1. No category

Kloka Listan 2012
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
Den förändring som gjorts i årets psykiatri-avsnitt är tillägget av rubriken
Tillfällig ångest - barn och ungdomar.
1
Tillfällig ångest
•
oxazepam
Oxascand, Sobril
När bensodiazepiner bör undvikas
• alimemazin
Theralen
•
hydroxizin
Atarax
Specialiserad vård:
Enstaka doser som alternativ till oxazepam
•
diazepam
p
Stesolid tablett
Se även läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om ångest.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Angest/
2
Tillfällig ångest – barn och ungdomar
Specialiserad vård
• alimemazin
li
i
Th l
Theralen
•
Atarax
hydroxizin
Bensodiazepiner har känd beroendeframkallande potential varför dessa medel bör
användas särskilt restriktivt till barn och ungdomar. Evidensläget för alimemazin
respektive hydroxizin är liksom för vuxna bristfälligt men beprövad erfarenhet
talar för deras användning.
3
Ångestsyndrom
I första hand
• sertralin
Sertralin…, Oralin, Zoloft
I andra hand – vid paniksyndrom eller tvångssyndrom
• klomipramin
Klomipramin…, Anafranil/Retard
Under rubriken ångestsyndrom inkluderas Paniksyndrom, social fobi,
tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom.
Se även läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om ångest.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Angest/
4
Evidensstyrkan
y
för olika antidepressiva vid
behandling av ångestsyndrom - SBU
Ångestsyndrom
Paroxetin
Sertralin
Fluoxetin
Paniksyndrom
1
1
Social
fobi
1
1
Tvångssyndrom
1
1
1
PTSD
1
1
1
GAD
1
2
Fluvoxamin
Citalopram
Escitalopram
Venlafaxin
3
Imipramin
Klomipramin
1
1
Specifika
fobier
1
1
1
1
2
1
2
1
2
PTSD = posttraumatiskt stressyndrom
GAD = generaliserat ångestsyndrom
Efter: tabell 1, SBU-rapport 171
B h dli
Behandling
av ångestsyndrom
å
t
d
5
Depression
Inled med citalopram eller sertralin vid
d at o för
ö läkemedelsbehandling
ä e ede sbe a d g a
av
indikation
lätt till medelsvår depression
Klokt råd
2012
De olika SSRI-preparaten anses ha likvärdig antidepressiv effekt (SBU). Kliniska skillnader i
tolerabilitet och säkerhet är inte säkerställda. Utvärdering bör ske efter dosoptimering med
adekvat uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med validerad symtomskattningsskala före
preparatbyte.
Läkemedelsbehandling är dock inte alltid förstahandsval. Saxat ur nationella riktlinjer:
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.:
”Rekommendationer – depression hos vuxna
Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda
y kontakt ((aktiv expektans)
p
) (p
(prioritet 1))
• snar förnyad
• råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3).
Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda
• psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3)
eller individuell KBT (prioritet 4)
• interpersonell psykoterapi (prioritet 4).
Hälso- och sjukvården kan erbjuda
• psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi
(prioritet 5)
5).
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda
• läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10).
Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling
bör hälso- och sjukvården erbjuda
• läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3)………..”
Läs mer i riktlinjerna
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest
6
Depression
•
De olika SSRI-preparaten anses ha likvärdig
antidepressiv effekt.
effekt Kliniska skillnader i tolerabilitet och
säkerhet är inte säkerställda.
•
Utvärdering bör ske efter dosoptimering
dosoptimering, med adekvat
uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med
validerad symtomskattningsskala före preparatbyte.
Se även ”Nationella riktlinjer för depression och
ångestsyndrom 2010” samt regionalt vårdprogram
”D
”Depression
i och
h bi
bipolär
lä sjukdom”
j kd ” ffrån
å 2007
2007.
