1. No category

Afstand til den ikke-peritonealiserede
resektionsflade (CRM)
Tværsnit af et TME resektat:
Resektionsplanet er inde på muscularis (3) anteriort
Og så tilbage til begyndelsen
Lokalisation og symptomer ved KRC
Fordeling af KRC tilfælde
Udvikling af KRC
Kvalitet i
Kolorectal cancer behandling
Patologerne er OGSÅ på banen
• Makroskopi
– Feedback til kirurger og radiologer
• Mikroskopi
– KRC-skema
– Klinisk Database DCCG
• Audit /årsrapporter
• DDKM vers 2.
KRC-databasen
Patologer indtastet siden 1.10.2009
• Ny version sat i søen per 20.1.13 !
• Kommende direkte overførsel fra CGI
(ansøgning til RKKP om udviklingsarbejde sendes feb 2015)
eks. på rektum resektion
Årsrapport DCCG 2012- uddrag
• I patologiafsnittet er resultatet vedrørende undersøgelse
for en lang række prognostiske markører fremlagt. Der
er for stor variation fra afdeling til afdeling
vedrørende rapportering af parametre som ekstramural
venøs invasion, andelen af patienter med pN0-sygdom,
gennemvækst til frit peritoneum og mikroradikalitet. Det
anbefales fortsat at sikre en så ensartet patoanatomisk
diagnostik fra region til region og fra afdeling til afdeling.
Vigtigheden af dette må betones for at sikre, at
patienterne behandles ens i hele landet, da den
patoanatomiske diagnostik danner baggrund for evt.
onkologisk efterbehandling
Veneinvasion (pV stadium)
• Vene- og perineural indvækst bedømmes
på HE-farvning.
• Som pV1 registreres tilfælde med
mikroskopisk veneinvasion uden for tun.
Muscularis. (EkstraMuralVeneInvasion
EMVI)
• Makroskopisk veneinvasion (se efter ved
udskæringen og konfirmér ved mikro) registreres som pV2
• påvirker ikke T-stadiet.
DCCG Guideline 2013
Submucøs lymfovaskulær
spredning af tumor
Meget relevant rapportering ved pT1 og polypektomier
Venøs invasion men indenfor
tunica muscularis
- ej pV-stadie givende fund (=pV0)
MR
Makro
EkstraMural Venøs Invasion (pV2)
Makro
Mikro
Veneinvasion (EMVI) (pV2)
Landemark
Arterien
Lymfeknude/ -metastaser
• Hvordan defineres
en lymfeknude ?
Lymfeknude/ -metastaser
• Hvordan defineres en
lymfeknude ?
• Der findes flere
lymfeknuder, og ikke
mindst flere små
lymfeknuder. Det er et
krav, for at man kan kalde
det en lymfeknude, at
man ved mikroskopi kan
se en veldefineret kapsel
og lymfeknudesinus.
Lymfeknuder - antal (pos/alle)
• ALLE regionale lymfeknuder undersøges.
• Antallet af lymfeknuder i konglomerater afgøres
makroskopisk (og anføres i makrobeskrivelsen).
• Infiltration med tumorvæv bidrager til pN-stadiet – i
DCCG 2013 skelnes ikke mellem mikro- og
makrometastaser.
– Tumorinfiltrater i perirektalt/perikolisk væv ≥ 3 mm er
definitorisk lymfeknudemet. (LN+) med mindre man kan
se andet (morfologisk udgangspunkt !)
• Direkte vækst ned i lymfeknude = LNmet.
• Metastaser til ikke-regionale lymfeknuder anføres
som fjernmetastaser.
Antal lymfeknuder
• Der findes intet uacceptabelt lavt antal
lymfeknuder for et individuelt præparat, men
gennemsnitsantallet i en serie af præparater bør
være mellem 12 og 15. (75% indikator 2011)
• I forbindelse med neoadjuverende behandling
for rektumcancer vil gennemsnitsantallet ofte
være under 12 – men behøver ikke, at give anledning
til at hive sovepuden ud af skabet – eller finde
laurbærrene !
