Nr. 3 2014 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
Nr 3/2014 – Årgang 23 i Privat Praksis www.facebook.com/fysioterapi www.twitter.com/fysioterapi ProMed® Online Sikker tilgang til ditt pasient og journalsystem - alltid! Med ProMed Online kan du få.. ® - Tilgang til ProMed - overalt Automatisk oppgradering og oppdatering av ProMed Enklere support enn noen sinne Tilgang til Libre Office (eller ditt eget Office-verktøy) SMS-utsendelse Online Booking Mulighet for tilkobling til helsenettet Drift av andre applikasjoner og systemer Priser fra kun kr. 300,- pr mnd! (eks mva) Med ProMed Online blir din programvare og database installert på en server som settes opp, administreres, driftes og oppdateres av anerkjent leverandør, som også er partner med Norsk Helsenett. For deg som bruker fremstår programmet på samme måte som ved en lokal installasjon, men man blir altså tilgjengelig på mange ulike plattformer. Forskjellen ligger først i at dine data ligger installert sammen med ditt program hos en profesjonell leverandør, som tar seg av sikker lagring, drift og oppgradering av ditt administrasjonssystem. Ideelt for deg som ønsker å bruke mer tid til dine pasienter! Unisoft AS og Programvareforlaget AS er etablerte partnere med Norsk Helsenett, og arbeider kontinuerlig med tilpasning av sine løsning til den enhver tid gjeldende norm for informasjonssikkerhet. Programvareforlaget AS www.pvf.no [email protected] Tlf. 22 62 72 40 Innhold Store summer å spare på bruk av ultralyd før operative inngrep...............4 Nasjonal faglig retningslinje..................5 Hyaluronsyre ved kronisk bursitt..........6 Smerteepidemier.........................................7 PFF-kongressen 2014................................8 – Stå ikke og beundre din egen serve – ballen er fortsatt i spill!......... 10 Leder Jeg vil starte med å takke for sist til alle de som deltok på PFF-kongressen 2014. Helgen på Sundvolden var både morsom og faglig givende, og da mener jeg til tross for at jeg ufrivillig ble dratt opp på scenen og latterliggjort av en norgeskjent buktaler, til stor glede for kongressdeltagerne i salen. Jeg har egentlig sagt det før: det er alltid utrolig dumt å sitte nærmest scenen. Men så var Redaktør Hilde Stette det dette med å leve som man lærer… Dårlig tannhelse kobles til kroniske lidelser.........................................11 Og apropos det å leve som man lærer. Det var ikke helt fritt for iretteset- Medisinsk treningsterapi bryter smertesirkelen ved patellofemoralt smertesyndrom...................... 12 kongress. Foredragsholderen, fysio- og manuellterapeut Sigurd Mikkelsen, Osteopati – om å se hele bildet......... 14 egen serve – ballen er fortsatt i spill! Det slo meg at han har et poeng. Mat som medisin – la blodtypen bestemme..................... 16 I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis får du en liten oppsummering telser av fysioterapeuten som fagmenneske og medmenneske under årets var en av dem som ba oss slutte å være så naive og selvtilfredse med eget arbeid. Han beskrev det med denne retorikken: – Stå ikke og beundre din av PFF- kongressen 2014. Vi har forsøkt å gjengi noen av foredragsholderKan yoga hjelpe kreftpasienter, fibromyalgipasienter og øke følelsen av å ha funnet meningen med livet?!.................................................. 18 Pilates – effektivt også i en evidensbasert setting?!.......................... 21 nes gode poenger, selv om det er vanskelig å fremstille det like engasjerende som det oppleves under selve foredraget. Uansett håper vi du vil kose deg med bladet vårt: god lesning! Hilde Stette Redaktør Migrene med aura – disponerende for hjerte-karproblematikk?................ 24 Raskere hjelp med slagalarm-team........................................ 26 Kursoversikt .............................................. 29 Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 33 Store summer å spare på bruk av ultralyd før operative inngrep Forskerne Adelman og Fishman ønsket å se om bruk av ultralyd som diagnostisk verktøy kunne redusere bruken av MR ved utredning av ortopediske skulderpasienter. De gjennomførte derfor en studie der den ene gruppen ble undersøkt med ultralyd før operasjonen mens den andre gruppen ikke ble undersøkt med UL. Av Kjetil Nord-Varhaug Resultatet forskerne fant var at bruken av MR gikk ned fra 14,4% til 9,7 % når man først undersøkte med bruk av ultralyd. Dette resulterte i store økonomiske besparelser for samfunnet da bruk av MR er en kostbar undersøkelsesmetode. De konkluderte derfor med at bruk av ultralyd kan brukes til utredning av skulderplager, og at det har potensial til å redusere bruken av MR. Redaksjonens kommentar: Bruken av MR er unødvendig høy i Norge. Helsedirektoratet har nå utviklet en ny retningslinje for bildediagno stikk av ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Men også pasienter som skal opereres, må ikke nødvendigvis inn i en MR maskin før inngrepet. Studien til Adelman viser at bruk av ultralyd kan få en mer sentral rolle i fremtidens utredning av operasjonspasienter. Dette vil føre til redusert bruk av MR som screening og lavere kostnader for helsevesenet. Hvorvidt norske ortopeder selv vil utdanne seg i bruk av ultralyd som screeningverktøy, eller om de i fremtiden kommer til å stole på fysioterapeutens bilder og rapporter er usikkert, men det vi vet er at metodikken har kommet for å bli. Når forskningen stadig gir oss tilbakemelding om at ultralyd har en sentral rolle i det diagnostiske arbeidet, håper vi at våre kollegaer på sykehusene 4 anerkjenner dette som valid og troverdig undersøkelse. Kilde: Adelman S, Fishman P. (2013) Use of portable ultrasound machine for outpatient orthopedic diagnosis: an implementation study. The Permanent Journal. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser – anbefalinger for primærhelsetjeneste I allmennpraksis utgjør muskel- og skjelett lidelser om lag 19 prosent av alle konsultasjoner. Bildediagnostikk er en viktig del av diagnosti sering og oppfølgning av mange av disse tilstandene. Ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser er langvarige plager eller/smerter som ikke skyldes akutte skader i for eksempel nakke, rygg, hånd og fot. Det store volumet av pasienter i primærhelsetjenesten med ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser medfører at ulik praksis i bruk av bildediagnostikk kan bety høye kostnader og unødvendig ventetid. Det er vist betydelig geografisk variasjon i Norge knyttet til hvordan bildediagnostiske undersøkelser brukes og prioriteres. Tilgang til bildediagnostikk oppleves som en flaskehals i spesialisthelsetjenesten og etterspørsel etter bildediagnostikk har økt de siste ti årene. Dette gjelder spesielt bruk av Magnetisk resonans (MR), men også Computertomografi (CT). Retningslinjene kan lastes ned på nettsidene til Helsedirektoratet (www.helsedirektoratet.no) Retningslinjen skal være et verktøy for vurdering av behov for bildedi- THE inviterer til et gratis informasjonsmøte med Ola Grimsby, “kanskje Norges mest anerkjente manuellterapeut utenfor våre grenser”. Fokus vil være på vår nye Doctor of Manual Therapy med oppstart midt i Oslo sentrum fra og med 1. September i år. Vi ses på Muskelklinikken i Posthallen, Dronningens gate 15, 2. Mai, klokken 18:00. www.olagrimsbyeurope.com agnostikk, og av hvilken modalitet det er riktig å henvise til. Bildediagnostikk vurderes hvis undersøkelsen kan ha betydning for avgjørende diagnostikk og valg av behandling, og behandlingen har rimelig sannsynlighet for å bedre pasientens helsetilstand. Retningslinjen skal være et verktøy for tjenesteyterne og bidra til riktig bruk av bildediagnostikk for pasientgruppen. Bruken av bildediagnostikk skal være basert på kunnskapsbaserte anbefalinger, og retningslinjene skal også bidra til å begrense eventuelle unødvendige undersøkelser. Kilde: Helsedirektoratet. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 55 Klinikerens hjørne Hyaluronsyre ved kronisk bursitt av Kjetil Nord-Varhaug Hyaluronsyre har i flere år vært brukt med effekt ved artrose i kne og hofte. Etter hvert er det utviklet bedre og mer stabile produkter, og en naturlig utvidelse av bruksområdene har kommet. Hva er hyaluronsyre (HA)? Hyaluronsyre (Hyalin Acid = HA) er en kjemisk fremstilling av den leddvæsken/ smøringen som synovialmembranen i leddet er ansvarlig for å produsere. Ved å bruke en syntetisk fremstilt HA unngår man problemer med blant annet allergiske reaksjoner som man tidligere kunne oppleve når disse preparatene ble fremstilt på biologisk måte. Ved artrose forstyrres den normale produksjonen av synovialvæsken, og leddvæsken blir mer tyntflytende. Den støtabsorberende evnen til synovialvæsken blir dårligere samt evnen til å smøre leddflatene forverres. Hydrops i leddet reduserer bevegeligheten, økter smerten og gir dårligere ernæring av gjenværende leddbrusk. Tapping av ledd med artrose samt injeksjon med kortison brukes fortsatt med god effekt ved artrose/artritt tilstander, men der effekten er dårlig eller kortvarig har HA seilet frem som et godt alternativ for mange. Forskningen bidrar til økt kunnskap om virkningsmekanismer Da produktene først ble tatt i bruk trodde man at det var den mekaniske smøreegenskapen til HA som var avgjørende for de kliniske resultatene. Men nyere forskning har indikert at HA absorberes relativt raskt i løpet av uker etter injeksjon i et ledd, og det må derfor være andre kjemiske og biologiske effekter som forklarer hvorfor mange kan ha effekt av en HA injeksjon i mange måneder. En ny teori som stadig vinner mer anerkjennelse er at HA injisert en eller flere ganger, i et artroseledd skaper en beskyttende hinne over synovialmembranen slik at denne ikke lenger bidrar til å overføre nocicepstisk smerte fra leddet. I tillegg ser det ut som HA klarer 6 å normalisere synovialmenbranens egenproduksjon av tyktflytende leddvæske som igjen bidrar til å redusere smerte fra leddet. Siden HA ikke ser ut til å kunne stimulere til nydannelse av hyalin brusk i leddet, er det mer de sekundære effektene ved artrose HA har en innvirkning på. Bursa er også synovialt vev De samme endringene i synovialmembranen ser vi også ved kronisk bursitt. På lik linje med ekte ledd er bursaveggens innside kledd med en hinne som produserer væske som reduserer friksjon og som virker støtdempende. Ved kronisk bursitt endres den normale produksjonen av denne væsken. I mange tilfeller øker denne dramatisk slik at økt trykk i slimposen skaper smerte ved bruk av den aktuelle kroppsdelen. Men kjemiske endringer i slimposen trenger nødvendigvis ikke til å føre til økt væskeproduksjon på innsiden av slimposeveggen. Det er i slike tilfeller vanskelig å påvise patologi i slimposen ved MR eller ultralyd. I noen tilfeller vil ultralyd imidlertid kunne brukes med powerdoppler da endringer i slimposen i mange tilfeller slår ut med økt vaskularisering av slimposeveggen. Økt produksjon av væske i slimposen er negativt med tanke på smerte og funksjon til aktuelle ledd, muskel eller senestrukturer. Kjemiske endringer i slimposen uten økt væskeproduksjon er også problematisk, da den normale smørefunksjonen opphører og omliggende smertefibre i slimposevegg eller omliggende bløtdeler blir sensitivisert. En normalisering av denne funksjonen vil gjøre pasienten bedre i stand til å trene opp normal funksjon og styrke for å