דין וחשבון הועדה לבחינת צו הפיקוח על מחירי התרופות
דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור דין וחשבון הועדה לבחינת צו הפיקוח על מחירי התרופות תשרי תשע"א ספטמבר 2010 משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 1 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 דין וחשבון הועדה לבחינת צו הפיקוח על מחירי התרופות תשרי תשע"א ספטמבר 2010 משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 2 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 הקדמה דוח זה מסכם את עבודתה של הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות .הועדה קיימה ארבעה דיונים ,וכן ערכה פגישות עם כל בעלי העניין – חברות התרופות ,קופות החולים וארגוני חולים ,על מנת לשמוע את עמדותיהם בנושא מודל הפיקוח .כמו כן ,נתבקשו בעלי העניין בראשונה להעביר את (ר' עמדתם הכללית ,ולאחר המפגשים האמורים נתבקשו להעביר התייחסותם לשאלות נקודתיות המכתב שהועבר בחלק .)XIII הועדה בחנה את מכל ול ההיבטים הנוגעים למודל הפיקוח על מחירי התרופות ,בהתבסס על המציאות הנוהגת בשנים האחרונות ,ובפרט לאור תיקונו של הצו בראשית שנת .2007אשר לטענות בעלי העניין ,התמקדה הועדה רק בנושאים חדשים שהתעוררו בשנים האחרונות ,שלא נדונו ,הוחלטו והוסכמו או נפסקו בשינויים הקודמים ( .)2007 ,2001כמו כן ,הסתמכה הועדה על אופן הפיקוח הנהוג במדינות שונות בעולם ,בדגש על מדינות ה ,OECD-אליהן הצטרפה ישראל לא מכבר. הדוח מחולק על פי הנושאים השונים שנידונו ,כאשר בכל נושא מצויינות עמדות בעלי העניין והמלצות הועדה. הסמכות המינהלית בסוגי ה זו נתונה לועדת המחירים הבינמשרדית (בריאות) ולשרי הבריאות והאוצר ,ואנו מקוים כי הללו יאמצו את מסקנות הועדה .יודגש ,כי מאחר והועדה ראתה לנגד עיניה גם שיקולים רחבים ,שאינם נוגעים לרכיב או נושא פרטני דווקא ,אימוץ חלקי של ההמלצות מומלץ, אם בכלל ,לשקילה בכובד ראש. ככל שתאומצנה המלצות הועדה השונות מהצו הקיים יש לשנותו . חברי הועדה מבקשים להודות לאנשים שתרמו מזמנם ומהידע שברשותם לעבודת הועדה ביניהם קלוד הג 'יג' ונטע יונה מהאגף לתכנון ,תקצוב ותמחור במשרד הבריאות ,ערן הכהן מאגף התקציבים במשרד האוצר ,ועו"ד נילי דיקמן – חיון מהלשכה המשפטית במשרד הבריאות. , קריאה מועילה. ישי נאמן יו"ר הועדה אריאלה אדיג'ס תורן יאיר זילברשטיין ניר קידר שנטל שרביט משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 3 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 תוכן עניינים הקדמה 3 ........................................................................................................................................ .Iכתב מינוי5 .................................................................................................................................. .IIתמצית מנהלים והמלצות 6 ......................................................................................................... .IIIרקע היסטורי 7 ......................................................................................................................... .IVשיטת תמחור 9 ......................................................................................................................... .Vמדינות ציטוט 10 ........................................................................................................................ .VIתאריכי תחילה ,עדכונים מיוחדים ושערי חליפין 15 .................................................................... .1.VIתאריכי תחילה15 ...................................................................................................... .2.VIעדכון מיוחד 16 ......................................................................................................... .3.VIשערי חליפין 17 .......................................................................................................... .VIIאופן ציטוט -חומר פעיל/שם תכשיר 19 .................................................................................... .VIIIמרווח יבוא 20 ....................................................................................................................... .IXתרופות ללא מרשם (21 ................................................................................................... )OTC .Xסוגיות נוספות 22 ....................................................................................................................... .XIסיכום 23 .................................................................................................................................. .XIIבעלי עניין עימם נפגשה הועדה 24 ............................................................................................. .XIIIמקורות 25 ............................................................................................................................. .XIVמכתב השאלות שהועבר לבעלי העניין 28 ................................................................................. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 4 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .Iכתב מינוי א' באדר ,התש"ע 15/02/2010 סימוכין05409210 : לכבוד מר יאיר זילברשטיין ,רכז בריאות ,אגף התקציבים באוצר מר ישי נאמן ,מנהל (בפועל) תחום תמחור מר ניר קידר ,רכז כלכלת בריאות גב' שנטל שרביט ,ס .מנהל תחום פיקוח על מחירים תרופות גב' אריאלה תורן ,רכזת תקציבי קופ"ח שלום רב, הנדון :ועדה לבחינת צו הפיקוח על מחירי התרופות .1הנכם ממונים כחברי ועדה לבחינת המלצות לצו הפיקוח על מחירי התרופות. .2על הועדה לבחון את מבנה הפיקוח על מחירי התרופות לאור מודל הפיקוח הקיים היום ,לאור מודלים הקיימים במדינות אחרות בעולם ,לאור ספרות אקדמית ולאור עמדות הגורמים השונים במערכת. .3כיו"ר הועדה יכהן מר ישי נאמן .