7
Depression
I första hand
• citalopram
Citalopram CNSpharma
•
Sertralin Teva
sertralin
I andra hand
• mirtazapin
Mirtazapin Actavis
•
Venlafaxin Mylan
venlafaxin
SBU rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.:
”Rekommendationer – depression hos vuxna
Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda
• snar förnyad kontakt (aktiv expektans) (prioritet 1)
• råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3).
Vid lindrig egentlig depression bör hälsohälso och sjukvården erbjuda
• psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3)
eller individuell KBT (prioritet 4)
• interpersonell psykoterapi (prioritet 4).
Hälso- och sjukvården kan erbjuda
• psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi
(prioritet 5).
(p
)
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda
• läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10).
Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling
bör hälso- och sjukvården erbjuda
• läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3)………..”
Läs mer i riktlinjerna
8
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
Depression
Specialiserad vård
I andra hand även
•
klomipramin
Klomipramin…, Anafranil/Retard
I tredje hand - tillägg av litium (långtidsbehandling)
•
litium
Lithionit
SBU rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar
9
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
Depression – för barn och ungdomar
Specialiserad vård
I första hand
• fluoxetin
Fluoxetin…
I andra hand
• citalopram
Citalopram …
•
Sertralin…, Oralin, Zoloft
sertralin
Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos
barn och ungdomar p g a ökad risk för suicidtankar
initialt. Behandling av barn bör i regel ske inom barnoch ungdomspsykiatrin
ungdomspsykiatrin.
Effekten för fluoxetin är säkerställd i placebokontrollerade studier och
biverkningsprofilen är inte ogynnsam. Dessutom finns lång klinisk erfarenhet.
10
duloxetin – dokumentation vid depression
Metaanalys:
”Duloxetin in acute major
d
depression:
i
review
i
off
comparisons to placebo
and standard
antidepressants using
dissimilar methods.”
Girandi et al
al.
Hum Psychopharmacol
Clin Exp. 2009;24:177-90
För mer detaljer se
studien!
Jämförelsesubstans
Antal
studier
Svarsfrekvens
(%)
DLX
J f
Jmfr
paroxetin
9
55,5
57,6
S-citalopram
3
45,7
48,9
fluoxetin
2
74,3
42,9
venlafaxin
2
57,1
61,8
Alla fyra
sammantaget
16
58,7
56,2
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hup.1005/abstract
Finns att tillgå i fulltext genom e-biblioteket om man är uppkopplad mot SLLnätet.
Artikeln identifierade 17 RCT som sammantaget innehöll 22 jämförelser med
placebo eller SSRI.
pp
g av ”response”
p
(50%
(
Resultat i studier som användes tillät en uppsakttning
improvement of depression scores) eller ”remission” (final depression score 7).
Tab är översättning av tabell 5 i artikeln.
Svarsfrekvens = Respons Rate (responsers/subjects)
11
Duloxetine in the treatment of generalized
g
anxiety disorder
•
3 studier där duloxetin jämförs med placebo
•
2 studier på GAD där duloxetin jämförs med venlafaxin och
placebo
– 10 veckors studier
– Duloxetin är bättre än placebo
– Effekt avseende respons
p
• Hartford 2007:
Duloxetin
Venlafaxin
47 %
54 %
Placebo
37 %
• Niccolini 2008:
Duloxetin
Venlafaxin
65 %
61 %
Placebo
42 %
Kornstein SG, et al. Expert Rev Neurother. 2009 Feb;9(2):155-65.
Responder:
≥ 50 % minskning av HAM-A score till ≤ 11 eller Clinical global impression CGI very
much improved
12
Duloxetin och dokumentation
”Selective Publication of Antidepressant Trials and
Its Influence on Apparent Efficacy
Efficacy”
Turner et al. N Engl j Med 2008;358:252-60
•
effektstorleken beror på källa – genomgående bättre
effekt i publicerade studier (+ 32%)
•
studier med neg effekt av behandling med
antidepressiva läkemedel publiceras i begränsad
omfattning
Jämförelse mellan studier som nått och FDA och studier som publicerats i
vetenskaplig litteratur
13
Bipolär sjukdom
Kroniska syndrom
•
Karakteriseras av instabil grundstämning
•
Förebyggande
Fö
b
d behandling
b h dli ä
är d
den grundläggande
dlä
d
farmakologiska behandlingsprincipen
•
Behandlingen
B
h dli
bö
bör h
helst
l t skötas
köt av specialist
i li t i
psykiatri
Rekommendationen gäller vuxna liksom för barn och ungdom.
