Helsetorgmodellen - et stort samarbeidsprosjekt i Helse Fonna området, som imøtekommer samhandlingsreformen • Leder Styringsgruppen: Laila Nemeth, Helse Fonna • Ny leder driftsgruppen: Marianne Wennersberg • Deltakere: Helse Fonna, Høgskolen Stord/Haugesund og kommunene Haugesund, Karmøy, Tysvær, Bømlo, Stord, Sveio, Odda m.fl. .. • Mange prosjekter • Forskningskonferanser • Erfaringskonferanser Fokusområder: • Felles FOU-enhet • Informasjons- og kommunikasjonsflyt v. forpliktende samhandlingsavtaler • Styrking av fastlegenes rolle • Utvikle bedre pasientforløp til store pasientgrupper der helsetjenesten i dag har store samhandlingsutfordringer • Fokus på læring og mestring Rehabiliteringsprosjekter i Helsetorgmodellen • Utredning om rehabilitering i Karmøy - funnene samsvarer med Riksrevisjonens undersøkelser om rehabilitering innen helsetjenesten (2012) og Helsedirektoratets undersøkelse om rehabilitering i kommunene (2011) • Prosjekt med døgnplasser for rehablitering i Odda • Hjemmerehabilitering for pasienter med hjerneslag i Sunnhordland • Flere prosjekter planlegges ”Hjemmebasert rehabilitering for pasienter med hjerneslag i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar” Prosjektet et samarbeid mellom kommunene Stord, Bømlo og Fitjar, Helse Fonna og Høgskolen Stord/Haugesund Prosjektgruppe: • • • • • Astrid Larsen, Prosjektleder, Stord kommune Berthe Rossebø, Helse Fonna Anne Beth Njærheim, Bømlo kommune Kari Raunholm, Fitjar kommune Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund • Brit Gravdal, brukerrepresentant • Referansegrupper (m. representant fra HSH) Bakgrunn • Samhandlingsreformen (2011): Vi må gå nye veier for å få kontinuerlige og helhetlige behandlingsforløp på tvers av nivåer og kommunegrenser • Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (2010) • Regional retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest (2012) Utfordringer når det gjelder pasienter med hjerneslag • • • • 16 000 personer i Norge rammes hvert år Trenger mye ressurser til rehabilitering Vanskelig for pasienten og dyrt for samfunnet Overlevelse, og redusert funksjonshemming er hovedmål • Kontinuitet i informasjon og kompetanse nødvendig for rehabilitering hjemme Retningslinjene anbefaler • Ved lette til moderate funksjonsutfall: Tidlig mobilisering, utskriving og rehabilitering i hjemmemiljø – med tett oppfølging av ambulant rehabiliteringsteam • Pasientens egen motivasjon er viktig • Motiverende Intervju (MI) i akuttfasen ved hjerneslag kan gi bedre opplevd livskvalitet ett år etter Inspirasjon hentet fra Fredericia • Rehabilitering i hjemmemiljø bedre for borgerne; økt trivsel og mestring • Økt personaltilfredshet sammenlignet med vanlig hjemmesykepleie • Økonomisk gevinst ved at borgerne etterpå er mer selvstendige Utdrag fra mandat • ”Beskrive ny samhandlingsmodell med etablering av tverrfaglig team for å sikre tidlig utskriving og rehabilitering i pasientenes hjem” for pasienter med hjerneslag • ”Beskrive hvordan man skal sikre nødvendig kompetanseheving” • ”Opparbeide felles forståelse for fagfelt og metodikk” fra mandat • ”Hvordan kan spesialisthelsetjenesten i Helse Fonna , kommunene Stord, Bømlo og Fitjar og høgskolen HSH arbeide med hensyn til rehabiliteringen?” • ”Hvem er viktige samarbeidsparter, hva er viktige samarbeidsarenaer og -strukturer?” Prosjektets varighet • Prosjektplan utarbeidet høsten 2011 • Gjennomføringsdelen av prosjektet varer fra 1. mars til 31. desember 2012 • Sluttrapport skal være ferdig 31. januar 2013 Ny samhandlingsmodell • Pasientene får akuttoppfølging i slagenhet, og skrives tidligere enn før ut til hjemmet • I slagenheten møter pasienten personell ansatt i slagenheten, og personell ansatt i interkommunalt ambulant team • Samarbeid om rehabiliteringsplan • Koordinator i åpen omsorg i kommunehelsetjenesten Ambulant team • Arbeider på tvers av kommune- og institusjonsgrensene • Fysioterapeut, Helse Fonna, 50 % stilling - koordinator for teamet • Sykepleier, Helse Fonna, 10 % stilling • Ergoterapeut, Fitjar, 40 % stilling • Ergoterapeut, Stord, 