כמרכזת הועדה תכהן הגב' שנטל שרביט. .4אבקשכם להעביר המלצותיכם אלי עד ליום .30.6.10 ב ב ר כ ה, אילן סופר סמנכ"ל תכנון ,תקצוב ותמחור העתק: ד"ר איתן חי-עם ,מנכ"ל משרד הבריאות עו"ד יואל ליפשיץ ,סמנכ"ל לפיקוח על קופ"ח ושב"ן ד"ר טוביה חורב ,סמנכ"ל כלכלה רפואית משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 5 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .IIתמצית מנהלים והמלצות הועדה בחנה את כלל מרכיבי מחיריהן של התרופות בישראל ,לרבות אלה המחייבות מרשם רופא ואלה שאינן מחייבות מרשם ( .)OTCכאמירה עקרונית ,החרתה-החזיקה ועדה זו אחר קודמותיה בקביעה כי יש לדבוק בעצם שיטת התמחור ,ששונתה בשנת ,2001לפיה המחיר נקבע על פי מחירי התרופות הנוהגים במדינות אחרות ,על ידי ציטוט מחירים ממדינות אירופאיות ,ולא בוחן את התשומות ,פונקציות הייצור והעלויות של צד הייצור . הועדה נתנה דעתה לפער בין המאפיינים הכלכליים של מדינות הציטוט לישראל ,בדגש על תמ"ג לנפש ,וכן להיבטים פרטניים יותר הנוגעים לקבי עת המחיר ,כגון מועדי העדכון ,שערי החליפין , מרווח היבוא ,נוהל החריגים והפיקוח על מחירי תרופות ללא מרשם. המלצות הועדה הם כדלהלן: .1מדינות ציטוט :המדינות בריטניה ,גרמניה ,פולין ופורטוגל תוסרנה מרשימת מדינות הציטוט. .2תאריך תחילה :המחירון השנתי ייכנס לתוקפו ב 1-בדצמבר כל שנה .שער החליפין לקביעתו יעמוד על ממוצע שער החליפין בחודש הקודם למועד פרסום טיוטת המחירון. .3עדכון מיוחד: א. מלבד פרסום המחירון השנתי ב 1-בדצמבר ,יתקיים עוד מועד עדכון אפשרי ב 1-ביוני בכל שנה. ב. עדכון מיוחד יחול אם ורק אם חל שינוי של 3%או יותר בשער החלי פין של האירו לעומת השקל ,ביחס לשער החליפין על פיו נקבע המחירון השנתי. ג. העדכון המיוחד יחושב על פי היחס בין ממוצע שער החליפין ממועד העדכון האחרון ועד למועד הבא .חישוב שער החליפין ייעשה עד ליום 30באפריל בכל שנה ,כך שיהיה לגורמים בשטח חודש שלם להתארגנות על פי שער החליפין המעודכן. ד. שער חליפין :שער החליפין שימשיך לשמש עבור העדכונים המיוחדים יהיה שער חליפין האירו. .4לא יתווספו מדדים אחרים לקביעת המחיר ו/או העדכונים המיוחדים. .5אופן הציטוט ייוותר על כנו ,קרי על פי החומר הפעיל ,צורת המינון והחוזק. .6מרווח יבוא :מרווח היבוא יבוטל ,ומחירי התרופות המיובאות יהיו שווים למחירי התרופות מייצור מקומי. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 6 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .IIIרקע היסטורי בחלק זה יתואר בתמצות אופן הפיקוח על מחירי התרופות בישראל ב 20 -השנים האחרונות .בשנת (הוראת שעה ) ( הורדת מחירי תכשירים 1991פורסמו צו יציבות מחירים במצרכים ובשירותים רפואיים מתוצרת הארץ ) ,התשנ"ב ,1991-וצו יציבות מחירים במצרכים ובשירותים (הוראת שעה ) (תיקון צו אספקה רפואית ) ( מחירים מקסימליים ) ,התשנ"ב .1991-צווים אלה נועדו בזמנו להוריד את מחירי הת רופות באופן גורף ,בשל תפישת המשרד לפיה מחיריהן בארץ גבוהים משמעותית ,ובלא הצדקה ,ביחס למחיריהן בחו "ל .עיקר התיקון בצוים אלה היה הורדת מתח הרווחים של יבואנים , סיטונאים ובתי מרקחת. שיטת הפיקוח שנהגה היתה כזו הבוחנת את עלויות התשומות בייצור התרופות ,בכל שרשר ת הייצור ,כלומר ה חל ממפעל הייצור ועד בית המרקחת ,לשון אחר שיטת עלות ועוד ( .)cost plusשיטה זו קשיים רבים לה – מלבד מנגנון הפיקוח המורכב והקושי לקבלת נתונים מדוייקים ,הרי שכיוון ,הגורמים בשרשרת הייצור שמתח הרווחים נקבע באופן אחוזי ביחס לעלות הייצור הבסיסית מעוניינים במחיר ייצור גבוה ,ונמנעת כל התייעלות. בשל מציאות זו ,בה חרף הצו האמור משנת 1991היו מחירי התרופות בישראל גבוהים משמעותית ממחירי מדינות אחרות ,הוקמו בשנת 1997ועדות מקצועיות לבחינת שיטת הפיקוח על מחירי התרופות .בקצרה ,המלצת הועדות היתה לעבור לשיט ת פיקוח שהיתה נהוגה אז בהולנד (ומשכך נקראה 'המודל ההולנדי ') ,והיא ציטוט מחירים ממדינות א חרות .שיטה זו ,הנהוגה כיום במרבית מדינות ה ,1OECD -מעבירה את כובד המשקל מצד היצרן לצד הצרכן ,בקובעה מחיר נורמטיבי המבוסס על מחירים הנהוגים במדינות דומות ,המייצגים כביכול את נכונותו של האזרח ויכולתו לרכוש תרופות. לאחר עיכובים ,נכנס לתוקפו בשנת 2001צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם ) ,התשס"א ,2001-שעיקרו קביעה כי מחירי התרופות יהיו המחירים הממוצעים במדינות :גרמניה ,צרפת ,בלגיה ובריטניה או הולנד ,לפי הנמוך מביניהם .בזמנו, הוגשו שתי עתירות ל בג"ץ כנגד הצוים ,מצד בעלי עניין בצד ההיצע ( 3997/01ו ,)4251/01-אשר נדחו על ידי בית המשפט. נדבך מרכזי בשינוי שחל בשנת 2001היה הסרת הפיקוח על מחירי התרופות ללא מרשם .אי- הפיקוח הוביל באופן מיידי לייקור של עשרות אחוזים במחירי תרופות אלה ,ובתגובה החליטו השרים על החלת פיקוח על מחירי תרופות אלה ,אולם בניגוד לתרופות המרשם פיקוחן הוא באמצעות הגבלת העלאת מחירים (ולא קביעה).2 .OECD (2008), pp.102-104 1 2לפי פרק ו ' לחוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים ,התשנ"ו ,1996-זאת בניגוד לפיקוח על מחירי תרופות מרשם שנעשה לפי פרק ה' לחוק זה. ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 7 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 חרף החלת הצו ,נצפו בשנים 2001-2005עליות במחירי התרופות ,אשר הביאו את הממשלה לבחינת חוזרת של הפיקוח .הביקורת שהועלתה כנגד הצו שנהג אז היתה כי המדינות ששימשו לציטוט מחירים היו בעלות מאפיינים כלכליים שונים משמעותית בישראל ,בעיקר בתוצרתם לנפש הגבוהה , ובמקביל מאופיינות ביוקר התרופות בהן .לפיכך ,לאחר דין ודברים עם בעלי העניין הוחלט על תי קון הצו באופן שתתווספנה לו המדינות ספרד ,פורטוגל ,הונגריה ופולין. השינוי שהוחל בראשית שנת 2007הוחל בהדרגה של מספר שנים ,ולמעשה מגיע למיצויו . לפיכך ,סבר משרד הבריאות כי יש לבחון מחדש את אופן הפיקוח על מחירי התרופות. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 8 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .IVשיטת תמחור כאמור ,עד לשנת 2001שיטת הפיקוח על מחירי התרופות התבססה על עלויות הייצור ,כפי שפורט התרופות נקבעים באופן בדוחות הועדות השונות דאז ,ומאז שיטת התמחור היא באופן שמחירי נורמטיבי בהתבסס על המחירים הנוהגים במדינות אירופה ,המייצגים מחיר נורמטיבי אותו ראוי שהצרכן הישראלי יראה .תפישה זו קיבלה חיזוק בתוספת המדינות לציטוט בשנת .2007 במחקרם של דנזון ופורוקאוואה ( )2004מקבלת תפישה זו חיזוק ,באשר הם מבססים את הקשר החזק – סטטיסטי/פוזיטיבי ונורמטיבי – בין רמת הכנסה לבין רמת מחירי תרופות ,ואת האופן שבו מתאימים יצרני התרופות את אסטרטגיות התמחו ר שלהן : Income differentials contribute to price differentials both directly and indirectly. The direct effect reflects the cost of labor, which is significant for many medical services. The indirect effect reflects the effect of income on product mix and prices, through consumers’ ability and willingness to pay for higher-quality, more convenient goods and services […] Our finding that drug price differentials between )countries roughly reflect income differences (except for Chile and Mexico plausibly reflects the interaction of drug manufacturers’ pricing strategies, using income as a rough proxy