‫האומץ והמאמץ – גם להקשיב וגם‬ ‫להתרכז‬ ‫על הפרעות קשב וריכוז בשילוב בעיות‬ ‫רגשיות באימוץ‬ ‫דר' רונית פלוטניק – פסיכולוגית חינוכית בכירה‬ ‫והתפתחותית מדריכה‬ Executive Functions )work together in various combinations( ‫תפקודים ניהוליים‬ )‫(פועלים יחד בצרופים מגוונים‬ Organizing, prioritizing, and activating to work Focusing, sustaining and shifting attention to tasks . Regulating alertness, sustaining effort, and processing speed Managing frustration and modulating emotions Utilizing working memory and accessing recall Monitoring and selfregulating action ‫מאפייני הלקות‬ ‫תת מיקוד‪ ,‬מיקוד‬ ‫יתר‪ ,‬חלוקת‬ ‫קשב‪ ,‬חוסר‬ ‫גמישות‪.‬‬ ‫מוגש ע"י רונית פלוטניק‬ ‫חשיבה‬ ‫אסוציאטיבית‪,‬‬ ‫חשיבה‬ ‫אימפולסיבית‪,‬‬ ‫חוסר בקרה‬ ‫דיבור‬ ‫"התנהגותי"‪,‬‬ ‫התפרצויות‬ ‫זעם‪,‬‬ ‫חרדתיות‪,‬‬ ‫נסגנות‬ ‫אובדן מהיר של‬ ‫מוטיבציה‪ ,‬השקעת‬ ‫יתר בשולי קושי‬ ‫ביישום רעיונות‬ ‫ותוכניות‬ ‫קשיים‬ ‫בוויסות‬ ‫קוגניטיבי‬ ‫קשיים‬ ‫בוויסות‬ ‫רגשי‬ ‫קשיים‬ ‫בוויסות‬ ‫מוטיבציה‬ ‫קשיים בוויסות‬ ‫קשב‪ ,‬התמד‪,‬‬ ‫ריכוז‬ ‫קשיים‬ ‫"לקותיים"‬ ‫(בעיות‬ ‫בפונקציה‬ ‫הניהולית)‬ ‫קשיים‬ ‫בהתמד‪ ,‬סף‬ ‫תסכול נמוך‬ ‫תת‪ /‬יתר‬ ‫תחושה‪ ,‬טונוס‬ ‫מוגבר‪ ,‬תנועה‬ ‫מסורבלת‪,‬‬ ‫טיקים‬ ‫התמקדות בפרטים‬ ‫שוליים‪ ,‬אי הבנת‬ ‫רמזים של הזולת‬ ‫קשיים בוויסות‬ ‫מוטורי‬ ‫ותחושתי‬ ‫קשיים בהבנת‬ ‫"הזולת"‬ ‫(לקות חברתית)‬ ‫קשיים‬ ‫בארגון‬ ‫ובתכנון‬ ‫שעמום‪ ,‬קושי‬ ‫בהמתנה‪ ,‬קושי‬ ‫ב"לא"‪,‬‬ ‫מעברים‬ ‫תכופים‪ ,‬התמד‬ ‫סדר עדיפות‪,‬‬ ‫רצף לקוי‪,‬‬ ‫אימפולסיביות‬ ‫‪ ,‬עכבה‬ ‫נמוכה‪ ,‬עשייה‬ ‫לפני‬ ‫יחסי התקשרות באימוץ‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫התפתחותו של חסך ראשוני אצל הילד‪:‬‬ ‫מפגש מאוחר‪ :‬הורה – ילד‬ ‫שוני בין סכמת ההורה (אצל העובר) ברחם להורה הממשי‬ ‫(מרגע האימוץ)‪.‬‬ ‫התפתחות החסך הראשוני אצל ההורה‪:‬‬ ‫הורה בפגיעות נרציסטית‪.‬‬ ‫הורות טוטלית מאוחרת‪.‬‬ ‫התמודדות עם "ילד זר"‬ ‫קיומם של איחורים התפתחותיים ממשים‪.‬‬ ‫טמפרמנט ‪-‬רקע תיאורטי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪Thomas & Chess, 1977‬‬ ‫טמפרמנט‪-‬מזג‪ :‬מושג המתאר את איכות‬ ‫ההתנהגות של האדם מינקות בתהליך הסתגלותו‬ ‫לסביבה האנושית והפיסית בה הוא גדל‪.