• Trinskæring, immunhistokemi osv vil øge antallet
af positive lymfeknuder (LNpos), men der er
ingen konsensus vedrørende værdien af dette
m.h.p. at diskriminere høj– vs lavrisikopatienter
Jeremy Jass et al., Hum Pathol 2007
Lymfeknuder – og hva’så?
Det er ikke kun et spørgsmål om at finde
lymfeknuderne, men også et spørgsmål om,
hvor og i hvilken afstand de ligger i forhold til
resektionsfladerne, da de positive lymfeknuder
kan bidrage til vurderingen af mikroradikaliteten
(se afsnit herom).
Tumorvæv i en lymfeknude uanset gennemvækst af
lymfeknudekapslen eller ej, som er ≤ 1 mm fra randen/
resektionsfladen, er ensbetydende med manglende
mikroradikalitet.
DCCG Guidelines 2013
Ikke-peritonealiserede resektionsflade
og tusch i relation til LN (mikrofoto)
Tumordeposit/ Tumorsatelitter
I Danmark anvender vi TNM version 5, hvor
alle TD’s ≥ 3 mm per definition er en
lymfeknudemetastase, hvilket bidrager til
pN-stadiet. Er de < 3 mm, betegnes de
som en tumorsatellit, og bidrager til pTstadiet.
Tilstedeværelsens af tumorsatelitter (TD)
registreres, (- ikke antallet af TD’er).
DCCG Guidelines 2013
Til de særligt forskningsorienterede:
PAS PÅ, husk årstal for publikation og sammenhold
med dataopsamlingsperiodens årstal.
VÆR VARSOM med at parallelforskyde
TNM/DUKES o.a. klassifiaktionssystemer
Til de særligt forskningsorienterede:
TNM klassifikation – definition af lymfeknuder
• Version 4
– N1 (1-3 involverede lymfeknuder)
– N2 (>4 involverede lymfeknuder)
– N3 (involveret lymfeknude langs navngiven
karstamme)
• Version 5 (Anvendt igen i DK siden 2009)
– Tumornoduli ≥ 3mm i mesocolon eller
mesorectum = lymfeknudemet.
– Tumornoduli < 3mm i mesocolon eller
mesorectum = tumorsatelit
Til de særligt forskningsorienterede:
TNM klassifikation – definition af lymfeknuder
• Version 6
– Tumornoduli i mesocolon eller mesorectum med glat,
”lymfeknudelignende” kontur, uanset størrelse =
lymfeknudemetastase. Stages i pN kategori.
– Tumornoduli i mesocolon eller mesorectum med
uregelmæssig kontur = veneinvasion. Stages i pT
kategori (pT3) og i pV kategori (pV1 mikroskopisk
veneinvasion og pV2 makroskopisk veneinvasion)
• Version 7(2009)
– Def. gået tilbage til version 5…men nu med pN1a-c
og pN2a-b !
- og de samme problemer gør sig
gældende for Dukes system(-erne)
Til de særligt forskningsorienterede:
Stage-migration
Prof. Phil Quirke 2010
Til ALLE
”VÆRKTØJSKASSEN”
TNM
Peritoneal gennemvækst ?
Vene+ og peritoneal
gennemvækst T-stadie ?
M-stadie ?
Peritoneal gennemvækst eller ej
Peritoneal gennemvækst eller ej
Kapillærsporet
bevaret !
Særlige features
Perineural vækst ?
Veneinvasion EMVI
Særlige features og/ eller TNM
Vene eller LN ?
Ikke-peritonealiserede resektionsflade
+/- mikroradikalitet ?
Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade
Tumor budding
• Tumor budding defineres
– som forekomst af øer af 1-4 tumorceller i stromaet i
den invasive front. Vurderingen foretages på HE-snit
fra området med mest udtalt budding og ved 25x
(synsfelt 0.4 mm2).