for demand elasticities, and regulation […] price differentials that are related to income would be consistent with both economic efficiency and equity. (Danzon & Furukawa, 2004, pp.533-534)3 בפני הועדה הוצג קושי מצד התעשיינים המקומיים ,לפיו המחירים לרוקח הנקבעים בשיטה הנוהגת זולים לעתים מעלויות הייצור ,וממילא ההצמדה לשע"ח האירו חוטאת למבנה העלויות שלהם (ר' הרחבה בעניין שע "ח להלן בחלק .)3.VIעמדתם היתה כי יש להס יר את הפיקוח על מחירי תרופות שמתחת לרמת ההשתתפות העצמית המינימלית ,ומעל רמה זו ועד לתקרת המחיר לצרכן עבורו משלמים החולים עדיין את השתתפות המינימום למדד את המחירים למדד המחירים לצרכן. ראשית ,הבעיה שהועלתה ע "י התעשיינים נובעת ,אף כדבריהם ,לא משיטת התמחור אלא מגורמים אחרים (ר' להלן חלק .)Xכך או כך ,חרף טענת התעשיינים סבורה הועדה כי יש להותיר את שיטת הפיקוח העקרונית על מכונה ,שכן היא מייצגת מחיר נורמטיבי אשר קובע כאמור מסגרת שוק אליה יכול ים השחקנים השונים – יצרנים וצרכנים – להתאים עצמם .על דרך השלילה ,הועדה אינה סבורה כי יש לשוב לשיטת התמחור הישנה בה עלויות הייצור מחושבות במחיר התרופות. 3במחקר מאוחר ורחב יותר של אותם חוקרים עלה כי לא חל שינוי בקשר ההדוק בין הכנסה למחירי תרופות ( & Danzon .)Furukawa, 2008 ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 9 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .Vמדינות ציטוט ,פורטוגל, בשנת 2007תוקן כאמור צו הפיקוח והוסיף למדינות המצוטטות את המדינות ספרד הונגריה ופולין .זאת ,שכן המדינות שעד אז צוטטו (גרמניה ,בריטניה ,הולנד ,צרפת ובלגיה ) הן בעלות רמת מחיה גבוהה משמעותית מזו שבישראל. שיטת ציטוט מחירים נהוגה זה מכבר במדינות מערביות רבות .בחירת מדינות הציטוט נעשית על פי מאפייני קרבה ,בהם תוצר ,מבנה מערכת בריאות ,קרבה גיאוגרפית וכד ' .לדוגמא ,מביקור בפורטוגל שערכה חברת הועדה ,הגב' שנטל שרביט ,לטובת לימוד שיטת התמחור הנהוגה בה ,עלה כי הסיבה בשלה נבחרו מדינות הציטוט שלה 4הן גם מאפיינים כלכליים קלאסיים דוגמת רמת התוצר לנפש ,וגם מאפייני קרבה כגון קרבה גיאוגרפית ומאפייני אוכלוסיה. "ג לנפש ממוצעת במדינות מהשוואת ישראל למדינות מהן היא מצטטת מבחינת תמ 5 המצוטטות ,עולה כי 3מדינות תוצרתן נמוכה מישראל ,ו 6-מדינות מצויות מעל לרמתה של ישראל : תמ"ג לנפש בדולרים2009 , 48,223 42,747 43,533 50,000 40,875 40,000 35,334 31,946 26,797 30,000 21,408 20,000 12,927 11,288 10,000 הולנד בלגיה צרפת גרמניה בריטניה ספרד ישראל פורטוגל הונגריה פולין ממוצע משוקלל ,קרי תמ "ג ממוצע לנפש בכלל המדינות המצוטטות ,מחדד תמונה זו .בעוד ישראל עומדת על תמ "ג לנפש של ,$26,797התמ"ג הממוצע המשוקלל לנפש של המדינות המצוטטות 4צרפת ,ספרד ,איטליה ויוון. 5מקור הנתונים: http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2010/01/weodata/weorept.aspx?sy=2008&ey=2009&scsm=1&ss d=1&sort=subject&ds=.&br=1&c=124%2C138%2C964%2C128%2C184%2C132%2C134%2C944%2C4 36%2C112&s=NGDPD%2CNGDPDPC%2CLP&grp=0&a=&pr1.x=70&pr1.y=10 . (נשלף ביום )1.8.10 ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 10 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 עומד על ,$34,670כלומר הממוצע המשוקלל של התוצר לנפש ב מדינות הציטוט גבוה ב כ 29.4%-מזה של ישראל. מעבר לכך ,יצרה הועדה מדד לבחינת היחס בין התמ"ג לנפש במדינות ה OECD-למדינות מהן הן מצטטות ,כדי לבחון היכן נמצאת ישראל (להלן " :מדד מדינות הציטוט הפשוט") .חישוב המדד נעשה באופן הבא: תמ"ג מדינה מצטטת - 1ממוצע משוקלל תמ"ג מדינות מצוטטות התרשים להלן מייצג מדד זה:6 269% 165% 96% יחס בין תמ"ג לנפש משוקלל במדינות הציטוט לתמ"ג לנפש במדינה המצטטת2008 , 38% 29% 21% 14% 10% 9% 74% 100% 50% -2% -6% -12% -14% -14% -17% -24% -24% -25% -41% -48% -60% 0% -50% -100% להבהרת התרשים ,לדוגמא התמ"ג לנפש של אוסטריה הוא ,$45,989בעוד הממוצע המשוקלל של מדינות הציטוט שלה עומד על ,$36,186כ 21%-נמוך יותר .ניתן לראות כי ישראל עודנה נמצאת במקום לא טוב מעל היחס הראוי – .0% 6בתרשים הבא מופיעות רק מדינות ה OECD -המצטטות מחירים .ישנן מדינות אחרות שאינן פועלות בשיטת ציטוט מחירים ,כגון גרמניה .מקור נתוני המדינות המצטטות.OECD (2008), p.103 : ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 11 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 בהמשך לציון העובדה שציטוט המדינות רווח ,אם נבחן את המדינות מהן מצטטות המדינות אותן מצטטת ישראל ,נגלה כי מחירי מספר מדינות מצוטט ות למעשה מספר פעמים .בתרשים להלן מוצגות כל המדינות שמחיריהם מצוטטים ע "י מדינות הציטוט של ישראל ,לפי מספר הפעמים שהן מצוטטות:7 מספר ציטוטים לפי מדינה 6 6 5 5 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 להבנת התרשים ,יובהר לדוגמא כי צרפת מצוטטת ע"י הונגריה ,פורטוגל ,ספרד ,בלגיה והולנד – 5ציטוטים .כעת ,נזכור כי כמובן לא כל ציטוט משפיע באותה המידה על המחירים בישראל ,כיוון שציטוט מחירי גרמניה נותן לה משקל יחסי של ,1/8בעוד ציטוטה של גרמניה בתוך מחירי ספרד , המצטטת 19מדינות ,נותן לה משקל של ( 1/)8×19בלבד .אם נשווה את ממוצע התמ"ג המשוקלל ,יעמוד התמ "ג הממוצע לנפש ,כאשר השקלול יכלול את מספר הפעמים בהם מצוטטת כל מדינה המשוקלל לנפש של מדינות הציטוט על ,$36,609כלומר הממוצע המשוקלל הנ"ל של התוצר לנפש במדינות הציטוט גבוה בכ 36.6%-מזה של ישראל. 7ישנן מדינות ציטוט שאינן מצטטות ,כגון גרמניה .במדינות אלה המחירים הם מחירי ההיצע של חברות התרופ למדינות אלה נחשב לחישוב זה כאילו הן מצטטות את עצמן פעם אחת. ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות ות. 12 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 מאפיין נוסף להשוואה בין המדינות הוא שיעור ההוצאה הלאומית לבריאות ,שכן יש בו כדי ללמד על דמיון באופי המערכת מאקרו הציטוט:8 .בתרשים הבא ניתן לראות שיעור זה בישראל ובמדינות שיעור הוצאה לאומית לבריאות מתוך התמ"ג2008 , 11.2% 10.5% 10.2% 9.9% 12% 9.9% 9.0% 8.7% 7.8% 7.3% 7.0% 8% 4% 0% צרפת גרמניה בלגיה פורטוגל הולנד ספרד בריטניה ישראל הונגריה פולין ,ושיעור ההוצאה הממוצע ניתן לראות כי גם במאפיין זה לא נמצאת ישראל במרכז הציר במדינות הציטוט נמצא גבוה בכ 19%-מישראל .כעת ,אם בוחנים את שיעור ההוצאה הציבורי מתוך סך ההוצאה הלאומית לבריאות ,מדד המשמש לאפיון מערכות בריאות ,מתקבל התרשים הבא: שיעור הוצאה ציבורית מתוך סך הוצאה לאומית לבריאות2008 , 82.6% 77.8% 76.8% 72.6% 72.5% 72.2% ספרד פולין 71.5% 71.0% 62.5% 75% 57.0% 50% 25% 0% בריטניה צרפת גרמניה בלגיה פורטוגל הונגריה הולנד ישראל גם במאפיין זה נמצא ממוצע מדינות הציטוט גבוה בכ 29%-מישראל. 