1. No category

Kloka Listan 2012
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. (Det preparat
som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i
detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet
först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn.
Förändringar 2012:
Cocillana-Etyfin utgår.
Fast kombination luftrörsvidgare och inhalationssteroid föreslås som
förstahandsval vid behandling till vuxna astmatiker som befinner sig på steg 3 i
Läkemedelsverkets behandlingstrappa.
Föreslås att leukotrienreceptorantagonisten montelukast – Singulair – mot astma
upptas på Kloka Listan 2012
2012.
För referenser till valda preparat se Kloka Listan på www.janusinfo.se
1
Expertrådet
p
för
luftvägs- och allergisjukdomar
Michael Runold
Lung- och allergisektionen, SöS
Helena Almer
Gustavsbergs
g Vårdcentral
Bo Billing
Lung- och allergikliniken, Karolinska
Elin Dahlén/Desirée Loikas
HSF
Elisabeth Ihre
Allergimottagningen, Cityakuten
Henrik Ljungberg
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Lars Lundblad
ÖNH-kliniken, Karolinska
Päivi Söderman
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Karin Toll
ÖNH-kliniken, Karolinska
Eva Wikström Jonsson
Klinisk farmakologi, Karolinska
Apotekare Desirée Loikas ersätter Elin Dahlén under höstterminen 2011 och vårterminen 2012.
2
Akuta allergiska reaktioner
•
adrenalin
Adrenalin Mylan (i.m.)
•
adrenalin
Anapen, Anapen Junior
•
betametason
Betapred
•
loratadin
Loratadin…
•
cetirizin
Cetirizin …
Se även ”Anafylaxi. Rekommendationer för
omhändertagande och behandling” år 2009
www.sffa.nu
s a u
Tavegyl utgick 2009 vid anafylaxi och ersattes av Loratadin Sandoz. Detta överensstämmer med behandlingsrekommendationen i Akut
internmedicin behandlingsprogram 2007 (se www.janusinfo.se) . Den sederande effekten av klemastin (Tavegyl) kan vara en
nackdel vid en anafylaktisk reaktion.
OBS! Adrenalin APL för i.v. bruk har utgått 2010, då i.v. adrenalin kräver arytmiövervakning och inte bedöms vara ett ”baslistepreparat”.
Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock.
Cochrane 2008 Cochrane
Betametason via injektion eller tabletter är välbeprövat för att motverka senreaktioner i samband med allergiska reaktioner och
anafylaktisk chock.
Effekten kommer successivt under några timmar och är fullständig först efter något dygn. Effekten kommer ungefär lika snabbt
genom nedsväljning av upplösta tabletter som via injektion varför patienter vid medvetande lika gärna kan ta tabletter.
Från Akut Internmedicin om Anafylaktisk chock:
ICD-koder
Anafylaktisk chock orsakad läkemedel som givits på rätt sätt T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av
y
chock, okänd orsak T78.2 + X59.
födoämne T78.0 + X58; Anafylaktisk
Definition
Snabbt insättande svår systemisk överkänslighetsreaktion. Orsakas av frisättning av mediatorer, framför allt histamin, från mastceller.
Reaktionen kan utlösas av läkemedel, insektsstick, födoämnen eller av okända faktorer.
Klinisk bild
Livshotande tillstånd med snabbt uppträdande symtom från olika organsystem:
Kardiovaskulära ger chock p g a relativ hypovolemi.
Respiratoriska med nysningar, hosta och andningsbesvär pga angioödem i övre luftvägarna, tunga, munbotten och larynx. Ödem i nedre
luftvägarna ger astma.
Hud klåda, urtikaria, flush eller blekhet.
Gastrointestinala med buksmärtor, kräkningar och diarré.
Behandling
1
1.
G oxygen, sänk
Ge
ä k hhuvudändan.
dä d
2.
Om iv kanal saknas ges direkt inj adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml im. Om iv infart finnes eller om ingen bättring ge inj
utspädd adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml iv under observation av puls och blodtryck. Upprepa efter 2 minuter om ingen
bättring. Vid behov av upprepade doser kan man ge adrenalin som infusion (IVA-fall).
3.
Inf Ringer-Acetat 1000-4000 ml.
4.
Intubationsberedskap vid tecken på larynxödem.
5.
Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 x 1 (löses i vatten). Inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv om patienten
ej kan svälja.
6.
T Loratadin 10 mg, 3 x 1. Eventuellt inj clemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml iv om patienten ej är vaken.
7.
Korrigering av svår acidos (pH <7,0) med inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml iv.
8.
Vid luftvägsobstruktivitet inh salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 2 ml samt inh ipratropium (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml
i nebulisator.
Uppföljning
Observera patienten upp till 24 timmar. Ca 20 % får nya symtom inom 8 timmar. Om det finns risk för förnyad exposition av allergen bör
patienten utskrivas med recept:
1. Tabl Loratadin 10 mg x 3 i 5-7 dagar samt tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar.
Vid förnyade svåra symtom:
2. Adrenalin för autoinjektion (AnaPen, 0,3 mg/dos).
3. Tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1.
Remiss till allergimottagning bör utfärdas.
Akut Internmedicin; www.janusinfo.se
www janusinfo se
SFFAs anafylaxidokument under publikationer på www.sffa.nu
3
Tillägg för specialiserad vård
•
ipratropiumbromid
Atrovent
•
salbutamol
Salbutamol…, Ventoline
Möjliggör såväl behandling med båda läkemedlen i optimal
dosering som användande av komponenterna var och en
för sig.
För att doseringen av beta-2-stimuleraren skall kunna optimeras förordar
Expertrådet kombination av separata beredningar av salbutamol och
ipratropiumbromid framför fasta kombinationer.
Kombinationspreparatet Combivent innehåller 0,5 mg ipratropiumbromid och 2,5
mg salbutamol (i 2,5 ml). Vid nebuliserad akutbehandling vid bronkobstruktion
förordas av läkemedelsverket 2,5-5 mg salbutamol och 0,5 mg
ipratropiumbromid vid KOL (behandlingsrekommendation 2009), och 5–10 mg
salbutamol
sa
buta o oc
och 0,5 mgg ipratropiumbromid
p at op u b o d vvidd ast
astmaa
(behandlingsrekommendation 2007).
Dessutom har många KOL-patienter numera underhållsbehandling med
långverkande antikolinergika (tiotropium, d.v.s. Spiriva), och bör då inte
behandlas med ipratropiumbromid (se Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation 2009).
4
Allergisk rinit
Antihistaminer
•
l t di
loratadin
L
Loratadin…
di
•
cetirizin
Cetirizin …
Nasala steroider
•
mometason
Nasonex
A tihi t i
Antihistaminer:
Expertrådet anser inte att skillnad mellan olika antihistaminer avseende effektivitet mot/vid nästäppa är visad.
Antihistaminer kan motverka uppkomst av akut nästäppa men vid intermittent/persisterande rinit är effekten mot
nästäppa ofta/oftast otillräcklig. I dessa fall krävs nasal steroid som har betydligt bättre effekt.
Loratadin (Clarityn originalpreparat) klassas som ett icke-sederande läkemedel. Clarityn tillhandahålls inte längre som
vanliga tabletter i någon förpackning som omfattas av läkemedelsförmånen utan bara i receptfria förpackningar på
maximalt 28 tabletter samt
Clarityn S (munlösliga tabletter, som är betydligt dyrare) och oral lösning. Även Loratadin Sandoz finns som
munsönderfallande tabletter. De munlösliga beredningsformerna är ca 6 gånger dyrare än konventionella tabletter och
bör av kostnadsskäl endast användas för akut bruk.
Loratadin Sandoz finns som tabletter 10 mg i 30- och 100-förpackningar vilka är förmånsberättigade, samt i receptfria
förpackningar på 10 och 20 tabletter. Loratadin finns i oral lösning endast för originalet Clarityn. Dosering för oral
lösning finns från två års ålder.
Observera att loratadins aktiva metabolit, desloratadin, marknadsförs och säljs som läkemedlet Aerius, men inga säkra
kliniskt relevanta skillnader föreligger framför generiskt loratadin. Aerius oral lösning har dokumentation ner till 1 år.
Cetirizin (Zyrlex originalpreparat) är en selektiv H1-receptorantagonist som använts under ett antal år och som även
finns receptfritt. Den har i kliniska prövningar lite oftare än placebo rapporterats ge sedering. Effektmässigt förefaller
den vara minst lika effektiv som loratadin. I stort bedömer expertrådet dessa substanser som likvärdiga.