40 % stilling • Hjelpepleier med videreutdanning i rehabilitering, Bømlo, 40 % stilling Teamet: Unni Spissøy Trude Digernes Kristin Johnsen Vestbøstad Marthe Wirum Siri Matre Koordinator i åpen omsorg • Koordinator / pasientansvarlig sykepleier • Innkalling til nettverksmøter – oppdatere plan sammen med pasient, ambulant team, lege og terapeuter i kommunen • Koordinator og ambulant team lærer opp personell i rehabilitering i åpen omsorg Vedtak om rehabilitering • Klare, tidsavgrensede vedtak om rehabilitering – som ofte krever store ressurser i starten • Ambulant team, i samarbeid med lege og pasient / pårørende, vurderer rehabiliteringsbehov og potensial hos den enkelte pasient Landsforeningen for slagrammede (LFS) • Hordaland lokallag møtes på Stord hver mnd. • Fokus på å motivere, støtte og hjelpe hverandre, ønsker å komme i kontakt m. flere • Har kjent det på kroppen, og har erfaring med å ha hatt slag eller å være pårørende • Ønske om å jobbe med likemannsarbeid – fordi man har erfart hvor viktig dette er • Ta kontakt med Brit Gravdal: tel. 41 26 54 82 Hvordan måle effekten av tiltakene? • Spørreskjema til pasienter og pårørende skal belyse om behandlingsforløpet oppleves helhetlig og om pasientene opplever å få rehabilitering hjemme • Spørreskjema til ambulant team, koordinatorene og personale som arbeider med rehabiliteringen i det daglige; kartlegge informasjonsflyt • Evalueringssamtaler med ambulant team, koordinatorer, ”pleiere” og prosjektgruppen • Ny samhandling og kompetanseoverføring beskrives Så langt har vi kommet: • 2. desember 2011 – prosjektplan godkjent • 4. januar 2012 – fokusgruppeintervju med Hordaland lokallag av LFS • 11. januar 2012 – deltakelse på seminar om hjemmerehabilitering i Fredericia i Danmark • 17. januar 2012 – fagdag på HSH på Stord • 1. mars 2012 – ambulant team ansatt • 7. - 8. mars – opplæringsdager ambulant team . • • - 1. - 2. mars – besøk innsatsteam i Trondheim Forskjellige møter/opplæring/samhandling med administrativt ansatte i organisasjonene med ledere og personell i åpen omsorg i kommunene og i Helse Fonna - med saksbehandlere i kommunene - med ambulant team - m. driftsgruppe og styringsgruppe Interkommunalt samarbeid? • I samarbeid mellom tre selvstendige organisasjoner med noe ulik oppbygging av tjenester dukker det opp noen praktiske problemer - deler av tjenestene skal jo samordnes.. • Hvis prosjektet videreutvikles må ulike sider ved interkommunalt samarbeid vurderes nøye - det går mye tid til samordning av tjenester.. .. (som kan være en god investering hvis det kan komme flere til del..) Personalet i åpen omsorg • • • • Arbeider med pasientene til daglig .. Har de tilstrekkelig kjennskap til prosjektet? Vet de hva hjemmerehabilitering betyr? Klarer de å veksle mellom vanlig hjemmesykepleie og rehabilitering? • Klarer man å begrense antall pleiere som går til pasientene? • Trenger vi eget personell i åpen omsorg som kun jobber med rehabilitering? Mål og ønsket resultat for prosjektet: - mer helhetlige og sammenhengende pasientforløp . - pasientforløpene oppleves gode - pasientenes ADL-funksjon endres positivt - kan forsvares økonomisk Litteratur • Helsedirektoratet (2010): Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet. IS-1688. Hentet fra: http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00287/IS1688_Nasjonal_re_287309a.pdf • Helsedirektoratet (2011): Undersøkelse om rehabilitering i kommunene. Oslo: Rambøll. Hentet fra: www.ramboll-management.no 20. juni 2012 • Helsetorgmodellen (u.å.): www.helsetorgmodellen, hentet 3. juli 2012 • Helse Vest (2012): Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest. Haugesund: Helse Vest • Riksrevisjonen (2012): Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten. Oslo: Riksrevisjonen. Hentet fra: www.riksrevisjonen.no 20. juni 2012 • St. meld. nr. 47. (2008-2009): Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Det kongelige helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra: http://www.regjeringen.no/pages/2206374/PDFS/STM200820090047000 DDDPDFS.pdf