Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science Selvpsykologiske tilnærminger til utfordringer i brukermedvirkningsrelasjoner – En kvalitativ studie blant psykisk helsearbeidere Kjellaug K. Myklebust, høgskolelektor, Stål Bjørkly, professor, Høgskolen i Molde og Kompetansesenter for rettspsykiatri, Oslo Universitetssykehus. A SELF PSYCHOLOGY PERSPECTIVE ON CHALLENGES AND APPROACHESIN PROFESSIONAL INTERACTIONS WITH SERVICE USERS: – A qualitative interview of mental health workers. ABSTRACT Research exploring users´ and professionals´ experiences of user participation in practice is not extensive and so far findings appear inconclusive. This study aimed to generate knowledge about how mental health workers perceive user participation in challenging interactions. Data were collected from qualitative interviews with mental health workers in Norwegian community services. Vignettes describing challenging situations were used in the interviews in order to elicit reflections pertaining to user participation. Kvale’s phenomenological- hermeneutical method was employed to analyze interview data according to his three levels of interpretation: 1) self-understanding, 2) critical “common sense” understanding, and 3) theoretical understanding. Self-psychology was used to interpret data at the third level. The informants emphasized three main strategies to secure user participation: Workingtowards the user’s goals, facilitating flexible communication and enhancing a good relationship. Still, informants perceived the challenging interactions as either being dominated by the user or the mental health worker.This dichotomy indicates that a better understanding of the relationship and improved communication skills are required to enhance mutual participation for user and caregiver. KEY WORDS: user participation, mental health worker,self-psychology Bakgrunn Betydningen av brukermedvirkning i psykisk helsevern har vært viet betydelig oppmerksomhet fra brukerorganisasjoner, helsemyndigheter og fagmiljøer. Likevel etterlyses det mer forskning knyttet til effekten av brukermedvirkning og metoder for å få involvert brukeren (1). Det synes fortsatt uklart hva brukermedvirkning innebærer i praksis (2-5). Noen studier viser at brukere opplever manglende medvirkning, og det reises stadig kritikk mot helsearbeideres paternalistiske holdninger i møte med brukere (3, 5-7). Psykiatrisk sykepleier eller psykisk helsearbeider er en av aktørene innenfor tjenestetilbudet psykisk helsearbeid i kommunene. Begrepet psykisk helsearbeider vil i artikkelen henvise til alle med 3-årig helseeller sosialfaglig høgskolebakgrunn med videreutdanning i psykiatri eller psykisk helsearbeid. Psykisk helsearbeiders rolle i lokalsamfunnet er beskrevet som uklart definert sammenlignet med psykisk helsearbeid i institusjon (8, 9). Oppfølgingen av brukere skjer over lengre tid og i mange tilfeller er psykisk helsearbeider en sentral aktør i dette arbeidet (2, 9, 10). Et resymé av internasjonal forskning (11) fram til 2002, viser generelt manglende forskning knyttet til lokalsamfunnet og utviklingen av psykisk helsearbeid der. Få studier er gjort der både bruker og hjelper er med. Psykisk helsearbeiders oppgaver har endret seg og det etterlyses kunnskap om innholdet i hjelpen som gis i hjemmet, med spesiell vekt på etiske dilemmaer. Det pekes videre på en dreining fra psykoterapeutiske og medisinske ideologier til mer brukerorienterte ideologier (11). Nyere studier peker spesifikt på behovet for å fokusere på brukermedvirkning i hjelperelasjonen (1, 3, 4). Det er gjort studier, med brukermedvirkning som tema, knyttet til kommunale dag- og døgninstitusjoner (4, 12). Vårt litteratursøk i Medline, Proquest og Psycinfo gav imidlertid få treff i forhold til psykisk helsearbeidere som arbeider i lokalsamfunnet utenfor institusjon. I denne artikkelen settes hovedfokus på psykisk helsearbeidere i kommunehelsetjenesten som arbeider alene og har en-til-en kontakt med brukerne. Her analyseres syv informanters forståelses- og tilnærmingsmåter til relasjoner de har opplevd utfordrende med tanke på å få til et samspill som gir brukermedvirkning. For mer utfyllende informasjon om hele studien vises til masteroppgaven som denne artikkelen bygger på (13). Brukermedvirkning har mye til felles med empowerment, som i en hjelperelasjon vil handle om prosesser