För originalet Zyrlex finns oral lösning och orala droppar. Dessa beredningar har dosering från 2 års ålder.
Priserna för loratadin- och cetirizin- generika är lägre än priserna för Aerius, Kestine, Mizollen och den lägre dosstyrkan
av Telfast.
11. Slater JW,
JW Zechinc AD,
AD Haxby DG.
DG Second
Second-generation
generation antihistamines: a comparative review.
review Draugs 1999;57(1):31
1999;57(1):3147. PubMed
2.Gehanno P, Bremard-Oury C, Zeisser P. Comparison of ebastine to cetirizine in seasonal allergic rhinitis in adults. Ann
Allergy Asthma Immunol 1996; 76:507-12. PubMed Fulltext
3.van SteekelbergJ, Clemnt PA, Beel MH. Comparison of five new antihistmaines (H1-receptor antagonists) in patients
with allergic rhinitis using nasal provocation studies and skin tests. Allergy 2002 Apr;57(4):346-50. PubMed
Nasala steroider:
Det
et finnss inga
ga dokumenterade
do u e te ade eeffektmässiga
e t äss ga fördelar
ö de a för
ö någon
ågo spec
specifik nasal
asa steroid
ste o d på indikationerna
d at o e a icke-allergisk
c ea egs
eller allergisk rinit. Då prisskillnaderna är små och mometason är godkänd på samtliga aktuella indikationer har
expertgruppen valt att rekommendera endast mometason.
5
Persisterande icke-allergisk
icke allergisk rinit
Nasala steroider
•
mometason
Nasonex
Lokalt antikolinergikum vid hypersekretion
•
ipratropium
Atrovent Nasal
Nasala
N
l steroider:
t id
Det finns inga dokumenterade effektmässiga fördelar för någon specifik nasal steroid på
indikationerna icke-allergisk eller allergisk rinit. Då prisskillnaderna är små och mometason är
godkänd på samtliga aktuella indikationer har expertgruppen valt att rekommendera endast
mometason.
Atrovent nasal:
Hos patienter med allergisk och/eller idiopatisk rinit där besvär med hypersekretion dominerar och
där behandling med lokal nässteroid inte gett fullgod effekt, kan behandling med antikolinergikum,
Atrovent Nasal, prövas. Starta med den lägre styrkan 21 mikrogram per dos under 4-7 dagar. Om
dålig/utebliven effekt öka till styrkan 42 mikrogram per dos.
6
Näspolypos
p yp ,
återkommande icke-infektionsorsakad rinosinuit
Nasala steroider
•
mometason
Nasonex
Nasala
N
l steroider:
t id
Nasonex fick indikationen näspolypos våren 2005. Dokumentationen för mometason är vid
näspolypos modernare och klart bättre än den som sedan länge tillbaka föreligger för budesonidpreparat.
1.Small CB, Hernandez J, Reyes A, Schenkel E, Damiano A, Stryszak P, et al. Efficacy and safety of
mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:1275-81. PubMed
2.Stjarne P, Mosges R, Jorissen M, Passali D, Bellussi L, Staudinger H, et al. A randomized controlled trial of
mometasone furoate nasal spray for the treatment of nasal polyposis
polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
Surg
2006;132:179-85. PubMed
3.Stjärne P, Blomgren K, Cayé-Thomasen P, Salo S, Søderstrøm T. The efficacy and safety of once-daily
mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Acta Otolaryngol 2006;126:606-12. PubMed
Mometason är den enda nasala steroid som har dokumentation och indikation vid icke
infektionsorsakad återkommande rinosinuit.
rinosinuit Rekommendationen görs bland annat för att söka
motverka en felaktig antibiotikaanvändning på dessa patienter, vilket spar miljö och bidrar till att
minska resistensproblematik.
Singelterapi har god effekt på symtom och ”global response to treatment”, 200 mikrogram x 2
jämförs med placebo respektive antibiotika.
Meltzer EO,
EO Backert C,
C Standinger H.
H Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of
mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J. Allergy Clin. Immunol. 2005;116:128995. PubMed
7
Tillfällig rethosta
Utgår
•
etylmorfin
+ cocillanaextrakt
+ senegaextrakt
Cocillana-Etyfin
•
Bristfällig vetenskaplig dokumentation
•
Biverkningar och missbruksrisk
•
Ej förmånsberättigat
8
Astma steg 1 och 2
Steg 1 - tillfälliga besvär
•
salbutamol
Airomir spray, Buventol Easyhaler,
Ventilastin Novolizer
•
terbutalin
Bricanyl Turbuhaler
Steg 2 - kontinuerliga eller återkommande besvär > 2 gånger/vecka
I första hand
•
b d
budesonid
id
Gi
Giona
E
Easyhaler,
h l Novopulmon
N
l
N
Novolizer,
li
Pulmicort Turbuhaler
I andra hand
•
flutikason
Flutide Evohaler (spray)
till p
patienter som inte kan hantera p
pulverinhalatorer
Kortverkande beta-2-stimulerare
Den bronkdilaterande effekten av kortverkande beta 2-agonister är dokumenterat god vid akuta besvär.
Det är enklare att använda pulverinhalatorer än sprayer, eftersom sprayerna kräver god koordination och
timing av inandning i förhållande till sprayning.
sprayning Vid sprayanvändning rekommenderar därför
”timing”
expertrådet att spacer används såväl till vuxna som till barn.
Pulverinhalatorer
Biverkningarna för såväl salbutamol som terbutalin är välkända och likartade. Olika patienter föredrar
olika substanser och/eller inhalatorer. Easyhalern har en lättanvänd mekanism. Novolizern har funktioner
för återkoppling till användaren avseende hur inhalationen har lyckats. Buventol har rekommenderats då
preparatet är billigare än Ventoline Diskus. Bricanyl Turbuhaler och Buventol Easyhaler är på ungefär
samma prisnivå.
Aerosoler
Airomir är en freonfri aerosol innehållande salbutamol med relativt god lungdeposition. En aerosol är
nödvändig framförallt i kombination med spacer till barn. Preparatet har fått en nisch i åldersgruppen 1 – 6
år men kan med fördel även användas tillsammans med spacer till äldre. Obs! förväxla inte Airomir
aerosol med Airomir Autohaler. Den senare är en andningsutlöst spray, som inte passar i spacer.
(Expertrådet har valt Airomir som salbutamolinnehållande spray eftersom den går att använda utan adapter
till Nebunette.)
Inhalationssteroider
P l i t
Pulmicort
Substansen budesonid är via olika beredningsformer av Pulmicort väl dokumenterad avseende effekt och
biverkningsrisker, även vid långtidsbehandling av astma hos såväl barn som vuxna, samt till gravida.
Budesonid har en dominerande ställning avseende förskrivning av inhalationssteroid i länet. Pulmicort
Turbuhaler kan ges en gång per dygn, upp till 400 g. Det är framförallt de parallellimporterade
preparaten av Pulmicort Turbuhaler som används. Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer innehåller
samma inhalationssteroid, budesonid, men det kan vara fördelaktigt att ha flera olika inhalatorer att välja
på. Vid inandningsflöden under 30 liter/minut bör inte pulverinhalator användas.
Flutide
Flutide Evohaler rekommenderas som ett andrahandsalternativ.
andrahandsalternativ Är den enda inhalationssteroiden som för
närvarande är tillgänglig i sprayform, förutom beklometason, och Läkemedelsverket har indikerat att
beklometason kan ha sämre biverkningsprofil till barn. Kan vara aktuell för patienter där tveksamhet råder
beträffande patientens förmåga/tillgodogörande/effekt av inhalationssteroid via Pulmicort Turbuhaler.
Läkemedlet är väldokumenterat och välbeprövat. Flutikason bedöms dock inte ha lika omfattande
dokumentation avseende långtidseffekter, exempelvis vad beträffar längdtillväxt hos barn eller behandling
av gravida. Effekt och biverkningsmönster förefaller inte skilja mellan preparaten.
9
Astma
Klokt råd
2012
Utvärdera
Ut
äd
effekten
ff kt av enbart
b t inhalationssteroid
i h l ti
t id
innan du överväger ytterligare tillägg
Patienter som behöver symtomlindrande
y
astmabehandlingg mer än två gånger
g g i veckan ska i första
hand ha inhalationssteroider som underhållsbehandling [1].
