‫שיקום כתף‬ ‫• כתף‬ ‫מפרק הכתף‬ ‫• כתף‬ ‫שיקום כתף לאחר תיקון ‪R.C‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫טיפול מוצלח בכתף מתבסס על שלושה דברים‬ ‫ידע המבוסס על ‪Research Evidence‬‬ ‫ניסיון קליני‬ ‫התנהגות וערכים של המטופל‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫• כאב בכתף היא התלונה המוסקולוסקלטלית‬ ‫השלישית בשכיחותה לאחר ‪ LBP‬וכאב צווארי‪.‬‬ ‫• לאחר גיל ‪ 65‬כאב כתף הינה התלונה‬ ‫המוסקולוסקלטלית הנפוצה ביותר‪.‬‬ ‫• ‪ ,Mcfarlane et al 1998‬מצאו כי תחלואה של כתף‬ ‫קשורה לאחוזי תמותה גבוהים וכי ‪ 54%‬מהחולים‬ ‫דיווחו על הימשכות של הסימפטומים בטווח של ‪3‬‬ ‫שנים‬ ‫השפעת כאב בכתף‬ ‫• ‪ ,Taylor 2005‬מצא כי תוצאות של שאלון הבודק‬ ‫"‪ EuroQul (EQ-5D) –"Well Being‬הראה כי חווית‬ ‫הכאב ותחושת הנכות של אנשים הסובלים מבעיות‬ ‫מוסקולוסקלטליות נפוצות (כאבי גב‪ ,‬צוואר‪ ,‬כתף)‬ ‫היו זהות לאלו של חולי סכרת מורכבים‪ ,‬חולי כבד‬ ‫כרונים מועמדים להשתלת כבד וחולי סרטן‬ ‫סופניים! אחת ההשערות של החוקרים הייתה כי‬ ‫לחולים הסובלים מבעיות שלד‪-‬שריר אין מערכת‬ ‫תמיכה ואמפטיה‪ ,‬החברה מצפה מהם להמשיך‬ ‫לתפקד כרגיל ומכאן הקושי הנפשי הגדול‪.‬‬ ‫אנאטומיה פונקציונאלית וביומכניקה קלינית‪:‬‬ ‫• במהלך האבולוציה עברה הכתף שלנו שינויים (לעומת‬ ‫כתף של קופים) אשר מטרתם היא לספק לנו יכולת‬ ‫תפקוד טובה עם כפות הידיים בשדה הראיה שלנו‪ ,‬על‬ ‫חשבון כך נפגעה הביומכניקה של הכתף שלנו‬ ‫בטווחים של מעל ל‪ 90-‬מעלות (קשור לזווית‬ ‫הסקפולה מול בית החזה ולמבנה הקלויקולה)‪.‬‬ ‫• כיום הכתף שלנו נושאת פחות משקל ובנוי לפעילות‬ ‫בטווח שגה הראיה עד ‪ 90‬מע'‪.‬פעילות מעל הטווח‬ ‫הזה הופכת לבעייתית בשל מנגנונים מכאניים‬ ‫שמגבילים תנועות אלו ‪.‬‬ ‫מבנה אנטומי של האדם השתנה‬ ‫תנועות לא אופייניות לכתף‬ ‫עבודה אופיינית לכתף‬ ‫רקע אנטומי‬ ‫• התנועה התלת ממדית של הסקפולה גורמת‬ ‫להיווצרות של פתולוגיות‪ .‬לכל המבנים המייצבים‬ ‫של הכתף – ליגמנטים‪ ,‬בורסה‪ ,‬גידים כמובן‪ ,‬יש‬ ‫עצבוב נויסיספטורי‪ .‬לכן‪ ,‬אי‪-‬אפשר בבדיקה קלינית‬ ‫לקבוע אבחנה מבנית‪ .