‬‬ ‫קיימים ‪ 9‬מדדים של מזג על פיהם ניתן לאפיין‬ ‫שלוש קבוצות‪:‬‬ ‫*הילד הנוח‬ ‫*הילד הקשה‬ ‫*הילד המתחמם לאט‬ ‫שלוש קבוצות לפי מאפייני טמפרמנט‬ ‫• ‪ .1‬הילד הנוח ‪40% - The Easy Child -‬‬ ‫• ‪ .2‬הילד הקשה ‪10% - The Difficult Child -‬‬ ‫• ‪ .3‬הילד המתחמם לאט ‪The Slow Warm Up -‬‬ ‫‪15% - Child‬‬ ‫יחסים סביבה‪-‬טמפרמנט‪-‬התקשרות‬ ‫• חוסר מותאמות בין הסביבה לילד‪.‬‬ ‫• סיכון לפתח התקשרות לא תקינה‪.‬‬ ‫• קושי לפתח מנגנוני התפתחות והסתגלות יעילים‪.‬‬ ‫• מניעה מוקדמת ‪ -‬בנית תוכנית התערבות בסביבה‪.‬‬ ‫וויסות ‪ -‬רקע תיאורטי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫היכולת של הילד לנהל את התנהגויותיו ורגשותיו‬ ‫בהתאם לסיטואציה‪.‬‬ ‫מותנה בתקינות פיזיולוגית ובסביבה אנושית‬ ‫מותאמת‪.‬‬ ‫יכולות הוויסות משלבות תהליכים פיזיולוגיים‬ ‫במגוון ערוצים‪:‬‬ ‫קשבי‬ ‫תחושתי‬ ‫רגשי‬ ‫מוטורי‬ ‫הפרעת וויסות ‪Regulatory Disorder -‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גרינספאן – ‪: 1993‬‬ ‫ילדים רכים זקוקים למבוגר מטפל רגיש אשר יווסת עבורם‬ ‫את חווית ההתמודדות עם גירוים פנימיים וחיצוניים‪.‬‬ ‫מבוגר מווסת בונה בו זמנית חווית התקשרות בטוחה‪.‬‬ ‫בתהליך ההבשלה והגדילה ‪ -‬מפנים הילד את יכולת‬ ‫המבוגר עד הגיעו למסוגלות וויסות עצמית‪.‬‬ ‫כאשר הילד מגיע לעולם עם תנאים פיסיולוגיים‬ ‫המונעים ממנו השגת וויסות הגירויים בתהליך הקשר‬ ‫עם המבוגר > נוצרת התסמונת של הפרעת וויסות‪.‬‬ ‫וויסות והתקשרות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫התקשרות (רגשי‪-‬דינמי) וויסות (פיסיולוגי‪-‬רגשי) הן‬ ‫שתי פנים של אותה אינטראקציה המתקיימת בין‬ ‫המבוגר לילד‪.‬‬ ‫הפרעה באחת תגרור הפרעה בשניה‪.‬‬ ‫תיאוריות דינמיות המטפלות בהפרעת התקשרות‬ ‫התעלמו מהמרכיב הפיסיולוגי של הוויסות‪.‬‬ ‫מרכיב של קושי בוויסות ‪ -‬מתבטא בהתנהגות ‪.‬‬ ‫מרכיב של קושי בהתקשרות ‪ -‬מתבטא במצוקה‬ ‫הרגשית‪.‬‬ ‫הקשר המורכב – לקות נוירולוגית אימוץ‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מבין הילדים הנמסרים לאימוץ כ‪ %80 -‬ילדים‬ ‫להורים עם לקות נוירולוגית‪.‬‬ ‫העדר ידיעה על הרקע ההורי – מקשה בזיהוי‬ ‫מאפייני הלקות בינקות המוקדמת ובגיל הרך‪.‬‬ ‫ההורה המאמץ – משייך את קשיי הילד לאימוץ‬ ‫"ועיוור" למקורות הנוירולוגים‪.‬‬ ‫תהליך האבחון והטיפול – מגיעים בשלב מאוחר‬ ‫יחסית‪.