Tillägg av inhalationssteroid tillsammans med långverkande beta-2-stimulerare minskar vare sig
risken för exacerbationer eller behovet av snabbverkande luftrörsvidgare, jämfört med tillägg av
enbart inhalationssteroid för vuxna astmapatienter som tidigare inte behandlats med
inhalationssteroider [2]. Det är extra viktigt av patientsäkerhetsskäl att inte överbehandla med
långverkande beta-2-stimulerare, då säkerheten ibland har ifrågasatts [3].
Först när vuxna astmatiker trots underhållsbehandling med inhalationssteroider behöver
luftrörsvidgande läkemedel såsom kortverkande beta-2-stimulerare mer än två gånger i veckan, så
kallat steg 3 [2], är det visat att tillägg till inhalationssteroiderna med långverkande beta-2stimulerare ger fördelar. Jämfört med tillägg av placebo fås då bättre lungfunktion, färre dag- och
nattsymtom samt färre exacerbationer [4].
Tillägget kan med fördel ske genom byte till kombinationspreparat,
kombinationspreparat som ibland kan vara enklare
att hantera för patienten och säkerställer att den antiinflammatoriska steroiden används samtidigt
som den långverkande luftrörsvidgaren ges. Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare i separat
inhalator gör det istället lättare att ta bort luftrörsvidgaren då patienten mår bättre och kan vara
lämpligt vid ett förmodat kortvarigt behov av långverkande beta-2-stimulerare.
Referenser
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid astma
Ni CM, Greenstone IR, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled
steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults. Cochrane Database Syst
Rev 2005 18;(2):CD005307.
Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD006363.
Ni CM, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Longacting
i beta2-agonists
b 2
i versus placebo
l b in
i addition
ddi i to inhaled
i h l d corticosteroids
i
id in
i children
hild
andd adults
d l
with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 200519;(4):CD005535.
10
Astma
Underhållsbehandling med enbart inhalationssteroid skall
prövas innan långverkande beta-2-stimulerare läggs till!
Tillägg av både långverkande beta-2-stimulerare och
inhalationssteroider till patienter som inte tidigare provat
inhalationssteroider minskar inte:
•
exacerbationer jmf med tillägg av enbart inhalationssteroid
•
användningen av beta-2-stimulerare vid behov jmf med tillägg av
enbart inhalationssteroid
Ni Chroinin M, Greenstone IR, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids
as 1st line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004,, Issue 4. Issue 4. Art. No.: CD005307. DOI: 10.1002/14651858.CD005307.
11
Astma
Vid terapisvikt med inhalationssteroid är tillägg av
g
beta2-stimulerare väl dokumenterat
långverkande
– bättre lungfunktion
– färre dag- och nattsymtom
– färre exacerbationer
SBU, rapport nr 151, 2000
Ni CM, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Long-acting
beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and adults with chronic
asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD005535, 2005.
Om regelbunden behandling med inhalationssteroid har prövats och patienten
inte uppnår tillfredsställande astmakontroll kan det vara värdefullt med tillägg av
långverkande beta-2-stimulerare. Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare görs
med fördel genom byte från separat inhalationssteroid till fast kombination. Fast
kombination kan vara förenat med bättre compliance och större enkelhet i
användningen än tillägg av långverkande beta-2-stimulerare i separat inhalator.
Det viktigaste skälet är dock att det ger bättre patientsäkerhet, för att det
omöjliggör användning av långverkande beta-2-stimulerare utan samtidig
användning av inhalationssteroid. Sådan användning har tidigare visat sig öka
risken för allvarliga astmahändelser, då symtomen maskeras utan att
underliggande inflammation behandlas.
Då astma är en över tiden variabel sjukdom bör justering av
läkemedelsbehandlingen såväl uppåt som nedåt i behandlingstrappan övervägas
fortlöpande. Detta kan vara enklare om inhalationssteroid och långverkande
beta-2-stimulerare
beta
2 stimulerare förskrivs i separata inhalatorer.