unngå tilbakefall av tilstanden. Siden det finnes så mange likheter mellom synovialt vev i bursa og ledd, har injeksjoner med HA etter hvert blitt brukt med hell også på kronisk bursitt. Spesielt hos de pasienter som opplever kortvarig effekt av steroidinjeksjoner så kan HA injeksjoner være et godt alternativ. I sjeldne tilfeller er en pasient også allergisk for kortison og HA kan derfor være et Ultralydbilde av subacromial bursitt. Fargene viser økt vaskularisering av bursaveggen påvist med powerdoppler. Hyaluronsyre kommer i ferdige produserte sprøyter på 1-3 ml. alternativ. For pasienter med dårlig regulert blodsukker eller ustabile INR verdier (Marevan-brukere) kan HA være et trygt alternativ til kortisoninjeksjoner. Aktuell behandlingsprotokoll: Pasienten diagnostiseres med en kronisk bursitt. Tidligere forsøkt kortisonbehandling og påfølgende opptrening har ikke gitt tilfredsstillende resultat. Ny sonografisk undersøkelse gjennomføres og diagnosen bekreftes. Det settes så først en injeksjon med 1 ml kenakort (40 Mg Triamcinolon) i den aktuelle bursa med sonografisk veiledning. Ved adheranser mellom bursaveggene kan et større volum med natriumclorid (Nacl) benyttes for å tynne ut kortisonen samtidig som den mekaniske egenskapen til stort volum utnyttes for å «sprenge» de dannede septa åpne slik at bursaen fremstår som en samlet enhet uten unødige bindevevsforbindelser mellom veggene. Ved oppfølgende behandling et par uker etter siste kortisonbehandling settes 2-3 ml HA i den aktuelle bursa. Injeksjonen kan gjentas ved behov. Pasienten settes så i gang med veiledet opptrening i samarbeid med fysioterapeut med spesialkompetanse på området for å normalisere funksjon og styrke i den aktuelle kroppsdelen/leddet. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Smerteepidemier I en kronikk i Dagens Medisin skriver professor Stein Knardahl om arbeid og smerteepidemier. Han tar oss på en reise som starter med endringer som kom av den industrielle revolusjonen og innføringen av stålpennen som erstatter for fjærpennen. av Kjetil Nord-Varhaug Historien viser oss at slike større endringer i vår måte å bruke kroppen på opp igjennom historien har ført med seg subjektive muskel- og skjelettplager som er til hinder for deres arbeidsevne. Knardahl forsøker videre i sin kronikk å forklare at det mange fysioterapeuter og leger ofte legger til grunn for kronifisering, ikke nødvendigvis er rett. En vanlig brukt forklaringsmodell for kroniske muskel- og skjelettplager er at akkumulert stress på en kroppsdel fører til kronifisering av skaden. Men de aller fleste pasientene vil bli bra av seg selv uten behandling ved slike arbeidsrela- terte plager, og det finnes ingen sikker modell som forklarer oss hvem som blir bra og hvem som kommer til å utvikle kroniske plager. I sin kronikk forklarer Knardahl at faktorer som usikkerhet om prognose, antakelser om at jobben er årsak til smertene og verstefallstenking, gjør det vanskelig for pasienten å komme tilbake på jobb. Dette kan ha enkelte paralleller til pasienter med kronisk tretthetssyndrom og fibromyalgi som trenger aktivitet, men som opplever at aktiviteten gjør dem verre. Hvordan påvirker dette vår tilnærming til pasienten? På årets PFF kongress fikk deltakerne et innblikk i hvordan smerte påvirker oss mennesker. Vi har fått kunnskap og virkemidler som gjør oss bedre rustet til å hjelpe disse pasientene med kroniske smerter. Kunnskap om hvorfor pasienten har vondt er ikke noe vi som behandlere må holde for oss selv. Vi må også være dyktige til å formidle denne kunnskapen til pasienten på en måte som gjør at de blir mindre redde for sin smerte. Vi må også sette oss inn i faktorer som kan ha påvirkning på retur til arbeid. For ved kronisk smerte uten kjent patologi vil ikke nødvendigvis enda flere måneder med sykemelding gi noen nedre prognose for arbeidsretur. I praksis ser vi oftere at jo lenger pasienten er sykemeldt, jo større sjanse er det for at de blir varig uføre. M.D Jay P. Shah: New Frontiers in Chronic Myofascial Pain and Sensitization: Integrating Objective Physical Findings with Pain Mechanisms and Treatment Strategies. Dry Needling and Other Physical Medicine Approaches for Treating Myofascial Pain and Desensitizing the Sensitized Segment: Neuro-modulating the Pain Matrix. Hands-on workshop: 17-18 oktober, Oslo Skille smerter ved patologi og subjektive smerter hos pasientene Vi kan fortsatt nyttiggjøre oss av vår kunnskap innen diagnostikk når vi skal håndtere våre pasienter. For en pasient som ved overbelastning på jobb har utviklet en patologi i vevet skal ha vondt. Smertene beskytter vedkommende mot overbelastning i den perioden kroppen trenger for å reparere skaden. Og når slike patologier blir kroniske, er ikke nødvendigvis smertene noe som pasienten innbiller seg. Vi har metoder for å behandle slikt skadet vev, og dette er vi som faggruppe dyktige på. Men om patologi i vevet ikke er årsak til smertene, får mange av oss problemer. For når smertene ikke kan forklares med skadet vev eller inflammasjon så er det andre mekanismer som vedlikeholder smertene. Da blir faktorene som Knardahl trekker frem sentrale. Vi som fysioterapeuter må bli den faggruppen som forstår dette bildet. Vi må være dyktige til å diagnostisere årsak til smerte slik at vi kan overbevise pasienten om at det er vi som sitter med nøkkelen til pasientens helse. Da vil pasientens jakt på en kur i behandlingsjungelen stoppe opp, og vedkommende kan slå seg til ro med at smertene har en forklaring. Og at det finnes en løsning. Dr. Robert Schleip: Fascia as a sensory organ: Research update and clinical implications. Hands-on workshop: 13-14 juni, Oslo www.smertebehandling.info - mob 936 52 043. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 77 PFF-kongressen 2014 PFF kongressen 2014 Årets PFF kongress er over, og vi kan se tilbake på 3 innholdsrike dager på Sundvolden med faglig påfyll og hyggelige samtaler med kollegaer fra hele Norge. Av Kjetil Nord-Varhaug – Styreleder PFF Tema på årets kongress var smerte. Kronisk smerte som ikke nødvendigvis er koblet til en kjent patologi. Smerte er noe vi fysioterapeuter skal være gode på. Fysioterapeut og manuellterapeut Sigurd Mikkelsen innledet kongressen med å si at fysioterapeuter er en sovende gigant. Potensialet for at vi skal bli den yrkesgruppen som kan hjelpe disse pasientene er åpenbar. Men vi må erverve kunnskap om smerter samtidig som vi må kunne formidle denne kunnskapen på en troverdig måte til pasienten. Det finnes mange behandlingsmetoder som kan behandle smerter. Men for at behandlingen skal hjelpe, må vi nyttiggjøre oss av placeboeffekten. Først når vi erkjenner at placebo ikke er det samme som juksebehandling, kan vi utnytte denne potente behandlingseffekten til det fulle. Placebo skaper en forventning til bedring og setter pasienten i stand til å ta imot behandlingen og kunne hjelpe seg selv til å komme ut av sin smerteproblematikk. Vi som var på årets kongress sitter igjen med ny kunnskap og inspirasjon, 8 slik at vi kan gjøre en enda bedre jobb for våre pasienter når vi kommer tilbake på kontoret. Neste års kongress PFF styret og kurskomitéen vil i løpet av våren starte arbeidet med å lage til en kongress for 2015. Vi har allerede fått mange gode tips fra medlemmene som deltok på kongressen om hvordan vi kan lage en vellykket kongress i 2015. Målet er å arrangere en kongress som skaper entusiasme for faget samtidig som det trekker erfarne og nye medlemmer til kongressen. Kurskomitéen tar derfor gjerne imot innspill fra dere medlemmer i den forbindelse. Takk til styret og sekretariat Jeg vil også bruke anledningen til å takke styret for et flott år med god entusiasme og arbeidsiver. Det er virkelig en glede å lede en gruppe som er så positiv og konstruktiv i sitt arbeid. Vi vil i 2014 også ha spennende oppgaver å løse. Thomas Selseth trer ut av styret etter 2 flotte år i blant annet kurskomitéen. Trine Gusterud Eidlaug tar over stafettpinnen og har blitt valgt inn som nytt styremedlem. Generalsekretær Henning Jensen har også bidratt med sin faglige tyngde og erfaring i en rekke saker som styret har arbeidet med. Jensen viser at PFF trenger slike bærebjelker i sin organisasjon for å kunne yte troverdig og god bistand til våre medlemmer. Sekreteriatsleder Christin Foss fortjener også en hyllest for sin innsats i 2013. Som leder for styret har jeg tilnærmet daglig kontakt med Christin i forbindelse med en rekke forskjellige saker som omhandler daglig drift av forbundet. Kontinuitet, dyktighet og faglig kompetanse er nøkkelord som beskriver hennes jobb for forbundet og våre medlemmer. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 PFF-kongressen 2014 Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 9 – Stå ikke og beundre din egen serve – ballen er fortsatt i spill! Med denne retorikken tok Sigurd Mikkelsen under PFF-kongressen et kraftig oppgjør med fysioterapeuters opptatthet av egne prestasjoner. Tekst Hilde Stette Og han fortsatte: – Ikke vær så naiv at du automatisk tror du skal klare å fikse noen som har vært hos 15 behandlere før deg. Mikkelsen presiserte at forskning viser at svært mange ulike behandlingsformer virker. Det er ikke nødvendigvis metodene som er utslagsgivende for et godt resultat, det er like mye behandlerens tilnærming til pasienten, og behandlerens evne til å få pasienten til å ta ansvar for eget liv og egen diagnose. Ifølge Mikkelsen dreier det seg om kroppskontakt og fokus på individet, heller enn hvilken behandlingsmetode man benytter. Ikke alltid homerun Svært ofte behandler vi mennesker med metoder de egentlig ikke er klare for. Da vil det være vanskelig å oppnå ønsket effekt. – Det kan bli slitsomt å forvente homeruns på hver ball, noen ganger skal man enkelt og greit la være å slå. Velg dine baller, og slå på de som gir størst sjanse for å treffe, oppfordrer Mikkelsen. Eksempel på dette kan være kronikerne som gjennom 30-40 år har hatt et problem som påvirker deres hverdag i stor grad. De er ukonsentrerte og hører ikke etter når du som behandler vil formidle noe. Ikke forsøk deg på explain pain til disse, sier Mikkelsen. Vær heller et medmenneske. Prototyper på smertehåndtering Mikkelsen deler opp smertepasientene i ulike prototyper, og som behandlere kjenner vi dem alle igjen med et smil om munnen. The loud sufferer krever å bli bra. De har ofte en akutt lidelse som ikke heler seg slik de hadde forventet. De er utålmodige. The loud and confused sufferer har en rekke spørsmål. Hos disse kan man i større grad bruke 10 explain pain. De stiller mange og store spørsmål, og krever svar. The silent sufferer har ingen spørsmål og har heller ikke noe engasjement i sin smertehistorie. De er ofte unge jenter, der svarene på undersøkelsen overhodet ikke stemmer med det de formidler verbalt. De har ingen mening med smerten sin, og den betyr ingenting for dem. Det gjør bare vondt. Her er det ofte miljøet som er problemet. Ord kelsen? Han mener vi alle bør være forsiktige med og ikke skape mer frykt enn nødvendig. Alt som endrer hjernens oppfatning av fare, kan potensielt endre smerteopplevelsen, og som en fortsettelse stiller han spørsmålet: er smerte egentlig et sosialt fenomen? En ting er han i alle fall sikker på i det han oppsummerer sitt foredrag, og det er at vi som fysioterapeuter vil være tjent med å endre vår smerteforståelse og vår rolle fra å være håndverkere