Osteoporos
2015-01-21
Mats Palmér
Endokrinologiska kliniken
KS-Huddinge
Incidens - konsekvenser
• Totalt 70000
osteoporosrelaterade frakturer
per år
• Cirka 18000 höftfrakturer per år
• Morbiditet och mortalitet
• Kostnader
Normalt respektive osteoporotiskt ben
T-score och Z-score
• T-score = bentätheten i jämförelse med frisk
ung kvinna mätt i standarddeviationer (SD)
• Z-score = bentätheten i jämförelse med
åldersmatchad kvinna mätt i SD
• För män används oftast samma definitioner
men jämförelsen är då med män (inte
självklart!)
Riskfaktorer för fraktur
Påverkbara
• Alkohol
• Rökning
• Lågt BMI
• Dålig nutrution
• Motionsbrist
• Ökad fallrisk
Icke påverkningsbara
•
•
•
•
•
•
•
Ålder
Kvinnligt kön
Ärftlighet
Tidigare fraktur
Tidig menopaus
Kortisonbehandling
RA och andra inflammatoriska
sjukdomatr
SEKUNDÄR OSTEOPOROS
• ADDISONS SJUKDOM
• ANOREXIA NERVOSA
• CELIAKI (glutenintolerans)
• CUSHINGS SYNDROM
• D-VITAMINRESISTENT RAKIT
• EPILEPSI EFTER FENATOINBEHANDLING
• GASTRECTOMI MED MALABSORPTION
• GRAVIDITET MED LAKTATION
• HEMIPARES (PARETISKA SIDAN BENSKÖR
MED MULTIPLA FRAKTURER PGA
FALLTENDENS
• HEPARINBEHANDLING UNDER GRAVIDITET
• HEREDITÄRA DYSPLASIER
• HYPERPARATHYREOIDISM
• HYPOFYSINSUFFICIENS
• IDIOPATISK OSTEOPOROS
• INFLAMMATORISKA TARMSJUKDOMAR
• KALLMANS SYNDROM
• KLINEFELTERS SYNDROM
• KORTISONBEHANDLING
Karolinska
Universitetssjukhuset
Huddinge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LEVAXINÖVERBEHANDLING
LEVER – NJURSVIKT
MALABSORPTION
MALIGNITET
MASTOCYTOS
MB PAGET (onormal benbildning)
MYELOM
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
OSTEOMALACI (D-vitaminbrist)
PRAMATUR MENOPAUS PGA
GYNEKOLOGISK OPERATION
PROLAKTINOM
REUMATOID ARTRIT
TRANSPLANTATION
TRÄNINGSINDUCERAD AMENORRÉ
TURNERS SYNDROM (↓ könshormon)
THYREOTOXIKOS
VITAMIN D-BRIST
•
•
•
STUDIER KROPPSSAMMANSÄTTNING
NUTRITIONSSTUDIER MOTIONSSTUDIER
ÖVERVIKT
Osteoporoscentrum M52 Ninni Qvist 2009
Frakturrisk riskfaktorer och BMD
Ändrat synsätt vad gäller
behandlingsindikationer
• Tidigare
Alla med osteoporosdiagnos (T-score <-2,5)
• Nu
Utgångspunkt från NNT som är beroende
av frakturrisk och behandlingens
effektivitet vad gäller frakturprofylax
FRAX!
FRAX® är ett datorbaserat redskap
utvecklat av WHO för att bedöma 10årsrisken för fraktur hos män och kvinnor.
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
Osteoclast
Precursors
RANK
Differentiated
Osteoclast
RANK
RANK Ligand
OPG
Osteoblasts
Behandlingsprinciper
•
•
•
•
Livsstil
Kalcium och D-vitamin
Antiresorptiva läkemedel
Anabola läkemedel
Läkemedelsbehandling – befintliga
Kalcium och D-vitamin
Bisfosfonater
Denosumab
PTH
SERM
(Strontiumranelat)
Osteoclast
Precursors
RANK
Differentiated
Osteoclast
RANK
RANK Ligand
OPG
Osteoblasts
Bisfosfonater - preparat
• Didronate (etidronat)
• Bonefos (klodronat)
• Alendronat (Alendronat, Alenat,
Fosamax)
• Risedronat (Optinate)
• Ibandronat (Bonviva)
• Zoledronat (Aclasta)
Alendronat - bakgrundsdata
• Översikt med 11 randomiserade studier med
12068 postmenopausala kvinnor
• Riskminskning höftfrakturer 39 %
• Riskminskning kotfrakturer 45 %
• Riskminskning icke-kotfrakturer 16 %
• Biverkningar 5 %
• Mycket låg kostnad
• Låg compliance
Zoledronsyra - bakgrundsdata
• Två stora randomiserade studier med >9000
postmenopausala kvinnor
• Riskminskning höftfrakturer 30 resp. 41 %
• Riskminskning kotfrakturer 46 %
• Riskminskning icke-kotfrakturer 25 resp. 27 %
• Biverkningar vanliga
• Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling.
