תרגיל
הראיון המוטיבציוני הפרקטיקה 1 2 FRAMES COUNSELLING APPROACH • FEEDBACK – So,you say your difficulty getting to work on time may be related to alcohol. • RESPONSIBILITY – Well, only you can make the decision to stop drinking for the next two weeks. • ADVICE – Yes, I recommend you stop drinking for two weeks, to see if that makes a difference. 3 או דומה לגישה כזאת • FRAMES COUNSELLING APPROACH • MENU OF OPTIONS – If this turns out to be too hard, we can consider other options such as AA or referral to the specialist team. • EMPATHY – know this will be hard for you because you feel alcohol helps you relax, and I'm concerned about the amount of stress you have. • SELF-EFFICACY – Considering how difficult you find this, I'm impressed by your willingness to consider a change. 4 4עקרונות הראיון המוטיבציוני • • • • 5 לבטא אמפטיה. לפתח פערים. “להתגלגל” עם ההתנגדות. לתמוך בתחושת המסוגלות העצמית. לבטא אמפטיה: • קבלה מעודדת שינוי. • האזנה מיומנת ורפלקטיבית הינה חיונית. • אמביבלנציה היא נורמלית. 6 מדוד בורנס 7 הפסיקו לפהק!!!! 8 בוא נלך על אקסטרים!!!! • כאשר הביקורת מגיעה אלינו!!!!!! • והיא אפילו בלתי מוצדקת לחלוטין. 9 התקשורת היעילה הסכמה (פירוק מנשק) Empathy - • • • • 11 מצא אמת כלשהי במה שהמטופל אומר לך ,גם אם על פניה ביקורתו נשמעת לא צודקת וחסרת כל בסיס. אמפטיה למחשבות: – חזור על דבריו ,כך המרואיין יראה ששמעת והבנת אמפטיה לרגשות: – הכר ברגשות הזולת כפי שמשמעות מדבריו שאל שאלות – בקש לדעת עוד על דעותיו ורגשותיו חוק הניגודים • אם בחרת להתגונן כלפי ביקורת שנתפסת אצלך כבלתי צודקת או בלתי מתקבלת על הדעת .באותו הרגע אתה מוכיח שהביקורת הייתה מוצדקת • ועם במקום זה אתה מצליח להסכים בכנות שהביקורת לגיטימית אתה חושף את העובדה שהיא שקרית • זהו הפרדוקס 12 הסכמה (פירוק מנשק) Empathy - • • • • 13 אפשר לקרוא לה טכניקת האפס .כאשר מותקף - שים את האגו והמחשבות שלך בצד .במקום להתגונן אפס את מחשבותיך עם דברי האדם השני .הפוך לעורך דינו .כך תהיו חלק של אותו הצוות. רוב האנשים רוצים שיכבדו אותם וישמעו אותם. הם מבקרים אותך כי חושבים שיש צדק כלשהו במה שהם חושבים. הם רוצים הכרה בכך שמה שיש משהו בדברם. הסכמה (פירוק מנשק) Empathy - • אמפטיה באמצעות הסכמה זאת טכניקת התקשורת היעילה ביותר ,אך קשה ללמוד אותה משלוש סיבות: – אנו רוצים להרגיש קומפטנטיים ומקצועיים • כאשר מטופל מבקר אותנו עלולים להרגיש אשמה ,בושה ומבוכה. • להגיד "אתה צודק ,אני מאכזב אותך" יכול להיות קשה עבורנו 14 הסכמה (פירוק מנשק) Empathy - • שנית :זה עלול להיות מפחיד – ביקורת עלולה לעורר תחושה שמשהו רע עומד לקרות ,תביעה משפטית או כדומה. – תגובה מונעת פחד עלולה לקבע את חששות המטופל ולגרום להחמרת הביקורת. – באופן פרדוקסלי קבלה ומתן לגיטימיות לביקורת ,מרגיע ופותח 15 הסכמה (פירוק מנשק) Empathy - • שלוש -תפיסת האמת שלנו עלולה להפריע לנו – דוויד ברנס מאמין שיש מידה רבה של אמת בכל ביקורת ,גם אם היא