som har til hensikt å øke brukerens kontroll og påvirkning i eget liv (14). I denne prosessen forutsettes det at hjelperen gir fra seg makt til brukeren (15). Målet om å oppnå en relasjon med optimal maktbalanse er sannsynligvis noe både brukere og profesjonelle hjelpere, i utgangspunktet, vil være positive til. Samtidig kan dette innebære utfordringer i forhold til hvilken kunnskap som skal råde. Hva skjer med brukermedvirkningsrelasjonen når brukere og hjelpere tilsynelatende er uenige om både mål og veien dit? Brukermedvirkning knyttes i stor grad til demokratiske verdier, men er også framhevet i markedsteorier som «New Public Management» (14, 16). Her blir brukeren sett på som en kunde eller forbruker. Regelen «kunden har alltid rett» skal gjelde og kundens ønsker skal, så langt det lar seg gjøre, oppfylles. Betraktes brukeren som en kunde, er det han som har rett til å definere premissene, og hjelperen blir en leverandør av tjenester på brukerens premisser (16). Brukermedvirkningsrelasjonen kan føre til at brukeren blir en passiv tjenestemottager hvis den forstås som et ukritisk kunde- og serviceforhold. Dette vil komme i konflikt med empowermentideologiens vektlegging av å styrke den enkeltes egenkraft for å gi henne økt mulighet til kontroll over eget liv. På tross av et betydelig fokus på brukermedvirkning er det skrevet lite om hvordan dette kan oppnås i praksis i hjelperelasjonen (1). Brukermedvirkning forutsetter en dialog der en kan dele opplevelser og oppfattninger knyttet til brukerens situasjon (17). Selvpsykologi er en psykodynamisk retning som sterkt fremhever betydningen av likeverdige relasjoner for individuell vekst og meningsskaping, der dialogen er det sentrale. På tross av at litteraturgjennomgangen viser en nedtoning av psykoterapeutiske perspektiv til fordel for brukerperspektivet er det, slik vi ser det, relevant å anvende selvpsykologiske begrep som et refleksjonsgrunnlag for informantenes tilnærminger til utfordrende brukermedvirkningsrelasjoner. Hovedbegrunnelsen for dette er at selvpsykologien har et systemisk KJELLAUG K. MYKLEBUST OG STÅL BJØRKLY Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015 35 Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science perspektiv som forutsetter en maktbalansert og likeverdig relasjon. I denne studien ønsket vi å undersøke om selvpsykologisk forståelse kan bidra til å skape mening som på sikt kan bidra til forbedret praksis i kompliserte brukermedvirkningsrelasjoner. Vi bruker begrepet relasjoner i stedet for situasjoner for å understreke at utfordringene manifesterer seg som relasjonelle fenomen over tid. Forskningsspørsmål: Hvilke tilnærminger har psykisk helsearbeidere til utfordrende brukermedvirkningsrelasjoner? Kan selvpsykologisk forståelse bidra til å skape mening og bedre samspill i disse relasjonene? Hensikten med studien er å generere praksisbasert kunnskap som kan bidra til bedre brukermedvirkning i hjelperelasjonen. Søkelyset rettes derfor mot tilnærmingsmetoder i forhold til meningsskaping og samspill i utfordrende relasjoner. Selvpsykologi er ikke en terapeutisk teknikk, men heller en helhetlig tilnærming der det å møte brukeren på en affektinntonende og empatisk måte sees på som det terapeutisk virksomme. Affektinntoning handler om å bli følelsesmessig samstemt med den andre (18). Sentralt i forståelsen av mennesket er dets grunnleggende behov for relasjoner til andre gjennom hele livet. Daniel Sterns bidrag fra spedbarnsforskning har vist at barn allerede fra fødselen av er orientert i retning av gjensidige samspill (19). Mennesket har behov for å føle seg hel, verdifull og grunnleggende forstått i nære relasjoner. Stern introduserte i denne sammenheng begrepet vitalitetsaffekt. Utviklingen av vitalitetsaffekter er avhengig av at en opplever affektinntoning i de nære relasjonene. Svikt i affektinntoning kan føre til manglende kontakt med vitale følelser og bidra til følelser som tomhet eller andre affektforstyrrelser i voksen alder (20). Kohut (21) brukte begrepet selvobjektrelasjoner om disse nære relasjonene. Han beskrev 3 typer selvobjektsrelasjoner mennesket har behov for: Speilende selvobjektsrelasjon der individet opplever anerkjennelse for den en er, blir verdsatt, selvavgrenset og forstått. Idealisert selvobjektsrelasjon der individet opplever å kunne bli støttet og holdt oppe av noen eller noe som