‬הלברום – עשוי מ‪colagen -‬‬ ‫‪( type 1‬החזק ביותר)‪ ,‬מעמיק את ה‪glenoid -‬‬ ‫‪ fossa‬ב‪ 0.5-‬ס"מ במישור ‪ A-P‬וב‪ 0.9 -‬ס"מ‬ ‫במישור ‪ .Sup/Inf‬הקפסולה של מפרק הכתף‬ ‫והגיד המשותף של ‪ RC‬מתחברים ללברום‪ ,‬בנוסף‬ ‫לכך יש לו גם תכונות פרופריוספטיביות‪.‬‬ ‫המשך‬ ‫• ‪ - )C.A( Coraco Acromial Ligament‬גם הוא בנוי מ‪-‬‬ ‫‪ ,Collagen type 1‬ייחודי משום שמחבר בין שתי‬ ‫נקודות שונות של אותה עצם‪ ,‬מונע החלקנה עליונה‬ ‫(‪ )Superior Translation‬של ראש ההומרוס‪ ,‬תנועה‬ ‫שגורמת להרבה פתולוגיות בכתף‪.‬‬ ‫• ל‪ AC lig-‬צורה של טרפז הצד הרחב מכיוון הקוראקויד‪,‬‬ ‫השינוי הניווני מופיע תמיד בצד של האקרומיון משום‬ ‫שהוא יותר חלש‪ ,‬הרבה פעמים נוצר שם אוסטאופיט‬ ‫– ‪spur‬‬ ‫מבחנים קלאסיים‬ ‫• האם המבחנים הקלאסיים לכתף נותנים לנו מידע על מיקום‬ ‫הבעיה ?על המבנה הפגוע?על חומרת הנזק למבנה הכתף ?‬ ‫‪ .‬מבחנים מיוחדים‪ :‬אינם מסוגלים לקבוע אבחנה ספציפית בכתף‬ ‫כי‪...‬‬ ‫א‪ .‬חוסר יכולת לבודד מבנה מסוים – שרירי ה ‪ RC‬מתאחדים‬ ‫לגיד אחד‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בכל טסט מעמיסים על הבורסה והיא מכילה נוסיספטורים‬ ‫וחומרים הגורמים לכאב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬חוסר התאמה בין סימפטומים לממצאים מבניים‪.‬‬ ‫ד‪Pain inhibition .‬‬ ‫ה‪.‬רגישות גבוהה לעומת ספיציפיות נמוכה ‪.‬‬ ‫טסטים לכתף‬ Empty cans Hawking test Neer test ‫השרוול המסובב – ‪Rotator Cuff‬‬ ‫• כל הגידים של שרירי ה‪ RC-‬מאוחדים יחד לגיד‬ ‫משותף ולכן אי‪-‬אפשר לבודד פתולוגיה בשרירי‬ ‫ספציפי‪( .‬גם בבדיקה קלינית וגם בהדמיה)‪ .‬בנוסף‬ ‫לכך יש לנו ‪ 5‬שכבות של רקמה רכה בכתף –‬ ‫בורסה‪ ,‬לברום‪ ,‬רצועות‪ ,‬גידים וקפסולה וביניהן יש‬ ‫חיבור‪ ,‬ושוב לכן לא ניתן לבודד מבנה אנטומי‬ ‫ספציפי‪.‬‬ CB Cable band • ‫‪ER IR‬‬ ‫• במנח נייטרלי של הכתף הלחץ התוך פרקי במרווח‬ ‫ה‪ subacromial-‬הוא ‪ 18‬מ"מ כספית‪ .‬ב‪ ER -‬הלחץ‬ ‫יורד ל‪ 14 -‬מ"מ כספית‪ ,‬וב‪ IR -‬הוא עולה ל ‪ 40‬מ"מ‬ ‫כספית! לכן‪ ,‬כאשר ניתן תרגילים לחיזוק‪ ,‬לא נרצה‬ ‫לעבוד גם על ‪ IR‬וגם על ‪ –ER‬כל פתולוגיה תדרוש‬ ‫עבודה על כיוון אחר‪ ,‬אך לא על שניהם‪.‬‬ ‫• עבודה על ‪ ER‬תתאים ל‪ RC‬ו‪impingement-‬‬ ‫ועבודה על ‪ IR‬תתאים לאנשים עם חוסר יציבות‬ ‫גלנוהומרלית‪ ,‬או פריקות‪.