נשמעת ממש לא נכונה – אם אנו מתקבעים בתפיסת המציאות שלנו, נתקשה לראות שהמטול מראה לנו היבט חשוב ונכון אודות המצב 16 Disarming Technique • • • • 17 למרבה הצער האימון הטיפולי שלנו מדגיש את העובדה שהמטופל טועה מלמדים אותנו שרגשות שליליים כלפינו נובעים מהשלכות מעוותות של חוויות ילדות אנו אפילו מתייחסים לאמונותינו כעובדות ויוצרים שמות עבורן כגון "נוירוזת העברה" גישה זאת פוגעת ביכולת הטיפולית ליצור ברית טיפולית. תרגיל • • • • מישהו מטפל מישהו מטופל המטופל אומר דברי ביקורת ,אפילו קשים. בהמשך: – נותנים ציון ( A-Cכולל +ו )- – אומרים מה עבד בשבילי ומה לא עבד בשבילי – מביעים דעה איזה טכניקה הייתה יכולה לעזור וכיצד המשך העקרונות -לפתח פערים: • העלאת המודעות לתוצאות. • פער בין תפיסת המצב -ההתנהגות נוכחיים לבין המטרות/ערכים חשובים למרואיין כמניע לשינוי. • על המטופל להציג את הטענות שבעד השינוי. 19 להתגלגל עם ההתנגדות: • • • • 20 ניתן לנצל מומנטום מסוים למטרותינו. ניתן להסב תפישות. זוויות חדשות מוצגות ,אבל לא נכפות. הקליינט מהווה מקור חשוב למציאת פתרונות. תרגיל משחקים מחניים עם ההתנגדות • מתחלקים לשתי קבוצות ועומדים אחת מול השנייה – קבוצה אחת אומרת היגדי התנגדות – הקבוצה השנייה צריכה להגיב בצורה טובה • המטפורה היא של משחק מחניים שבו צריך להתחמק מהכדור שהקבוצה השנייה זורקת או לתפוס את הכדור ולהחזיק אותו. 21 לתמוך בתחושת מסוגלות עצמית: • אמונה ביכולת להשתנות היא כוח מניע חשוב. • הקליינט אחראי לבחירה ולניהול של השינוי האישי. • מגוון של תכניות לשינוי מהווה מקור לתקווה. 22 תרגול • מטופל לא משתף פעולה כמו שאנו מצפים בשיקום. – מה אפשר להגיד שיחזק את תחושת המסוגלות שלו? – איך להישאר חיוביים ולא שוללים. 23 טוב ...שחקנו מספיק (אם יש דבר כזה) כעת קצת תיאוריה 24 Differences From Other Treatment Approaches Confrontation-of- Denial Approach Motivational-Interviewing Approach • Heavy emphasis on acceptance of self as "alcoholic"; acceptance of diagnosis seen as essential for change • Emphasis on disease of alcoholism which reduces personal choice and control • Therapist presents perceived evidence of alcoholism in an attempt to convince the of the diagnosis • Deemphasis on labels; acceptance of "alcoholism“ label seen as unnecessary for change to occur • Emphasis on personal choice regarding future use of alcohol and other drugs • Therapist conducts objective evaluation but focuses on client eliciting the client's own concerns 25 Differences From Other Treatment Approaches Confrontation-of- Denial Approach • Resistance seen as "denial,“ a trait characteristic of alcoholics requiring confrontation • Resistance is met with argumentation and correction Motivational-Interviewing Approach • Resistance seen as an interpersonal behavior pattern influenced by the therapist's behavior • Resistance is met with reflection 26 Differences From Other Treatment Approaches