8מקור הנתונים ,OECD Health Data 2010 - Frequently Requested Data :מהאתר: .http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00.htmlנשלף בתאריך .9.8.10 ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 13 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 נוסף על שאלת הדמיון בין המדינה המצטטת למדינות הציטוט ,בחנה הועדה את הצורך בציטוט 9מדינות ,כנהוג היום .בחינה זו נגעה לשיקולי עלות -תועלת ,שכן רכישת המחירונים ,עיבודם ושילובם למחירון בישראל דורשים תשומות זמן וכסף ,אשר יש לבוחנם כנגד התועלת הנגרמת מהם . הועדה נתנה דעתה לכך שמספר המדינות המצוטטות רב מהנצרך ,וממליצה על צמצום מספר המדינות המצוטטות. בשנת ,2006המליצו בתחילה משרדי הבריאות והאוצר על הפחתה של 10%במחירי התרופות ביחס למחיר הציטוט ,ומעבר מהמרת המחירים המקומיים משער חליפין רגיל לשער חליפין מתוקן כח קניה ( .)PPPלאחר דין ודברים עם בעלי העניין ,הוחלט בסופו של יום על הוספת מדינות הקרובות יותר לרמת התוצר של ישראל .בצעד זה היה משום צמצום מדד מדינות הציטוט (הפשוט) מ 57%-ל- .29%עם זאת ,הועדה עדיין רואה פער זה כפער גדול מדי. השיקולים להותרת מדינות במסגרת מדינות הציטוט או להסרת אחרות כאמור מגוונים .לנגד עיני חברי הועדה עמד הרצון להימנע משינויים קיצוניים אשר שכרם עלול לצאת בהפסדם ,ולכן הגם שהרצון בטווח הארוך הוא לצמצם את היחסים המאקרו -כלכליים לעיל ל ,0% -בטווח הקצר סבורה הועדה כי יש לקבוע את מדינות הציטוט באופן שלא ישנה את מחירי התרופות באופן קיצוני .לפיכך, בבחינת המדינות המצויות בנתוני המאקרו מעל ישראל ,אשר נתפשות כמדינות 'יקרות' ,ניתן משקל למדינות אשר מערכת פיקוח המחירים עליהם קיימת ויציבה .בצרפת ובלגיה ישנו פיקוח על מחירי התרופות באופן של ציטוט מחירים הדומה באופיו לשיטה הנהוגה בישראל ,אם כי כל אחת בדרכה ובאופייה .מלבד זאת ,נהוגה בצרפת מערכת ענפה של הערכה כלכלית בה מתן משקל לשיקולי עלות- תועלת בהכללת תרופה בסל הבריאות ,כאשר הכללה זו משפיעה על מחירי התרופות .בבלגיה נהוגה שיטת התחשבנות של ,)Reference Price System( RPSבה ההשתתפות העצמית /החזר תשלום נקבע על פי החלופה הגנרית במדינות ציטוט ,אשר מביאה לתחרות מחירים גלויה ,המפותחת ביותר מבחינת המעקב בשטח והמחקר הסטטיסטי ,כפי שמתבטא בין השאר בדוח ה.)Vrijens et al., 2010( KCE - שיקול בולט נוס ף הוא בחירת מדינות שמחיריהן יציבים באופן יחסי ,ואינם מושפעים יתר על המידה מתנודתיות במדינות הציטוט שלהן 9.הועדה נתנה דעתה גם לקוהרנטיות קביעת המחירים לתרופות השונות בכל מדינה ,מתוך השאיפה לשמור על קונסיסטנטיות מחירים . אי לכך ,ובשל הרצון לצמצם ולפשט את מוד ל הציטוט ,הגם שההמלצה להלן אינה מביאה לפער של ,0%ממליצה הועדה על הפסקת ציטוט מחירי בריטניה ,גרמניה ,פולין ופורטוגל .באופן זה יש צמצום הפערים המנויים לעיל ,קרי קירוב נכון יותר של רמת המחירים הנורמטיבית הראויה לישראל. 9כגון המדינות המצטטות את יוון ,אשר הפחיתה בעשרות אחוזים את מחירי התרופות בצל המשבר הכלכלי שפקד אותה לאחרונה. ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 14 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .VIתאריכי תחילה ,עדכונים מיוחדים ושערי חליפין .1.VIתאריכי תחילה כיום ,תאריך תחילתו של מחירון הוא ב 1 -בדצמבר בכל שנה .שער החליפין המשמש לקביעת מחירון זה הוא ביום קודם לפרסומו .חברי הועדה ,וכן חלק מבעלי העניין ,ביקשו לבחון אפשרות של הרחבת תה .הועדה בחנה 4אפשרויות ,עם תקופת ציטוט שער החליפין במקום היום הבודד הנהוג עד ע פונקציית מטרה של ניבוי מקורב באופן יחסי של שע"ח השנה העוקבת: .1המשך המצב הקיים. .2ציטוט חודש קודם. .3ציטוט 3חודשים קודמים. .4ציטוט 6חודשים קודמים. בהשוואה בין 4האפשרויות ,עולים יחסי השגיאה הבאים : פער בין שער החליפין בתקופת ציטוט המחיר לשער החליפין בשנה העוקבת (בערך מוחלט) 9.7% 10% 6.8% 6.8% 7.4% 7.9% 7.9% 8.6% יום העדכון חודש אחורה 8% 3חודשים אחורה 4.8% 5.8% 5.0% 6חודשים אחורה 6% 3.7% 3.7% 2.0% 1.2% 1.7% 2.5% 1.0% 0.4% 0.5% 1.0% 2.1% 2.9% 2.0% 2.1% 4% 2% 0% ממוצע 2009 2008 2007 2006 2005 ניתן לראות כי התקופה בעלת הניבוי הקרוב ביותר היא חודש אחורה ,קרי התקופה שבין ה- 15באוקטובר ל 14 -בנובמבר (יום לפני פרסום טיוטת המחירון ) .אי לכך ,ממליצה הועדה על קביעת שער החליפין הממוצע של תאריכים אלה כשער החליפין לקביעת המחירון השנתי. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 15 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .2.VIעדכון מיוחד כיום ,תחת הוראת שעה שהוצאה הן ב 2009-והן ב ,2010-מפורסם מחירון חדש בהתמלא שני תנאים: .1חל שינוי של 3%לפחות בממוצע שער החליפין ממועד העדכון האחרון. .2חלפו לפחות שלושה חודשים ממועד העדכון האחרון. ערכת הוראת השעה נתקבלה לאחר תלונות מצד השטח בדבר תנודתיות רבה מדי של מ ההתחשבנות ,ומתוך רצון לרווח את העדכונים כך שמספרם יצומצם .במסגרת המפגשים עם בעלי העניין ,הועלו הצעות לקביעת מועדים קלנדריים קבועים ,על מנת לייצר ודאות יחסית בהתנהלות השוטפת .כמו כן ,הועלו הצעות בדבר שיעור השינוי שיהווה תנאי לעדכון המחירון ,דוגמת העלאתו מ- 3%ל.5%- הועדה בחנה מספר אפשרויות לנגד עיניה :המשך המצב הקיים ,קרי עדכון לאחר שעברו לפחות 3חודשים ,ורק אם חל שינוי של יותר מ 3% -בשע"ח ,עדכון במועדים קלנדריים קבועים (1-2 בשנה) ,עם או בלי ללא תלות בשיעור שינוי שע "ח באותה התקופה .כמו כן ,בחנה הועדה הגדרת שיעור שינוי הכרחי אחר (לדוגמא ,הציעה לאומית שירותי בריאות שינוי של .)5% לאחר בחינת כל האפשרויות ,ושמיעת עמדות בעלי העניין השונים ,ממליצה הועדה על עדכון מיוחד במתכונת הבאה: .1מלבד פרסום המחירון השנתי ב 1 -בדצמבר ,יתקיים עוד מועד עדכון אפשרי ב 1-ביוני בכל שנה. .2עדכון מיוחד יחול אם ורק אם חל שינוי של 3%או יותר בשער החליפין של האירו לעומת השקל ,ביחס לשער החליפין על פיו נקבע המחירון השנתי. .3העדכון המיוחד יחושב על פי היחס בין ממוצע שער החליפין ממועד העדכון האחרון ועד למועד הבא .חישוב שער החליפין ייעשה עד ליום 30באפריל בכל שנה ,כך שיהיה לגורמים בשטח חודש שלם להתארגנות על פי שער החליפין המעודכן. .4שער חליפין :שער החליפין שימשיך לשמש עבור העדכונים המיוחדים יהיה שער חליפין האירו. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 16 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .3.VIשערי חליפין הסוגיה שבכאן מעלה ,למעשה ,שתי סוגיות .האחת נוגעת להרכב סל המטבעות בגינו נקבע העדכון המיוחד .