– KRAV: 10+ foci per synsfelt anføres som (ja) (4).
UfL aug/okt 2009
– NYESTE: Er udgået som ’obligat indberettet data’ i
DCCG database anno 2013 (måske ind for pT1)
Tumor budding
Tumor budding
Frekvensen af tumorbudding i KRC
• MSS
• HNPCC
• MSI-H
27/59 (46%)
3/15 (20%)
0/21 (0%)
Jass et al, 2003
Tumorregression
• Tumorregressionsgrad (TRG).
– Denne vurderes på rectumpræparater efter langvarig
præoperativ radiokemoterapi ud fra mængden af fibrose i forhold
til residualt karcinom* og vurderes på mindst 5 blokke**.
– Acellulære slimsøer regnes for negative.
*Gælder på selve tumor, således er LN+ ikke inkluderet (obs UK
guidelines)
** Mange forskellige anbefalinger
•
•
•
•
•
TRG 1: Ingen residuale tumorceller (TC).
TRG 2: Enkelte TC eller små grupper,udtalt fibrose
TRG 3: En del TC-foci. Fibrose >50% af tumorareal
TRG 4: Udbredt residualtumor, fibrose <50%
TRG 5: Ingen tegn på regression.
OBS: artikler hvor TRG er ’vendt om’, dvs. 1=5
Visuel skala, til dagligdagens brug
Hele det tumorsuspelte område
skal være indstøbt (ikke krav om
trin eller immun)
Ovl. Jan Lindebjerg, Vejle
Afstanden til
resektionsrand ???
Case 16.1 HE
Klinik: 52-årig mand indlagt akut med stor udfyldning i højre
fossa iliaca. Der udføres hø. hemikolektomi, hvor der findes
en stor tumor i coecum og colon ascendens. Ingen
peritoneal carcinose, ingen levermetastaser. Colon
transversum er bundet ned mod tumor.
• Makroskopi:9 cm fra orale rand findes i coecum en12 cm stor
ulcereret tumor, som gennemvokser tunica muscularis med 12 mm.
Der er spredning til serosas overflade og indvækst i krøs, men ikke i
adhærent tarm. I slimhinden i øvrigt findes 3 polypper. Omentet er
normalt.
• Mikroskopi: Gennemvækst af viscerale peritoneum. Metastaser til 12
af 36 lymfeknuder (- apikale). Mikroskopisk veneindvækst og
irregulære tumorøer i krøs. 2 tubulære adenomer med hhv let og
svær dysplasi samt et serrat adenom med svær dysplasi.
• Diagnose?
• Tag stilling til om det mest sandsynligt drejer sig om en sporadisk
eller arvelig tumor. Hvordan kan man komme det nærmere? Udfyld
den nyeste udgave af kolorektal cancer skemaet på baggrund af
ovenstående oplysninger og din diagnose inkl. immunfarvninger.
Skemaet kan downloades fra : www.DCCG.dk
Case 16
Case 16 Mucinøst adenocarcinom
Case16
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mucinøst adenokarcinom med signetringscelle komponent, manglende
ekspression af MLH1
Mucinøst adenokarcinom T4N2V1M0, manglende ekspression af MLH1
mucinøst adenokarcinom, højt differentieret, pT4pN2pV1 , manglende
MLH1
mucinøst karcinom, manglende ekspression af MLH1
mucinøst adenokarcinom, Manglende ekspression af MLH1
Mucinøst adenokarcinom, med mulige signetringsceller. Der er manglende
ekspression af MLH1
Mucinøst adenokarcinom, tab af MLH1
mucinøst adenokarcinom T4 N2 V1 manglende ekspression af MLH1.
mucinøst karcinom
Mucinøst adenocarcinom (HNPCC). pMLH1 mangler
16/17
INTET SVAR (skema?)