til i større grad å være rådgivere. – Ord kan være til hjelp eller til skade. Hva gjorde dine ord i dag, spør Mik- F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Dårlig tannhelse kobles til kroniske lidelser Den norsk-danske legen Knut T. Flytlie er ikke i tvil om at det er en sammenheng mellom dårlig tannhelse og kroniske sykdommer. Han mener at noe så vanlig som en rotfylling kan skape store helsemessige belastninger. Også WHO har for alvor tatt tak i det som kan vise seg å være et alvorlig stort helseproblem. fra bakterier i vevsprøver fra hjerteinfarkt, utposninger på hovedpulsårer (aneurysmer) og hjerneblødninger (cerebrale insulter). Han og andre forskere kom i sin forskning frem til at bakteriene fra disse vevsprøvene stammet fra munnhulen. Den danske professoren Palle Holmstrup ved Tandlægehøjskolen, Københavns Universitet, bekrefter også disse sammenhengene gjennom sin forskning. I USA har forskere ved Harvard School of Public Health sammenlignet 16 års undersøkelser av mer enn 50.000 pasienter, og er kommet frem til at dårlige tenner øker risikoen for å utvikle kreft i bukspyttkjertelen med hele 60 prosent. Tekst Hilde Stette – Jeg hadde aldri lagt meg på operasjonsbordet eller tatt kjemoterapi uten å trekke alle de rotfylte tennene mine først, sier Flytlie. Han mener at av brystkreftrammede, har 8 av 10 betennelse i tann eller tannkjøtt, og i området under eller rundt rotfylte tenner. Ifølge Flytlie dreier det seg om anaerobe bakterier som ligger i tannkjøttet, men som dør når tannen blir trukket. WHO med global aksjonsplan Flytlie er ikke alene om sin oppfatning. WHO har utarbeidet en global aksjonsplan som skal fokusere mer på koblingen mellom oral sunnhet, generell sunnhet og livskvalitet. Flere store forskningsstudier er tydelige i sin konklusjon om at betennelse i tenner og tannkjøtt kan føre til flere ulike sykdommer som blant annet diabetes, kreft, hjertesykdom og reumatisme. Opphavsmannen til denne koblingen var den danske professor Poul Erik Petersen, som selvfølgelig er henrykt over at 193 land nå har vedtatt denne historiske begivenheten. Han er overbevist om at pasientsammensetningen hos tannlegene vil forandre seg i fremtiden. Han er selv leder for WHO`s globale orale sunnhetsprogram, og har fra topp osten i Gèneve utarbeidet en «global grunnlov for oral sunnhet». Essensen er altså at tannhelse er svært viktig for den generelle bekjempelse av kroniske sykdommer og for den generelle livskvaliteten, og at tannhelsetjenesten i fremtiden må tenke på tannhelse i langt bredere forstand enn de gjør i dag. Bekreftende forskning Det finnes etter hvert mye forskning Knut T. Flytlie som underbygger antagelsene man har hatt om dette fenomenet: Den svenske forskeren Rutger Persson er professor i parodontologi og oral medisin ved University of Washington i Seattle, USA. Han har hatt oppsiktsvekkende resultater med sin studie hvor 1100 eldre personer deltok. Han er ikke i tvil om at det er en klar sammenheng mellom betennelse i tennene (paradentose) og hjertesykdommer. Det samme er Ricardo Sanches, sjefslege på Hjertecenter Varde. Han mener syke tenner bør trekkes ut innen man legger pasienten på operasjonsbordet. Norske dr. odont. Kjetil Moen publiserte i sin avhandling «Oral implications of rheumatoid arthritis. A clinical and immunological approach”, oppsiktsvekkende nytt om sammenhengen mellom tanninfeksjoner og utvikling av leddgikt og andre reumatiske lidelser. Professor i oralbiologi Ingar Olsen på Rikshospitalet i Oslo har analysert DNA Kilde: Knut T. Flytlies foredrag ved PFF-kongressen 2014 Vitamindoktor.no Kjære leser! Vi har mottatt ønske fra flere om å få tilsendt Fysioterapi elektronisk, dvs. som vedlegg til epost i pdf format (alle kan åpne dette formatet). Det medfører mange fordeler som miljøbesparelse, lagringsbehov og ikke minst er det kostnadsbesparende. Vi håper du også ønsker å motta elektronisk i stedet for fysisk i din postkasse. Hvis ja, sender du epost til [email protected] med informasjon om korrekt adresse som står bak på bladet du har mottatt. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 1111 Medisinsk treningsterapi bryter smertesirkelen ved patellofemoralt smertesyndrom Patellofemorale smerter er en lidelse som viser seg å være vanskelig å behandle hos mange pasienter. Studier viser at så mange som 25 % av pasientene fortsatt har plager og nedsatt funksjon i kneet ett år etter avsluttet fysioterapi behandling. Dette viser oss at forskning på området er nødvendig for å få opp suksessraten med denne pasientgruppen. Leg extension styrketreningsapparat. Foto: Technogym 12 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Av Kjetil Nord-Varhaug Fysioterapeut og professor Berit Østerås publiserte i 2013 en randomisert, kontrollert studie hvor hun og kollegaene undersøkte om medisinsk treningsterapi med høyere dosering og flere repetisjoner er bedre enn lavere doser og antall repetisjoner. Bedre med høyre dosering Studien viser at treningseffekten ved patellofemorale smerter eller fremre knesmerter avhenger av doseringen. Dette ser ut til både å gi bedre effekt i forbindelse med behandlingen, men også på lang sikt. Pasientene ble testet igjen etter 12 mnd. og da var de som fikk høyere dosering blitt enda bedre. De som hadde deltatt i kontrollgruppen som fikk mindre treningsdoser var ved 12 mnd. kontrollen blitt noe verre. Redaksjonens kommentar: Selv om fremre knesmerter eller patellofemoralt smertesyndrom er en vanskelig diagnose å løse for pasienten, viser denne studien at det har betydning hva slags dosering vi velger å gi pasientene. Før man går i gang med opptrening av den aktuelle tilstanden må man forsikre seg om at pasienten ikke har en annen diagnose som kanskje trenger spesifikk behandling. Både jumpers knee og bursitt vil kunne gi fremre knesmerter, men skal sannsynligvis ha et en annen behandling enn de som har patellofemoralt smertesyndrom. Har man utelukket annen patologi som årsak til treningen så er det viktig å kommunisere med pasienten slik at vedkommende vet at veien ut av smertene er krevende og lang. Mekanismene bak smertene bør også formidles slik at kunnskapen til pasienten øker om hvorfor de har smerter, selv om det ikke er mulig å påvise på et bilde. Får man pasienten med på smertefysiologien bak lidelse er det lettere å motivere vedkommende til den treningen som så må gjennomføres. Siden studien til Østerås viser bedre effekt med høyere dosering og repetisjoner samt flere øvelser, så krever dette både tett oppfølging av behandler og motivasjon fra pasienten. Det er kanskje ikke godt nok å instruere en slik pasient i et par gode øvelser og slippe dem løs på egenhånd. Doseringen må nøye justeres og økes i takt med pasientens fremgang. Da vil man kanskje unngå at pasienten mister motivasjonen eller troen på at behandlingen kan virke og ender opp som helseshopper i håp om å finne den ene metoden som kanskje hjelper. Studien til Østerås og hennes kollegaer gir oss som fysioterapeuter arbeidsro og ryggdekning for å holde denne pasientgruppen i trening over lengre tid. Kilder. Østerås B, Østerås H, Torsensen TA. Long-term effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: results from a single-blinded randomized controlled trial with 12 months follow-up. Fysioterapeuten. 2013 Østerås B, Østerås H, Torstensen TA, Vasseljen O. Dose-response effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomised controlled clinical trial. Fysioterapeuten. 2013 MUSKELSTIMULERING Chattanoga Wireless Professional NEUROLOGI • ORTOPEDI • REHABILITERING TRENING • RESTITUSJON Muskelstimulering brukes innen mange ulike indikasjonsområder og ytterligere forskning pågår kontinuerlig. Metodens effekt er evidensbasert. 11-14. juni. Vi har gleden av å få besøk av Heiko van Vilet. Heiko er et kjent navn i det internasjonale idrettsmedisinske miljøet og han fulgte det Russiske landslaget under OL i Sotsji. I dag fungerer han som International Business Development Manager for CefarCompex. Det vil blant annet bli arrangert kurser i Oslo, Kristiansand og Trondheim. Ønsker du å delta eller få tilsendt kursprogram. Send en mail til [email protected] eller ring 45670298 DJO Global arrangerer kurs og workshops over hele landet. Ta kontakt om du ønsker vi skal komme til din arbeidsplass. KONTAKT DIN PRODUKTSPESIALIST: Mathilde Myklebust mobil 45670298 [email protected] www.fysioett.no Møt oss på Tverrfaglig seminar 4-6 april 2014, Holmenkollen by DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | SE-212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 E-mail [email protected] | www.DJOglobal.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 1313 Osteopati – om å se hele bildet Osteopati får stadig bedre fotfeste i Norge, men både pasienter og kollegaer er ofte usikre på hva osteopati er, og hva metoden kan bidra med. Det unike ved konseptet er måten man ser pasienten på, og hvordan man setter ulike dysfunksjoner sammen til et helhetlig bilde. Tekst og foto Lars Martin Fischer Da jeg påbegynte deltidsstudier i osteopati i 2009, satt jeg med mange av de samme spørsmålene. I dag er det fortsatt vanskelig å gi en kortfattet definisjon som rommer alle aspektene ved osteopati, men jeg skal prøve her å komme med en kort innføring, samt fortelle litt om hvor osteopatien står i Norge i dag. Historikk Konseptet med osteopati ble etablert på 1870 – tallet av legen Andrew Taylor Stille, og i 1892 etablerte han den 14 første osteopatiske skolen i Kirksville, Missouri, USA. Han var opptatt av å se kroppen som en enhet der struktur og funksjon er gjensidig avhengig av hverandre, og at vi har selvhelbredende mekanismer i kroppen. Gjennom å opprette god funksjon og sirkulasjon vil da kroppen reparere seg selv. Navnet osteopati kommer fra osteo som betyr bein og patos som betyr lidelse. Still valgte dette fordi han brukte skjelettet som utgangspunktet for sin diagnostikk. Tidlig på 1900 – tallet dukket de første osteopatene opp i Europa, og i dag må man ha offentlig godkjenning i Australia, Belgia, England, Finland, Island og Frankrike for å kalle seg osteopat. Det var også sterke linker mellom osteopater og de første manuellterapeutene, som da tok en del av osteopatien som grunnlag for å danne sin egen retning. Den første norske osteopaten var Siri Aaneland (1867-1959) som studerte under Still og ble uteksaminert i 1904. vektlegges også en grundig medisinsk screening i undersøkelsen for å avdekke eventuell patologi som årsak til plagene. Pasientens sykehistorie, funn og sikkerhetsprosedyrer vedrørende kontraindikasjoner er sentralt i osteopatifaget. Ut fra disse funn avgjøres om pasienten egner seg for osteopatisk behandling. Når dette er avklart, følger den osteopatiske undersøkelsen som leder til en funksjonell diagnose, en somatisk dysfunksjon, som osteopaten kan behandle. De vurderer funksjonelle belastningsmønstre i hele kroppen og hvordan tap av bevegelighet fører til feilbelastninger. Hva er osteopati? Osteopati er en manuell behandlingsform innen komplementærmedisin, så det vil si at osteopatene i stor grad bruker hender til å undersøke og behandle. Osteopati bygger på naturvitenskapelige fag, som anatomi, nevrologi, fysiologi og biomekanikk. Siden mange oppsøker osteopat uten først å ha vært hos lege, F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Behandling I behandlingen mobiliseres aktuell lokalisasjon i