השני נוגע לטענה שנשמעה מצד התעשיינים המקומיים לפיה תשומות הייצור רק במיעוטן הרכשות במט "ח ,ובפרט באירו ,ואי-לכך יש משום טעות בהצמדת מחירי התרופות לשער החליפין , ובנוסף על כך נטען על ידם כי יש להצמיד את מחירי התרופות מייצור מקומי למד ד המחירים לצרכן . נתייחס ראשון-ראשון. שערי החליפין בקביעת המחירון השנתי נעשים על פי שערי החליפין הרלוונטיים למדינות מהן מצוטטים המחירים .לדוגמא ,ברי כי מחירי בריטניה מומרים על פי שער החליפין של הליש "ט ,ולא של האירו .עם זאת ,בבחינה של אפשרות העדכון המיוחד ע ל פי סל מטבעות המרכיב את המטבעות מהם מצוטטים המחירים ,אל מול עדכון מיוחד המושתת רק על שינוי ב שער החליפין של האירו ,נמצא כי לו הונהגה כל אחת מן השיטו ת בשנים האחרונות לא היה הבדל במס פר העדכונים המיוחדים (בין השאר, משום הקרבה ויחסי הגומלין בין המטבעות האירופי ים) .לפיכך ,מטעמי פשטות ויעילות ממליצה הועדה להמשיך ולקבוע את העדכון המיוחד רק על פי השינוי בשער החליפין של האירו. אשר לנושא השני ,דנה הועדה בשני היבטים של הטענה – ראשית לעניין בקשת ההצמדה למדד המחירים לצרכן ,ושנית ,לשאלה העקרונית בדבר התאמת המחירים לעלויו ת התשומות .יש לזכור כי מדד המחירים לצרכן במדינות המצוטטות השתנה גם הוא בשנים האחרונות .אם משווים את שיעור השינוי של מדדי המחירים לצרכן בין השנים ,102002-2009עולה התמונה הבאה: שינויים במדדי המחירים לצרכן ,ישראל מול מדינות הציטוט2002-2009 , ישראל 18.4% 20% מדינות ציטוט 12.7% 15% 10% 2.4% 1.7% 5% 0% ממוצע שנתי מצטבר 10המדידה מתחילה ב ,2002-שכן זו מהווה השנה הראשונה המלאה ממנה והלאה הוחל הצו. האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות ספטמבר 2010 17 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 מהתרשים עול בבירור כי ככל שהיו שינויי מחירים ,וכנגזרתם שינויי שכר ,הרי שהללו מגולמים במחירי התרופות במדינות הציטוט ,ואף עודפים עליהם. נוסף על הטעמים לעיל ,יש לזכור כי היסוד המהותי להצמדת המחירים לשער החליפין הוא המציאות בה כ 70%-משוק התרופות ההומאניות מקורו ביבוא ,ואין הגיון לנסיגה לשיטת הפיקוח קודם לשנת 2001בה מחירי תרופות היבוא והייצור המקומי היו שונים. בסוגיה השניה ,קרי השאלה העקרונית ,דנה הועדה גם בהקשרים אחרים ,כאמור לדוגמא בחלק IVלעיל .בהקשר נקודתי זה ,סבורה הועדה כי כאמור ,מחירי התכשירים במדינות הציטוט , (כגון מדד המחירים לצר כן) ,חוטא והמרתם בשער חליפין ובנוסף לכך במקדם הקשור לתשומות לתפישה שקיבלה תוקף בעת רפורמת 2001לפיה המחירים הנקבעים נובעים מהמחירים הנוהגים במדינות הציטוט .כאמור ,מחירים אלה יוצרים מסגרת שוק אליה יכולים השחקנים השונים – יצרנים וצרכנים – להתאים עצמם. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 18 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .VIIאופן ציטוט -חומר פעיל/שם תכשיר בסוגיה זו מצויות שתי תפישות מתנגשות .האחת טוענת כי יש לעדכן את מנגנון הציטוט ולקבוע כי המחיר הממוצע יחושב על פי המחיר הממוצע לאותו תכשיר (על פי שם תכשיר ) ולא לפי השוואה לחומר פעיל .הבסיס לתפישה זו הוא כי מיצוע תכשירים בעלי שם שונה ממצע תכשירים להתוויות שונות ,וכללו של דבר – לתכשיר הבודד (ולא רק לחומר הפעיל ) משמעות כלכלית ייחודית .לפי עמדה זו ,מיצוע המחירים ,המוריד דרך כלל את מחירי התכשירים האתיים ומייקר את התכשירים הגנריים , יוצר עיוות מובנה של המחירים .לחיזוק עמדה זו מובאת שיטת התמחור במרבית מדינות אירופה ,בה 11 לכל תכשיר נקבע מחיר בנפרד. לעומתם ,גורסת העמדה האחרת ,אשר אומצה ע ל ידי הועדה ,כי יש להותיר את שיטת קביעת המחיר על פי החומר הפעיל על כנו .התפישה בבסיס התמחור הנפרד נובעת מהרצון לעודד את המבוטח לקנות את התרופה הגנרית הזולה יותר ולא את התרופה האתית .מודל איננו תואם למצב הקיים בישראל .יסוד מהותי נוסף הוא כי על-פי עמדת משרד הבריאות ,הנמצאת בבסיס הרגולציה ,אין עדיפות שימוש בין תכשיר אתי לגנרי .עמדה זו היא הבסיס לנוהל י רישום התרופות הגנריות ,אפשרות ההחלפה הגנרית ,12ודרך הכללת תכשירים בסל שירותי הבריאות .המצב הקיים בישראל מקטין את פוטנציאל השיווק הישיר לחולה .עוד בבסיס עמדה זו התפישה לפיה פיצול כזה עלול להוביל לגידול בהוצאה הציבורית והפרטית לבריאות בישראל .אשר לטענה לפיה המיצוע ממצע גם תכשירים להתוויות שונות ,הרי שהמיצוע גופא נעשה גם בהתאם למינון ,צורות מינון ואופן נתינה שונים ,כך שאין אמת בטענה זו. הועדה החליטה כי בשל ההשלכות הרוחביות המפורטות לעיל ,שכאמור מנוגדות לכאורה למדיניות הרגולטורית בתחומי הרוקחות ,הרישום וההכללה בסל ,אין לשנות את אופן הציטוט .דעת המיעוט (י"נ ,ש"ש) סבורה כי בשל ההשלכות הנוספות מעבר לרכיב המחיר ,יש לקיים דיון נוסף בהקשר רחב יותר. המקור ולא כציטוט. , 11אם כי ,יש להדגיש ,כי מחירי תכשירים גנריים נקבעים פעמים רבות כשיעור מתוך תרופת 12מדיניות דומה נהוגה גם במדינות מערביות אחרות ,כגון אוסטרליה ,מאז דצמבר 1994ושבדיה ,מאז אוקטובר . 2002 בארה"ב ,בכל המדינות ניתנת בידי הרופא המטפל האפשרות להגביל או לאסור על החלפה גנרית ,ובכל מקרה ההחלטה לרשום או לנפק תכשיר גנרי צריכה להיעשות בהתאם לתקנות ספציפיות שתוקנו בכל מדינה .באיחוד האירופי ,הועד המנהל המליץ כבר בשנת 1992להתיר ואף לעודד בתי מרקחת לנפק את התרופה הזולה ביותר ,אלא אם רושם התרופה התנגד להחלפה. הבסיס להחלפה גנרית כפי שהוכרה בחקיקה ראשית בשנת 1999בתיקון שבוצע לפקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א – ( 1981להלן" -הפקודה") (סעיף ( 27ב)) היא הבסיס להוראה זהה המצויה בתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו 1986 -המתירה למוסדות רפואיים כגון קופות החולים לבצע החלפה גנרית לכל התכשירים הזהים בהרכבם ששמם הגנרי מצוין בסל הבריאות ,למעט אם הורה הרופא המנפק אחרת. ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 19 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .VIIIמרווח יבוא בזמנו ,נקבע כי לתרופ ות המיובאות יתווסף מרווח של ,1.2%בשל עלויות ייחודיות הנוגעות לייבוא תרופות לישראל .חברות התרופות המייבאות טענו כי יש אף להעלות מרווח זה ל 5% -בשל שינויים רגולטיביים כגון תקנות ,GMPגידול במספר המוצרים הדורשים הובלה בקירור ובהטסה ,עלויות השמדה ועוד. ראשית ,על אף שבעלי העניין נתבקשו ,ובאופן פרטני הודגש העניין בפני פארמה ישראל ,להציג נתונים מדוייקים של עלויות אלה ,לא נתקבלו נתונים כאלה .לעצם הטענה ,בחנה הועדה הן בהיבט העקרוני והן לגופן של הטענות הפרטניות. כפי שהודגש לעיל מספר פעמים ,מחירי התרופות נגזרים מתוך מחירי התרופות במדינות הציטוט ,ובגינן נקבעת מסגרת נורמטיבית אליה חופשיים השחקנים השונים להיכנס או לצאת משיקוליהם המסחריים או האחרים .לפיכך ,ככל שישנן עלויות נוספות הנוגעות לעלויות הייבוא ,הרי שאם כך יש לבחון את כלל עלויות הייצור בארץ ובחו "ל ,ולא רק את אלה שכביכול מייקרים את אלה לעומת אלה .