Grundstämningen kan vara mycket stabil och karaktäriseras av omväxlande
perioder av depression och mani/hyomani.
ECT kan även övervägas vid refraktära tillstånd.
14
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
Bipolär sjukdom
Litium är mest effektivt, särskilt vid bipolärt syndrom typ I, d v s tydliga
episoder av omväxlande mani och depression.
Vid maniskt skov samt förebyggande mot mani vid bipolär
sjukdom
Specialiserad vård
I första hand
• litium
Lithionit
I andra hand, tillägg av
• valproinsyra
Ergenyl, Ergenyl Retard
Andra alternativ övervägs för kvinnor som kan tänkas bli gravida.
Tillägg av antipsykotiska läkemedel kan övervägas.
Rekommendationerna vid bipolär sjukdom är avsedda för specialiserad vård.
15
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
Bipolär sjukdom
Vid depressivt
p
skov samt förebyggande
ygg
mot depression vid bipolär sjukdom
Specialiserad vård
I första hand
• litium
Lithionit
I andra hand, tillägg av
• quetiapin
q etiapin
Seroq el Alzen
Seroquel,
Al en Depot,
Depot
Seroquel Depot
Rekommendationerna vid bipolär sjukdom är avsedda för specialiserad vård.
16
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
Bipolär sjukdom - Välj generika aktivt!
För antiepileptika råder ingen generisk substitution på
apotek, oavsett indikation.
Prisexempel från december 2011:
Lamictal (original) 100 mg 56 st
12:83/tablett
Lamictal (parallellimport) 100 mg 60 st
9:42/tablett
Lamotrigin BMM Pharma 100 mg 56 st
3:27/tablett
Skillnad årskostnad per patient (parallell – generika) 4 490:490:
De variationerna i plasmakoncentration som normalt tolereras mellan utbytbara
läkemedel kan ställa till problem vid behandling av epilepsi med antiepileptika,
där dosinställningen är mycket grannlaga. Variationen är troligen mindre
problematisk för andra indikationer. Utbytbarheten följer med läkemedlet och
därför byts till exempel inte Lamictal ut till generika vid receptexpedition på
apotek. Byte sker dock mellan original och parallellimport eftersom detta ska
vara samma preparat. Inom psykiatrin i SLL har tidigare analyser visat att kan
finnas en besparingspotential på närmare 5 Mkr genom att aktivt välja generika.
Skillnad i årskostnad är baserad på underhållsbehandling med 200 mg dagligen.
17
Bipolär sjukdom
Läs mer - Expertrådsdokument på janusinfo
janusinfo.se:
se:
Farmakologisk behandling och profylax av mani
och depression vid bipolärt syndrom
http://www.janusinfo.se/v/Behandlingsriktlinjer/Expertradsutlatanden/Psykiatrisk
a-sjukdomar/Farmakologisk-behandling-och-profylax-av-mani-och-depressionvid-bipolart-syndrom-/
18
Psykos
Välj antipsykotiska läkemedel som
depotinjektion när så är möjligt
Klokt råd
2012
Dokumentation visar ökad
följsamhet som leder till minskad risk för återfall och minskad
svårighetesgrad i återfall. Tex registerstudien:
Tiihonen J, Walhbeck K, Lönnqvist J, Klaukka T, Ioannidis JP, Volavka J et al. Effectiveness of
antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first
hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study.
BMJ. 2006;333:224 .