‬‬ ‫מוויסות ועוררות להתקשרות בטוחה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫המודל הדינמי‪:‬‬ ‫תינוק> הומאוסטאזיס> דחף> עוררות> הורה מגורה להגיב>‬ ‫מחפש מקור ההפרעה > נותן מענה (מווסת) > נחשף לתינוק‬ ‫בחושיו השונים>‬ ‫תינוק נרגע (חזר להומאוסטזיס) מפנים את חווית ההורה המווסת >‬ ‫נבנית חווית התקשרות בטוחה ראשונה (וויסות בתנאים של קשר‬ ‫אנושי בטוח)‪.‬‬ ‫המטפל "כזולת עצמי" (קוהוט)‪ -‬משקף הרגעה וארגון‪.‬‬ ‫תינוק‪-‬החוויה נשמרת בזיכרון העבודה (הפנמה) משרתת בהדרגה‬ ‫להשיג אוטונומיה‪ ,‬וויסות עצמי‪ ,‬התקשרות בטוחה גם בהעדר‬ ‫ההורה‪ ,‬או בסיוע חלקי של ההורה (מבט‪,‬קול)‪.‬‬ ‫הפרעת וויסות‪/‬אימוץ‪-‬הורות‪-‬התקשרות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫להורה תפקיד מרכזי בבניית תחושת הוויסות של התינוק‪,‬‬ ‫ועימה את חווית ההתקשרות הבטוחה‪.‬‬ ‫תיאורטיקנים שונים מדגישים רגעים אלה מנקודות מבט‬ ‫שונות המכוונות לאותו היעד‪.‬‬ ‫מאהלר‪ -1975 ,‬סימביוזה ‪ -‬התרחקות ‪ -‬תדלוק‪.‬‬ ‫איסנסוורת'‪ 1978 - ,‬התקשרות בטוחה‪.‬‬ ‫גרינספאן‪ - 1993,‬חווית וויסות העצמי‪.‬‬ ‫שטרן‪" - 2000 ,‬חווית עצמי עם האחר"‪.‬‬ ‫כל אלה הם חוויות הנוצרות הדדית ‪ ,‬שמווסתות תחושות‬ ‫והתקשרות‪ ,‬במצבים של עוררות‪ ,‬ומעניקים תחושת‬ ‫קרבה וביטחון‪ ,‬להורה ולילד בו זמנית‪.‬‬ ‫מאפייני הורות והתקשרות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫תחילתה של כל הורות כעולם של פנטזיות וציפיות אשר‬ ‫נבנו במהלך ההריון או בצפייה ובזמן תהליך אירגון‬ ‫האימוץ‪ ,‬ולעיתים אף הרבה לפני כן (בילדות של ההורה‪,‬‬ ‫בקשר עם הוריו)‪.‬‬ ‫מיד לאחר לידת התינוק‪ /‬פעוט בעת קבלתו מבית הילדים‪,‬‬ ‫נדרשים ההורים לגשש ולחבר בין הפנטזיות המוקדמות‬ ‫לבין מאפייני התינוק‪/‬פעוט הנוכחי‪.‬‬ ‫ככל שהתינוק מאופיין במזג קשה‪/‬מתחמם לאט‪ ,‬כך‬ ‫תהליך הגישוש ההורי יהיה קשה יותר ומלווה רגשת‬ ‫סערות‪.‬‬ ‫קושי זה מהווה מוקד להשלכות של ההורה על הילד ועל‬ ‫הורותו ועל האימוץ גם יחד‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בין ההורה לילדו נוצרת מערכת יחסים מורכבת‪ ,‬הנשענת‬ ‫על תצפית התנהגותית של ההורה על ילדו‪ ,‬ומייחסת לו‬ ‫כוונות (מתן פרשנות‪ -‬למשל "בגלל היותו מאומץ")‪.‬‬ ‫ההורה מפתח אינטואיטיבית דפוסי הענות הנגזרים‬ ‫מהפרשנות השגויה שלו את התנהגות הילד‪ ,‬ובכך עלול‬ ‫להחמיר את המצב‪.