לפיכך ,אף לגופו של עניין לא מצאה הועדה מקום להותרת המרווח על כנו. מובנו השני של ההיבט העקרוני נוגע לעצם הטענה לפיה נדרשת תוספת עבור עלות הייבוא .גם מדינות ה OECD-השונות מייבאות תרופות ,וכביכול עלויות אלו כבר מגולמות במחירי התרופות המצוטטים. לגופן של טענות ,יובהר כי לא רק מדינות אירופה מצטטות מחירים ,אלא גם מדינות OECD אחרות כגון מקסיקו ויפן .בשתיהן לא נוסף מרווח עבור תרופות מיובאות .לפיכך ,אין הצ דקה בטענה כי יש להוסיף מרווח בשל בידודה כביכול של ישראל מאירופה. אשר לטענה בדבר יישום שינויים רגולטיביים כגון תקנות ,GMPהרי שיש בהם אך ורק משום יישור קו עם שאר מדינות ה ,OECD -אשר רק מעלה לכאורה את החשש שמא עד היום המרווח היה מופרז כשלעצמו .אשר לרכיבים הא חרים – הובלה ,התאמת שפה – גם הם נו הגים בשאר המדינות , ולפיכך כבר מגולמים במחירי התרופות .משכך ,לא מצאה הועדה עילה להכללת מרווח יבוא. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 20 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .IXתרופות ללא מרשם ()OTC נשוב לרגע להיסטוריה ,ונזכיר כי כבר בשנת 1990המליצה ועדת נתניהו "להתיר מכירת תרופות שאינן טעונות מרשם רופא מחוץ לבתי מרקחת ,כדי לעודד תחרות שתוריד את מחיריהן ( ".עמ' .)441החרתה החזיקה אחריה הועדה לרגולציה של תרופות ללא מרשם רופא ,שהמליצה בין השאר על פתיחת השוק לתחרות ,אם כי הסתייגה והבהירה כי "בהתייחס למישור הכלכלי ,יש לציין בראש ובראשונה כי לא נמצאה כל הוכחה לטענה ששינוי מעמדן של תרופות מרשם הוביל לחסכון בהוצאות מערכת הבריאות " (עמ' .)37 ואכן ,בעת הוסר הפיקוח על מחירי תרופות ללא מרשם ביוני 2001נצפתה עליה חדה במחירי תרופות אלה ,אשר הובילה את השרים להשיב את הפיקוח על מ חירי תרופות אלה ,אם כי לא באותה מידת פיקוח כתרופות המרשם .שיטת הפיקוח על מחירי תרופות ללא מרשם ה יא באמצעות הגבלת ייקורן ,עפ"י שיטת ציטוט פנימית ( ,)internal reference pricingהנהוגה במספר מדינות 13.מספר בעלי עניין טענו כי בשל התחרות הקיימת כיום בשוק התרופות ללא מרשם ,יש להסיר את הפיקוח על תרופות אלה ,כנהוג במרבית מדינות אירופה ,14ולהחיל עליהם חובת דיווח מחיר בלבד ,כפי שנהוג לתרופות למכירה כללית ( .)GSLגופים אחרים הצביעו על היעדר תחרות ועל צורך לפקח על המחירים. תרופות ה OTC -מהוות רכיב משמעותי בפעילותם של חלק מ הפעילים בשרשרת אספקתם , בפרט בתי המרקחת .החלת פיקוח בשיטת ציטוט ,כתרופות מרשם ,שמשמעותה הפחתת מחירים של תכשירים אלה ,עלולה להביא לתוצאות מרחיקות לכת ,בהן פגיעה בחוליה בולטת בשרשרת אספקת תרופות אלה ,אשר עלולה לבסוף לפגוע בזמינותן ובנגישותן של תרופות אלה לצרכ ן. הועדה סבורה כי יש לבחון החלת שיטת הפיקוח על מחירי התרופות ללא מרשם כשיטת הפיקוח על מחירי תרופות מרשם ,קרי ציטוט מחירים .לטובת העניין ,ממליצה הוע דה לבחון את הנושא בתקופה קצובה לשם הכרעה סופית בסוגיה. ארגון תל "ם טען כי בעצם הפיקוח על תרופות אלה ,והיעדר הפיקוח על תכשירים אלטרנטיביים ,יש משום אפליה לרעת יצרני התרופות ללא מרשם ,שעה שישנם תכשירים הדומים בטיפולם ,כאשר אחד מוגדר כתרופה ואחר איננו מוגדר ככזו .בהתייחס לטענה זו ,הרי שנמצא כי מספר התכשירים שאכן דומים כטענת ארגון תל"ם אפסית עד בודדת . לגופה של טענה ,הועדה סבורה כי לכל היותר ההפך הוא הנכון .כלומר ,ככל שישנם תכשירים שאינם מוגדרים כתרופות ,אולם סובלים מכשל השוק של מידע אסימטרי בין הצרכן ליצרן (למשל, תוספי מזון או ויטמינים הנרשמים במרשם רופא ) ,יש לשקול גם את הפיקוח על מחיריהם .כך או כך , בעת הזאת ,ועקב ה רצון להימנע מחריגה ממנדט הועדה ,בוחרת הועדה להמליץ על בחינת נושא הפיקוח על מחירי תכשירים אלה בעתיד. 13צרפת ,קנדה ,יפן ושוויץ (.)OECD, 2008, p.103-104 14הועדה נתנה דעתה לכך שישנן גם מדינות המפקחות על מחירי התרופות ללא מרשם ,כגון קנדה ומקסיקו. ספטמבר 2010 האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות 21 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .Xסוגיות נוספות במסגרת המפגשים וההתייחסויות מצד בעלי העניין להתייחס בקצרה: ,הועלו מספר טענות נקודתיות לגביהן נבקש .1מרווח רוקח – הנושא תלוי ועומד בעתירה לבג"ץ .לפיכך ,לא היה נושא זה במנדט ועדה זו. .2מצד סופר פארם הועלתה בקשה לשנות ולקבוע בתקנות יחסי התקשרות מחייבים בין קופות החולים לבתי המרקחת .הועדה הדגישה כי כפי שאין בסקטורים אחרים הכתבה של יחסי התקשרות ,לשון אחר של פונקציית הייצור והאספקה של קופות החולים ,זאת בהתאם לסעיף .23ב .בחוק ביטוח בריאות ממלכתי " :קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד " ,כך אין להכתיב יח סי התקשרות בסקטור זה .כך או כך ,ממילא חורג נושא זה ממנדט הועדה. .3מצד התעשיינים המקומיים הועלתה בקשה להסיר את הפיקוח על התרופות שמחיריהן מתח ת למינימום ההשתתפות העצמית (כיום – כ 14-ש"ח) .נימוקי המבקשים היתה כי אמנם המחירים המצוטטים נכונים לשעתם ,אולם ככל שיש תנודתיות ,כאשר המחירים יורדים בשל שינויי שער חליפין מחירי הרכש של קופ "ח יורדים ,אולם הללו אינם מועלים בשנ ית כאשר שערי החליפין עולים .עם זאת ,מנגד טענו קופות החולים כי אין הדבר כן ,ולעתים מזומנות התנודתיות משפיעה לשני הכיוונים .כך או כך ,מכיוון שהסוגיה נוגעת לאופי ההתקשרות בין הצדדים ,ולא למחירים גופא ,הועדה אינה רואה מקום לשנות את מנגנון קביעת המחירים .בפרט ,אין הועדה רואה לנכון להוציא מפיקוח חלק נכבד מתכשירי המרשם על בסיס ההבחנה הכספית של גובה ההשתתפות העצמית הנהוגה בקופות החולים ,ואשר נתונה לשינויים על ידי הקופות ועל פי הוראות חוק ביטוח סי בריאות ממלכתי .כאמור ,הועדה ממשיכה בהמלצתה שלא לקבוע משפטית מגבלות על יח ההתקשרות בין הצדדים ,אולם שנית – נושא זה חורג ממנדט הועדה. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 22 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .XIסיכום לאחר שמיעת כל הצדדים ,עיון בדוחות הקודמים בעניין והשוואת הנוהג בישראל לנוהג במדינות ה- ,OECDהמליצה הועדה על מספר תיקונים ,שלתפישתה מהווים צעד ביצירת אופן קביעת מחירים מאוזנת וראויה יותר. כאמור ,המלצותיה של הועדה אינם עומדים דווקא כל אחת כשלעצמה ,ויש שהא בהא תליא . למשל ,התנגדות הועדה לבקשת התעשיינים לקביעת מדדי תשומות מקומיים ,או התנגדות הועדה לבקשת היצרנים מחו "ל לקביעת מרווח יבואן ,נשענה – מלבד טעמי ההתנגדות כשלעצמם כמפורט לעיל – על העובדה שגם תחת ההמלצות הנוכחיות לא צומצמו הפערים בין מדינות הציטוט לישראל לכדי רמה של ( 0%אף רחוק מכך) ,בשל הרצון להימנע משינויים קיצוניים . בניגוד לשינויים שנערכו בשנים קודמות – ממליצה הועדה ליישמו לאלתר במחירון שיפורסם ב 1-בדצמבר ,2010בלא ליצור דירוג של השפעות השינויים . כמו כן ,כאמור ,מלבד סוגיית מחירי התרופות ללא מרשם אודותיה המליצה הועדה להביא להכרעה בזמן הקרוב ,הותירה הועדה את נושא הפיקוח על תכשירים נוספים לבחינה נוספת בעתיד . המלצתה האחרונה של הועדה היא לבחון את השינויים ואת ההתרחשויות בשוק זה בעוד כשלוש שנים ,על מנת להותיר את הפיקוח והאסדרה בשוק זה מותאמים לדינאמיות המאפיינת אותו. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 23 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .XIIבעלי עניין עימם נפגשה הועדה הועדה ערכה ימי מפגשים בהם הציגו בעלי העניין הבאים את עמדתם (לפי סדר א'-ב'): .1האגודה לזכויות החולה בישראל :שמוליק בן יעקב ,חבר הנהלת האגודה (.)2.6.10 .2איגוד לשכות המסחר :דורון שליט -יו"ר ענף התרופות ומנכ "ל ג .ס.ק ,דיוויד נוי -מנהל תחום ענפי באיגוד לשכות המסחר (.)31.5.10 .3ארגון הרוקחים :ד"ר רון תומר -מנכ"ל אוניפארם ומנהל הוועדה המקצו עית בארגון הרוקחים (.)2.6.10 .4ארגון תל "ם :אבי אובל -יו"ר תל "מ ,מנכ"ל מדיטרנד ,הדר מרחב נאמן -מנהלת ,OTCטבע (.)2.6.10 .5הסתדרות הרוקחים :יוסי שניר ,מנכ"ל ההסתדרות ,עו"ד אייל פלום (.)2.6.10 .6התאחדות התעשיינים :אורית חדד – נציגת טבע ,דן דניאל – נציג טבע ,עובדיה מועלם – נציג רפא ,ניר קנטור – נציג התאחדות התעשיינים ,כרמל פלדמן – נציג התאחדות התעשיינים ,ד"ר רון תומר – נציג אוניפארם ,רן קרשטינו – נציג דקסון (.)2.6.10 .7לאומית שירותי בריאות :אלי צימלס -אגף לוגיסטיקה ,אתי כהן – מנהלת מחלקת כלכלה ופיתוח עסקי (.)31.5.10 .8מכבי שירותי בריאות :דניאל ברמן -מנהל רכש תרופות ,ד"ר יוסי לומניצקי -מנהל מערך בחטיבת הבריאות (.)31.5.10 .9ניו פארם :ירון שלזינגר ,מנהל שירותי רוקחות (.)2.6.20 .01סופר פארם :ניצן לביא -משנה למנכ"ל ,יניב שגב – מנהל פיתוח עסקי ()31.5.10 .11פארמה ישראל :גיא גורצקי -מנכ"ל ,רועי בן משה -סמנכ"ל (.)31.5.10 .21קופת חולים מאוחדת :ג'ורג' שריקי -רוקח ראשי (.)2.6.10 .31חברת רקח :מרדכי אלגרבלי ,יו''ר דירקטוריון קבוצת רקח תעשיה (.)31.5.10 .41שירותי בריאות כללית :רו"ח נועה פרסטר -ראש אגף תקציבים ,אמיר בן ארי -מנהל מחלקת תמחור וכלכלת תרופות (.)2.6.10 משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 24 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות תקצוב ותמחור, האגף לתכנון,משרד הבריאות 2010 ספטמבר מקורות.XIII מאמרים וספרים Danzon P.M., Furukawa M.F. (2003), Prices and availability of pharmaceuticals: Evidence from nine countries, Health Affairs, 10(3), pp.521-536. Danzon P.M., Furukawa M.F. (2003), International prices and availability of pharmaceuticals in 2005, Health Affairs, 27(1), pp.221-233. Kanavos P. (1999), Pharmaceutical pricing and reimbursement in Europe – 1999 edition, PJB Publications, Richmond, UK. Macarthur D. (2000), Handbook of Pharmaceutical Pricing and Reimbursement, Informa Publishing Group, London. Møller Pedersen K. (2003), Pricing and reimbursement of drugs in Denemark, European Journal of Health Economics, 4, pp.60-65. Mrazek M., Mossialos E. (2004), "Regulating pharmaceutical prices in the European Union", In: Mossialos, E. and Mrazek, M. and Walley, T. (eds.), Regulating pharmaceuticals in Europe : striving for efficiency, equity and quality, Open University Press, Maidenhead, UK, pp.114-129. OECD (2008), Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market, OECD Publications, Paris. Paris V., Docteur E. (2008), Pharmaceutical pricing and reimbursement policies in Germany, OECD health working papers No. 39, OECD, Paris. Stargardt T. (2007), Pricing behaviour of pharmacies after market deregulation for OTC drugs: The case of Germany, Health Policy 84, pp.30-38. Vrijens F., Van de Voorde C., Farfan-Portet M.I,. le Polain M., Lohest O. (2010), The reference price system and socioeconomic differences in the use of low cost drugs, Health Services Research (HSR), Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2010. KCE reports 126C. D/2010/10.273/20 . פארמה ליין: רעננה, שוק התרופות בישראל – המדריך המעשי,)2008( . יהלום ז,.שני ש 2010 ספטמבר 25 תקצוב ותמחור,האגף לתכנון משרד הבריאות דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 פרסומים מקומיים ברודט ד ,.בר א ,)2005 ( .הערכת השיטה המוצעת לקביעת מחיר מרבי לתרופות – הצעה בדבר תיקון פקודת הרוקחים בחוק ההסדרים ,2006מטעם פארמה ישראל. הלקין ה .ואח' ( ,)2001דו"ח הועדה לרגולציה של תרופות ללא מרשם רופא. הסתדרות הרוקחים ,ענף בתי המרקחת ( ,)2007התגמול לרוקח. זילברברג י ,)2001 ( .יישום הרפומה במחירי תרופות מרשם לפי מצרכים ושירותים התשס "א ,2.9.01 ,שלב א ' ,משרד הבריאות :האגף לתכנון ,תקצוב צו הפיקוח על מחירי ותמחור. זילברברג י ,.שרביט ש ,)2003 ( .יישום הרפומה במחירי תרופות מרשם לפי צו הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים התשס"א ,משרד הבריאות :האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור. יצחקי א ,)1997 ( .רב – שיח בנושא מחירי התרופות מייצור מקומי ,הועדה לבחינת הפיקוח על מחירי תרופות מייצור מקומי. יצחקי א .ואח' ( ,)1998הועדה לבחינת שיטת הפיקוח על מחירי תרופות מייצור מקומי דו"ח סופי ,משרד רו"ח יצחקי ושו"ת. משה א .ואח' ( ,)1998דו"ח הועדה לבח ינת מודל הפיקוח על תרופות מיובאות – ,משרד הבריאות. משה א .ואח' ( ,)1998דו" ח הוועדה המקצועית לשמיעת טענות בנוגע לצו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים רפואיים מיובאים ) ,התשנ"ח ,1998משרד הבריאות. נתניהו ש .ואח' ( ,)1990ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל ,ירושלים. סוארי י ,.שלהב י ,)1988 ( .הצעה לשיטת פיקוח על מחירים ,התאחדות התעשיינים ,תל אביב. רלב"ג ר .ואח' ( ,)2006שימוע בנושא הכוונה להוזיל את מחירי תכשירי מרשם בסל התרופות – פרוטוקול מיום ,18.5.06משרד הבריאות :האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור. רלב"ג ,ר ,)2006 ( .