Motivational-Interviewing Approach • Assumes that the client is • Employs specific principles motivated; no direct and strategies for building strategies for builtding client motivation motivation for change • Explores and reflects client • Seeks to identify and modify perceptions without labeling maladaptive cognitions or "correcting" them • Prescribes specific coping • Elicits possible change from strategies strategies the client and significant other Cognitive-Behavioral Approach 27 Differences From Other Treatment Approaches Cognitive-Behavioral Approach • Teaches coping behaviors through, instruction, modeling, directed practice, and feedback. • Specific problem-solving strategies are taught Motivational-Interviewing Approach • Responsibility for change methods is left with the client; no training, modeling, or practice • Natural problem-solving processes are elicited from the client and significant other 28 Differences From Other Treatment Approaches Nondirective Approach • Allows the client to determine the content and direction of • counseling. • Avoids injecting the counselor's own advice and • feedback. • Empathic reflection is used • noncontingently. • Explores the client's conflictsand emotions as they • are currently Motivational-Interviewing Approach Systematically directs the client toward motivation for change. Offers the counselor's own advice and feedback where appropriate. Empathic reflection is used selectively to reinforce certain points Seeks to create and amplify the client's discrepancy in order to enhance motivation for change 29 תיאורית ה MI -קובעת: • • • • MIיגביר את כמות הדיבור של המטופל MIיוריד את התנגדות הנבדק יהיה יחס הפוך בין כמות ההיגדים המגנים על המצב כפי שהוא לבין השינוי ההתנהגותי. יהיה קשר ישיר בין "דיבור של שינוי" לבין שינוי. הזהרה אחרונה לפני הטכניקה עצמה: • It’s simple but it’s not easy 31 שלבים בטיפול להגברת מוטיבציה המודל השלם: • שלב :Iשלב בניית המוטיבציה. • התמודדות עם התנגדות • שלב :IIחיזוק המוטיבציה וקבלת מחויבות להמשך הטיפול. • בניית תכנית טיפול. • התחלת היישום חופפת את סוף הטיפול להגברת מוטיבציה. 32 שלב :Iשלב בניית המוטיבציה. • מיומנויות נדרשות: – הימנעות ממלכודות. – אסטרטגיות בסיסיות. – שימוש בשיטות הערכה ומשוב. – התמודדות עם התנגדות. 33 מלכודות הפתיחה: • מלכודת המומחה. • מצב שבו המראיין משדר בהתנהגותו שמטופל יכול להישאר פסיבי ואילו המראיין יפעל באופן אקטיבי לפתור את בעיותיו. 34 תרגיל • מתחלקים לשלשלות כרגיל. • המטופל טומן את מלכודת המומחה ודורש שיגידו לו מה צריך לעשות, תוך הדגשת חוסר האונים שלו עצמו בהתמודדות עם הבעיות. 35 מלכודות הפתיחה: • מלכודת המוקד המוקדם. – בשלב זה של הטיפול עדיין מוקדם מלהתמקד בנושא ההתמכרות או הבעיה הספציפית שמביאה האדם לטיפול. 