‬‬ ‫תיפקוד ‪RC‬‬ ‫• גיד ה ‪ :RC‬משתתף בתנועתיות הומרוס בתוך‬ ‫הגלנואיד‪ ,‬דוחס ומייצב הומרוס בגלנואיד‪ ,‬ויש לו‬ ‫תפקיד פרופריוספטיבי עיקרי‪.‬‬ ‫• בורסות בכתף‪ :‬למעלה מ ‪ 10‬בורסות בחגורת הכתף‬ ‫שתפקידן להפחית חיכוך בזמן תנועה‪ .‬בורסה‬ ‫נפוחה וכואבת לא בהכרח מעידה על דלקת‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫כמעט כל בדיקה מנואלית מעמיסה על הבורסה =>‬ ‫כמעט כל בדיקה תפיק כאב‪ ,‬ולא נוכל להבחין האם‬ ‫מקור הכאב הוא בורסה או המבנה הנבדק‪.‬‬ ‫הערה חשובה‬ ‫• חשוב לזכור‪ :‬רוב הכוח המגויס לתנועת הכתף‬ ‫תלוי בחוזק שרירי בטן ושרירי רגליים! ולכן‬ ‫בשלבי שיקום כתף יש להתייחס לשרירים אלו‬ ‫ולחזקם‪ .‬אם המטופל בשלב כאוב ואיריטבילי‪ ,‬זו‬ ‫הזדמנות מצוינת לעבוד בינתיים על חיזוק גפה‬ ‫תחתונה ושרירי הבטן‪.‬‬ ‫‪Energy transfer‬‬ ‫הראה כי רוב הכוח המיוצר‬ ‫• ‪Kibler 1995,‬‬ ‫ע"י שרירי הכתף מועבר משרירי גו וג"ת‪ .‬יש לזכור‬ ‫כי ‪ Pectoralis Major‬ו‪ seratus anterior-‬מחוברים‬ ‫לשרירי הבטן‪ .‬לכן‪ ,‬שיקום כתף חייב לכלול חיזוק‬ ‫של שרירי בטן ובמיוחד ‪ rectus Abdominis‬שהוא‬ ‫שרירי גדול ומשמעותי המתחבר ל‪ Pec Maj-‬וכמו‬ ‫כן כמובן יש לחזק שרירי עכוז וג"ת‪ .‬וגם המלצה‬ ‫שלנו על הליכה למשל יכולה לתרום לשיקום‬ ‫הכתף‪.‬‬ ‫רקע ספרותי‬ ‫• פיזיותרפיה לאחר ארטרוסקופיה לתיקון ‪RC‬‬ ‫קרועים נחשבת חיונית‪.‬‬ ‫מטרת השיקום‪ -‬לשחזר טווח תנועה פאסיבית‬ ‫ואקטיבית מלאה וסימטרית‪ ,‬לאזן את כח השרירים‬ ‫במישורים קורונלים ואקסיאלים ולשמר תנועה‬ ‫תפקודית חופשייה מכאב ( ‪GAROFAIO ET AL‬‬ ‫‪.)2010‬‬ ‫גורמים המשפיעים על הצלחת הניתוח‬ ‫• ‪ :‬טיפול מתאים לאחר הניתוח בהתאמה למטופל‪:‬‬ ‫מצב שרירי הדלטואיד‪,‬גודל הקרע‪ ,‬היכולת להזיז‬ ‫את הכתף ללא נזק לרקמה ומערכת התמיכה של‬ ‫המטופל‪.‬‬ ‫בנוסף יש השפעה לתוצאות הסופיות גם למשך‬ ‫הזמן מן הפגיעה הראשונית ועד לניתוח‪ ,‬גיל‬ ‫המטופל‪ ,‬והגבלות בטווח האקטיבי לפני הניתוח (‬ ‫‪)LASTAYO ET AL 1998‬‬ ‫• אחוז הרקמה שומנית בשריר ‪,‬וזה גם תלוי בגיל‬ ‫המטופל‬ ‫• מיקום הנזק‪,‬גורמי תחלואה ‪,‬הטכנקה הניתוחית‪.