oppleves å ha større klokskap, indre ro eller mestringskapasitet enn en selv. Alter-ego selvobjektsrelasjon der individet opplever en grunnleggende likhet med den andre og relasjonen oppleves som likeverdig og jevnbyrdig (21). I artikkelen vil utfordringene og tilnærmingene informantene beskrev bli diskutert opp mot disse selvpsykologiske begrepene. Metode: I denne studien er Kvales (22) fenomenologisk- hermeneutiske metode anvendt. Denne innbefatter intervju som datainnsamlingsmetode samt analyse i tre steg. Metoden betegnes som velegnet til å få fram og fortolke erfaringer. I intervjuene var erfaringer med utfordrende brukermedvirkningsrelasjoner det sentrale. Lederne for helsetjenesten i to kommuner ble kontaktet, og disse distribuerte skriftlig informasjon til alle som tilfredsstilte inntakskriteriene, i alt 12 personer. Kriteriene for å kunne bli intervjuet var å ha videreutdanning i psykisk helsearbeid eller psykiatrisk sykepleie, og å arbeide på kommunalt nivå i direkte kontakt med brukere. 8 deltakere undertegnet vedlagte samtykkeerklæring. En deltaker fra døgnbemannet bolig ble ekskludert fordi en som følge av litteraturgjennomgangen ønsket å rette fokus mot psykisk helsearbeidere utenfor institusjon. Det ble gjort dybdeintervju med 7 personer. Som et utgangspunkt for intervjuene fikk de på forhånd tilsendt vignetter. Dette er en innfallsvinkel som er brukt innenfor flere forskningsfelt (23-26). Vignettene fungerte som et hjelpemiddel i intervjusituasjonen for å hente fram erfaringer og refleksjoner om brukermedvirkning. Vignettene beskrev situasjoner både knyttet til passivitet og brukere som hadde sterke meninger om hva slags hjelp de ønsket. Informantene gav uttrykk for at vignettene tok opp gjenkjennbare utfordringer og de fortalte egne historier knyttet til dette. Det ble stilt åpne spørsmål i forhold til vignettene og om informantenes egne erfaringer med brukermedvirkning. Videre ble de spurt om hvilke tilnærminger de brukte i de utfordrende relasjonene. Det ble lagt vekt på at intervjuet skulle utformes som en åpen samtale. Intervjuene ble i sin helhet tatt opp elektronisk og transkribert. Det transkriberte materialet ble gjennomgått med henblikk på å danne seg et helhetsinntrykk av sentrale meningsbudskap i hvert intervju. Deretter ble meningsbærende enheter identifisert og kondensert. Disse ble igjen samlet i 5-6 hovedkategorier i hvert enkelt intervju før en fant de endelige temaene for intervjuene samlet sett. Kvale (22) beskriver tre fortolkningsnivåer av data: 1. Meningen slik en oppfatter informanten forstår det. 2. Kritisk forståelse av det informanten sa, basert på allmenne argumenter. 3. Teoretisk fortolkningsramme. Selvpsykologi ble valgt som teoretisk fortolkningsramme da en gjennom fortolkningsprosessen på nivå 1 og 2 kom fram til at tilnærmingsmetodene informantene beskrev, for å legge til rette for brukermedvirkning, framsto pragmatisk og uten substansiell teoriforankring. Informantenes forståelse av brukeren og relasjonen, og hvordan de tilnærmet seg dette, blir diskutert opp mot selvpsykologisk forståelse og tilnærminger. Gyldighet og pålitelighet ble forsøkt sikret i intervjuene ved oppklarende spørsmål for å hindre at informantene ble misforstått. Siden førsteforfatter hadde arbeidet i tilsvarende kontekst, ble det lagt vekt på å ha et refleksivt forhold til egen forforståelse til temaet ved å nedtegne denne på forhånd, og kritisk granske tolkningene av funnene i forhold til denne. Det ble videre lagt vekt på å diskutere berettigelsen av tolkninger med kollegaer og medforfatter under veis. Studien er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Informasjonsskriv om studiens hensikt, intervjumetoden og vektlegging av frivillig deltakelse, ble distribuert av lederne i helsetjenesten til mulige informanter. Informantenes anonymitet i forhold til egen arbeidsplass ble ivaretatt ved at samtykkeerklæring ble returnert til førsteforfatter. Presentasjon og diskusjon av funn: I Figur 1 presenteres studiens hovedfunn. Sitater som representerer hovedfunnene i studien er valgt ut. Informantenes egen forståelse og Figur 1. Et utvalg sitater fra 7 informanter om brukermedvirkning i hjelperelasjonen. Grunntilnærminger hos hjelper Utfordrende brukerresponser Tilnærminger til de utfordrende brukerresponsene Jeg jobber ut fra brukerens målsetting. Han vil ikke ha mål Han vil bare ha det slik Jeg senker egne ambisjoner og lar brukeren bestemme Jeg må bare godta at slik er det Jeg strekker meg langt Jeg prøver å være fleksibel og imøtekommende De kan mangle innsikt og ta uforsvarlige valg Jeg forsøker å få til en god relasjon Hun sa: My way or no way. Så lenge jeg koseprater med henne er det greit, men er jeg uenig… får jeg ikke komme igjen. 