• God compliance
41/2010
Patienter som behandlats med
bisfosfonat längre tid än 3–5 år
och som uppger ljumsksmärtor
eller värk i låren bör röntgenundersökas. Om det påvisas
kortikal förtjockning subtrokantärt
bör bisfosfonatbehandlingen sättas ut.
Rekommendationer för
behandling med bisfosfonater
Personer med mycket hög frakturrisk
• Behandla med alendronsyra (prioritet 2)
• Erbjuda behandling med zoledronsyra till personer
som har svårigheter att fullfölja behandling med
alendronsyra (prioritet 2)
Personer med låg frakturrisk (ingen
fraktur och FRAX-värde <20 %)
• Behandla i undantagsfall med alendronsyra (prioritet
9) eller zoledronsyra (prioritet 10)
Forsteo (PTH)
•
•
•
•
•
•
•
•
Anabol effekt
Mycket positiv effekt på bentäthet i trabekulärt ben
God effekt på vertebrala frakturer
En studie (Forsteo - avbruten i förtid) har visat effekt
på perifera frakturer
Effekt på höftfrakturer ej visat
Biverkningar (!?)
Dagliga injektioner
Dyrt!!!
Kalciumtillskott.
Mer kalk i både ben och kärl?
Försäljning
Kalcium + D-vitamin
100.700.000:-/år
49.000.000 DDD
90 % på recept
Kalcium enbart
19.000.000:-/år
3.000.000 DDD
50 % på recept
Chapuy et al
Vitamin D3 and calcium to prevent hip
fractures in the elderly women.
N Engl J Med 1992; 327(23) 1637-42
Visade 43 % minskning av
höftfrakturer med hjälp av
Kalcium och D-vitamin hos
institutionaliserade äldre
Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of lowtrauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of
Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled
trial.
Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471:1621-8
Doktorn, blir jag inte
åderförkalkad om jag äter
kalktabletter?
Risker med behandling med enbart
kalcium (Bolland et al. BMJ 2010)
• Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,31
(95 % konfidensintervall 1,02-1,67) för stroke
1,20 (95 % konfidensintervall 0,96-1,50)
Risker med behandling med kalcium
och D-vitamin (Bolland et al. BMJ 2011)
• WHI: Riskökning för kardiovaskulära händelser
för de som inte använde kalcium före studien
var 1,13-1,22 (p=0,04-0,05)
• Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,21
(95 % konfidensintervall 1,01-1,44) för stroke
1,16 (95 % konfidensintervall 1,02-1,32)
• Ökad risk för njursten
Osteoporos
Kalcium och D-vitamin
• Ge supplement endast till patienter
•
– med bristande kalciumintag och/eller risk för Dvitaminbrist
– som kortisonbehandlas
– som behandlas med osteoporosläkemedel
För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och
som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för
behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin
vara tillräckligt
Osteoporos
Kalcium och D-vitamin
I första hand
• kalciumkarbonat + D-vitamin Calcichew-D3
Spearmint tuggtablett
I andra hand - om sväljtablett önskas
• kalciumkarbonat + D-vitamin Kalcipos-D
sväljtablett (dyrare alternativ)
Nytt
• Kalcipos D Forte (dubbel mängd D-vitamin)
Glukokortikoidbehandling – effekt på
skelettet
•
•
•
•
Negativ effekt på bentäthet
Snabb effekt på skelettet
Individuell känslighet
30-50 % frakturerar vid kronisk behandling
Glukokortikoidorsakad osteoporos
Visade behandlingseffekter
• Alendronat och risedronat har effekt på ickesymtomgivande kotfrakturer (men inte övriga
frakturer)
• Zoledronsyra (Aclasta) har bättre effekt än
alendronat på bentäthet
• Teriparatide (Forsteo) bättre än alendronat på
icke symtomgivande kotfrakturer(?)
Vertebro- och kyfoplastik
bakgrundsdata
• Fem randomiserade studier och en metaanalys
• Vissa positiva resultat i tidigare studier av tveksam
kvalitet
• Två välgjorda nyligen publicerade studier med
placebogrupp har inte visat några positiva effekter
avseende smärta, funktion eller livskvalitet jämfört
med placebo
• Ej uteslutet att det kan finnas effekt hos vissa
patienter med svår akut smärta