‬‬ ‫שלבי הטיפול‬ ‫שלב ראשון ‪ :‬הורדת כאב ‪,‬שמירה ‪,‬והגדלה של‬ ‫טווחי התנועה ‪,‬מניעת אטרופיה של שרירי הכתף‪.‬‬ ‫משך התקופה הזו ‪ 4-6‬שבועות וזה לפי ‪,‬גיל המטופל‬ ‫דרגת הקרע‪ ,‬ומהלך הניתוח שלו‪.‬‬ ‫שלב שני ‪ :‬שיקום ‪.‬הפעלה אקטיבית ‪.‬‬ ‫שלב שלישי חזרה לפונקציה ‪.‬‬ ‫הסבר למטופל‬ ‫• בביקור הראשון חשוב מאד להסביר למטופל על‬ ‫הבעיה שלו ותהליך הטיפול‪,‬לעשות תיאום ציפיות‬ ‫עם המטופל ‪,‬מה התרומה שלו לעומת הטיפול‬ ‫שלי‪.‬‬ ‫• חשוב מאד שהמטופל משתף פעולה ‪,‬ומעוניין‬ ‫בהשתתפות בטיפול על מנת לחזור לתפקוד‬ ‫מקסימאלי‪.‬‬ ‫• על מנת להשיג את מטרות השיקום יש צורך‬ ‫לשים דגש על ריפוי הגיד‪ ,‬אימון סיבולת‬ ‫לשרירים המגינים על ה ‪ RC‬מפני שחיקה‪,‬‬ ‫גמישות של הקפסולה הגלונהומרלית האחורית‪,‬‬ ‫יציבה טורקלית טובה ומנח נכון של הסקפולה‬ ‫במהלך טווח תנועה מלא‪klintberg et al 2009 ( .‬‬ ‫)‬ ‫המשך‬ ‫• לריפוי אופטימלי של גיד יש צורך בהעמסה‬ ‫הדרגתית‪ ,‬מבוקרת ומתגברת בהדרגה ( ‪LASTAYO‬‬ ‫‪)ET AL 1998‬‬ ‫• תרגילים צריכים להתחיל בתקופת הראשונה‬ ‫)‪ )PROLIFERATIVE‬של הריפוי ולהמשיך לתוך‬ ‫תקופת העיצוב מחדש‪.‬‬ ‫קולגן שמועמס מחזיר לעצמו את הצורה‪ ,‬הגמישות‬ ‫והכוח הטנסילי יותר טוב מקולגן שאינו מועמס‬ ‫מומלצות תקופות קצרות של תרגול לאורך‬ ‫היום‪klintberg 2009(.‬‬ ‫המשך‬ ‫• מומלצת הפעלה זהירה אקטיבית ופאסיבית לאחר‬ ‫ניתוח למניעת הדבקויות צלקתיות פיברוטיות‪.‬‬ ‫אם יש צורך מקובל להוסיף הידרותרפיה וגם גירוי‬ ‫חשמלי אלקטרומוסקולרי‪.‬‬ ‫• קיים ויכוח על הפרוטוקולים לאחר הניתוח‬ ‫בד"כ מתחילים עם הפעלה פאסיבית מיד לאחר‬ ‫התפירה למשך כחודש‪.‬‬ ‫אבל חשוב מאד להיצמד להוראות המנתח ‪,‬לפעמים‬ ‫יש דברים שהם ספציפיים למטופל שלך‪.‬‬ ‫•‬ ‫פרוטוקול שיקומי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ 0-3‬שבועות – מתלה‬ ‫חיזוק סטטי חגורת כתפיים‬ ‫מטוטלת לכתף‬ ‫טיפול בכאב ונפיחות – קרח‪ ,‬אלקטרותרפיה‬ ‫כיפוף אבדוקציה‪ :‬עד ‪ 120‬מעלות‪ ,‬ישור‪0-20 :‬‬ ‫רוטציה חיצונית ופנימית – עד ‪ 50‬מעלות במישור‬ ‫סקפולרי ‪.