36 VÅRD I NORDEN 3/2011. PUBL. NO. 101 VOL. 31 NO. 3 PP 35–39 Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015 Det kan bli ansvarsfraskrivelse, jeg må gripe inn. Tilslutt satte jeg foten ned, jeg var så sliten tilnærming til de utfordrende relasjonene beskrives deretter kort. Videre sammenlignes og diskuteres informantenes tilnærmingsstrategier mer inngående opp mot selvpsykologisk forståelse og tilnærming. Kolonne 1 viser at informantene mener de legger vekt på brukernes mål, forsøker å være fleksible og søker å skape en god relasjon. Denne forståelsen av brukermedvirkning ligger nært opp til det brukere selv framhever som viktig i hjelperelasjonen (3, 27). Marit Borg (28) skriver om hva det vil si å være en brukerorientert hjelper. Her understrekes betydningen av at hjelper er fleksibel og har en åpen holdning til hva som hjelper da hverdagen kan være vanskelig å planlegge. Brukere kan ha behov for praktisk hjelp i dagliglivet så vel som en terapeutisk samtale. Det kan synes som om informantene nettopp har fokus på dette. Selv om informantene la vekt på å bli enig om mål for arbeidet, hadde de erfaring med at bruker ikke alltid var i en mental tilstand til å være med på det de tidligere hadde avtalt. I denne sammenhengen ble det poengtert at hjelper må kunne omstille seg raskt og vente til brukeren er klar for handling. Dette kunne vise seg ved at brukeren ikke åpnet døren når de kom til avtalte besøk, og at informantene da tilbød å komme tilbake på et senere tidspunkt. Videre var informantene opptatt av å være fleksible i forhold til hvilke oppgaver de kunne gå inn i. De la vekt på å imøtekomme ønsker om praktisk hjelp. I samtalene ønsket de at brukeren skulle bestemme tema. Kolonne 2 og 3 i Figur 1 viser at selv om informantene ønsket å legge til rette for brukermedvirkning i relasjonen var dette utfordrende å få til i praksis. De beskrev relasjoner der de hadde ulikt syn på hva som er «gode» mål: De kan få det de vil, men det er ikke sikkert det er det de har behov for egentlig. En kom med følgende situasjonsbeskrivelse: Angsten lammer alt. Det er trygt å ligge på sofaen. Han vil bare ha det slik. Utfordringene kunne også være knyttet til det informantene opplevde som manglende innsikt hos bruker. Informantenes fleksibilitet kunne bli utfordret av det de opplevde som kompromissløse brukere som forlangte annen hjelp enn det informanten syntes var terapeutisk, og som truet med å takke nei til tjenesten hvis ønskene ikke ble innfridd. Kolonne 3 viser at informantene lett havner i en enten- eller posisjon i de utfordrende situasjonene. Det er flest funn knyttet til situasjoner der brukerens perspektiv ble enerådende. Psykisk helsearbeider ble i disse situasjonene en ukritisk serviceyter som lot brukerens ønske gå foran faglig overbevisning. De fortalte imidlertid også eksempler på det motsatte, der de hadde tatt styringa, brukt makt og trosset brukerens ønske. Informantene uttrykte ubehag ved begge disse tilnærmingsstrategiene. Dette peker i retning av gode intensjoner hos informantene om å legge til rette for brukermedvirkning, men det avspeiler også utilstrekkelige tilnærmingsmåter i de utfordrende situasjonene. Informantene beskrev lange løp der de hadde forsøkt å finne brukers motivasjon og mål. Hvis de over tid ikke lyktes med dette i relasjonen sa flere at de senket egne ambisjoner: Det er bra nok for meg hvis det er bra nok for dem. Samtalene ble gjerne over en kaffekopp: Det er samme samtalen hver gang. Det er som å sette på en cd med samme spørsmål og samme svar. Til tross for at informantene ikke opplevde dette vekstfremmende for bruker ville de likevel fortsette på samme måte: Jeg må bare godta. Brukeren får det han ber om, men veksten uteblir, og det kan virke som om håpet er blitt borte. Betydningen av at hjelper formidler håp framheves av brukere i flere studier (27, 28). En informant stilte spørsmål ved hvem som egentlig hadde rett til å definere målene når brukeren ikke hadde vekstfremmende mål. Betydningen