19
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
Psykos
Vid långtidsbehandling med antipsykotiska
läkemedel bör uppföljningen, utöver strukturerad
symtomskattning, alltid inkludera årliga kontroller av
eventuella
t ll bi
biverkningar.
k i
Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och
fö höjd blodfetter
förhöjda
bl df tt föreligger
fö li
och
h är
ä särskilt
ä kilt uttalad
tt l d
vid behandling med olanzapin eller klozapin.
Strukturerad symtomskattning avser global sjukdomsgrad med GAF, antipsykotisk effekt
med t.ex. PANSS respektive uppföljning av extrapyramidala biverkningar med t.ex. UKUbiverkningsskala.
biverkningsskala
Mer information om rationell förskrivning och förskrivningsuppföljning, till exempel
utfallsmått, återfinns i det regionala vårdprogrammet. [1]
Metabola avvikelser kan ses oavsett vilket antipsykotiskt preparat som används, men vissa (t
ex klozapin och olanzapin) tycks vara mer ogynnsamma i detta avseende. Det finns få direkt
jämförande studier på biverkningar mellan de olika preparaten. Se referens för artikel som
behandlar hur patienten bör följas upp för att metabola biverkningar ska kunna upptäckas och
följas. [2]
Trilafon finns på listan på grund av resultat i en stor studie,
studie CATIE,
CATIE gjord i USA av NIMH
(the National Institute of Mental Health). I den har perfenazin haft jämförbar effekt med
risperidon. [3] Övriga rekommendationer baseras till största delen på en meta-analys av
Davis. [4] Men även till exempel NICE (brittiska National Institute for Clinical Excellens)
stödjer detta synsätt. [5]
Merparten av de studier som finns har antipsykotisk effekt som effektmått. I huvudsak utgör
dessa resultat grunden för rekommendationen. En svaghet med det är att funktionsmått
(kognitiv funktion och vardaglig funktion) sällan är utvärderade. I allmänhet är dock
funktionsmåtten viktigare för sjukdomens prognos. Likaledes är effekten på livskvalitet
dåligt studerad, men viktigt för patienten.
Referenser
1. Stockholms läns landsting, Medicinskt programarbete / Kvalitetsutveckling
www.hsn.sll.se/MPA/, se under Medicinskt Programarbete, regionala vårdprogram.
2. Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM et al. Physical
health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:1334-49.
3. Lieberman JA et al; for the Clinical AntipsychoticTrials of Intervention Effectiveness
(CATIE) Investigators. N Engl J Med. 2005;353:1209-23.
4. Davis et al. A Meta-analysis of the Efficacay of Second-Generation Antipsychotics. Arch
Gen Psychiatry. 2003;60:553-64
5. National Institute for Clinical Excellens. Full guidance on the use of newer (atypical)
antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia.
schizophrenia Technology Appraisal Guidance No.
No
43. 2002, uppdaterad 2005.
(http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=32933).
20
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
Psykos
Specialiserad vård
I första hand
• perfenazin
• risperidon
•
zuklopentixol
Trilafon, Trilafon Dekanoat
Risperidon
Risperidon…,
Risperdal Risperdal
Risperdal,
Consta, Rispolept Consta
Cisordinol-Acutard inj
I andra hand
• olanzapin
Olanzapin…, Zyprexa
I tredje hand
• klozapin
Clozapine….
Observera att patentet för olanzapin har gått ut för alla läkemedelsformer utom
depotinjektion (Zyphadera).
Registerstudie tyder på bättre återfallsförebyggande effekt av Trilafon i depotinjektion jämfört med tablettbehandling:
Tiihonen J, Walhbeck K, Lönnqvist J, Klaukka T, Ioannidis JP, Volavka J et al.
Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in
community care after first hospitalisation due to schizophrenia and
schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ. 2006;333:224 .
21
Nikotinberoende
Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning,
rökavvänjning
eventuellt med nikotinersättningsmedel.
www.slutarokalinjen.org.