‬‬ ‫אקטיבי נעזר‪ -‬לרוטציה פנימית וחיצונית‬ ‫שכ"י‪ ,‬אצבעות‪ ,‬הפעלת מרפק‬ ‫המשך פרוטוקול‬ ‫• ‪ 3-6‬שבועות – המשך מתלה‬ ‫*התקדמות טווחי תנועה ‪ :‬הרמה ואבדוקציה עד ‪ 150‬מעלות‬ ‫*הפעלה פאסיבית בטווחים האמורים תוך התייחסות לכאב‬ ‫*עבודה על יציבה נכונה ותנועתיות אגן‬ ‫*מוביליזציות עדינות ‪ G-H JT‬ו‪SCAPULOTHORATHIC JT -‬‬ ‫*טיפול עדין ברקמות רכות‬ ‫*הידרותרפיה‬ ‫‪ 6-12‬שבועות – הורדת מתלה‬ ‫*הגעה לטווח תנועה מלאים‪ -‬אקטיבי נעזר ופאסיבי‪ -‬לכל אורך הטווח‬ ‫*טווח אקטיבי לאורך כל טווח התנועה – משבוע ‪.8‬‬ ‫*מתיחות עדינות למייצבי השכמה ו ‪RC‬‬ ‫*חיזוק ‪RC‬‬ ‫*כושר כללי – הליכה ‪ ,‬אופני כושר וכדו'‬ ‫המשך פרוטוקול‬ ‫• בכדי לעבור לשלב הבא יכולת הרמת יד למעלה ללא תנועות‬ ‫נילוות‬ ‫בכתף‬ ‫‪ 12-18‬שבועות –‬ ‫*התקדמות בתרגול אקטיבי‪ ,‬תחילת התנגדות‬ ‫*חיזוק עם משקולות בשכיבה על הגב עד משקל ‪ 3‬ק"ג‬ ‫*בהמשך‪ -‬חיזוק בישיבה ובעמידה‬ ‫*חיזוק אקטיבי של ‪SS‬‬ ‫*התקדמות בתרגול פרופריאוספטיבי‬ ‫*התקדמות בתרגול פונקציונלי‬ ‫*כושר כללי‪ -‬ריצה‪ ,‬שחיה‬ ‫המשך‬ ‫• מעל ‪ 18‬שבועות‪-‬‬ ‫הגבלות טווח אם נותרו‪ -‬מתיחות אגרסיביות עד‬ ‫טווח מלא‬ ‫המשך חיזוק ותרגול תפקודי ופרופריאוספטיבי‬ ‫ברמה גבוהה‪ -‬בהתאם לדרישות המטופל‬ ‫המשך‬ ‫• חזרה לפעילות‬ ‫מלאה‪ :‬עשוי להשתנות ממטופל‬ ‫למטופל‬ ‫נהיגה – ‪ 6-8‬שבועות‬ ‫• שחיה ‪ -‬חזה באופן מינורי אחרי ‪ 12‬שבועות (תלוי‬ ‫בהתקדמות)‬ ‫חתירה – באופן מינורי אחרי ‪ 4‬חודשים‪-‬‬ ‫(תלוי בהתקדמות)‬ ‫הרמת משאות‪ -‬אין להרים משאות כבדים במשך ‪3‬‬ ‫חודשים‪ ,‬ואח"כ בהתאם לכוח השרירים‬ ‫שאלות לדיון‬ ‫• מה נחשב פאסיבי?‪ -‬תנועות מטוטלת‪/‬פולי‪/‬אקטבי‪-‬‬ ‫נעזר‪ /CPM/‬הדרכה לבן משפחה‬ ‫• שיקום ממושך‪,‬הקצב מוכתב על ידי הרופא‬ ‫המנתח‪ ,‬דורש התגייסות הן של המטופל וסביבתו‬ ‫התומכת והן של המכון – איך מייעלים תוך שמירה‬ ‫על טיפול הולם?‬ ‫• שלב הטיפול הפאסיבי‪ -‬מה תדירות הטיפול‬ ‫האופטימלי?‬ ‫דילמות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫צריך לשמור על רמת התעניינות גבוהה של המטופל‬ ‫בטיפולים‪.‬‬ ‫בטיפולים הראשונים [חודש ראשון]ועקב חזרה כמעט‬ ‫על אותן תרגילים ‪,‬היה חשוב למנוע מצב של רוטינה‬ ‫בטיפולים‪.