av å finne felles mål understrekes i litteratur om brukerperspektivet (29). Samtidig kan et ensidig fokus på framtidige mål hindre brukeren i å bli møtt på de ofte uforutsigbare utfordringene i dagliglivet (28). En selvpsykologisk tilnærming vil gi mindre direkte målfokus. Beskrivelsene av brukerne som tilsynelatende ikke ville ha noen mål for å komme videre kan forstås som tegn på manglende nærhet til vitale følelser. Svikt i inntoning og empati fra barnets selvobjekter kan føre til mangelfull utvikling av vitalitetsaffekter som i sin tur kan føre til en opplevelse av tomhet og livløshet i voksen alder (20). Tar en utgangspunkt i selvpsykologiske tilnærminger vil en derfor være opptatt av å inntone seg til brukeren slik at han kan komme i kontakt med egne vitale følelser. Opplevelsesnær empati vil trolig stå i kontrast til samtalen som ble beskrevet som å sette på cd med samme spørsmål og svar der hjelper ikke er følelsesmessig til stede. Når hjelper kjenner på egen opplevd meningsløshet i situasjonen kan en alternativ tilnærming være å spørre etter brukerens opplevelse. Oppleves disse samtalene betydningsfulle for brukeren eller deler begge parter opplevelsen av at dette ikke skaper ny mening? Hjelperens oppgave blir i denne sammenheng å være konstant søkende etter hvilke følelser brukeren har i situasjonen. Målet med slike tilnærminger er å gi en opplevelse av å bli forstått og møtt på en ny måte. Dette kan bidra til at brukeren kommer i kontakt med egne vitale følelser og tomhetsfølelsen kan bli mindre dominerende, noe som kan gi en følelse av håp og føre til at en på sikt ser nye vekstfremmende mål. Da blir spørsmålet om hvem som skal bestemme målene når bruker og hjelper har ulikt syn underordnet. Det vil heller handle om hvordan psykisk helsearbeider kan inntone seg i forhold til den enkelte bruker, for derigjennom å legge til rette for selvutvikling slik at vekstfremmende mål kommer naturlig. Informantene skildret en rekke utfordringer knyttet til det de opplevde som kompromissløse brukere: Jeg følte det var my way or no way fra brukerens side. Flere informanter la i disse situasjonene vekt på å strekke seg langt eller legge seg flate. De beskrev situasjoner der de hadde forholdt seg nærmest grenseløst: Jeg har stilt opp med (bil)kjøring, og hjulpet henne med småting som å skru korka av en flaske og vri opp en klut. Jeg måtte strekke meg langt for at hun ikke skulle takke nei til tjenesten. En annen fortalte at selv om personen var ruset da hun kom, ville hun være forsiktig med å avbryte besøket eller kommentere det. Hun begrunnet dette slik: En kollega sa til brukeren: «Hvis du er full, så går jeg». Kollegaen min satte tydelige grenser, og det skar seg helt. Brukeren ville ikke ha mer kontakt med henne. Selv om flere mente at det var riktig å nærmest ukritisk etterkomme brukerens ønske i den hensikt å bevare relasjonen, uttrykte de samtidig ubehag ved dette: Det var ikke bra for henne, hun ble ikke bedre. Det er ikke riktig at brukeren skal styre alt. En kan ikke legge seg flat hele tiden. Tilsvarende funn om at det oppleves konfliktfylt å følge brukers ønske på bekostning av egen faglig overbevisning er gjort i andre studier (12). Informantene la stor vekt på å skape og bevare relasjonen, men det er uklart hvilke kvaliteter denne skal romme. Innenfor selvpsykologien ansees mennesket for å være avhengig av relasjoner fra fødsel til død. Stern (30) fant at spedbarn er klar for å gå inn i gjensidige samspill med omsorgspersonene. Ut fra dette synet er det uheldig hvis hjelper opptrer grenseløst og ukritisk gir all praktisk hjelp bruker ber om. Brukeren fratas da muligheten for gjensidighet i relasjonen, noe som regnes som et grunnleggende behov i mennesket. Grenseløs hjelp vil trolig også stå i et motsetningsforhold til prosesser som fremmer empowerment. Noen studier peker på at brukere ønsker å være aktive og bli møtt av hjelpere med forventninger om at de kan jobbe for å komme seg videre i livet (27, 28). Informantene beskrev derimot situasjoner der brukerens uttalte ønske var å få gjort ting for seg. Beskrivelsene tyder på at bruker-hjelper-relasjonen i disse situasjonene kan karakteriseres som en ukritisk kunde-serviceyter relasjon. Kanskje kan en her snakke om selektiv inntoning fra hjelpers side der brukeren får mange av sine ønsker oppfylt, men ikke blir møtt på de følelsesmessige