12
Astma steg 3
Steg 3 - kvarstående besvär trots behandling enligt steg 1+2,
lägg till långverkande beta-2-stimulerare, LABA, av
säkerhetsskäl i första hand som fast kombination med
i h l ti
inhalationssteroid:
t
id
I första hand
•
budesonid + formoterol
Assieme Turbuhaler,
Turbuhaler Rilast
Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler
I andra hand
•
fl tik
flutikason
+ salmeterol
l t l
Brisomax
B
i
Di k
Diskus,
S t id Diskus,
Seretaide
Di k
Seretide Diskus, Veraspir Diskus
Om behovet av LABA endast är sporadiskt rekommenderas tillägg av
Utgår
•
formoterol
Formatris Novolizer
Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler
•
salmeterol
Dyrare
Långverkande beta-2-stimulerare (LABA):
Underhållsbehandling av astma med långverkande beta-2-agonister, som tillägg till inhalerad
steroidbehandling, har enligt studier en positiv effekt på kontrollen av astmasymtom hos patienter
som inte uppnår tillfredsställande kontroll vid behandling med enbart inhalationssteroider och
kortverkande luftrörsvidgare vid behov.
Det finns två långverkande beta-2-agonister i Sverige, formoterol (Oxis Turbuhaler Formatris
Novolizer och Foradil) samt salmeterol (Serevent). De skiljer sig åt avseende tillslagshastighet,
effekten av formoterol sätter in inom 1-3 minuter,, vilket liknar de kortverkande. Effekten av
salmeterol sätter in efter 10-20 minuter. Det innebär att Oxis även kan användas för vid behovs
medicinering vilket inte Serevent kan. Den bronkvidgande effekten är ungefär likvärdig hos de
båda preparaten. Båda uppges sitta i under ca 12 timmar.
Oxis Turbuhaler finns i två olika dosstyrkor. Oxis Turbuhaler har per dos (4,5 resp 9 g) cirka 50
respektive nästan 10 % lägre pris än 50 g Serevent Diskus. Serevent utgår eftersom expertrådet i
normalfallet inte finner några fördelar med detta preparat som är dyrare per dos.
Barnindikation ned till 6 år finns för såväl Oxis Turbuhaler som Serevent Diskus.
Formoterol i form av Foradil rekommenderas inte då den är något otymplig i handhavandet
(kapslar).
Styrkeangivelserna för budesonid i Pulmicort och Symbicort anges på olika sätt. För Pulmicort
anges uppmätt dos budesonid, i Symbicort anges den mängd budesonid som lämnar inhalatorn.
Symbicort mite
Budesonid (g)
Formoterol (g)
80
4,5
Motsvarar
Pulmicort 100 g + Oxis 4,5 g
Symbicort
160
4,5
Pulmicort 200 g + Oxis 4,5 g
Symbicort forte
320
9
Pulmicort 400 g + Oxis 9 g
13
Astma
Klokt råd
2012
Utvärdera effekten av inhalationssteroid vid astma
innan långverkande beta2-stimulerare läggs till
Inhalationssteroiderna är den antiinflammatoriska basen i modern astmabehandling [1].
Det finns flera larmrapporter om ökat antal exacerbationer och ökad risk för astmadöd vid
behandling med olika beta-2-stimulerare. I sammanhanget är viktigt att påpeka att
riskökningen kopplats till läkemedelsgruppen och inte till någon enskild substans/enstaka
preparat. En risk som utpekats i sammanhanget är att frekvent användning av
symtomlindrande
t li d d beta-2-stimulerare
b t 2 ti l
utan
t samtidig
tidi steroidbehandling
t idb h dli förvärrar
fö ä
grundsjukdomen, i och med att inflammationen inte behandlas.
I en metaanalys av randomiserade kliniska prövningar med den långverkande beta-2stimuleraren salmeterol (ingår i Serevent och Seretide) ses en ökad risk för död i astma
bland de patienter som randomiserats till salmeterol. Författarna drar slutsatsen att detta
ses för patienter som inte samtidigt behandlas med inhalationssteroider. På grund av vida
k fid i t
konfidensintervall
ll kan
k man inte
i t säkert
äk t avgöra
ö huruvida
h
id samtidig
tidi behandling
b h dli medd
inhalationssteroider eliminerar risken [2].
Ett enkelt sätt att säkerställa att inhalationssteroiden används då långverkande beta-2stimulerare läggs till, är att använda ett fast kombinationspreparat enligt
rekommendationer i Kloka Listan.
Vid KOL kan däremot långverkande beta-2-stimulerare användas utan inhalationssteroid
[3].