‬‬ ‫איך להתמודד עם חוסר הוודאות של המטופל בקשר‬ ‫לעתיד הכתף שלו‪,‬במפגש הראשון‬ ‫אמביוולנטי ביחס לטיפול ‪,‬לפעמים המטופל מראה‬ ‫רצינות והתעניינות בטיפול‪,‬ולפעמים רוצה לסיים את‬ ‫הטיפול כמה שיותר מוקדם‪.‬‬ ‫המשך‬ ‫• חשוב מאד לרכוש את אימונו של המטופל ‪,‬בעיקר‬ ‫במפגש הראשון ‪.‬‬ ‫• לשים לב האם יש חשדנות בקשר לתועלת של‬ ‫הטיפולים הפיזיותרפיים אצל המטופל ‪,‬חשוב מאד‬ ‫איך להתמודד עם זה ‪.‬‬ ‫תרגילים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫פנדולרי בעמידה‬ ‫פנדולרי בשכיבה על הבטן יד מחוץ למיטה [אם‬ ‫הטווח מאפשר]‬ ‫להוסיף כדור מתחת לכף היד בשכיבה על הבטן‬ ‫ולגלגל ‪,‬קדימה אחורה ‪,‬תנועה סיבובית‪.‬‬ ‫ישיבה על כסא יד מונחת על כדור ממול ולהניע‬ ‫את הכדור [תלוי באיררטיביליות של היכתף]‬ ‫תנועות סיבוביות של הכתף במאנח ניטראלי‪.‬‬ ‫אפשר להחזיק מקל קטן ולבצע את התנועה הזו‪.‬‬ ‫‪Elevation following adduction‬‬ ‫המטופל מחזיק‬ ‫כריות כנגד בית‬ ‫החזה בעזרת‬ ‫לחיצת הזרוע‪,‬‬ ‫המטופל לוחץ ‪5‬‬ ‫שניות ‪3 X‬‬ ‫פעמים ואם יש‬ ‫הטבה מוסיפים‬ ‫כריות עד‬ ‫לאלבציה של‬ ‫הזרוע ‪90‬‬ ‫מעלות (הנחה‬ ‫על שולחן)‪.‬‬ abduction Flexion Assisted elevation ‫טווחי תנועה‬ ROM- wall slides Arm elevation Sustained ER contraction ‫עם גומיה‬ Protraction Retraction Protraction ‫‪CKC‬‬ ‫אופציות נוספות‪:‬‬ ‫‪‬פרטובציות ע"י המטפל‬ ‫‪‬עצימת עיניים‬ ‫‪‬שינוי זווית‬ ‫‪‬תנועת גפה תחתונה‬ CKC Assisted arm elevationHumeral depressors flexion ‫לשיפור‬ -‫אופציה נוספת‬ Humeral depressor+ adductors ...‫ויש עוד ועוד‬ Humeral depressors ‫בנשיאת משקל‬ Humeral depressors ‫עם דגש על ייצוב גו‬ SCAPULAR POSITION -Retraction ‫לתרגול‬ Thoracic modification ‫חיזוק‬ Thoracic modification ‫חיזוק‬ ‫במקביל לשלב הראשון‪ ,‬מתחילים עם‬ ‫תרגול פרופריוספטיבי‪.‬‬ ‫בהמשך‪...‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪External rotation‬‬ ‫נתחיל מאבדוקציה של ‪ 10 °‬ולאט נתקדם‪60 ° ,30° :‬‬ ‫ועד ‪.90 °‬‬ ‫‪External Rotation‬‬ ‫באבודקציה ‪ - 90°‬עמידה אלכסונית‬ ‫שלב שני‪-‬‬ ‫אפשר גם תנועה תלת מימדית ‪ - PNF -‬תנועה‬ ‫פונקציונאלית‪.‬‬ ‫עמידה אלכסונית‬ Internal Rotation CKC ‫‪ -CKC‬הליכה על מסילה‬ ‫‪ OKC‬דיוק ומהירות‬ ‫‪ OKC‬אימון פליומטרי‬