36 • מלכודת שאלה-תשובה – כשהריאיון הופך לתהליך של שאלות ותשובות .מילר ורולניק מזהירים מפני ריאיון שבו המראיין שואל שאלה והמטופל עונה ,או להפך .הם מציעים שיטות שיביאו לכך שהריאיון יהיה זרימה קולחת של דו- שיח • מלכודת התיוג Labeling - – סיווג אנשים תחת תגים של "אלכוהוליסט", "נרקומן" וכדומה ,אינו תורם ואף עלול להזיק בשלב זה של הטיפול ,ועל כן צריך להימנע מכך. 37 תרגיל • שוב בשלשות המפורסמות: • המטופל טוען שהוא בריא לחלוטין ושסתם מלבישים עליו אבחנות ותרופות. • מהן התגובות שלנו? 38 • מלכודת מציאת האשם. – מצב שבו המראיין משדר שיפוט ערכי, במובן של אשמה .כדאי להשתדל ליצור בריאיון אווירה של דיון ענייני שמטרתו להבין את המטופל ,את בעיותיו ואת משאביו. מלכודת עימות /הכחשה. 39 40 אסטרטגיות ראיון לשלב I • פתיחה מובנית – "שלום ,אני דוקטור מזרחי .ברצוני לשוחח אתך כשעה ,במסגרת תפקידי כרופא המשפחה שלכם ,ותוך מימוש העיקרון של רפואה כללית ודאגה לבריאות ולרפואה מונעת .בשיחה הזאת אני רוצה להתרכז בכמה היבטים של מצב בריאותך והשימוש באלכוהול (או בחומר אחר) .אני מעוניין שתספר לי בשיחה שלנו עליך ועל תחושותיך ,ואני אשתדל להבין את המצב .ביחד נוכל לחשוב אם יש צורך בעוד התערבות או בעוד בדיקות .השיחה הזאת איננה מחייבת ,וכל מטרתה לעזור לנו לזהות בעיה ולטפל בה בשלב מוקדם ככל האפשר ,אם נתרשם שיש לך בעיה .אני מבין שבקרב משפחתך התעוררה דאגה לגבי כמויות האלכוהול שאתה שותה, ולגבי הקשר שבין כמויות השתייה לבין הכאבים שחשת בזמן האחרון בבטנך". 41 תרגול • להתחלק לשלשות ולתרגל פתיחה מובנית (לחזור על זה כמה פעמים) .כל תרגול הוא של כחצי דקה. – מגדירים את המקרה ,בהתאם למקרים שפונים אליכם. – המטפל עושה את הפתיחה המובנית בהתאם למקרה. – המטופל נותן משוב. – חוזרים על התרגיל עם מקרה אחר. • דיון על בעייתיות ,אם קיימת. 42 שאלות פתוחות: • רצוי להתחיל את הראיון בשאלות פתוחות ,ואף לבסס אותו בכללו על שאלות מהסוג שמאפשר למטופל להרחיב את הדיבור ולבטא את עצמו ולא ידחקו אותו לעמדה של התגוננות. 43 תרגיל • עומדים שורה מול שורה – המשתתף הראשון שואל שאלה פתוחה. – השני שואל את אותה השאלה בתור שאלה סגורה. – אותו משתתף שואל שאלה פתוחה וחוזר חלילה. 44 האזנה רפלקטיבית: • כדאי לנסות להראות למטופל שאנו מבינים את מה שהוא אומר גם ברמה הקוגניטיבית והרגשית ואולי אף את הקושי ואת ההתלבטות שמאחורי הדברים .בהאזנה מסוג זה אין שואלים שאלות .היא מתאפיינת ביצירת קשר אנושי בלתי אמצעי שבו אנו משתפים את המטופל ,לאורך כל הראיון, בהבנתנו אותו ,בצורת ניחוש הפותחת את השיחה ומשאירה למטופל את תפקיד היוזם לאורך כל הראיון .כשהמטפל משקף למטופל את מה שהבין מדבריו ,אין שום סיבה שהמטופל יתנגד למה שהוא עצמו אמר ,ויש סיכוי טוב שימשיך "לזרום" עם השיחה. 45 Making a reasonable guess as to what the client means; and Making a statement back to the client that reflects what the counselor thinks he or she heard. 