Referenser
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid astma
Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious
adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2008 16(3):CD006363.
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid KOL
14
Astma
Andel 18-44 åringar som år 2007 köpte LABA utan att köpa inhalationssteroid
Heibert Arnlind et al Eur J Clin Pharmacol (2010) 66:187–198
Registerstudier visar att patienter i åldrar där astma är den dominerande orsaken
till utköp av långverkande beta-2-stimulerare i en icke försumbar omfattning
köper långverkande beta-2-stimulerare utan att samtidigt köpa
inhalationssteroider. Kan indikera patientsäkerhetsproblem.
15
Astma - Antileukotrien
Specialiserad vård
Astma – för barn
Nytt
montelukast
Singulair
– För barn från sex månaders ålder kan Singulair vara
ett alternativ till inhalationssteroid från steg 1b på
behandlingstrappan.
– Singulair är dyrare men är enklare att administrera
(granulat eller tablett) och kan vid kortare behandling
vara ett billigare alternativ då barnet inte behöver
spacer och mask.
Se Barnallergiföreningens behandlingsrekommendation för mer information:
http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/underhallsbeh_astma_090822.pdf
16
St 3,
Steg
3 III
•
Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas
inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast).
•
Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt hos dem
med ansträngningsrelaterad astma.
•
Montelukast kan ha steroidsparande effekt.
Vid de tillfällen då man inte uppnår full kontroll med kombinationen inhalationssteroid
samt långverkande beta-2-agonist rekommenderas att man prövar kombinationen
inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast). Antileukotriener har gynnsam
tilläggseffekt vid basbehandling med inhalationssteroider (Rekommendationsgrad A).
Det är även visat att tillägg av antileukotriener medger en sänkning av dosen inhalerad
steroid med bibehållen effekt (Rekommendationsgrad A). Montelukast kan framför allt
vara ett alternativ hos patienter med samtidig rinit samt hos dem med
ansträngningsrelaterad astma. Effekten av behandling med montelukast utvärderas efter
fyra veckor inför ställningstagande till fortsatt behandling.
17
Rekommenderad strategi hos vuxna för underhållsbehandling av astma med olika
svårighetsgrad.
ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-agonister,
LTRA=Leukotriene receptor antagonist, CS = kortikosteroider
18
Barnläkarföreningen astma barn 0 5 år
Barnläkarföreningen astma barn 0‐5 år
19
Barnläkarföreningen astma barn från 6år
Barnläkarföreningen astma barn från 6år 20
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) /
Symtomgivande KOL
Kortverkande luftrörsvidgande
f ö
vid behov
•
salbutamol
Buventol Easyhaler,
V til ti Novolizer
Ventilastin
N
li
•
ipratropium
Atrovent (spray)
Mål med behandling: minskade symtom, lägre exacerbationsfrekvens och förbättrad
livskvalitet.
Atrovent, ett antikolinergikum för inhalation, är förstahandsalternativet som symtomlindrare
vid behov vid KOL.
Vid behov av regelbunden underhållsbehandling är det långverkande antikolinergikumet
Spiriva (tiotropium) förstahandsalternativ. Det är väldokumenterat vid behandling av
patienter med FEV1 < 70 % av förväntat värde.
Långverkande beta-2-stimulerare är andrahandsalternativ. Vid KOL kan långverkande beta 2stimulerare, i motsats till vid astma, användas även utan inhalationssteroid. Långverkande
betastimulerare har visats ha effekt framför allt för KOL-patienter
p
med FEV1 värden mellan
40-60 % av förväntat värde eller mindre. Effekten bör noggrant utvärderas ffa med hänsyn till
patientens symtom och livskvalitet.
Expertrådet har uppmärksammat den mycket stora användningen av inhalationsläkemedel i
högre åldrar. Kvinnor i högre åldrar använder mer läkemedel än män.
Expertrådet vill uppmana till noggrann bedömning/ utvärdering av varje läkemedel vid
KOL och om möjligt undvikande av polyfarmaci. Högre doser ur de olika
läkemedelsgrupperna kan, utan att tillföra patienten någon nytta, medföra
biverkningsrisker.