muskelskjelettsystemet og bindevevsnettverket. Den somatiske dysfunksjonen betegnes som forandret eller nedsatt funksjon i kroppens somatiske system med tilhørende komponenter: skjelett, ledd og myofascielle strukturer samt relaterte vaskulære, lymfatiske og neurale elementer. Målsetningen med behandlingen er å redusere smerter og ubehag, bedre bevegelighet, elastisitet og biomekanisk funksjon, redusere refleksaktivitet (somatosensorisk, autonomt, neuroendokrint), bedre sirkulasjon (lymfatisk, arterielt og venøst) og forbedre pasientens allmenntilstand og adaptasjonsevne. En vanlig misoppfattelse er at osteopatene behandler organer og spesifikke sykdomstilstander, men det er mer riktig å si at vi behandler følgetilstander av sykdom. En markant forskjell fra andre manuelle profesjoner er den viscerale tilnærmingen, men en viktig presisering her er at det er bindevevet rundt organene vi behandler. Pasientene presenterer ofte smerter og plager fra muskelskjelettapparatet som grunn til å oppsøke behandling, så kan osteopaten finne at dette har sammenheng med tap av bevegelighet i forbindelse med følgetilstander av sykdom. Slik behandling erstatter ikke annen medisinsk behandling av pasienten. Sammenhengene kan være utallige, og kun en osteopatisk undersøkelse vil vise hva som er aktuell årsak for den enkelte pasient. Det forklarer hvorfor osteopater behandler korsryggsplager svært forskjellig fra pasient til pasient. Dermed er det ikke et knippe teknikker eller undersøkelser som er egenhen- dig osteopatisk, men hvordan man ser pasienten og setter ulike dysfunksjoner sammen i et helhetlig bilde som er unikt. Osteopater vil sannsynlig være forskjellige i sin arbeidshverdag som ulike fysioterapeuter er forskjellige i sin. Osteopati i Norge Norsk Osteopatforbund (NOF) har per i dag cirka 370 medlemmer, og har de siste fem årene nesten fordoblet medlemsmassen. Inntil 2012 var osteopatene i hovedsak fysioterapeuter som hadde tatt deltidsutdanning over fem år eller andre som har tatt osteopatiutdanning i utlandet, men i 2008 startet det opp heltidsutdanning over fire år ved Nordisk Akademi for Osteopati (senere innlemmet i Norges Helsehøyskole, Campus Kristiania). 2010 ble siste året med inntak for deltidsstudier over fem år, så denne muligheten for fysioterapeuter til å utdanne seg videre finnes ikke lengre, men man kan søke om å gå inn på andre året fulltid med et kort forkurs. Utdannelsen ble i 2012 godkjent av NOKUT (Nasjonalt organ for kvalitet i utdanningen) og studenter kan søke skolen med generell studiekompetanse og få studie lån fra Statens lånekasse for utdanning. Akkrediteringen er et viktig ledd i en lang prosess NOF har ført i en årrekke for å oppnå en autorisasjon for osteopater. Siden osteopat ikke er en beskyttet tittel, kan ikke pasientene være sikre på at osteopatene de oppsøker har den kompetansen som NOF og osteopatiutdanningen mener de bør ha. NOF stiller også strenge krav til faglig oppdatering og overholdelse av etiske retningslinjer for å bli medlem og bevare medlemskapet. Antallet osteopater øker, og antall behandlinger per år overstiger en halv million, så av hensynet til pasientsikkerheten mener NOF behovet for strengere offentlig regulering er til stede. Per i dag kan ingen person nektes å kalle seg osteopat, og forbundet har heller ingen sanksjoner overfor de som står utenfor forbundet. På forbundets sider (www.osteopati.org) kan man enkelt finne liste over osteopater som er medlem i NOF i ditt nærområde. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 1515 Mat som medisin – la blodtypen bestemme Knut T. Flytlie, eller Vitamindoktoren som han også kalles, mener vi i større grad bør la blodtypen vår bestemme hvilken mat vi skal velge. Han er opptatt av årsaksbehandling heller enn symptombehandling, og mener at mye av maten vi spiser er direkte helsefarlig for oss. Tekst Hilde Stette Den kjente norsk-danske legen er ikke i tvil om at vi kan påvirke vår helse gjennom det vi spiser i langt større grad enn det de fleste tror vi kan. I kongressforedraget sitt under PFF-kongressen 16 kom han med mange ulike eksempler på at pasienter i stor grad ble kvitt sine problemer og lidelser av en kraftig kostholdsendring. Selvfølgelig mener Flytlie at arv, miljø, klima, fysikk, konstitusjon og alder også har sitt å si for utviklingen av helseplager og sykdommer, likevel er det viktig for ham å påpeke at det vi putter i oss er avgjørende for vårt velbefinnende. Forskning på blodtyper Forskere har i mange år forsøkt å finne en måte å systematisere hvilke men- F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 nesker som tåler hvilken mat, men ikke før de kom over Dr. Karl Lansteiners forskning på blodtyper, ble det greie på sakene. Dr. Lansteiners fant ut at det fantes 4 mennesketyper i ABO-systemet, noe han senere også fikk nobelprisen for. Han beviste at blodtypen er den genetiske koden til alle celler, den som ligner blodtypen er fredet, og at alt fremmed blir avvist og tilintetgjort av immunsystemet. Han endte opp med denne inndelingen av blodtyper: blodtype 0 (43 %), blodtype A (42 %), blodtype B (11%) og blodtype AB (4%). Blodtypekost Flytlie presenterte i sitt foredrag en oversikt over hvilken mat de ulike blodtypene bør velge, og hvilke de bør unngå. Vår verste fiende er ifølge Flytlie kvikksølv, bly og kadmium, og han la vekt på at det i kroppen skal være en balanse mellom syre og base. – Man skal vel å merke ikke nødvendigvis leve slavisk etter dette, men det kan hjelpe mange å legge om i større eller mindre grad, sa Flytlie. Han presiserte også at mennesker som trener skal ha proteiner i sin kost. Velg heller: Rug, havre, riskaker, ris, speltpasta, brokkoli, gulrot, blomkål, purre, soja, ris, fisk, kalkun, kylling, bønner Blodtypekost B: Unngå: Rug, hvete, mais, bokhvete, kylling, gås, and, svinekjøtt, skalldyr, hasselnøtt Hva bør ulike blodtyper spise? Blodtypekost 0: Velg heller: Ris, havre, spelt, hirse, lam, hare, vilt, kalkun, fisk, mandel og valnøtt Unngå: hvete, mais, havre, poteter, bønner, linser, svinekjøtt, gås og kumelk Blodtypekost AB: Velg heller: Rug, bygg, gulrot, brokkoli, søtpoteter, squash, okse, lam, fjørkre, fisk, vilt, bøffel, soja og geitemelk. Blodtypekost A: Unngå: vegetarkost, hvete, hveteprodukter, poteter, kumelk, okse, svinekjøtt og gås Unngå: Bokhvete, hvete, mais, kylling, and, gås, svin, okse, vilt, søtmelk, skalldyr, muslinger Velg heller: Havre, rug, ris, spelt, spiret hvete, kalkun, lam, soya, yoghurt, kefir og fisk. Kilde: Knut T. Flytlies foredrag ved PFF-kongressen 2014 www.vitamindoktor.com Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 1717 Kan yoga hjelpe kreftpasienter, fibromyalgipasienter og øke følelsen av å ha funnet meningen med livet?! I tråd med PFF-kongressens tema «Det store bildet» presenteres i denne artikkelen noen nye funn etter applikasjon av yoga på flere grupper pasienter. Eksempelvis har Chandwani et al (2014) sett på hva yogaøvelser gjør med stresshormonet kortisol hos kreftpasienter, og samtidig hva yoga gjør med livskvaliteten til disse pasientene. Funnene kan ha betydning for de av våre pasienter som trenger trening mellom omganger med stråleterapi. 18 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn Forskerne i nevnte studie har sett på de vanligste bivirkningene ved stråleterapi og vurdert hva yoga kan gjøre med disse. Indiske og amerikanske forskere har satt sammen et team som har samarbeidet om forskningsområdet. pen mottok ingen spesiell form for slik trening. I tillegg til selvrapportert funksjon og livskvalitet ble kortisolnivåene til deltakerne målt 5 ganger hver dag i tre påfølgende dager, henholdsvis ved baseline, ved avslutning av forskningsprosjektet, ved 1, 3 og 6 måneder etter avsluttet behandling. Konklusjon Majoriteten av kreftpasienter som gjennomgår kjemoterapi og / eller stråleterapi opplever fatigue. For flere av de som blir erklært friske kan fatigue-følelsen henge i over mange år. Tidligere funn har konkludert med at enkle tøyningsøvelser og enkle yoga øvelser kan redusere fatigue, og studien til Chandwani et al (2014) bifaller dette funnet. Forfatterne bak studien konkluderer med at yoga har positive langtidseffekter på pasienter som er behandlet med stråleterapi, og at dette både gjelder på fysisk selvrapportert funksjon, selvrapportert livskvalitet og positive fysiologiske målekriterier som redusert kortisolnivå, også på lang sikt. Funn fra Studien Carson et al (2010) har sett på om yoga kan avhjelpe symptomene til pasienter med fibromyalgi-diagnosen. Fibromyalgi har ifølge Norges Fibromyalgiforbund rammet 150 000 nordmenn og er prevalent i nærmere 4,5 % av verdensbefolkningen. Som kjennetegn i tillegg til de klassiske «tender points» gir diagnosen oftest svært langvarige smerter i bløtvev / myofascielt vev samt generaliserte kroppssmerter. Mange får også fatigue, overvekt og utbrenthetssymptomer akkompagnert av søvnløshet. Selv om enkle tøyningsøvelser har gitt effekt i tidligere studier, har forskerne bak nevnte studie sett på hvilke elementer som er sentrale i yogaen. I tillegg til å være avspennende, benytter yoga meditasjonsøvelser («mindfullness»lignende tankegang), pustekontroll og rolige bevegelser. De som brukte yoga som verktøy opplevde økt funksjonsevne i hverdagslivet, høyere selvrapportert livskvalitet og bedre kortisolverdier gjennom dagen (Chandwani et al, 2014). I forhold til kortisol har det blitt rapportert om at vedvarende høye nivåer av stresshormonet gir dårligere utfall for pasienter med brystkreft. Kortisolverdier som ikke svinger naturlig gjennom døgnet er ansett som svært uheldig for immunforsvaret, og derav gir dette dårligere prognose for nyrekreft- og brystkreftpasienter. Metodiske vurderinger I studien ble gruppene fulgt etter 1, 3 og 6 måneder etter at pasientene hadde gjort ferdig stråleterapien. Yogagruppen viste klart størst forbedring i selvrapportert funksjon og livskvalitet ifølge forskerne i ovennevnte studie. Pasientene (N=191) ble randomisert inn i tre grupper; en tøyningsgruppe, en yogagruppe og en kontrollgruppe uten aktiv intervensjon. Både tøyningsgruppen og yogagruppen hadde tre treninger hver uke som bestod av de respektive treningsmodalitetene, til sammen 18 økter for hver av disse. Kontrollgrup- Yoga kan være gunstig for fibromyalgipasienter Metodiske vurderinger Studien til Carson et al (2010) er begrenset i størrelse, men er metodisk god. 53 kvinner med alder >20 år ble diagnostisert med sykdommen jevnlig i ett år eller mer og hadde mottatt tradisjonell behandling mot symptomene tidligere. Yogagruppene ble avholdt i 8 uker, med gruppesamlinger. Hver slik samling inneholdt følgende elementer: – 40 minutters enklere tøyningsøvelser – 25 minutters meditasjon – 10 minutter med ulike pusteteknikker – 20 minutter presentasjoner om hvordan yoga kan bidra til positive helseeffekter – 25 minutters gruppediskusjon til slutt. Mellom hver samling måtte den enkelte bidra med å føre treningsdagbok og gjøre hjemmeøvelser. Samtidig skulle deltakerne notere seg hvordan plagene varierte i løpet av intervensjonsperioden. Både kontrollgruppen og inter- vensjonsgruppen ble testet i forhold til spørreskjemaer som omfattet livskvalitet, egenrapportert helse og livskvalitet samt undersøkt med fysiske tester før og etter intervensjonsperioden (Carson et al, 2010). Resultater Forsøkspersonene i yogagruppen viste klinisk og statistisk