46 במוזיאון אורסיי בפריז 47 שיקופים • רמות השיקוף – לחזור על דבריו – לחזור על דבריו בצורה טיפה אחרת במילים שלנו – לחזות את הדברים שהוא טרם אמר, תוך השלמת המשפטים והכוונות סמויות 48 שיקופים • רמות השיקוף – רגשות – מחשבות – התנהגויות צורות: פשוטה פשוטה מוגברת כפולה 49 האם ניתן ללמוד זאת? 50 המשך • חשוב לזכור שהמטרה העיקרית של השיחה הראשונה היא שתהיה שיחה שנייה ,שייווצר קשר כלשהו להמשך תהליך האבחון ,וכניסה לשלב החשיבה על הבעיות. 51 תרגול • • • • 52 לנהל שיחה של 5דקות בשלשות מבלי לשאול אף שאלה. משוב ודיון על כוחה של ההאזנה הרפלקטיבי. לנהל שיחה של 5דקות שבה משקפים את האמביוולנטיות מבלי לנקוט עמדה של .Mister right משוב ודיון. 53 תרגול • תרגיל "האם התכנוות ש?... 54 סיכומים • מידי כמה דקות מומלץ לסכם את מה שקרה בראיון עד כה ,תוך הבלטת הדו-ערכיות וההיבטים הבעייתיים של השתייה או של השימוש בסמים. 55 חיזוקים: • חשוב לתת למטופל חיזוקים חיוביים על כל שהוא מדבר ומספר ,וגם על ההיבטים ה"גמילתיים" בנאום של המטופל .החיזוקים החיוביים נותנים למטופל תחושה של שליטה וחופש בחירה, שמגבירה בצורה ניכרת את הסיכויים להצלחת הטיפול. 56 תרגיל • להתחלק על פי סוגי הבעיות שמשתתפי הסדנא מטפלים בהן (מקסימום 5 משתתפים לתת קבוצה). • לעשות רשימה של דברים אשר יכולים לדרבן קליינט בתחום זה לשינוי. • למסור את זה בכתב. 57 • המטפל מעוניין לגרום לכך שהמטופל יגיד משפטים לכיוון של דיבור של שינוי (מילר .)1983כאשר המטופל עושה זאת זה מגביר את הדיסוננס הקוגניטיבי בין מצבו כעת לבין המצב כפי שהיה רוצה שיהיה. • משפטי המוטיבציה צריכים לבוא מהמטופל עצמו ,ולא מהרופא .אפשר לגרום למטופל להגיד משפטים 58 • המשך: – מה אחרים אומרים על השימוש שלך? האם הם מודאגים? – בהקשר לאילו נסיבות הייתה שוקל שינוי בדפוסי השימוש שלך? • כאשר השיחה מתגלגלת ,חזק אותה על ידי האזנה רפלקטיבית ,הוסף הערות/שאלות מהסוג "מה עוד?". 59 תרגיל • תרגיל בשלשות – מטופל מציג מצב שבו הוא לא ממש מעוניין להשתנות. – המטפל שואל "תחת איזה נסיבות הייתה כן מוכן לשקול שינוי"? – לגלות הפתעות ודיון. 60 2b. Client change talk predicts behavior change • Frequency of client change talk did not predict behavior change – Miller, Benefield & Tonigan, 1993 – Peterson master’s thesis (unpublished) – Miller, Yahne & Tonigan, 2003 NOT SUPPORTED • זה כולל – להיות מוכן לקבל מידע או לשתף עם מידע הקשור לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים והשפעותיהם. – להכיר בקיומם של בעיות עכשוויות או פוטנציאליות הקשורות לשימוש. – ביטוי של רצון ,צורך או מוכנות לשינוי. – ביטוי של אופטימיזם אודות האפשרות של השינוי. 62 במילים אחרות -דיבור של שינוי הוא על: • • • • 63 חסרונות המצב הקיים. יתרונות השינוי. אופטימיות על אפשרות להשתנות. מוכנות לשינוי. תרגיל • לתרגל בשלשלות שיחה על יתרונות וחסרונות של התנהגות מסוימת של מתמודד. • לעשות את התרגיל באופן כפול :יתרונות וחסרונות של המצב הקיים ויתרונות וחסרונות של השינוי האפשרי. • דיון 64 • יש כמה דרכים לגרום למטופל לדבר כך .אחד השיטות היא שאלות פתוחות ישירות: – – – – 65 אני מסיק מסקנה מהעובדה שאתה כאן שהיו כמה דאגות או קשיים הקשורים לנושא .