‬‬ ‫שני דפוסי הורים בהיענות לא מודעת לקשיי המזג‬ ‫והוויסות של ילדו‪:‬‬ ‫מקלים‪:‬וותרנות‪ ,‬הקלה בדרישות‪ ,‬פיתוח תלות‪ ,‬נסיון‬ ‫להמנע מעימות‪ ,‬הגנת יתר‪ ,‬גבולות רופפים‪.‬‬ ‫מחמירים‪ :‬ביקורתי‪,‬מאשים‪ ,‬מעניש‪ ,‬גבולות נוקשים‪.‬‬ ‫מאידך מלווים דפוסים הוריים אלו בעוצמת רגשות מגוונת‪:‬‬ ‫דחיה‪ ,‬פגיעות נרציסטית‪ ,‬עוינות וכעס‪ ,‬בושה ואשמה‪.‬‬ ‫התוצאה‪:‬‬ ‫הילד אינו זוכה לסביבה רגישה דיה לצרכיו‬ ‫ההורה חווה כשלון הורי ויחס שלילי לילדו‪.‬‬ ‫מערכת יחסים ילד‪ ,‬הפרעת וויסות‪ ,‬הורה‬ ‫מקור פיזיולוגי (הפרעת וויסות) סמוי מהעין‬ ‫מתבטאת בהתנהגות גלויה ילד‬ ‫פרשנות הורית (חינוכית ורגשית)‬ ‫התנהגות הורית (אינטראקציה) קומפלמנטרית לקושיי‬ ‫הילד‪ -‬לא מותאמת לצרכיו‬ ‫קשיים רגשיים‬ ‫הורות מאמצת – מאפיינים ייחודיים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הורות מאמצת מאופיינת בצפייה ארוכה (מלווה עבודת אבל על‬ ‫אובדן היכולת להורות ביולוגית)ובהתפתחות רעב גדול לילד משלך‪.‬‬ ‫במהלך הצפייה לילד – מתעצמת הפנטזיה על ה"ילד האידיאלי"‪.‬‬ ‫התנפצות הפנטזיה – נוכח הקשיים הנוירולוגים מחזירה את ההורה‬ ‫לעבודת האבל (השנייה) המתערבבת עם התהליך האבל הראשוני‪.‬‬ ‫הורה בעבודת אבל נוטה לחוש רגשות הוריים סותרים (אמפטיה‪,‬‬ ‫הזדהות לצד עוינות וכעס)‬ ‫ולפיכך להקצין את הדפוס ההורי הלא מותאם‪:‬‬ ‫המקל = מרחם‪,‬מוותר‪.‬‬ ‫המחמיר = ביקורתי‪ ,‬מתחרט על האימוץ‬ ‫מאפייני הפרעת הוויסות ודפוסי הורות‬ ‫מאמצת‬ ‫• ישנם מספר קבוצות של הפרעות וויסות‪ ,‬המתארות קשיים בערוצים‬ ‫שונים‪ .‬כל קבוצה מעוררת בהורה תגובה מותאמת‪/‬לא מותאמת לפי‬ ‫הבנתו‪ ,‬רגישותו וידיעתו את צרכי הילד‪ .‬או לפי ההידהוד הלא מודע‬ ‫והמודע שהיא מעוררת בו‪.‬‬ ‫• הורים נוטים לתת פרשנות סוביקטיבית להתנהגות הילד וקשייו‬ ‫(אובדן אוביקטיביות) והיא המנחה אותם בבנית הדפוסים ההורים‪.‬‬ ‫• הורים מאמצים מתרגמים את הקשיים להיבטי החסך הראשוני תוך‬ ‫התעלמות ממרכיבי הלקות‪ ,‬ואלה מעוררים בהם מנגנוני הגנה‬ ‫שונים‪ :‬הרחקה‪ ,‬הכחשה‪ ,‬המנעות‪,‬ועוד‪.‬‬ ‫מסקנות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫איפיוני מזג ודפוסי הויסות הסנסורי‪-‬שניהם מולדים ומתבטאים‬ ‫ביכולת ההסתגלות של הילד הצעיר לסביבה האנושית והפיסית‪.