signifikant forbedring både på fysiske og mentale utfallsmål. Pasientene i intervensjonsgruppen hadde mindre smerter, bedre balanseevne / postural kontroll, mindre fatiguetendens og redusert grad av søvnløshet. Forsøkspersonene som forsøkte yoga scoret bedre i forhold til depresjon, økt hukommelse og oppmerksomhet og bedre coping av smertene. Forfatterne av studien kommenterer at pasientene som forsøkte yoga endret mestringsstrategien sin slik at de lettere aksepterte situasjonen – og dette er et vesentlig funn i studien. Ser man videre på disse selvrapporterte mestringsstrategiene, økte yogagruppen sin evne til problemløsning, økte evnen til avspenning og deltok mer i aktiviteter på tross av sine smerter på sosialt nivå. Tilsvarende reduserte de sin tendens til negative mestringsstrategier som konfrontasjoner og katastrofetenkning med isolasjon. Konklusjon Basert på sine funn konkluderer forfatterne med at det er hensiktsmessig å forske mer på denne type intervensjon for pasienter med langvarige (kroniske) smerter som ved fibromyalgi (Carson et al., 2010). Spesielt med tanke på at pasientene endrer sitt tankesett og sin mestringsstrategi etter yoga, viser studien at det kan være mye å hente i samband med annen smertefysiologisk behandlingsstrategi; som kognitive og psykoanalytiske virkemidler. Kommentarer og betraktninger Man må spørre seg hva det er med yoga som gjør det særs egnet til å møte pasienter i en vanskelig situasjon, som har langvarige smerter og som har forsøkt annen behandling tidligere. Rent mekanisk kan man si at kombinasjonen av smidighet, kontrollerte bevegelser og styrkemessige utfordringer aktiverer mekanoreseptorer i alt vev som brukes og dermed gir særlig C-fibre og A-deltafibre konkurranse om oppmerksomhet, Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 1919 altså redusert nociceptiv input og aktivitet. Tilsvarende ser man at i ryggmargens dorsalhorn kan man modulere nociceptive input som ved fibromyalgi ved hensiktsmessig bevegelse som av hjernen oppfattes som «ufarlig». Ser man hen til psykomotorisk og psykoanalytisk praksis, er det et sentralt poeng å «være til stede i egen kropp» – og hva er vel da bedre enn å benytte meditative teknikker og kjenne på hvordan man sakte, men sikkert beveger seg og klarer å håndtere smertene som måtte oppstå. Et doktorgradsarbeid på NTNU fra 2012 av Lars Jørun Langøien (disputas og oversikt publisert i juni 2013) viste at yoga på mange måter erstatter religiøse takter, spesielt ved Ashtanga yoga som Langøien studerte spesifikt. Han mener at mange som starter med yoga, oppnår en slags legemliggjørelse av religiøsspirituell praksis som «disiplinerer både kropp og sinn» (Langøien et al, 2012). Han fant videre i sitt feltarbeid at de fleste begynner med yoga på grunn av 20 et håp om en friskere, sterkere, mykere og mer utholdende kropp – og de som oppsøker dette på grunn av plager, har gjerne forsøkt en lang rekke behandlinger og treningsformer tidligere. Han nevnte i sin disputas at yoga sees på – også i Vesten – som en kilde til autentisk og holdbar menneskelig kunnskap som gir treningen noe mer enn bare det fysiske aspektet – nemlig farge til hele livet for den som dedikerer seg til yogaens prinsipper. Muligens har Langøien truffet et vesentlig poeng – nemlig at i et sekularisert samfunn, der man søker å fjerne seg fra religion, samtidig opplever at naturreligiøse, treningsmessige eller kapitalistiske idealer overtar religionens rolle – finner yogautøveren den ro og tilknytning som kanskje mangler i en stressende hverdag. En rekke forskningsprosjekter innen psykologiens verden viser jo nettopp at mennesket har behov for en «høyere mening» – om det er via arbeid, forbruk, statussymboler, religion, ateistisk enga- sjement eller kanskje yoga. Ser man hen til disse to studiene, er jo mennesker som har vært igjennom en cancerdiagnose og mennesker med en langvarig kompleks smertetilstand utsatte i den forstand at de gjerne holder fast i den livbøyen som presenteres dem. Yoga kan i så måte være et fast ankerpunkt i en ellers flytende og stressende tilstand. Kliniske implikasjoner For oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter bør vi kanskje eksperimentere mer med disse pasientgruppene – og legge fra oss den tradisjonelle tankegangen med antall serier og repetisjoner. I forhold til hvem som rammes av komplekse, langvarige smertetilstander, kan den gjennomsnittlige pasienten nyte godt av en total forandring i tankesett og samtidig få med seg de kjemiske, hormonelle og mekanisk-fysiologiske fordelene ved trening. Når andre behandlingsmodaliteter kommer til kort og «explain-pain» blir vanskelig å nå inn med, kan yoga være en alternativ og bedre måte å nå frem på. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 pilates – effektivt også i en evidensbasert setting?! Alt skal ikke forskes på, og som Dr. Knut Flytlie nevnte i sine foredrag på PFFkongressen, er det mange tiltak som fungerer i praksis, men som vi kanskje ikke har teoretisk evidensbasering for å forklare årsak-virkningsforholdet til tiltaket. Likevel er det interessant å merke seg den økende mengden forskning som gjøres på intervensjoner som Pilates og Yoga for å nevne noe. Av: Manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen Denne artikkelen tar for seg noen sentrale funn vedrørende Pilates som intervensjon for ulike pasientgrupper. Merk at det er tradisjonell Pilates det er forsket på, men at flere forskere nevner at dataene kan være overførbare til tilsvarende varianter. Eksempelvis kan FysioPilates være en aktuell tilsvarende treningsmetode. Bakgrunn Flere og flere «østlig» inspirerte behandlingsformer får plass i vår kliniske hverdag. Yogaen har gjort sitt inntog og stadfestet sin plass blant aktuelle tiltak for pasienter med langvarige uspesifikke korsryggsplager, og andre lidelser og akupunkturen er for lengst godt innarbeidet hos svært mange som et supplement til annen behandling. I en stor og metodisk god systematisk oversikt så Miyamoto et al (2013) på hva slags effekt Pilatestrening har på kronisk uspesifikke korsryggsplager. De fant at Pilates ikke skilte seg vesentlig ut fra andre tiltak, men at Pilates var vesentlig bedre – både statistisk og klinisk signifikant – enn minimal intervensjon, som eksempelvis kun konsultasjon og oppfølging hos fastlege (Miyamoto et al., 2013a). Videre så de at Pilates heller ikke var noe dårligere på kort eller lengre sikt sammenlignet med annen type trening. Snur man konklusjonen slik, kan man også finne evidens for at Pilates er like bra som all annen øvelsesbehandling eller trening for pasienter med langvarige korsryggsplager av uspesifikk karakter. Tilsvarende så en metodisk god RCTstudie på forskjellene mellom utstyrsbasert Pilatestrening og Pilatestrening på matte for pasienter med langvarige uspesifikke korsryggsplager (da Luz et al., 2014). Her fant man at det ikke var noen forskjell mellom treningsformene når det gjelder smerte på kort eller lengre sikt, men at det var en signifikant forskjell i favør utstyrsbasert Pilates når det gjaldt reduksjon i kinesiofobi (fobi for å bevege seg «normalt», journ.anm.) og økning av funksjonsnivå. Denne endringen holdt seg til 6 måneders oppføl- ging etter intervensjonsperioden (da Luz et al., 2014). Denne studien er utført etter at den systematiske oversikten ble gjennomført, og ville følgelig kunne påvirket resultatene fra den systematiske oversikten i ytterligere positiv retning. En annen studie så på forskjellene mellom Pilatesbasert trening og et spinningprogram for pasienter med NSLBP (uspesifikke korsryggsplager) og fulgte opp pasientene i 6 måneder (Marshall et al., 2013). Her fant forskerne at ved 8 ukers oppfølging var det klinisk og Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 2121 statistisk signifikant bedre funksjon og mindre smerter hos pasientene som trente Pilatestrening. Denne forskjellen fant man ikke ved 6 måneders oppfølging, da begge gruppene var relativt like bra både når det gjelder reduksjon i smerte og opplevd bedre funksjon (Marshall et al., 2013). Pilates for Bekhterewpasienter For pasienter med Mb Bekhterew er det sentralt å vedlikeholde leddfunksjon, lungekapasitet, holde FVC høy og thoraxekskursjonen på et godt nivå. En større studie så på effekten av et multimodalt treningsprogram som kombinerte Pilates, McKenzie-øvelser og Heckscher-trening (Rosu et al., 2014). Man evaluerte thoraxekskursjon, lungekapasitet uttrykt gjennom Vitalkapasitet (VC), smerte målt på NPRS, modifisert Schobers test, fingertupptil-gulv (avstandsmåling), BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) og BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index). Nærmere 100 pasienter var inkludert i studien, og intervensjonsgruppen ble sammenlignet med en kontrollgruppe. I intervensjonsgruppen ble det funnet bedre tendens til vedlikehold av pustekapasiteten målt i VC, samt forbedringer som var statistisk signifikante for parametrene BASDAI, BASFI, BASMI, smertereduksjon og thoraxekskursjon kombinert med spinal mobilitet i alle bevegelsesretninger (Rosu et al., 2014). Pilates for andre pasientgrupper Pilates har vist seg effektivt i flere mindre studier for spesifikke pasientgrupper. Flere av disse studiene er små og har et evidensnivå på 3-4, som ikke gjør dem egnede til å generalisere; de fleste av disse studiene krever ytterligere forskning med korrekt regresjonsanalytisk tilnærming og større tallmaterialer. Likevel nevner vi at Pilates har vært gunstig for pasienter med juvenil idiopatisk artritt (Mendonca et al., 2013) og for pasienter med uspesifikke kroniske nakkesmerter (Mallin and Murphy, 2013). Også for kvinner med postmenopausal osteoporose viser Pilates seg som en trygg og velfungerende treningsform (Kucukcakir et al., 2013). Felles for disse tre studiene er at Pilates fungerer som en del av en helhetlig, multifaktoriell tilnærming og erstatter tradisjonelle 22 slynge-, styrke-, og utholdenhetsøvelser. På denne måten fjerner man ikke andre sentrale momenter, men velger å fokusere på Pilates som trygg treningsform for disse pasientgruppene. Best på lang eller kort sikt? Flere studier viser at den beste effekten av Pilatestrening på kronisk uspesifikke ryggsmerter og nakkesmerter eller andre smertetilstander er aller best de første 6 månedene av en intervensjonsperiode (Miyamoto et al., 2011,Miyamoto et al., 2013b,Wang et al., 2013,Wells et al., 2013). Forskerne bak disse studiene diskuterer ikke i noen stor grad relevante årsaksmekanismer for dette, men alt fra «regression to the mean» og habituering er tatt opp i studiene. Som nevnt viser to studier at Pilates er ideelt for å redusere kinesiofobi – og kommer på grunn av Pilates, spinning eller annet tiltak) så ender man opp omtrent like bra alle sammen? Med langvarige smertetilstander som får adekvat oppfølging ser man oftest en regression to the mean – altså at pasienten kommer ned til et akseptabelt nivå – men dette skjer uavhengig av tiltaket i seg selv. Skal man likevel tenke på livskvalitet og samfunnsøkonomi, er det liten tvil om at tiltak som får pasientene raskt tilbake til arbeid, gjør at de beveger seg normalt og får med seg de helsemessige gevinstene som ligger i at trening er å foretrekke fremfor å avvente til «ting roer seg ned av seg selv». Med tanke på regresjonsanalyse er det nettopp noe av det paradoksale med trening og behandling – at