aspektene (30). Et selvpsykologisk utgangspunkt i forhold til brukeren som forlangte hjelp med å skru korka av ei flaske og vri opp en klut, kan være å utforske hvordan brukeren opplever relasjonen, seg selv i forhold til hverdagens utfordringer, og hvordan det oppleves å være den som har behov for så mye hjelp. Å forsøke å forstå brukeren slik at hun opplever seg møtt vil være det sentrale. Kohut (21) antok at individet har behov for, og kan gå inn i, ulike selvobjektrelasjoner. Kanskje bruker opplever psykisk helsearbeider som et viktig selvobjekt. Gjennom inntoning vil psykisk helsearbeider kunne forstå mer om hvilken type selvobjektsrelasjon brukeren har behov for her og nå. Et viktig poeng i denne sammenheng er at inntoning ikke nødvendigvis skjer gjennom samtale, men godt kan skje gjennom felles aktiviteter. Kanskje ser brukeren i eksemplet over hjelperen som et idealisert selvobjekt som kan gi støtte og hjelp til å overkomme hverdagens mange utfordringer. Med utgangspunkt i selvpsykologi kan psykisk helsearbeider imøtekomme noen av de praktiske ønskene i den hensikt KJELLAUG K. MYKLEBUST OG STÅL BJØRKLY Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015 37 Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science 38 at brukeren skal oppleve seg møtt og forstått (31). Likevel vil denne tilnærmingen med en selvavgrensende hjelper som er opptatt av affektinntoning stå i kontrast til kunderelasjonen som ikke på samme måte gir rom for felles refleksjon over følelsesaspektet. Flere studier avdekker paternalistiske tilnærminger og holdninger fra hjelpernes side (5-7). Selv om de fleste funnene i denne studien ikke går i den retning, var det likevel noen beskrivelser som avspeiler paternalistiske hjelperelasjoner. Slike relasjoner kunne utvikles når det ble uholdbart for hjelperen å innfri alle ønskene: Til slutt satte jeg foten ned. Vi hadde ikke kapasitet. Jeg sa hun kunne gjøre det selv. Jeg var så sliten. Videre ville flere informanter forsøke å ta styringa hvis de opplevde at brukeren var i ferd med å ta direkte uforsvarlige valg. En informant hadde gjentatte ganger opplevd at en bruker hadde gått inn i alvorlige psykoser når hun sluttet å ta de forordnede medisinene. Hun hadde følgende refleksjon over en telefonsamtale der brukeren hadde fortalt at hun igjen tenkte å slutte med medisiner: Hun opplevde nok at jeg truet henne litt….Jeg har en bismak når jeg tenker på det. Informanten opplevde ubehag ved å ta styringa og så det som en konflikt i forhold til å legge til rette for brukermedvirkning. En selvpsykologisk tilnærming, i denne situasjonen, kan være å forsøke å innta en speilende posisjon. I en speilende objektrelasjon opplever brukeren å bli anerkjent, selvavgrenset, verdsatt og forstått. I likhet med affektinntoning handler speiling om å gjenkjenne den andres følelse, men i tillegg til å dele denne følelsen legger en noe til før en gir den tilbake (20). Eksempelvis kan hjelperen være spørrende til hvilke følelser brukeren har til valget hun har tenkt å ta. Hjelperen kan fortelle om sin redsel og bekymring for hvilke konsekvenser hun frykter valget kan få. Ved at hjelperen er selvavgrenset på denne måten fremmes en mer jevnbyrdig relasjon. Hun fratar ikke brukeren valget, men hun bringer inn noe av sitt eget, som kan gi nye refleksjoner i forhold til det valget vedkomne står i. Informantenes beskrivelser tyder på at utfordringen med brukermedvirkning ligger i å gi brukeren innflytelse og samtidig kunne tilføre ny mening gjennom egen fagkunnskap. Følgende sitat kan illustrere utfordringen: Så lenge jeg koseprater med henne er det greit, men er jeg uenig i noe, stiller litt krav eller sier jeg er bekymret for ungene, får jeg ikke komme igjen. Brukeren godtar ikke hjelperen i en overposisjon. Kanskje har hun mer behov for en alter- ego relasjon der opplevelsen av grunnleggende likhet og fellesskap er det viktigste. Kan samarbeid om oppgaver og aktiviteter være en måte å styrke fellesskapsfølelsen på i dette tilfellet? Er det mulig at en samtale om gleder og bekymringer som begge kan ha erfart som omsorgspersoner, mer generelt, kan være en døråpner til å nærme seg sårbare tema om barnas situasjon, og igjennom dette klare å inntone seg til brukeren over tid? Informantene opplevde at de hadde stor grad av frihet og selvstendighet i rollen som psykisk helsearbeider, noe som bekreftes