22
Nikotinberoende
Zyban
y
utgick
g från listan föregående
g
år…
•
då läkemedlet är ett andrahandsmedel och
•
publicerade effekt- och säkerhetsdata inte i
dagsläget motiverar att något av andrahandsmedlen
rekommenderas p
på Kloka listan.
FDA, Postmarketing Drug Safety Information for Patients and Providers;
FDA Alert 2009-07-01: Information for Healthcare Professionals: Varenicline
(marketed as Chantix) and Bupropion (marketed as Zyban, Wellbutrin, and
generics)
FDA has required the manufacturers of the smoking cessation aids varenicline
(Chantix) and bupropion (Zyban and generics) to add new Boxed Warnings and
develop patient Medication Guides highlighting the risk of serious
neuropsychiatric symptoms in patients using these products.
products These symptoms
include changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, suicidal
thoughts and behavior, and attempted suicide.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatie
ntsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm169986.ht
m
23
Alkoholsjukdomar
ÅTERFALLSPREVENTIV BEHANDLING
Akamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälsooch
h sjukvården
j k å d (i
(inte
t enbart
b t iinom b
beroendevård),
d å d) i kkombination
bi ti
med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
• akamprosat
• naltrexon
Aotal, Campral
Aotal
Naltrexon Vitaflo
ABSTINENSBEHANDLING
• oxazepam
Oxascand, Sobril
B1- VITAMINBRIST
B1
• tiamin
Vitamin B1-ratiopharm (licensläkemedel)
Behandlingsrekommendation vid alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se
Saxat från meddelande som gick ut till vården:
Det finns två alternativ för att ersätta Betabion (tiaminhydroklorid 50 mg/ml,
ampuller 5 x 2 ml) som har avregistrerats: tiaminhyroklorid via licensförfarande
eller övergång till Neurobion som innehåller tre B-vitaminer (tiamin 100 mg,
pyridoxin 100 mg, cyanokobalamin 1 mg per ampull).
SLL har avtalat med företaget Ergobe Pharma om tillgänglighet för
licensförskrivning av preparatet Vitamin B1-ratiopharm för injektion, 50mg/ml i
ampuller förpackade som 5 x 2 ml varunummer 75 38 03. Vitamin B1-ratiopharm
har i Tyskland indikation för både intravenös och intramuskulär injektion
24
Alkoholberoende
Överväg akamprosat och naltrexon vid
alkoholberoende.
lk h lb
d Följ upp behandlingen.
b h dli
Klokt råd
2012
25
Alkoholsjukdomar - återfallsprevention
Öka användningen av akamprosat och naltrexon vid
alkoholberoende!
•
Evidensbaserad återfallspreventiv läkemedelsbehandling
som ökar andelen alkoholfria dagar och minskar antal
återfall
•
Olika farmakologiska mekanismer
•
Kan användas generellt inom hälso- och sjukvården
å
i
kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd
och stöd
•
Såväl Campral som Naltrexon Vitaflo har god
säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har
begränsade biverkningar
Återfallspreventiv läkemedelsbehandling
Effekten är väl belagd. Medlen ökar antalet helnyktra patienter/missbruksfria dagar och andelen alkoholfria dagar. Den förväntade
effekten av de rekommenderade medlen är i storleksordning 12-15 procent utöver placeboeffekten på mellan 25 och 40 procent.
Effekten kvarstår
k arstår efter behandling.
behandling Publicerade
P blicerade studier
st dier sträcker sig upp
pp till 12 månaders behandling.
behandling Alkoholberoende är en kronisk
recidiverande sjukdom som ofta fordrar att behandlingen upprepas i perioder.
När naltrexon och akamprosat introducerades betonades vikten av samtidig psykosocial behandling. Flera aktuella studier har dock
visat att korta interventioner eller kognitiv beteendeterapi som tillägg till akamprosat inte förbättrar prognosen jämfört med
akamprosatbehandling kombinerat med läkarkonsultation. Det är också visat att man får liknande effekt om naltrexonbehandling
kompletteras med råd, stöd och täta återbesök som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram.