Mucinøst adenokarcinom, tab af MLH1
Mucinøst adenokarcinom,
Mucinøst karcinom, udfald i MLH1
mucinøst adenokarcinom –ingen/svag ekspression af pMLH1
Mucinøst adenokarcinom, manglende ekpression af MLH1
mucinøst adenocarcinom, tab af MLH1.
SKEMA
• Nyt skema var under
udarbejdelse i
DCCG’s
patologigruppe i løbet
af 2013
• Direkte indtastning i
Patobank via
SNOMEDkoderne, jf
vejledning -> træk
herfra og direkte til
DCCG’s database
DKS og DSPAC’s
Kolorektalcancer skema maj 2009
Andet skema på
DCCG’s
hjemmeside –
april 2009, maj
2009, nov 2012
ØV 
Alt det man skal huske…..!
-med RØDT – særlige problemer
- med GRØNT – nye mål/vurderinger per maj 2009 ->
0-1mm,
Da ’< 1’
Under 1mm
<1
0
Gennemvækst =
tumorceller
uden på
peritoneum,
x
0-1mm,
Da ’0’
Sv.t.
mikroskopisk
ikke-radikal
operation =
R1 (Residual
tumor i pt)
da ’X’ her
-
Ingen
konsensus –
Efter DDCG
NKF-møde
jan 2010 undlad helt
M-klass.
KRC-skema
svarafgivelser
Problemer
• Version(er)/ finde det
• Peritoneum – ’0’ eller ’<1’
• Type (+/- konsistens med svar afgivelsen)
– Diff.grad
• [M-stadie –forbedring fra 2013holdet]
SKEMA 1/2 åbner div. punkter afh. af valg, og sikrer derved
at relevante data indsamles.
SKEMA 2/2 Dropdown bokse, som sikrer relevante udfald
Direkte overførte SNOMED-koder
Direkte indsat mikroskopi’beskrivelse’
=
Standardiserede svar til alle
danske kirurger !
Konklusionsfelt og SNOMED-koder
– er konkl.felt nødvendigt mere ?
Preview
version
(undertrykte
koder er
lokalt
bestemt !)
http://www.dccg.dk/retningslinjer/indeks.html
MDT
coming up
Videnskabelig evidens for MDT ?
• Ditte’s projekt (endnu ikke off.)
• ja, for colonkirurgi i Århus (2008-2011)
• PQ Basingstoke vs Leeds
• ja, for rectalkirurgi
Offentlighedens interesse i MDT
(EB, jan 2013 Spg. til DCCG’s bestyrelse efter off.
af Årsrapporten 2011)
• - Hvorfor er multidisciplinære konferencer vigtige?
Behandlingen af tarmkræft er en multidisciplinær opgave med tæt
samarbejde mellem især radiologer, onkologer, kirurger og
patologer. Multidisciplinære konferencer er derfor vigtige for at få
vendt alle aspekter fra de enkelte specialer for den enkelte patient,
ex. præoperativ stadieinddeling og dermed korrekt allokering til evt.
præoperativ onkologisk behandling, valg af operationsstrategi etc
• - Slagelse kommer i appendix med en forklaring på, hvorfor de
står dårligt i forhold til multidisciplinære konferencer. Frikender
denne forklaring dem fra at have et problem på området?
Hvorfor (ikke)? Ja, det frikender dem. Afdelingen har valgt en
løsning i form af ”mini-MDT” (uden deltagelse af onkologer) hos en
selekteret gruppe af patienter, hvor onkologisk præoperativ
onkologisk behandling ifølge retningslinjerne ikke er indiceret. Det
bemærkes dog også, at afdelingen har ændret praksis i 2012 til at
afholde MDT hos alle patienter.
Case 15
63-årig kvinde med stenose i rectum. Der biopteres herfra.
Diagnose? Hvilke supplerende undersøgelser vil du foreslå?
