1. No category

Ko odpovejo prebavila prehranske implikacije dekompenzacije prebavil Z Mrevlje, Ins-tute of Liver Studies King’s College Hospital London Funkcionalna in prehranska prizadetost pri jetrni cirozi •  Pogosta, narašča s stopnjo bolezni •  Več-­‐dimenzijska –  Propadanje mišičnine poudarjeno •  CP score, MELD and UKELD –  Funkcionalne spremembe niso vštete •  Drugi markerji –  Ocena oslabelos- in izgube mišičja? –  Vključevanje v prognos-čne modele? –  intervencije? Kronična jetrna bolezen, ciroza •  Podhranjenost – eden glavnih kliničnih problemov pri KJB (ascites, HE) •  Vzroki: –  izguba ape-ta –  malabsorpcija –  povečane potrebe •  Prevalenca malnutricije – močni kazalci: nedavna izguba telesne teže, MAMA, MAFA •  Preživetje: povezava s podhranjenostjo Prognos-čna vloga -­‐ MAMA Pri bolnikih z MAMA pod 5. percen-lo je preživetje 20% vs 80% v primerjavi s -s-mi nad njo. Prevalenca PEM pri bolnikih z jetrno cirozo Delež moških bolnikov z arm muscle area ali arm fat area pod 5. percen-lo Vir: Italian mul-centre coop project; J Hepatol 1994 Telesna sestava TBW in delež dušika glede na Child Pugh razred pri bolnikih z jetrno cirozo Sarkopenija 1.  Mišična atrofija 2.  Zmanjšanje kvalitete mišičnega tkiva. • 
• 
• 
• 
Nadomes-tev z maščevjem Povečanje fibroze Spremembe v metabolizmu mišičja Degeneracija živčnomišičnega s-ka 3. Izguba funkcije mišice in posledična krhkost (frailty). Propadanje skeletne mišičnine pri cirozi: Pogosto in prognosIčno pomembno Montano-­‐Loza AJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb;10(2):166-­‐73 FUNCTIONAL, ANTHROPOMETRIC AND PROGNOSTIC ASSOCIATIONS OF MUSCLE WASTING ASSESSED BY CT IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS Cilji Z ugotovitvijo srakopenije na CT posnetkih; 1. Potrditev povezave med sarkopenijo in preživetjem pri bolnikih s cirozo 2. Raziska- klinične povezave med sarkopenijo in –  Standardno oceno prehranskega stanja –  Testom kardiopulmonarne rezerve/funkcije (CPEX) Metode: Skeletal muscle index RuInski CT •  L3 2mm CT scan •  Sliceoma-c Version 5.0 •  Celotna SMA (skeletal muscle area) •  Normalizirana na TV (SMI mm2/m2) •  Spodnja tercila SMI= Sarkopenični Antropometrija in staIsIčne metode Izučen merilec Suh BMI Hand-­‐grip strength (HGS) Mid-­‐arm Muscle Circumference (MAMC) •  Triceps Skinfold (TSF) • 
• 
• 
• 
•  Mann Whitney U test •  Pearson and Spearman correla-on analysis •  Mul-ple regression analysis •  Kaplan-­‐Meier / Cox regression analysis Metode: Cardio-­‐pulmonary exercise tesIng CPEX) •  Protokolizirana meritev: ru-nski test. •  Mere aerobne kapacitete:: –  Hotene (VO2 peak, Peak WL) –  Nehotene (AT) Študijska kohorta in izidi Total n=287 SARCOPENIC n=97 NON-­‐SARCOPENIC n=190 p Male 196 (68%) 65 131 / Female 91 (32%) 32 59 / Age 55 (IQR 48-­‐61) 53.65 54.46 0.482 MELD 14 (IQR 11-­‐18) 14.75 14.76 0.984 UKELD 53 (IQR 50-­‐57) 54.08 53.98 0.985 Listed (%total) 214 (74.5%) 69 (71.1%) 145 (76%) 0.340 Transplanted (%listed) 164 (76.6%) 50 (72.4%) 114 (78.6%) 0.171 Time interval: JUN 2008 -­‐ OCT 2012 Median follow-­‐up 788 days (± 500days) RezultaI 1: Korelacija jetrna bolezen, starost MELD age 35 30 25 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 R -­‐0.006 p=0.914 80 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 SMI 20 40 60 R 0.083 p=0.157 UKELD 80 SMI CPS 75 12 10 65 8 6 55 4 45 2 0 35 0 10 20 30 R-­‐0.071 p=0.229 40 50 60 70 80 SMI 0 10 20 30 40 R 0.094 p=0.383 50 60 70 SMI 80 RezultaI 2: korelacija z antropometrijo MAMC percenIle BMI 60 10 50 8 40 6 30 4 20 2 10 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 20 30 40 50 60 R 0.354 p=0.011 SMI R 0.456 p=0.0001 10 RHGS 70 80 SMI LHGS 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 0 10 20 30 R 0.383 p=0.0001 40 50 60 70 80 SMI 0 10 20 30 40 R 0.420 p=0.0001 50 60 70 80 SMI RezultaI 3: korelacija s CPEX MVO2 PEAK Workload 