mange av tilstandene ville gått over av seg selv dersom man ventet lenge nok. Utfordrende pasientgrupper kan trenge Pilates! Pasienter med langvarige, generaliserte plager som fibromyalgipasienter og pasienter som har gjennomgått kreftsykdom, kan fort bli gjengangere på instituttet og uten et adekvat opplegg ta mer tid enn nødvendig, og ikke minst stå igjen uten særlig langvarig effekt. To studier har sett at de nevnte pasientgruppene kan ha god effekt av Pilates (Altan et al., 2009,Keays et al., 2008). Spesielt fremheves det at treningen er kostnadseffektiv, inspirerende og motiverende for pasientene og en trygg / effektiv behandlingsform. Flere forskere har siste tiden oppfordret pasienter med kroniske plager til å bli flinkere med eget liv – i den forstand at de må oppfordres til aktivitet og bevegelse som forsterker positivitet i hverdagen. Sammenlignet med annen trening og tradisjonelle øvelser viser Pilates på kort og noe lengre sikt (<6 måneder) seg som bedre enn andre tiltak (Altan et al., 2009, Keays et al., 2008) Også friske har godt av Pilatestrening Igjen foreligger det flere småskalastudier som i og for seg er gode nok, men som ikke kan generaliseres uten videre. Tendensen viser likevel – gjennom statistisk og klinisk meningsfulle og signifikante resultater – at fleksibiliteten og styrken øker gjennom Pilatestrening F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 og at selvopplevd funksjon øker hos de som begynner med denne treningsformen (Alves de Araujo et al., 2012, Phrompaet et al., 2011). Forskningen er i disse studiene også konsentrert om Pilates som stabiliserende treningsform (Phrompaet et al., 2011). Kliniske implikasjoner Uten å stigmatisere noen er det slik at pasienter med kroniske lidelser og svært langvarige smertetilstander fort kan oppta mye av timelistene på instituttet. Dette fortrenger timene for pasienter som kunne hatt bedre effekt av en-tilen behandlinger. Og her må vi som klinikere tenke på kostnadseffektivitet (cost-benefit ratio). Forskningsmessig er det altså noe belegg for å sette fibromyalgipasienter i Yoga- og Pilatestrening. Fra Fibromyalgiforeningen oppfordres også medlemmene til fysisk aktivitet, og da kan slik trening være optimal. En gjenganger er at Pilates reduserer frykten for å bevege seg og er spesielt effektivt de første 6 månedene av en intervensjonsperiode. tradisjonelt sett er behandlingsresistente. Definisjonen av relevante Pilates øvelser er det ikke fullstendig enighet om i litteraturen, og heller ikke er det sikre holdepunkter for overføringsverdien mellom de ulike Pilatesvariantene som finnes (Wells et al., 2012). Man bør merke seg at det pr. i dag ikke finnes gyldige verktøy for å screene ut hvem som bør få tilbud om Pilates og ikke med hensyn til fysisk funksjonsevne og andre parametre. Noen retningslinjer finnes dog i studien til (Stolze et al., 2012) som identifiserte at dersom pasienten har 3 eller flere av de nevnte 5 parametrene, kan Pilates være ideelt i forhold til smertebehandling: – Til sammen 70 graders truncusbevegelse i fleksjon og ekstensjon eller mindre – Varighet av aktuelle symptomer i 6 måneder eller mindre – BMI over 25 kg /cm2 – Ingen symptomer i underekstremitetene type radiering siste uken (for ryggpasienter) – 25 grader hofterotasjon eller mer til sammen Forslag til praktisk løsning Etter en grundig klinisk undersøkelse og utredning bør pasienter med fibromyalgiplager få tilbud om yoga, Pilates eller tilsvarende trening i inntil 6 måneder. Etter denne perioden er utløpt bør man kanskje evaluere effekten og få pasienten over på egentrening (siden det da ikke er vist noen stor forskjell etter 6 måneder på Pilates og annen trening i forhold til smertelette og funksjonsforbedring). Pilates er ingen kurativ behandling for slike plager, men man kan i så fall starte opp med en ny runde trening dersom pasienten behøver dette når hun / han har forsøkt seg en periode i egentrening. En slik modell vil kunne frigjøre plass på timelistene og gi pasientene lengrevarende og bedre resultater på sikt. Konklusjon Rent evidensbasert er det ikke holdepunkter for å behandle spesifikke pasientgrupper med Pilates alene, kanskje med unntak av fibromyalgipasienter og pasienter som har gjennomgått kreftsykdom. Det synes klart at mestringsstrategiene og pasientenes evne til coping og takling av egen situasjon er noe som følger med både Pilates og Yoga. Slik sett vil det være nyttige verktøy og viktige virkemidler hos pasientgrupper som Det skal bemerkes at denne subklassifiseringen ikke er gjengitt i andre studier foreløpig. Videre forskning må til for å kunne konkludere, men det som er gjort til nå av evidensbasering kan være en rettesnor i forhold til vår kliniske hverdag. Reference List Altan L, Korkmaz N, Bingol U, Gunay B. Effect of pilates training on people with fibromyalgia syndrome: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90(12): 1983-1988. Alves de Araujo M E, Bezerra da S E, Bragade M D, Cader S A, Shiguemi Inoue S A, Dantas E H. The effectiveness of the Pilates method: reducing the degree of nonstructural scoliosis, and improving flexibility and pain in female college students. J Bodyw Mov Ther 2012; 16(2): 191-198. da Luz M A J, Costa L O, Fuhro F F, Manzoni A C, Oliveira N T, Cabral C M. Effectiveness of Mat Pilates or Equipment-Based Pilates Exercises in Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther 2014. Keays K S, Harris S R, Lucyshyn J M, MacIntyre D L. Effects of Pilates exercises on shoulder range of motion, pain, mood, and upper-extremity function in women living with breast cancer: a pilot study. Phys Ther 2008; 88(4): 494-510. Kucukcakir N, Altan L, Korkmaz N. Effects of Pilates exercises on pain, functional status and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis. J Bodyw Mov Ther 2013; 17(2): 204-211. Mallin G, Murphy S. The effectiveness of a 6-week Pilates programme on outcome measures in a population of chronic neck pain patients: a pilot study. J Bodyw Mov Ther 2013; 17(3): 376-384. Marshall P W, Kennedy S, Brooks C, Lonsdale C. Pilates exercise or stationary cycling for chronic nonspecific low back pain: does it matter? a randomized controlled trial with 6-month follow-up. Spine (Phila Pa 1976 ) 2013; 38(15): E952-E959. Mendonca T M, Terreri M T, Silva C H, Neto M B, Pinto R M, Natour J, Len C A. Effects of Pilates exercises on health-related quality of life in individuals with juvenile idiopathic arthritis. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(11): 2093-2102. Miyamoto G C, Costa L O, Cabral C M. Efficacy of the Pilates method for pain and disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther 2013a; 17(6): 517-532. Miyamoto G C, Costa L O, Galvanin T, Cabral C M. The efficacy of the addition of the Pilates method over a minimal intervention in the treatment of chronic nonspecific low back pain: a study protocol of a randomized controlled trial. J Chiropr Med 2011; 10(4): 248-254. Miyamoto G C, Costa L O, Galvanin T, Cabral C M. Efficacy of the addition of modified Pilates exercises to a minimal intervention in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther 2013b; 93(3): 310-320. Phrompaet S, Paungmali A, Pirunsan U, Sitilertpisan P. Effects of pilates training on lumbo-pelvic stability and flexibility. Asian J Sports Med 2011; 2(1): 16-22. Rosu M O, Topa I, Chirieac R, Ancuta C. Effects of Pilates, McKenzie and Heckscher training on disease activity, spinal motility and pulmonary function in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int 2014; 34(3): 367-372. Stolze L R, Allison S C, Childs J D. Derivation of a preliminary clinical prediction rule for identifying a subgroup of patients with low back pain likely to benefit from Pilatesbased exercise. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(5): 425-436. Wang X Q, Zheng J J, Chen P J. Clinical pilates versus general exercise for chronic low back pain. Med Sci Sports Exerc 2013; 45(3): 603. Wells C, Kolt G S, Bialocerkowski A. Defining Pilates exercise: a systematic review. Complement Ther Med 2012; 20(4): 253262. Wells C, Kolt G S, Marshall P, Hill B, Bialocerkowski A. Effectiveness of Pilates exercise in treating people with chronic low back pain: a systematic review of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2013; 13: 7. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 2323 Migrene med aura – disponerende for hjerte-karproblematikk? Migrene er et stort problem for mange av våre pasienter og er på verdensbasis ansett som den 7. viktigste årsak til uførhet. To norske forskere har sammen med en finsk ekspert sett nærmere på hva som disponerer for migrene, hva som er sann synlige årsaksforklaringer og river ned noen gamle myter om tilstanden. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn I sin doktorgradsavhandling har Dr. Winsvold sett på migrene med aura og koblet denne opp mot ulike sekundærplager og ikke minst opp mot pasientens genetiske uttrykk (Anttila og Winsvold, 2013). Både for mennene og kvinnene med migrene med aura økte risikoen statistisk signifikant for overvekt, høyt LDL-kolesterol og hjerte-karproblemer generelt. Tilsvarende fant forskerne at det er mer hjerte- og karsykdom blant disse pasientene i aldersgruppen 20-45 enn i en normalpopulasjon. Forskerne kommenterer at migrene med aura stort sett rammer yngre og ellers friske individer i en populasjon, uavhen- gig av etnisitet og geografisk tilhørighet er prevalensen noenlunde den samme. Risikoen for slag under 45 år tredobles dersom pasienten har migrene med aura. Det skal dog bemerkes at risikoen er beskjeden uansett; fra 6 tilfeller pr. 100 000 i en normalpopulasjon til 19 tilfeller pr. 100 000 hos de med migrene med aura (Anttila og Winsvold, 2013). Resultater Et av hovedfunnene i nevnte studie er at pasienter med migrene med aura har over 50 % høyere risiko for å utvikle metabolsk syndrom enn normalpopulasjonen. Metabolsk syndrom er en tilstand der flere faktorer utgjør selve diagnosen. Herunder er overvekt, forhøyede LDL-kolesterolverdier, insulinresistens av ulik grad, høyt blodtrykk og forhøyede triglyseridverdier i forhold til blodets lipidprofil. Videre fant man at pasienter som har migrene med aura oftere røyker og er mindre aktive enn normalpopulasjonen samt et dårligere kosthold. Man kan ikke si sikkert om røyking, inaktivitet eller dårlig kosthold disponerer for migrene med aura eller om det er en konsekvens av nettopp migrenen – eller om det kun er en tilfeldig samvariasjon. Anttila og Winsvold (2013) diskuterer hvorvidt det er genetiske faktorer som disponerer for både migrenetypen og hjerte-karproblematikk – eller om det er gentranskripsjonen som endres på grunn av langvarig påvirkning fra migrene, kolesterol og blodtrykk for å nevne noe. Tidligere forskning fra Universitetet i Oslo (UiO) har påvist 12 gener og gensekvenser som koder for migrene med og uten aura. Det vil fóre for langt 24 å diskutere samtlige her, men fellesnevneren er at disse genene er sentrale for følsomheten organismen viser for oksidativt stress, biokjemiske funksjonsforstyrrelser perifert og for enkelte stressmekanismer på kortikalt nivå. Andre forskningsprosjekter har antydet sannsynligheten for at oksidativt stress har en sammenheng med utvikling av hjerte-karsykdommer. Definisjoner Migrene med aura viser seg med distinkte symptomer før selve hodepinen inntreffer. Dette