i andre studier (2, 9, 10). Slik sett kan psykisk helsearbeider i kommunen ha mulighet til å møte brukerne på en fleksibel måte og legge til rette for at hver enkelt får gjort det han synes er meningsfylt. Samtidig viser funnene at relasjonen lett kan bli et ukritisk kundeforhold med manglende gjensidig deltakelse. Bare to informanter var inne på at brukermedvirkning er avhengig av et samspill med maktdeling mellom bruker og hjelper. Disse to informantenes arbeidskontekst skilte seg fra de andres ved at de arbeidet mer i team, hadde klarere definert ansvarsområde og oppfattet seg ikke som siste ledd i tjenesterekken. I de utfordrende situasjonene der de var uenige i brukers mål, eller der bruker stilte krav om hjelp de mente ikke var terapeutisk, ville en ha følgende tilnærming: Jeg er tydelig på hva jeg kan tilby og ikke. De var mindre bekymret enn de andre for at brukeren skulle avslå tilbud om hjelp: Jeg kan si nei. Det kan hende han ikke vil ha mer med meg å gjøre, og det er ok. Dette står i kontrast til hovedfunnene i studien som handler om at hjelper enten lett havner i en grenseløs posisjon eller i en paternalistisk posisjon. Denne studien gir ikke holdepunkter for å si noe om hvorfor noen av disse to informantenes utsagn skilte seg fra de andres. Uansett peker dette funnet i retning av et behov for mer forskning knyttet til psykisk helsearbeiders rolle i kommunen, og hvilken organisering som gir best mulighet for tilrettelegging av brukermedvirkning som en gjensidig prosess. I denne studien er selvpsykologi valgt som et refleksjonsgrunnlag for tilnærminger til brukermedvirkning. Hensikten med diskusjonen har vært å synliggjøre at selvpsykologi åpner for andre tilnærmingsmåter enn det informantene beskrev og at disse tilnærmingene kan bidra til økt medvirkning fra både bruker og hjelper selv i situasjoner med motstridende interesser. En innvending mot en slik tilnærming kan være at selvpsykologi kan bidra til at hjelper blir en ekspert som i for stor grad definerer relasjonen. Hvis hjelpers inntoning svikter kan i verste fall ønsker om praktisk hjelp bli møtt med malplasserte terapeutiske samtaler. Funnene synliggjør noe av utfordringene med brukermedvirkning i praksis. Diskusjonen må ikke oppfattes som om selvpsykologi er den eneste riktige tilnærmingen. I disse komplekse utfordringene vil det viktigste være å ta i bruk individuelt tilpassede perspektiv og tilnærminger som kan bidra til vekst og meningsskaping for den aktuelle brukeren. Konklusjon: Studien viser at informantenes syn på brukermedvirkning er sammenfallende med hva brukere, i følge andre studier, framhever som viktig i relasjonen. I de utfordrende relasjonene blir imidlertid hjelpen ofte enten ensidig styrt av bruker, eller av hjelper. Kanskje viser dette et behov for en mer integrert opplæring i brukerperspektiv og metoder for å oppnå brukermedvirkning i utfordrende relasjoner. Selvpsykologiske tilnærminger er foreslått som relasjonsbyggende hjelp i denne sammenhengen og kravet til god affektinntoning kan motvirke at også denne tilnærmingen blir utformet som en ekspertrolle. Aller viktigst for videre studier er likevel at disse tar utgangspunkt i brukerens stemme. Godkjent for publisering 20.05.2011 Kjellaug K. Myklebust, høgskolelektor, Høgskolen i Molde, Stål Bjørkly, professor, Høgskolen i Molde og Kompetansesenter for rettspsykiatri, Oslo Universitetssykehus. Kontaktperson: Kjellaug K. Myklebust, Høgskolen i Molde, PB 2110, NO- 6402 MOLDE. [email protected] Litteraturliste 1. Nielsen ES, Myrhaug HT, Johansen M, Oliver S, Oxman AD. Methods of consumer involvement in developing healthcare policy and reasearch, clinical practise guidelines and patient information material (Review). The Cochrane Library. 2010(1). 2. Almvik A, Borge L. Psykisk helsearbeid i nye sko. Bergen: Fagbokforlaget; 2006. 3. Larsen E, Aasheim F, Nordal A. Plan for brukermedvirkning: Mål, anbefalinger og tiltak i Opptrappingsplanen for psykisk helse. [Rapport] Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2006; Bestillingsnummer IS- 1315. Available from: www.shdir.no. 4. Elstad TA, Eide AH. User participation in community mental health services: exploring the experiences of users and professionals. Scandinavian Journal of Caring Science. 2009;23(4):674-81. 5. Hansen T, Hatling T, Lidal E, Ruud T. The user perspective: respected or rejected in mental health care? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2004;11:292-7. 6. Anthony P, Crawford P. Service user involvement in care planning: the mental health nurse`s perscpective. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing. 2000;7(5):425-34. 7. Stringer B, Van Meijel B, De Vree W, Van Der Bijl J. User involvement in mental health care: the role of nurses. A literature review. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing. 2008;15(8):678-83. 8. Holte JS, Hummelvoll JK. Den spesialiserte generalisten: den psykiske helsearbeiders kjernekompetanse og faglige selvforståelse innen kommunal pleie- og omsorgstjeneste. Elverum: Høgskolen; 2004. 9. Morrall PA. Professionalism and community psychiatric nursing: a case study of four mental health teams. Journal of Advanced Nursing. 1997;25:1133-7. VÅRD I NORDEN 3/2011. PUBL. NO. 101 VOL. 31 NO. 3 PP 35–39 Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015 10. Robberstad H. Kommunepsykiatri. Pionerar, vekst og utvikling. Bergen: Fagbokforlaget; 2002. 11. Hedelin B, Severinsson E, Hummelvoll JK. Psykiatrisk omvårdnad och psykiskt hälsoarbete i lokalsamhället: en resumé av internationell forskning och yrkesmässig reflektion. Elverum: Høgskolen; 2003. 12. Sanna HK, Granerud A. Menneskesyn og verdier; utgangspunkt for selvbestemmelse. -En kvalitativ studie om erfaringer fra psykisk helsearbeid i førstelinjetjenesten, sett fra et personalperspektiv. Vård i Norden. 2009;29(3):37-41. 13. Myklebust K. Brukermedvirkning: Utfordringer og tilnærminger. Høgskolen i Molde; 2010; Available from: http://idtjeneste.nb.no/URN:NBN:nobibsys_brage_14506. 14. Ekeland T-J, Heggen K. Meistring og myndiggjering: reform eller retorikk? Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2007. 15. Askheim OP. Fra normalisering til empowerment: Ideologier og praksis i arbeid med funksjonshemmede. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2003. 16. Ørstavik S. Det tvetydige brukerperspektivet – en teoretisk analyse. Oslo: Gyldendal akademisk; 2002. 17. Sigstad HMH. Brukermedvirkning – alibi eller realitet? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2004;124:63-4. 18. Bråten S. Kommunikasjon og samspill: Fra fødsel til alderdom. Otta: Tano Aschehoug; 1998. 19. Stern DN. Barnets interpersonelle univers: et psykoanalytisk og udviklingspsykologisk perspektiv. København: Reitzels forlag; 1991. 20. Schibbye A-LL. En dialektisk relasjonsforståelse i psykoterapi med individ, par og familie. Oslo: Universitetsforl.; 2002. 21. Karterud S. Selvpsykologi: Utviklingen etter Kohut. Sigmund Karterud og Jan T Monsen, editor. Oslo: ad Notam Gyldendal; 1997. 22. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2009. 23. Bjørkly S. The interrater reliability of the Report Form for Aggressive Episodes. Journal of Family violence. 2000;15:269-79. 24. Finch J. The vignette technique in Survey Research. Sociology. 1987;21(1):105-14. 25. Flaskerud JH. Use of vignettes to elicit responses toward broad concepts. Nursing Research. 1979;28(4):210-2. 26. Soydan H, Stål R. How to use the vignette technique in cross-cultural social work research. Scandinavian Journal of Social Welfare. 1994;3:75-80. 27. Birkeland A, Kristoffersen, K. Opplevelse av behov for hjelp hos psykiatriske pasienter som bor i egen bolig. Vård i Norden. 2004;24(4):15-9. 28. Borg M. Bedringsprosesser slik de leves i hverdagslivet: Brukererfaringer ved alvorlige psykiske lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologiforening. 2009;46(5):452-9. 29. Ulvestad AK, Henriksen, AK, Tuseth, A-G, Fjeldstad, T, editor. Klienten – den glemte terapeut. Brukerstyring i psykisk helsearbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007. 30. Urnes Ø. Utviklingspsykologi og selvpsykologi. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1997. 31. Hartmann E. Fra drift til selv: Konsekvenser for dynamisk psykoterapi. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2000. 39 Advanced d Practice Nurse Nur rse På P å iinternationell nternationell n nivå ivå o och ch i een nn nordisk ordisk k kontext ontext En introduktion i vad avancerad klinisk omvårdnad är, både på en internationell nivå och i en nordisk kontext. ISBN 9789144059471 Läs mer och beställ boken på studentlitteratur.se/33701 KJELLAUG K. MYKLEBUST OG STÅL BJØRKLY Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015