50 250 40 200 30 150 20 100 10 50 0 0 15 25 35 45 55 R 0.160 p=0.007 65 75 SMI AT 35 30 25 20 15 10 5 0 0 20 40 R 0.210 p=0.0018 60 80 SMI 15 25 35 45 R 0.380 p=0.000 55 65 75 85 SMI RezultaI: preživetje ne-­‐transplanIrani Log Rank, p= 0.005 N=110 Survival 1 year: NO SARCOPENIA 87% SARCOPENIA 71% Neodvisno od kovariat: MELD 0.343 Age 0.561 Results 5: Transplantacija, preživetje Log Rank, p= 0.162 Transplant pa-ents, N=164 Survival 1 year: NO SARCOPENIA 95% SARCOPENIA 92.5% Zaključki Pri bolnikih s KJB sarkopenija kot rezultat analize SMI •  Enostavno dokažemo z že pridobljenimi CTji •  Korelira s funkcionalnimi in antropometričnimi merili •  Je neodvisni napovedni dejavnik preživetja brez transplantacije ? Kako bi lahko vodila tarčne intervencie? Izguba ape-ta Jetrna disfunkcija •  Zmanjšano izčiščenje znanilcev sitos- (CCK), splanhnična produkcija citokinov>onemogočenoa s-mulacija ape-ta s signali iz hipotalamusa Mehanski vzroki •  Ascites, edem črevesja Preferenca hrane z majhno vsebnostjo lipidov in večjo vsebnostjo OH •  Nizke zaloge glikogena v jetrih? Malabsorbcija Motnje izločanja žolča (PBC) • Lipidotopni vitamini, maščobe Hkratna bolezen trebušne slinavke • Malabsorbcija beljakovin Laktuloza Povečane potrebe E Protein Akutno polsabšanje •  REE povečana na >120% pri 35% bolnikov •  Pri stabilnih bolnikih vnos enak REE – novo ravnotežno stanje •  Potrebe pri stabilnih bolnikih povečane na 0.8g/kg •  ↓z obrokom inducirana sinteza P in ↑P degradacija med hranjenjem/
stradanjem •  Dušična bilanca pri nižjem ravnotežnem stanju – novo ravnotežno stanje •  Dodatno zmanjšanje vnosa •  povečana REE in potrebe po P Spremembe v metabolizmu Glukoza -­‐ hiperglikemija • 20-­‐30% glc intolerantni, povezano z ak-vnostjo bolezni • Zmanjšana z obrokom povezana sekrecija insulina • Zmanjšana periferna u-lizacija glukoze (↑insulin,↓občutljivost) lipidi • Zgodnji preklop na hitro oksidacijo lipidov (stradanje) • hitro ↑PMK, manj ketonskih teles po infuziji LCT Spremembe v metabolizmu AK • Stradanje:↑ aromatskih AK,↓BCAA • Proteinski obrok: ↑zvišanje arom AK in BCAA kot pri zdravih → visoke koncentracije insulina Proteinska intoleranca? •  Ni dokazov, da mešana prehrana izzove poslabšanje HE Controls: 0,78g prot/kg, 16kcal/kg; Tube 1.81g Prot/kg, 36kcal/kg Kearns et al; Gastroenterology 1992 Zmanjšanje umrljivos- Kondrup et al. J Hepatol 1997 Pozi-vni učinki hranjenja po sondi ctd. kontrole W 0 W 4 sonda W 0 umrljivost 47% Albumin 24.3 25.9 25.2 Child score 11.0 11.9 11.1 W 4 12% (p<0,05) 29.4 (p<0,01) 10.3 (p<0,01) Izboljšanje ape-ta, odgovor na hranjenje •  Dodajanje BCAA – izboljša ape-t •  Appe-t je odvisen od telesne teže/sestave in obratno (Nielsen et al; BJ Nutr 1993, BrJ Nutr 1995) BCAA •  Kot dodatek? •  Študije: 1y mul-centrična študija, Child B/C, portalna hipertenzija, brez malnutricije, brez HE, prehranski dodatek –  3 skupine: BCCA vs. isoN isoE lactalbumin ali isoE maltodextrin –  Rezulta-: BCAA zmanjša umrljivost, manj hospitalizacij, boljša QoL •  Kot terapija: pri beljakovinsko intolerančnih bolnikih (vnos beljakovin manj kot 40g/d) Mikrohranila •  Tiamin •  Lipidotopni vitamini pri steatoreji •  Standardna tbl z vitamini in minerali Priporočeni vnos •  Energija 35-­‐40kCal/kg/d •  Beljakovine 1.2-­‐1.5g/kg/d 0.8g/kg pri beljakovinski intoleranci •  BCAA dodatki 0.25g/kg/d •  Visokoenergetske formule pri ascitesu •  Dodajanje beljakovin rastlinskega izvora (povečana izguba beljakovin z blatom) Zaključki KJB •  Pogosto podhranjeni •  PODHRANJENOST napoveduje slabe izide zdravljenja in visoko umrljivost •  Prehranska ocena s prepros-mi metodami ob postelji •  Zgodnja suplementacija enteralna/oralna izboljša preživetje in izid zdravljenja •  UPORABI SONDO, če moraš! (V vsakem primeru bo začasna!) •  Visokoenergetske formule pri ascitesu •  BCAA pri HE ali beljakovinski intoleranci Hvala za pozornost!