Dokumentationen talar sammanfattningsvis för att det vid okomplicerat alkoholberoende räcker om behandlingen med akamprosat
eller naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer, som innefattar råd och stöd för att kliniskt relevant behandlingseffekt ska
uppnås.
Visst stöd finns för att matcha den ppsykosociala
y
behandlingens
g
intensitet mot missbrukets svårighetsgrad
g
g
– vid svårare beroende
krävs mer omfattande behandling. Däremot saknas stöd för att matcha en viss behandlingsmetod till individuella karaktäristika.
Att enbart råda en patient att upphöra med ett ohälsosamt beteende leder sällan till förändring hos den individ som redan hunnit
utveckla ett beroende, och kan till och med resultera i att patientens motstånd mot att förändra sitt beteende förstärks. Motiverande
samtal är en metod som förstärker patientens egna drivkrafter och som förespråkas vid olika typer av beteendeförändring.
Vid konstaterat alkoholberoende är farmakologisk behandling ofta motiverad. Tillgång till specialistkompetens inom psykiatrin och
beroendevården är en styrka men behandlingen kan även genomföras som en del av en varaktig patient–läkarrelation inom till
exempel primärvården.
Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilda patienten. Valet bör vara individuellt
baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Ålder och kön har sannolikt ingen betydelse för valet av
läk
läkemedel.
d l
Den effektvariabel som visat sig mest känslig för naltrexonbehandling är frekvensen intensivkonsumtionstillfällen. Visst stöd finns
för att patienter med hereditet för alkoholberoende och stark begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Dessutom kan naltrexon
vara ett lämpligt medel då målet är bättre kontroll (färre intensiv-konsumtionstillfällen) snarare än alkoholfrihet.
Den effektvariabel som har bäst dokumentation för att påverkas positivt av akamprosat är däremot alkoholfrihet. Vid behandling med
akamprosat blir fler patienter alkoholfria oberoende av eventuella psykosociala insatser, jämfört med placebo.
Vid otillfredsställande effekt av antingen naltrexon eller akamprosat finns det idag tillräcklig evidens för att lägga till det andra
läkemedlet.
Olika farmakologiska mekanismer
Båda akamprosat och naltrexon påverkar hjärnans belöningssystem. Akamprosat (Campral) motverkar hyperexcitation av NMDAreceptorkomplexet. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn
glutamat. Glutamatfrisättningen är förhöjd efter långvarigt alkoholmissbruk. Naltrexon (Naltrexon Vitaflo) är opioidantagonist och
motverkar den överaktivitet i det endogena opioidsystemet som föreligger vid beroende, och som antas bidra till drogsug. Observera
att naltrexon kan ge akut opiatabstinens hos individer som har opiater i kroppen (till exempel heroin men även opiatanalgetika som
innehåller kodein). I Fass anges att akamprosat doseras tre gånger per dag, men det går i praktiken att ta dygnsdosen fördelat på två
doseringstillfällen. Markera helst med ett OBS! (eller Sic!) på receptet för tydlighetens skull om tvådos förskrivs. Båda medlen ger
lindriga och i viss mån övergående biverkningar. Biverkningarna är begränsade och godartade.
Disulfiram (Antabus) – inte på Kloka Listan
För att behandling med disulfiram (Antabus) skall vara meningsfull krävs att det finns möjlighet till övervakad tillförsel samt
laboratoriekontroller av leverprover. Tillförsel av disulfiram subkutant som implantat har inte visats ha bättre effekt än
placeboimplantat. Preparatet är därför inte rekommenderat på Kloka listan.
Referenser
1. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. SBU-rapport 156/2001.
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård – remissversion. (reviderad 2006-11-22, hämtad 2006-12-11). Hämtad från
www.sos.se.
3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Behandlingsrekommendationer, workshop 2006-10-26. In press.