דו"ח הועדה לבדיקת השפעת המודל ההולנדי ,משרד הבריאות :האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור. משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 26 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 חקיקה ופסיקה פקודת הרוקחים ,התשמ"א – .1981 צו יציבות מחירים במצרכים ובשירותים (הוראת שעה ) ( הורדת מחירי תכשירים רפואיים מתוצרת הארץ) ,התשנ"ב.1991- צו יציבות מחירים במצרכים ובשירותים (הוראת שעה ) ( תיקון צו אספקה רפואית ) ( מחירים מקסימליים) ,התשנ"ב.1991- חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,התשנ"ד – .1994 חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים ,התשנ"ו – .1996 צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם ), התשס"א – .2001 צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שאינם תכשירי מרשם ), התשס"א – .2001 צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם ) (הוראת שעה) ,התש"ע – .2010 החלטת ממשלה מספר 4114מיום .9.8.05 החלטת ממשלה מספר 4765מיום .9.4.06 בג"ץ 3997/01ניאופרם בע"מ ואח' נ' שר הבריאות ואח'. בג"ץ 4251/01הסתדרות הרוקחים בישראל – ענף בתי המרקחת נ' שר הבריאות ואח'. דוחות כספיים Teva Pharmaceutical Industries Limited, Annual report pursuant to section 13 or 15(d) of the Securities Exchange Act of 1934, For the fiscal year ended December 31, 2009. רקח תעשיה פרמצבטית בע"מ – דוח תקופתי לשנת .2009 מקורות נתונים מקוונים קרן המטבע הבינלאומית: http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2010/01/weodata/weorept.aspx?sy=2008&e y=2009&scsm=1&ssd=1&sort=subject&ds=.&br=1&c=124%2C138%2C964%2C12 8%2C184%2C132%2C134%2C944%2C436%2C112&s=NGDPD%2CNGDPDPC% 2CLP&grp=0&a=&pr1.x=70&pr1.y=10 :OECD Health Data 2010 - Frequently Requested Data :OECD http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00.ht ml משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 27 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 .XIVמכתב השאלות שהועבר לבעלי העניין להלן המכתב שהועבר לבעלי העניין: תאריך :י"ב בתמוז התש"ע 24/06/2010 סימוכין18992110 : לכל המעוניין שלום רב, הנדון :דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות סימוכין :סיכום פגישות השימוע בנושא מודל הפיקוח על מחירי התרופות א .רקע .בעקבותיהם .1ראשית ,נבקש להודות לכם על עמדותיכם כפי שהוצגו בפנינו בשימועים (שסיכומיהם נשלחו ) ,נבקש להעביר לכם שאלות פרטניות הנוגעות למודל .השאלות תחולקנה לפי נושאיהם. .2במהלך השימועים עלה לא אחת הקישור בנוגע להשתתפויות העצמיות .אבקשכם להתעלם מקשר זה במענכם. .3כמו כן ,אבקשכם בכל מקום שתמצאו לנכון לבסס טענותיכם על נתונים שיסייעו לנו לגבש עמדה מוצקה יותר .ככל שטענה מסוימת תחוזר בנתונים מוכחים ,נוכל להתייחס אליה בכובד ראש. .4להלן השאלות הפרטניות. ב .מדינות ציטוט .5האם המדינות מהן מצוטטים היום המחירים מתאימות לישראל ? .6מ הם הקריטריונים הרצויים להכללתה או להסרתה של מדינה מרשימת המדינות המצוטטות? .7האם ישנן הצעות נקודתיות להוספה ו /או והסרה של מדינות לציטוט .אם כן – אנא נמקו את ההצעה. .8נבקשכם להתייחס לאפשרויות הציטוט הבאות: א. מתן משקלות שונים למדינות השונות בהתאם לקרבתן מבחינת התמ "ג לנפש. ב. מבין המדינות המצוטטות 2/3 ,הן בעלות תמ "ג לנפש גבוה מישראל .לפיכך ,ניתן להשתמש במקדם נוסף על שע "ח ,דוגמת ( PPPשוויון כח קניה ) ,אשר ישווה את ערך המטבע המצוטט לכח הקניה הישראלי .יובהר ,כי ב 2006 -הועלה הרעיון ונדחה בעקרו מסיבות טכניות ,כגון עדכון תלת -שנתי ,אשר עם השנים שופר משמעותית .מהי עמדתכם אודות אפשרות זו? משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 28 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 ג .עדכון מיוחד .9כיום ,עפ"י הוראת השעה ,מעודכנים מחירי התרופות אחת ל 3 -חודשים אם חל שינוי בשיעור של 3%בשע"ח האירו .להלן מספר הצעות שהועלו במהלך דיוני הועדה והשימועים התייחסותכם אשר לאפשרות מועדפת: א. ,נבקש עדכון קלנדרי אחת ל 3 -חודשים ,קרי במועדים קבועים שאינם תלויים בשינויי שע "ח .רק אם חל שינוי של שאחריו. 3%יעודכנו המחירים ,ובאם לא – ייבחן העדכון רק במועד הבא .01כנ"ל סעיף א' ,אולם אחת לחצי שנה ,או 3פעמים בשנה. .11אשר לשיעור השינוי ,טרם הוראת השעה חל העד כון המיוחד על מחצית משיעור שינוי שע "ח .האם לדעתכם יש להמשיך בעדכון המלא ,או שמא לעדכן רק במחצית שיעור השינוי? ד .אופן הציטוט .21כיום ציטוט המחירים נעשה עפ "י חומר פעיל ,ולא עפ"י שם התכשיר .האם נכון לעבור לציטוט לפי שם התרופה? אנא נמקו תשובה זו בפירוט (שוב ,בהתעלם מסוגיית ההשתתפויות העצמיות ). .31במסגרת השימועים עלתה בין השאר הטענה לפיה ישנם תכשירים שמחיר הציטוט הוא מחיר הפסדי .בהמשך לכך ,הועלתה הצעה לבטל את הפיקוח על תכשירים מתחת למחיר מסוים .מהי עמדתכם בנושא זה? .41עוד נטען בהקשר זה ,שבשל היות חלק מהתכשירים הפסדיים ,מפסיקות החברות לשווק את התרופות ,ואז נאלצים הלקוחות (בעיקר קופ "ח) לייבא תכשירים מקבילים או זהים במסגרת 29ג ,.במחיר גבוה משמעותית .מהי התייחסותכם בעניין זה ,והאם לדעתכם ישנו פתרון ראוי לסיטואציות כאלו? .51מצד התעשיה המקומית נטענו 2טענות חוזרות: א. תמהיל התשומות בתעשיה המקומית קשור במיעוטו לאירו ,ולכן קשירת מחירי התרופות המקומיות פוגע בתעשיה המקומית. ב. התעשיה המקומית מהווה תשתית לאומית ,וערעור יציבותה הפיננסית היא בעלת השלכות שתפגע במבוטחים ,באשר תרופות זולות לא תיוצרנה ,ובאשר בעתות חירום קווי ייצור חיוניים לא יפעלו. מהי עמדתכם בעניין טענות אלה? משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 29 דוח הועדה לבחינת מודל הפיקוח על מחירי התרופות משרד הבריאות ,האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 ה .מרווח ייבוא ומרווח רוקח .61שיטת ציטוט המחירים שנקבעה בשנת 2001עברה מתפישה הנצמדת לעלויות התשומות לתפישה הנצמדת לצד הצרכן ,לפיה מחיר התרופה ייקבע עפ "י תפישת מוכנות לשלם (.)willing to pay לפיכך ,האם עדיין נכון להשאיר את מ רווח היבוא ,המעניק 1.2%נוספים לתכשירי יבוא ,כאשר יש בכך למעשה הצמדה לעלויות תשומות? .71באופן פרטני ,מהי ההצדקה למרווח הייבוא ולגודלו ,בפרט כאשר ייבוא אינו ייחודי לישראל? .81מרווח הרוקח נקבע כשיעור אחוזי ממחיר התכשיר לקמעונאי .האם לדעתכם יש להותיר את שיטת התוספת על כנה ,או שמא לקבוע מעין עמלת -שורה ,קרי מרווח שקלי קבוע ? האם ישנה שיטת קביעת מרווח מתאימה אחרת? וOTC . .91האם יש להותיר את הפיקוח על תכשירים ללא מרשם ? בתשובתכם לשאלה זו ,אנא התייחסו לנסיון שנעשה בשנת ,2001ולמידת התחרותיות הקיימת כיום בשוק התרופות הישראלי ,בפרט בתחום זה. ז .חריגים .02האם יש לכם הצעה ראויה לנוהל חריגים ,אשר מחד תוכל להימדד בכלים אובייקטיביים ,כלומר מקום מועט לשיקול דעת פרטני ,ומאידך תמנע הגשת בקשות רבות מדי לחריגים? .12התייחסויות ,ככל שתהיינה ,יש להעביר עד ליום א ' ,ה ,18.7.10-לכתובת הדוא "ל: [email protected] .22בתודה מראש על היענותכם. בברכה, ישי נאמן מנהל (בפועל) תחום תמחור העתק: חברי הועדה לבחינת צו הפיקוח על מחירי התרופות אילן סופר ,סמנכ"ל לתכנון ,תקצוב ותמחור משרד הבריאות האגף לתכנון ,תקצוב ותמחור ספטמבר 2010 30
© Copyright 2024