‫מדינת ישראל‬ ‫משרד המשפטים‪/‬אגף רישום והסדר המקרקעין‬ ‫לשכת רישום המקרקעין ב‬ ‫לשימוש משרדי‬ ‫מס' השטר‬ ‫בקשה לרישום הערת אזהרה‬ ‫לפי סעיף ‪ 121‬לחוק המקרקעין‪ ,‬תשכ"ט‪1111-‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫תיאור המקרקעין‬ ‫הישוב‬ ‫‪.2‬‬ ‫מס' הגוש ‪ /‬הספר‬ ‫מס' החלקה ‪ /‬הדף‬ ‫כתובת‬ ‫הפעולה המבוקשת‬ ‫אני (אנו) מבקש(ים) לרשום בפנקס המקרקעין הערת אזהרה לגבי המקרקעין הנ"ל על התחייבות להימנעות מעשיית‬ ‫עסקה עם זר ללא הסכמת רשות מקרקעי ישראל‪ ,‬ועל התחייבות להימנעות מעשיית עסקה בעתיד שלא תהיה כפופה‬ ‫להתחייבות זו וזאת בהתאם למסמך ההתחייבות המצ"ב מיום‬ ‫‪.3‬‬ ‫פרטי המתחייב ופירוט זכותו במקרקעין‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪.4‬‬ ‫שם משפחה‪/‬שם תאגיד‬ ‫סוג זיהוי *‬ ‫מס' זיהוי‬ ‫כתובת‬ ‫מהות הזכות‬ ‫במקרקעין‬ ‫פרטי הזכאי שלטובתו ניתנה ההתחייבות‬ ‫רשות מקרקעי ישראל בשם‬ ‫‪.5‬‬ ‫______ אשר נחתם על ידי(נו)‪.‬‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫רשות הפיתוח‬ ‫כתובת‪�:‬‬ ‫פרטי המטפל ברישום הפעולה‬ ‫עו"ד‬ ‫כתובת‬ ‫שם ומספר רישיון‬ ‫הוסמך על ידנו לטפל ברישום הפעולה הנ"ל בפנקס המקרקעין‬ ‫* ת‪.‬ז‪/.‬דרכון‪/‬מס' חברה וכו'‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫החלקים‬ ‫בזכות‬ ‫חתימת המתחייב‬ ‫חתימה‬ ‫שם משפחה ופרטי ‪ /‬שם תאגיד‬ ‫אימות חתימת המתחייב בפני עו"ד‬ ‫אני מעיד כי היום התייצב‪/‬ו לפני המתחייב‪/‬ים הנ"ל‪ ,‬ולאחר שזיהיתי אותו‪/‬ם והסברתי לו‪/‬להם את מהות בקשתו‪/‬ם לרישום הערת‬ ‫אזהרה ואת התוצאות המשפטיות הנובעות ממנה ולאחר ששוכנעתי‪ ,‬שהדבר הובן לו‪/‬להם כראוי‪ ,‬חתם‪ /‬חתמו לפני מרצונו‪/‬ם‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חותמת (שם וכתובת)‬ ‫חתימה‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫אישור‬ ‫הערת האזהרה אושרה לרישום בהתאם לסעיף ‪ 121‬לחוק המקרקעין‪ ,‬התשכ"ט‪.1111-‬‬ ‫תאריך‬ ‫חותמת הלשכה‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬ ‫רשם המקרקעין‬ ‫שנחתם ב‬ ‫כתב התחייבות מיום‬ ‫גוש ‪:‬‬ ‫חלקה‪:‬‬ ‫תת חלקה‪:‬‬ ‫החוק‪ :‬חוק מקרקעי ישראל‪ ,‬התש"ך‪1111-‬‬ ‫אני מתחייב כי הקניית זכויות במקרקעין כהגדרתן לעיל‪ ,‬לזר כהגדרתו בסעיף ‪2‬א לחוק (להלן‪" :‬זר")‪ ,‬תהיה מותנית וכפופה‬ ‫באישורים שנקבעו בחוק‪.‬‬ ‫אני אמנע מהעברת זכויות לזר מבלי שאקבל אישור כאמור‪.‬‬ ‫במעמד רישום הזכויות ובהקניית זכויות במקרקעין בעתיד או התחייבות להקניה כאמור‪ ,‬מידי או מידי אדם אחר שיהיה בעל זכויות‬ ‫במקרקעין יחולו הוראות החוק לפיהן העברת הזכויות במקרקעין‪ ,‬כולן או מקצתן‪ ,‬לנתין זר‪ ,‬טעונה אישור מראש ובכתב של רשות‬ ‫מקרקעי ישראל‪.‬‬ ‫אני מתחייב להתנות כל העברת זכויות ממני לצדדים שלישיים בהתחייבות זהה מצד הנעברים שלא להעביר לזר ללא אישור‬ ‫כאמור וכן בהסכמת הנעברים להתנות כל העברה מצדם בקבלת הסכמה זהה ממי שאליו יעבירו את זכויותיהם‪ ,‬כי ידוע לו כי‬ ‫הערה תמשיך לרבוץ על הנכס בכל העברה בעתיד‪.‬‬ ‫ידוע לי כי במקרים בהם מקבלי הזכויות יהיו תאגיד או מי שאינו נושא תעודת זהות ישראלית תידרש בדיקת רשות מקרקעי‬ ‫ישראל קודם להעברת הזכויות‪.‬‬ ‫במעמד רישום הזכויות ובהקניית זכויות במקרקעין בעתיד או התחייבות להקניה כאמור‪ ,‬או מידי אדם אחר שיהיה בעל‬ ‫זכויות במקרקעין‪ ,‬תמשיך להיות רשומה הערה לפיה העברת הזכויות במקרקעין‪ ,‬כולן או מקצתן‪ ,‬לנתין זר‪ ,‬טעונה‬ ‫אישור‪ ,‬מראש ובכתב‪ ,‬של יושב ראש מועצת מקרקעי ישראל‪ ,‬כאמור לעיל‪.‬‬ ‫לעניין זה‪" :‬זכויות במקרקעין" – זכות בעלות‪ ,‬או זכות שכירות לתקופות שבמצטבר עולות על חמש שנים או שיש עמה ברירה‬ ‫להאריך את תקופתה לתקופה כוללת העולה על חמש שנים‪ ,‬לרבות זכות עפ"י התחייבות להקנות או להעביר בעלות או‬ ‫שכירות לתקופה כאמור;‬ ‫שם משפחה ושם פרטי ‪ /‬שם תאגיד‬ ‫סוג זיהוי‬ ‫מס' זיהוי‬ ‫חתימה‬ ‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫אימות חתימה ע"י עו"ד‬ ‫אני החתום מטה מאשר כי זיהיתי את הקונה הנ"ל לפי מסמכי הזיהוי שהוצגו בפני וכי הקונה חתם על כתב התחייבות זה בנוכחותי‪.‬‬ ‫�‬ ‫תאריך‬ ‫חותמת (שם וכתובת)‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬ ‫חתימה‬