26
Alkoholsjukdomar
•
Punktprevalensen för depression och alkoholberoende i
Sverige
S
e ge a
anses
ses vara
aau
ungefär
ge ä lika
a
•
2011 användes (recept):
– 49 miljoner
j
DDD antidepressiva
p
läkemedel
dvs 24 DDD/patient
– 0,71 miljoner DDD återfallsförebyggande läkemedel
dvs 0,44 DDD/patient ≥18 år
•
Med andra ord –
d t råder
det
åd obalans
b l
ih
hur läk
läkemedel
d l fö
förskrivs
k i vid
id d
de ttvå
å
sjukdomarna.
Data gäller egentligen december 2010 – november 2011.
Punktprevalensen för alkoholberoende är enligt vårdprogrammet cirka två procent för kvinnor och
6 procent för män.
Läkemedelsförbrukningen är baserad på öppenvårdsförskrivning för 2009 via recept.
Antidepressiva läkemedel har angetts för alla åldrar medan siffran för återfallsförebyggande
läkemedel vid alkoholberoende gäller personer 18 år och äldre.
Beräkningarna tar inte hänsyn till att antidepressiva läkemedel även används för behandling av
ångest.
Referenser:
Statistik (läkemedel och befolkning) Concise, analys gjord december 2011.
Franck J, Andréasson S, Damström Thakker K, Wirbing P. Regionalt vårdprogram.
Alkoholproblem. Medicinskt programarbete [www] Stockholms läns landsting. (Publicerat 2003.
Hämtat 2008-01-14.) Hämtat från http://www.produktionssamordning.se/sv/Publikationer/
Spjut C, Mårtensson B, Runeson B, Svanborg P, Tham A, Ågren H. Regionalt vårdprogram.
Depressionssjukdomar inkl. manno-depressiv sjukdom. Medicinskt programarbete [www]
Stockholms läns landsting
landsting. (Publicerat 2003.
2003 Hämtat 2008-01-14.)
2008 01 14 ) Hämtat från
http://www.produktionssamordning.se/sv/Publikationer/
Behandlingsrekommendationer. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Information från
läkemedelsverket. 2007;18(1):10-5.
Behandlingsrekommendationer. Depression hos vuxna och äldre. Information från
läkemedelsverket. 2004;(15)5:11-30.
27
Sömnstörningar
•
Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar
risken för toleransutveckling.
zopiklon
Zopiklon …, Imovane
•
Vid beroenderisk
propiomazin
Propavan
Propiomazin är olämpligt till äldre pga risk för dagtrötthet och
extrapyramidala biverkningar.
Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt.
28
Sömnmedel p
på recept
p till invånare i SLL
Åldersgrupperat, december 2010 - november 2011
90 000
80 000
70 000
DDD/TIN
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0-12
0
12
13-19
13
19
20-39
20
39
40-64
40
64
Åldersgrupp
65-74
65
74
7575
Rullande 12 månader = 12-månadersperiod, dock ej kalenderperiod. Här = dec
2010 – nov 2011.
DDD/TIN = DDD per tusen invånare (i angiven åldersgrupp)
Sömnmedel på recept till invånare i SLL, åldersgrupperat, december
2010 - november 2011
29
Sömnmedel recept SLL 2010
Åldersgrupp Antal patienter
% av befolkningen i DDD/pat
åldersgrupp
65‐74
30 056
19
240
75 +
43 903
33
236
166 166
166 166
8
221
Alla åldrar
Alla åldrar
Data från Socialstyrelsens läkemedelsregister över läkemedel försålda via recept
(inkl ApoDos).
30
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
ADHD hos barn och ungdom
Specialiserad vård
I första hand
• metylfenidat
• metylfenidat
t lf id t
• metylfenidat
I andra hand
• atomoxetin
Concerta (långverkande)
Rit li kapsel
Ritalin
k
l ((medellångverkande,
d llå
k d kkapsel)
l)
Medikinet, Ritalin tablett (kortverkande,
tablett))
Strattera
För behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat som får betraktas
som förstahandspreparat. Det finns inga säkerställda kliniska skillnader mellan de
medellångverkande metylfenidat-preparaten. Ritalin har en större sortimentsbredd.