21
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
FEV1 < 70 % av förväntat värde
I första hand
Långverkande antikolinergikum
•
tiotropium
Spiriva
I andra hand
Långverkande 2-stimulerare
•
formoterol
Formatris Novolizer
Oxes Turbuhaler, Oxis Turbuhaler
•
salmeterol
Serevent Diskus
Mål med behandling: minskade symtom, lägre exacerbationsfrekvens och förbättrad
livskvalitet.
Atrovent, ett antikolinergikum för inhalation, är förstahandsalternativet som symtomlindrare
vid behov vid KOL.
Vid behov av regelbunden underhållsbehandling är det långverkande antikolinergikumet
Spiriva (tiotropium) förstahandsalternativ. Det är väldokumenterat vid behandling av
patienter med FEV1 < 70 % av förväntat värde.
Långverkande beta-2-stimulerare är andrahandsalternativ. Vid KOL kan långverkande beta 2stimulerare, i motsats till vid astma, användas även utan inhalationssteroid. Långverkande
betastimulerare har visats ha effekt framför allt för KOL-patienter
p
med FEV1 värden mellan
40-60 % av förväntat värde eller mindre. Effekten bör noggrant utvärderas ffa med hänsyn till
patientens symtom och livskvalitet.
Expertrådet har uppmärksammat den mycket stora användningen av inhalationsläkemedel i
högre åldrar. Kvinnor i högre åldrar använder mer läkemedel än män.
Expertrådet vill uppmana till noggrann bedömning/ utvärdering av varje läkemedel vid
KOL och om möjligt undvikande av polyfarmaci. Högre doser ur de olika
läkemedelsgrupperna kan, utan att tillföra patienten någon nytta, medföra
biverkningsrisker.
22
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
FEV1 < 50 % av förväntat värde och frekventa exacerbationer
Överväg tillägg av inhalationssteroid som fast kombination
•
salmeterol + flutikason
Brisomax Diskus forte,
Seretide Diskus forte
Nytt
•
formoterol + budesonid
Rilast forte Turbuhaler,
Symbicort forte Turbuhaler
Utgår
•
flutikason
Flutide Diskus
Utgår
•
budesonid
Pulmicort Turbuhaler
När FEV1 < 50% av förväntat, kan inhalationssteroider ha en exacerbationsförebyggande effekt.
I h l ti
Inhalationssteroider
t id rekommenderas
k
d
påå Kloka
Kl k Listan
Li t endast
d t för
fö denna
d
patientgrupp
ti t
eftersom
ft
gynnsam effekt på lungfunktion, exacerbationer och livskvalitet inte är visad vid lindrigare
former, och studier talar för att inhalationssteroider kan öka risken för pneumoni hos KOLpatienter. Fast kombination upptas på Kloka Listan även på KOL-indikation. Preparatet har
sedan tidigare rekommenderats vid astma, och är väl dokumenterat avseende effekt och
säkerhet vid KOL bl.a. i den sk. TORCH-studien.
Peroralt acetylcystein utgår. Äldre studier talar för att det kan förebygga exacerbationer hos
patienter som har kronisk bronkit [1,2] och inte behandlas med inhalationssteroider.
Verkningsmekanismen är inte klarlagd. Enligt nya behandlingsriktlinjer (NICE 2010) skall
det dock inte förskrivas regelmässigt vid KOL.
Ingen eller svag dokumentation finns för slemlösande effekt av exempelvis bromhexin och
acetylcystein givet i tablettform. Som inhalationsläkemedel (via nebulisator) är acetylcystein
slemlösande men kan ge bronkobstruktion hos känsliga individer. För att minska risken
för bronkospasm bör acetylcystein inför nebulisering blandas med salbutamol
i nebulisatorn.
nebulisatorn Combivent skall dock enligt produktresumén inte blandas med
andra läkemedel i nebulisatorn.
Referenser:
1. Stey C, Steurer J, Bachmann S, Medici TC, Tramer MR. The effect of oral N-acetylcysteine
in chronic bronchitis: a quantitative systematic review.Eur Respir J. 2000 Aug;16(2):253-62.
2. Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term Nacetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta
meta-analysis
analysis of published double
doubleblind, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther. 2000 Feb;22(2):209-21.
3. NICE: Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive
pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Juni 2010.
23
Korttidsbehandling/akutbehandling
Peroral steroid
•
betametason
Betapred
•
prednisolon
Prednisolon Pfizer
Se viss.nu
24