er oftest rapportert som svimmelhet av nautisk eller rotatorisk type, synsforstyrrelser og lysskyhet, øyemuskulaturen kan være paralytisk midlertidig, noe som oftest gir dobbelteller tunnelsyn samt at halvsidige utfall kan oppstå sammen med taleproblemer og balanseproblemer. Felles for symptomene er at de utvikler seg på 1-10 minutter og skal etter definisjonen gå i regresjon fullstendig innen 60 minutter. Ikke sjelden mistenkes hjerneslag eller overstadig beruselse istedenfor migrene med aura. Migrene uten aura opptrer som kjent som sterke hodepineanfall som varer i 4-72 timer. Hodepinen kan være uni- eller bilateral og er oftest pulserende. Pasienten er lyssky og ømfintlig for sterke stimuli, og fysisk aktivitet forverrer symptomene øyeblikkelig. Hodepinen er oftest karakterisert som «alvorlig» og pasienten er stort sett sengeliggende mens anfallet pågår. Migrene skal alltid utredes av spesialist for å være sikker på at man snakker om migrene og ikke en annen form for hodepine. Et kriterium er nettopp at F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 «ekte» migrene responderer godt på migrenemedisinering i over 60 % av tilfellene. Erfaringsbasert medisinering tilsier at anfallene til en viss grad kan forebygges ved inntak av korrekte medisiner i det pasienten kjenner antydning til migrene. Prevalens og risikofaktorer for migrene Prevalens og insidens viser liten forskjell i ulike geografiske populasjoner og rammer omtrentlig 14 % av den voksne befolkningen >16 år. Det foreligger en viss genetisk disposisjon – der man som nevnt har identifisert 12 gener og gensekvenser som hovedmistenkte. Det er likevel ikke snakk om autosomal dominant arvegang, og kanskje kan «lært sykdom» også spille en rolle; at dersom mor eller far har hatt mye migreneanfall med sengeliggende tilstand, har man sett at dette delvis kan prege barn av foreldre med migrene. Tidligere i 2013 skrev undertegnede en artikkel om kolikk hos spedbarn som kan være en indikator for migreneutvikling senere i livet. Tidligere har man trodd at migreneanfallene skyldes vasokonstringerende faktorer som gir konstriksjon av arteriene til hjernen – men dette er i stor grad tilbakevist. Sannsynligvis er det en sensitivisering av nevrale strukturer rundt arterier og kapillærer i hjernen og hodet/ansiktet som trigger anfallene ifølge nevnte Winsvold. Det er flere kvinner enn menn som opplever migreneanfall og ifølge forskningen til Daling et al (2008) er migrene hos kvinner ofte assossiert med lave østrogennivåer. For eksempel kan forskerne der vise til at kvinner som går på hormon-p-piller oftere får migrene den uka i syklusen som pillene ikke inneholder hormoner (Daling et al., 2008). Medisinering av migrene Sumatriptan er tradisjonelt gitt som medisin mot migrene. Man har lenge trodd at dette dilaterer årene til hjernen, og at dette er årsaksmekanismen til smerteletten pasientene opplever. Imidlertid viser studien til Amin et al (2013) fra Danmark at blodårene i hjernen verken dilaterer eller trekker seg sammen – men smertene og pulseringen i hodepinen blir mindre eller borte ved administrering av Sumatriptan. I nevnte studie ble kvinner med migrene uten aura scannet med funksjonell MR angiografi under anfall – før, under og etter inntak av Sumatriptan. Smertene og hodepinen ble redusert, men det skjedde altså ingenting med diameteren på blodårene. Dette tyder på, ifølge forskerne bak studien, at det er sensitiviseringen som gir smertene ved migrene, og at dette kan forklare den voldsomme pulseringen som pasientene kjenner under et anfall. Nyere studier tyder på at virkestoffet Candesartan er veldig virksomt for nettopp dette for å redusere sensitiviseringen. Atacand er det mest kjente medikamentet inneholdende Candesartan. Dersom pasientene ikke har testet ut dette og ikke har tilstrekkelig virkning av andre tradisjonelle medikamenter, kan man alltids nevne dette for fastlege eller pasienten. Kliniske implikasjoner Dersom vi har pasienter som sliter med migrene med aura og som er under 45 år, bør man påse at disse er grundig utredet med alt fra blodtrykk (gjerne ortostatisk), lipidprofil, kolesterol og generelt har vært gjennom en grundig helsesjekk. For de som er kapable på ultralyddiagnostikk kan jo måling av tunica intima i halskarene være en inngangsport for en videre kardiologisk undersøkelse sammen med en grundig blodprøveutredning hos fastlege eller på hormonlaboratorium. For de av pasientene som røyker, vil det være sentralt å tipse dem om alt fra e-sigaretter til andre røykesluttiltak. Dersom det viser seg at pasientene med migrene med aura har metabolsk syndrom bør vi ta på oss rollen som veiledere i forhold til et sunnere kosthold, øke treningsdosene og forklare hvorfor nettopp disse pasientene må unngå overvekt. Alternativt kan man henvise videre og koble inn instanser som frisklivssentralen i kommunen eller ta kontakt med ernæringsfysiolog. Skal man trene pasienter med mye migrene, må man være varsom med statiske øvelser og knallharde intervaller – iallfall i begynnelsen av en treningssyklus. Studien til Varkey et al (2008) viste at knallhard trening kan disponere for anfall av migrene. Trening med submaksimal intensitet er å anbefale for denne gruppen inntil de selv føler at tilstanden er stabilisert, og kroppen er adaptert til nye nivåer av treningsintensitet og treningsdose. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 2525 Raskere hjelp med slagalarm-team Pasienter med hjerneslag på Nordlandssykehuset Bodø får nå raskere trombolyse behandling takket være et eget slagalarm-team. Dette er livreddende nytenkning. I juni 2013 startet nevrologisk avdeling ved Nordlandssykehuset i Bodø «prosjekt slagalarm», der målet var å bedre behandlingen for akutte hjerneslagpasienter og gi raskere trombolysebehandling. Ved trombolysebehandling gis det et blodproppoppløsende middel. Ved hjerneslag dør det to millioner nerveceller hvert eneste minutt, så det er viktig at denne behandlingen startes så raskt som mulig. hvor viktig det er at disse pasientene får rask behandling. – Hvert minutt teller. Tidsvinduet for å gi trombolysebehandling er 4,5 time, men det betyr ikke at det skal gå så lang tid. Jo fortere pasienten får behandlingen, dess bedre virkning, sier Bakke. Arbeidet har gitt resultater. Fra 62 til 28 minutter – Vi opprettet et «team slagalarm» med representanter fra AMK, akuttmottaket, radiologisk avdeling og nevrologisk avdeling. Sammen brukte vi tid på å gå gjennom tidsbesparende faktorer i alle behandlingsleddene, og vi utviklet i fellesskap en ny prosedyre i pasientbehandlingen, forteller Ida Bakke, lege i spesialisering ved nevrologisk avdeling og leder for prosjekt slagalarm. Slagalarm-knapp Blant annet ble det opprettet en egen slagalarm-knapp i AMK. Når vakthavende nevrolog har bestemt at denne skal utløses, går det ut melding til radiograf, bioingeniør, nevrolog, mottak og en egen trombolysesykepleier ti minutter før pasienten ankommer sykehuset. Etter at den nye prosedyren ble utarbeidet, har Bakke brukt mye tid på intern undervisning for å spre kunnskap om – Vi har lyktes med å redusere «doorto-needle-time» betydelig, altså tiden fra pasienten ankommer sykehuset til trombolysebehandling startes. Før prosjektet startet tok det i gjennomsnitt 62 minutter før pasienten fikk denne behandlingen, mens i perioden fra juli til mars er tiden redusert til 28,5 minutter, sier Bakke. Sykehusets egen statistikk viser at behandlingen i fjor vinter kunne ta opptil 94 minutter, mens man i mars i år har vært nede i 19 minutter. Prosjektlederen kjenner ikke til hvilken behandlingstid andre norske sykehus har, men forteller at Bodø trolig ligger godt an nasjonalt og i forhold til amerikanske retningslinjer, som sier at behandlingen bør skje innen én time. TEAM SLAGALARM I BODØ: Kristoffer Jakobsen (akuttmottaket), Gunhild G. Enget (AMK), Jeanette Andersen (radiologisk avd), Ida Bakke (nevrologisk avd, til høyre i bildet). Renate Linchausen (nevrologisk avd) ikke til stede da bildet ble tatt. Foto: dagensmedisin.no MR til «wake up stroke»-pasienter – Prosjektet har gitt bedre samarbeid på tvers av profesjoner og klinikker, og mer entusiasme for slagpasienter. På sykehuset presenterer vi «tre på topp-liste» over de raskeste trombolysebehandlingene, og vi ser at dette kan virke skjerpende, og mange ansatte ønsker å komme inn på denne listen, forteller Bakke. I forlengelsen av prosjekt slagalarm har NLSH Bodø også fått på plass et nytt tilbud til pasienter som våkner med symptomer på hjerneslag om morgenen, såkalt «wake up stroke». – Disse pasientene kan være innenfor tidsvinduet for trombolyse, men man trenger å støtte seg på utvidet billeddiagnostikk i akuttfasen for å kunne tidfeste hjerneinfarktet. Et slikt tilbud til wake-up stroke pasienter som inkluderer øyeblikkelig hjelp MR finnes så vidt jeg vet bare ved noen få sykehus i Norge, blant annet i Molde. Og nå har vi fått et slikt tilbud her. Grafen viser tid i minutter fra ankomst sykehus til start av trombolysebehandling. Klikk på illustrasjonen for en større versjon.Foto: dagensmedisin.no 26 Artikkelen er i sin helhet hentet fra dagensmedisin.no F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Ultralydrevolusjonen er her nå! Er du med? Innen manuellterapi og fysioterapi har ultralyd forvandlet den diagnostiske hverdagen. Den store forskjellen ligger i at teknologien har blitt mer presis, mer tilgjengelig og rimeligere. Resultatet er brukervennlige apparater med topp funksjonalitet. Under presenterer vi vår bestselger for muskel- og skjelettdiagnostikk. MyLab® 25 Gold 18 MHz lineærprobe medfølger En portabel MSK-ultralydscanner med en 15.4” medisinsk skjerm. Denne bestselgeren har en overlegen ytelse, fantastisk bildekvalitet og ekstrem brukervennlighet. Den kan tilpasses klinikken og enkelt oppgraderes dersom man ønsker å utvide bruksområder. Den har to probetilkoblinger, leveres med spesialiserte programpakker for MSK, revmatologi, biopsi og injeksjoner. Apparatet har fargedoppler og en 18 MHz lineærprobe medfølger. Med andre ord, en fullverdig maskin av høy kvalitet! 3 timers undervisningskurs medfølger Funksjonalitet: • 15,4” profesjonell medisinsk skjerm, ekstremt bra bilde fra alle vinkler. • Elegant design og tralle av meget høy kvalitet. • Fargedoppler og powerdoppler. • Ekstremt bra MSK-funksjonalitet og meget bra bildeoppløsning. • God software med spesialiserte programpakker. • Stor harddisk og Dicom. • Brukervennlig software med preprogrammerte ”pre-sets” for muskel/skjelett. • Mulighet for en rekke høykvalitetsprober. • 1 stk MyLab® 25 Gold ultralydmaskin. • Prober tilpasset fysioterapi/kiropraktikk. • M-View (compound imaging). • X-view (speckle reduction). Nytt utstyr kan leveres innen 24 timer – lager i Norge Kontakt oss for demonstrasjon! Tlf: 67 53 33 44 [email protected] www.adcare.no Kognitiv Terapi med fokus rettet mot kroniske smertelidelser Ved Anne Christine Møller. Spesialist i psykomotorisk fysioterapi. Hun har holdt flere Innføringsseminar i Kognitiv Terapi for Helsepersonell med 3årig Høgskoleutdanning i regi av Nasjonalt Institutt for kognitiv Terapi. Arbeider nå i privat praksis med psykomotorisk, og har arbeidet i psykiatrien mye med gruppeterapi i forhold til angstlidelser og kognitiv terapi kombinert med basal kroppskjennskap. Dato: Fredag 29. og lørdag 30. august 2014 , 09.30-15.30 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon) Dag 1: Vi får en innføring i hva kognitiv terapi er og hvordan angst og depresjon kan være en forløper til kroniske smertelidelser. Dag 2: Kognitiv terapi rettet mot kroniske smertelidelser. Teknikker vi kan bruke. Kursavgift: Medlemmer av PFF kr. 2500.Andre: kr. 3200.Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Avbestilling etter 21.082014 belastes med full kursavgift. McKenzie – Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) McKenzie-metoden er videreutdannelse i mekanisk diagnostikk og manuell behandling for fysioterapeuter. Metoden er en helhetlig tilnærming til ryggradsproblematikk, basert på prinsipper og forutsetninger som er særdeles effektive når de forstås og følges. Det som faktisk er mest bemerkelsesverdig ved McKenzie-metoden er den evalueringsprosessen som fører frem til valg av de rette behandlingstiltak. Kursoversikt 2014 Part A – 1.-4- mai. Trondheim Part C – 29. mai – 1. juni. Porsgrunn Part B – 23.-26. oktober. Porsgrunn For mer info, se www.mckenzie.no eller kontakt kursansvarlig Dorthe Bro Strauss på [email protected]. A-kurs settes opp andre steder i landet på oppfordring, hvis min. 20 deltagere. McKenzie – Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) Part A Trondheim 1.-4. mai 2014 McKenzie-metoden er videreutdannelse i mekanisk diagnostikk og manuell behandling for fysioterapeuter. Metoden er en helhetlig tilnærming til ryggradsproblematikk, basert på prinsipper og forutsetninger som er særdeles effektive når de forstås og følges. Det som faktisk er mest bemerkelsesverdig ved McKenzie-metoden er den evalueringsprosessen som fører frem til valg av de rette behandlingstiltak. Part A er det første kurset i rekken i MDT og fokuserer på undersøkelse og behandling av Lumbal columna. Dette kan du bruke i praksis umiddelbart etter første kurs! 28 Når: 1. – 4. mai 2014. Hvor: BAZ Bergs Aktivitets Zenter, Haakon VII’s gt 17 A. Pris: Medlem pff: 4990,- Andre: 5490,(Kurset er åpent for siste års studenter/turnus, ta kontakt for pris!) For mer info, se www.mckenzie.no eller kontakt kurs ansvarlig Dorthe Bro Strauss på [email protected]. For påmelding, send mail til kursansvarlig Dorthe senest 1. april 2014. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Kursoversikt 2014 PFF arrangerer følgende kurs i 2014. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi TEMADATOSTED Fascial Fitness – Introduksjonskurs, Hilde Gudding 25.-25. aprilLillestrøm Fysioterapi i Bedrift, Thomas Selseth og Linda Linge 23.-24. maiLillestrøm Kognitiv Terapi: Med fokus rettet mot kroniske smertelidelser. Anne Christine Møller 29. og 30. augustLillestrøm A mobilisation of the Nervous System (Neuro Orthopedic Institute) Tim Beames 27. og 28. september Undersøkelse og behandling av svimmelhet, Dino Trbonja 11. oktober Legg merke til at vi nå får et av de populære kursene til Neuro Orthopedic Institute, «A mobilisation of the Nervous System» Dette er et av kursene som David Butler og Lorimer Mooseley , som mange kjenner til, også underviser i. Kjevekurset som ble holdt 14.02 ble godt mottatt. Det ble ikke rom for praktisk øving da, så det satses på et dagskurs senere på høsten med mer praksis i tillegg til en del av teorien på nytt. Følg med! Kom gjerne med ønsker om kurs! OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Dorthe Boo Strauss: [email protected] Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinisk ortopedisk fysioterapi. Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten kommunal avtale. Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå! OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com Kontaktperson for kurs i Oslo/ Østlandet: Tom Røsand mob: +47-93048330. Kontaktperson for kurs andre steder: Are Ingemann tlf.jobb: +47-73572335 / +47-90969336. Ultralyd kurskalender 2014: TEMADATOSTED Basic Modul 1 – Kne, ankel og fot Fredag 09.05.2014 kl. 09.00 – 20.00 Oslo Lørdag 10.05.2014 kl. 09.00 – 17.00 Advanced Modul 4 – Ankel/fot Fredag 13.06.2014 Oslo Lørdag 14.06.2014 Basic Modul 2 – Skulder, albue og hånd Fredag 05.09.2014 kl. 09.00 – 20.00 Oslo Lørdag 06.09.2014 kl. 09.00 – 17.00 Basic Modul 3 – Hofte, lysk, rygg og mage Fredag 14.11.2014 kl. 09.00 – 20.00 Oslo Lørdag 15.11.2014 kl. 09.00 – 17.00 Advanced Modul 8 – Håndledd/hånd Torsdag 04.12.2014Aalborg – Danmark Fredag 05.12.2014 Se kurskalender på www.fysioterapi.org Kurskalender Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) – McKenzie 2014: TEMADATOSTED A 1.-4. mai 2014Trondheim C 29. mai-1. juni 2014Porsgrunn B 23.-26. oktober 2014Porsgrunn D 22. januar 2015Porsgrunn McKenzie Credential eksamen 25. april 2015Porsgrunn/Oslo Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 2929 Fysioterapi i bedrift Ved: Thomas Selseth: Fysioterapeut og Spesialist i Arbeidshelse. Linda Linge: Privatpraktiserende fysioterapeut, med lang erfaring i BHT-arbeid. Kurset skal gi en innføring i helsefremmende og fore byggende arbeid i bedrifter. Deltakerne skal tilegne seg kunnskaper for å kunne foreta en arbeidsplassvurdering, og ergonomisk rådgivning i tråd med arbeidsmiljøloven og aktuelle forskrifter for fysioterapeuter. Kurset vil inneholde praktisk trening og casearbeid. Mål for kurset: •Tilegne seg grunnleggende kunnskaper om helsefremmende og forebyggende arbeid i arbeidslivet •Tilegne seg grunnleggende kunnskaper om arbeidsplass vurdering i en virksomhet, med fokus på fysioterapeutens rolle som konsulent således at kursdeltakeren kan gjennomføre en arbeidsplassvurdering. Dato: Fredag 23. og lørdag 24. mai 2014, 09.30-15.30 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon) Målgruppe: Fysioterapeuter med interesse og/eller ønske om å arbeide med BHT/HMS – arbeid. Kursavgift: Medlemmer kr. 2200 Andre: kr. 3500 Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Ved avbestilling etter 5. mai må hele kursavgiften betales. Undersøkelse og behandling av svimmelhet Ved: Dino Trbonja Dato: Lørdag 11.10.2014 Sted:Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon) Kursavgift: Medlemmer av PFF: kr 1400.- Andre: 1900.Dino Trbonja, utdannet fysioterapeut ved Høgskolen i Oslo. Tatt videreutdanning i svimmelhet og forstyrrelser i balanseorganet ved Helseuniversitetet i Linköping under tilttel Yrsel och balansrubnningar. Har jobbet i privat praksis siden august 2010. Jobber per dags dato ved Klinikk for Alle Majorstuen og Ski med primært fagfelt svimmelhet og sykdommer i balanseorganet. 09.00 – 12.30: Anatomi og fysiologi av det vestibulære organet. Patologi; sykdommer, perifere og sentrale. Sykdommer og forstyrrelser vi ofte møter i praksis. 12.30-12.15 Lunsj (ikke inkludert) 12.15 – 15.30: Klinisk undersøkelse av pasienter med svimmelhet. Behandling og oppfølging. Påmelding til [email protected] innen 1. okt 2014 Avbestilling etter 03.10.2014 belastes med full kursavgift Velkommen! Facial Fitness – Introduksjonskurs Fascial Fitness er et verdensomspennende treningskonsept som gir deg siste nyeste viten om fascia og de nyeste treningsprinsippene for trening av fasciavevet i bevegelse. Temaet blir presentert slik at praktiske øvelseseksempler kobles til hvert treningsprinsipp. Dermed kan det tas i bruk i den praktiske hverdagen direkte etter kurset. Underviser: Fysioterapeut Hilde Gudding. Hun er Danmarks eneste certifiserte Fascial Fitness underviser og holder kurset for oss. Kurset er utformet av ledende forskere på området. Hilde Gudding presenterte også dette temaet på årets PFFkongress 14.-16. mars 2014. Se evt. mer om temaet på www.elasicstability.com Målgruppe: Fysioterapeuter og alle som jobber med trening og bevegelse. 30 Dato: Fredag 25. april 10.00- 16.30 og lørdag 26.april 2014, 09.00 – 15.30 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon. 10 min. fra Oslo og 10 min. fra Gardermoen) Kursavgift:PFF medlemmer kr. 2600.- Andre: 3500.Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Påmeldingsfrist: 10 april 2014. Ved avbestilling etter 18. april må hele kursavgiften betales. Godkjent 14 timer for opprettholdelse av spesialitet i klinisk ortopedisk fysioterapi. Velkommen! F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 3 – 2014 Kontor og besøksadresse: Schwartzgt 2. 3043 Drammen Tlf: 32 89 37 19 Kontortid: Mand – torsd kl. 10.30–13.30. Fredag stengt. Neste utgivelse PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected] SPESIALISTRÅD Atle Vervik Linda Linge KURSKOMITE Leder: Thomas Selseth Linda Linge Svein Erik Sandlien FAGPOLITISK RÅD Kjetil Nord-Varhaug Henning Jensen MARKEDSFØRING Tor Aage Berg Ferry Wagenvoort Web-redaktør: Hilde Stette ETISK RÅD Ivaretas av styret FORSIKRINGSSAMARBEID IF Tlf.: 02400 REDAKSJONSKOMITE Redaktør:Hilde Stette Medlem: Henning Jensen Annonser:Christin Foss Journalist: Ingvild Amble Eriksen Journalist:Hilde Stette Journalist: Kjetil Nord-Varhaug Journalist: Audun Lorentsen RETTHJELP Trude Andersen Kristian Moum Neste utgivelse: mai 2014 Sentralstyret: Leder: Kjetil Nord-Varhaug Nestleder: Linda Linge Styremedlem: Trude Andersen Styremedlem:Svein Erik Sandlien Styremedlem: Trine Gusterud Eidslaug Styremedlem: Tor Aage Berg Styremedlem: Ferry Wagenvoort [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Varamedlemmer:David Aronsen Trond Dalaker [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Valgkomité: Marius Solstrand [email protected] Tomm Alexander Østlie [email protected] Fondsstyre: Trude Andersen Kristian Moum [email protected] [email protected] Sekretariatet LEDER: SEKRETÆR: GEN.SEKRETÆR: STUDENTKONTAKT: Christin Foss 32893719 [email protected] Toril Strøm Bruvold32893719 [email protected] Henning Jensen 64958093 [email protected] Marius Solstrand 75120144 [email protected] Fysioterapi i Privat Praksis Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Redaktør: Hilde Stette, [email protected], tlf: 470 29 850 Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen, Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen. Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger pr. år. Fire ganger årlig i 6000 eks., i tillegg til 4 ganger i 2200 eks. Abonnement: kr 850.-/pr. år. Signert stoff står for forfatterens egen regning og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen. Grafisk utforming/design: Pluss Design, Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82 Henvendelser til bladet rettes til PFFs sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post. Annonsesalg: Christin Foss, tlf: 922 42 756, e-post: [email protected] Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon uten partipolitisk tilknytning. Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50 Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 3 – 2014 3131 B-BLAD Returadresse: PFF, Schwartzgt. 2, 3043 DRAMMEN PFF – et forbund i vekst og bevegelse PFFs fagpolitiske målsettinger – overføre driftstilskuddsmidlene til refusjon – jobbe for at behandlingsmetoder utvikles og dokumenteres – sikre at midler fra Rikstrygdeverket brukes til forskning, etter- og videreutdanning i privat sektor (se www.fysioterapi.org) – ha et relevant kurstilbud til privatpraktiserende fysioterapeuter – drive markedsføring av fysioterapi – forenkle takstsystemet – øke rettssikkerhet for utøvere i forhold til direkte oppgjør – støtte medlemmer i konflikt med myndighetene – jobbe for at privatpraktiserende har råderett over egne saker – informere om aktuelle fagpolitiske nyheter
© Copyright 2024