De olika preparaten har en verkningsduration som skiljer sig åt: Ritalin (tabletter) cirka 4 timmar,
Ritalin (kapslar) 8 – 10 timmar, Concerta upp till 12 timmar. Detta gör det lättare att invidanpassa
läkemedelsbehandlingen.
Jämförande studier mellan metylfenidat och atomoxetin (Strattera) saknas. Atomoxetin kan
övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom svåra tics, allvarlig
sömnstörning,
ö
ö i missbruk/risk
i b k/ i k för
fö missbruk
i b k eller
ll annan felaktig
f l k i användning
ä d i i familjen
f ilj alternativt
l
i i
närmiljön.
1. Socialstyrelsen. Kunskapsöversikt 2002 (inklusive referenser). ADHD hos barn och vuxna.
2. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. A 14month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder.
Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-86.
3. Technology appraisal: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - methylphenidate,
atomoxetin and dexamfetamine (review). mars 2006.
4. Läkemedelsbehandling vid ADHD. Information från Läkemedelsverket 1:2009.
5. Pelham William E, et al. Once a-Day Concerta Methylphenidate Versus Three-Times-Daily
Methylphenidate in Laboratory and Natural Settings, Pediatrics Vol 107, No. June 2001
6. Wolraich,, ML;; Laruence L et al,, Randomized,, Controlled Trial of OROS Methylphenidate
yp
Once
a Day in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Pediatrics Vol 108 No 4 October
2001
31
Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård
ADHD hos barn och ungdom
•
Preparaten har olika effektduration vilket underlättar
individanpassning.
p
g
•
Patienter med komplicerande samsjuklighet, till exempel
pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning
eller
ll autismspektrumtillstånd
ti
kt
till tå d bör
bö b
behandlas
h dl av läk
läkare med
d
särskild erfarenhet av dessa tillstånd.
•
Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får
endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom
psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt
barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Atomoxetin
barn
kan förskrivas av alla läkare.
Läkemedel är den enda behandlingsåtgärd som har bevisad effekt på
koncentrationsförmågan.
Det är fortfarande begränsat vilka läkare som får förskriva narkotikaklassade
läkemedel (t ex metylfenidat) för behandling av ADHD. Denna grupp vidgades
dock 1 december 2008 till den som står angiven ovan. Om annan läkare vill
förskriva dessa läkemedel krävs dispens från Läkemedelsverket.
Läkemedelsbehandling av ADHD: www.lakemedelsverket.se
32
ADHD
Läs mer - Expertrådsdokument på janusinfo
janusinfo.se:
se:
Rekommendationer vid Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD)
http://www.janusinfo.se/v/Behandlingsriktlinjer/Expertradsutlatanden/Psykiatrisk
a-sjukdomar/Rekommendationer-vid-Attention-Deficit-Hyperactivity-DisorderADHD/
33
Att läsa vidare
Läkemedelsverket, behandlingsrekommendationer:
ADHD (2009)
Alkoholabstinens (2010)
Alkoholberoende (2007)
D
Depression
i h
hos b
barn och
h ungdomar
d
(2005)
Depression hos vuxna och äldre (2004)
Sömnsvårigheter (2000)
Ångest (2006)
Socialstyrelsen, nationella riktlinjer
Depression och ångest (2010)
Missbruk och beroende (2007, under revidering)
Behandlingsrekommendationer, Läkemedelsverket:
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/
Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen:
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer
34
Att läsa vidare,
vidare forts
f t
Vårdprogram SLL
ADHD, lindrig utvecklingsstörning och
autismspektrum-tillstånd hos barn, ungdomar och
vuxna (2010)
Alkoholproblem (2007)
Depression och bipolär sjukdom (2007)
Schizofreni och andra psykossjukdomar (2008)
Ångestsyndrom (2011)
Vårdprogram SLL: http://www.produktionssamordning.se/sv/Publikationer/
35