ספר לי על כך ,בבקשה. האם תוכל לשתף אותי אודות השימוש בחומרים .מה הדבר שאת הכי אוהב בסמים? אילו השפעות חיוביות אתה חווה עם השימוש? ומהו הצד השני? האם יש לך דאגות כלשהן הקשורות לסמים? האם תוכל לספר לי האם השימוש שלך ,מבחינת תדירות או סוגי הסמים השתנה לאורך הזמן .האם שינוים בדפוס השימוש מעוררים דאגה כלשהי אצלך או את אחרים? אם כך מדוע זה קורה ,מה יכולה להיות הבעיה מבחינתם? • אם המטופל מתקשה למסור מידע אפשר להזכיר אזורים חשובים כגון: – – – – – – – – – 66 כמות וסבילות -את הסבילות אפשר לראות כסימן של החמרת ההתמכרות ולא כסימן של "יודע לשתות". התנהגויות שונות ,בעיות עם החוק ,בעיות כלכליות ,בושות? האם יש קושי להתמודד עם מטלות היומיום? האם זה קשור לשימוש בחומרים? תלות בחומרים :עד כמה הם נחוצים לך לתפקודך היומיומי או לתפקודים חשובים מסוימים? מצב נפשי -האם הוא מושפע מהשימוש? מצב משפחתי? כנ"ל. האם יש השפעה על ערך העצמי? האם המרואיין מרגיש אשם או חסר שליטה? בריאות גופנית ,האם מושפעת מהשימוש • המשך: – – – – – 67 קשרים בין אישיים חשובים -האם היחסים עם קרובים, חברים או אהובים מושפעים מהשימוש? עבודה ,לימודים -האם התפקוד התעסוקתי מושפע מהשימוש? מה האנשים החשובים באמת או אנשים חשובים מסיבות אחרות חושבים על השימוש שלך? האם זה משפיע על חיי המין או האהבה שלך? האם היכולת השכלית שלך מושפעת? • אם המראיין איננו משוכנע בכנות המטופל או בעוצמת התובנה ,או שמזהה סימני התנגדות יכול להשתמש בטכניקה "פרדוקסלית עדינה": 68 – זה לא נשמע שאתה מודאג בצורה משמעותית .טרחת להגיע לכאן ולעבור ...זמן של שיחת הערכה וזה כל מה שמדאיג אותך? – אשתף אותך בכנות על דאגותיי .תכנית זאת דורשת מידה רבה של מוטיבציה ואני לא בטוח שאתה מספיק מודאג כדי להיות מושקע בתכנית מסוג זה ,האם יש טעם שנמשיך הלאה ,או שהייתה רוצה לשקול זאת מחדש? אולי אין לך ממש צורך בתכנית זאת? – אני לא שומע שיש לך צורך של ממש לבדוק את דפוסי השימוש שלך או לשנותם ,האם זה כך? יתכן שהדרך שבה אתה מתנהג כעת היא טובה עבורך. • אם המראיין איננו משוכנע בכנות המטופל או בעוצמת התובנה ,או שמזהה סימני התנגדות יכול להשתמש בטכניקה "פרדוקסלית עדינה": – אני שומע עד כמה השימוש בסמים הוא מרכזי עבורך, ספר לי עוד על כך. – מה הדבר שהכי מחזיק אותה בשימוש ולא מאפשר לך לשקול שינוי? 69 תרגיל • כל אחד מתוך הכיסא שלו אומר משפט ברוח קבלת המצב והשארת דלת פתוחה. • להדגיש את מרכיב הבחירה האישית ,תוך כיבודה. 70 – נבדוק את התנהגותו לעומת הערכים שלו; – נעשה עיבוד של יום של שימוש בסמים או באלכוהול בפרטי פרטים; – נשאל אותו כיצד הוא היה לפני השימוש בחומרים וכיצד היה רוצה להיות כשיפסיק את השימוש בחומרים. 71 תרגילים • • • • 72 בשלשות לתרגל את הטכניקה :יום בחיים שלך דיון המשך -תרגול הטכניקה :איך היה לפני ש... איך הייתה רוצה שיהיה בעתיד אילו.... דיון נראה שיש מתאם חיובי בין כמות ההצהרות מסוג זה במהלך הראיון לבין הצלחת הטיפול. זרימת הראיון: דפים לצפיה מודרכת 74 תרגיל • עושים ראיון מלא מטופל מטפל 15דקות • צופה בודק את השימוש בטכניקות 75
© Copyright 2024