‬‬ ‫עבור ההורה המטפל הפרעות אלה נחשפות באמצעות תגובות‬ ‫הילד (התנהגות) לגירויים‪ ,‬דחפים ואינטראקציה עם ההורה‪.‬‬ ‫קימת סכנת בלבול בשאלת מקורות הקושי ההתנהגותי‬ ‫(נוירולוגי או אימוץ או שניהם)–חובת אבחנה מבדלת קריטית‬ ‫כאשר הילד בעל טמפרמנט קשה‪/‬קל ובעל הפרעת וויסות (מכל‬ ‫אחד מהסוגים) ומאומץ ‪ -‬ההורים נדחפים לתת פרשנות משל‬ ‫עצמם על סיבות הקושי להרגיע‪/‬לסגל את הילד לסביבה‪.‬‬ ‫הפרשנות סביב סוגית האימוץ מופיעה תמיד כראשונה‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הענות הורית לצרכי התקשרות וויסות של הילד נשענת על‬ ‫מקורות העבר של ההורה(מה הבאתי מהורי‪ ,‬מילדותי) ‪,‬‬ ‫מתקופת טרום הריון‪/‬אימוץ (ציפיות על הילד והורותם)‬ ‫וממאפייני הילד הקונקרטי בהווה‪.‬‬ ‫הפרעת התקשרות נוצרת כאשר ההורה אינו מצליח לספק לילד‬ ‫תנאים לחזרה בטוחה להומאוסטאזיס בגין קשיים המולדים‪,‬‬ ‫הפיסיולוגיים‪.‬‬ ‫נדרשת אבחנה בין קושי רגשי זה לקשיי התקשרות ממקורות‬ ‫אחרים (אבחנה מבדלת)‪.‬‬ ‫תינוק ‪ /‬פעוט לקותי מאומץ – מביא עימו קשיים משני המקורות‬ ‫גם יחד‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הורים מאמצים מגיעים לשלב האימוץ כשהם פגועים‬ ‫נרציסטית בשל אי יכולתם להביא ילד משל עצמם‬ ‫לעולם (בעיית פוריות = חווית פגימות)‪.‬‬ ‫כאשר ההורה חסר את הידע וההבנה על מקורות הקושי‬ ‫של ילדו הוא מגיב בפגיעות נרציסטית נוספת ובבניית‬ ‫דפוסי התקשרות וויסות המחמירים את הקושי‪.‬‬ ‫בדרך כלל יהיו אלה דפוסים בעלי אופי קומפלמנטרי‬ ‫לקשיי הילד‪.‬‬ ‫הבנת דפוסי הקושי מאפשרים להורה לקבל תוכנית‬ ‫התערבות מקלה ומצמצמת קושי‪.‬‬ ‫דפוסים הוריים מותאמי הפרעת‬ ‫טמפרמנט והפרעת וויסות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫קבלת ידע‪ ,‬עיבוד המידע והבנתו‪.‬‬ ‫גיוס אמפטיה ורגישות למקורות הקושי של‬ ‫הילד‪.‬‬ ‫פיתוח וגירוי לבניית מעגלי התקשרות ותקשורת‬ ‫מותאמת לילד‪.‬‬ ‫מתן גבולות עקביים ורגישים לסוג הקושי של‬ ‫הילד‪.‬‬ ‫חשיפה הדרגתית לגירויים‪ ,‬לדרישות‪ ,‬מותאמות‬ ‫קושי הילד‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מתן תיווך מתמיד לילד‪ ,‬לסביבה על קשייו‬ ‫ומטרות הפעולה‪.‬‬ ‫גמישות הורית בבניית ההתערבויות השונות‪.‬‬ ‫קבלת הדרכה ויעוץ‪ :‬עבודת אבל‪ ,‬עיבוד‬ ‫הפגיעות הנרציסטית הכפולה‪ ,‬פרידה‬ ‫מהפנטזיה וקבלת הילד הקונקרטי‪.‬‬ ‫רכישת מיומנויות מתאימות (הורות בהוראה‬ ‫מתקנת")‪.‬‬