Case 15
Metastase fra urotheltumor (blære, direkte indvækst)
Case15
•
•
•
•
•
•
•
9/17
metastase fra lav differentieret malignt tumor.
mistænke metastase fra omkringliggende organer som genitialia interna og
blære
Aner det ikke! Muligvis kronisk colitis. Dog lidt mærkeligt, at der dannes
stenose?
primær kolorektalcancer, men gynækologisk cancer eller mammakarcinom
Metastatisk cancer
NET eller om metastase
Jeg er totalt på bar bund med hvad det kunne dreje sig om. I lamina propria ses
småfoci med afrundede makrofaglignende celler med eosinofilt cytoplasma?
•
lymfom /store lymfocytære celler. Supplerende undersøgelser: CD3, CD20, CD15,
CD30, EBV
•
•
•
•
•
•
•
•
•
primærtumor eller metastase.
kan være tale om metastase
Carcinom? Intestinal adenocarkinom, serøst AC, lubolært mammakarcinom
Primær GI eller mulig metastase fra eks mamma eller gyn
Metastase fra en malignt tumor
G-I lymfom → lymfom
malign tumor … primært immunpanel mhp celleoprindelse (ligner epitelial
oprindelse), herefter sekundært panel mhp vævsoprindelse
Reaktiv Fibromuskulær proliferation,,,stor enkelt liggende celler med
eosinofilt cytoplasma og mørke kerner (ved ikke hvad det er ?? – ligner ikke
karcinom).
Ved det ikke
Molekylær patologisk RYK
i 2013-14
• KRAS (40% ikke gavn) -> udvidet KRAS +
NRAS (ca 50% ikke gavn)
• SNOMED-kodes
• DPAS Molekylærpatologisk gruppe
(DMPG)
• nye guidelines lige på trapperne (Karin D, Odense)
• LINK på DPAS’ guidelines
http://danskpatologi.dk/default.asp?pid=4#colorekt
alcancer vers.3 jan 2014
Flowchart for genetisk rådgivning
Family
history
IHC on all
colorectal
tumors
Positive stain
for all MMR
proteins
MSH2(-),
MSH6(-),
MLH1(+)/PMS2(-)
MLH1(-)
BRAF
V600E
Yes
Positive
No
MLH1
methylation
Yes
MMR(+)
Sporadic
MMR(-)
No
Likely
Lynch
syndrome
Genetic
counseling
Lars Henrik Jensen Thesis May 2007
Så nåede vi
…..enden
Tak for
opmærksomheden
Og tak for lån af
materiale til
Ovl, ph.d Tine Plato
Hansen.
Arvelig kolorektal cancer
Hereditary cancer - germline mutation
Sporadic cancer - somatic mutation
Somatic parental cells
Germ cells
Somatic cells in offspring
Tumor cell
Tumor cell
Familiær Adenomatøs Polypose
(FAP)
•
•
Autosomal dominant
Germline mutation i APC genet på kromosom 5q21
– Tab af normal APC funktion → øget celleproliferation og nedsat
celleadhæsion
•
Mellem 30 og 50% af FAP tilfælde er solitære og
skyldes nye mutationer
• Incidens
– DK: 1-2/106
•
Prævalens
– DK: 25/106
• Udgør <1% af samtlige KRC tilfælde
APC genet
Familiær Adenomatøs Polypose (FAP)
•
Undertyper
– FAP (≥100 kolorektale adenomer)
– Gardner syndrom (+epidermoid cyster, osteomer, tandanomalier og
desmoid tumorer (mesenteriel fibromatose))
– Turcot syndrom (+hjernetumorer – medulloblastom)
– Attenuated FAP (<100 adenomer i colon)
•
Klinik
–
–
–
–
–
Udvikling af adenomer i skolealderen
I teenageårene ses ofte flere tusind adenomer
Alle FAP patienter vil udvikle KRC – gennemsnitsalder 40 år
Tyndtarmsadenomer (også i pouch)
Ekstra-intestinale manifestationer
•
•
•
•
•
•
•
Ventrikel (adenomer)
Bløddelsvæv (desmoid)
Knogler (exostoser og endostoser)
Tænder (diverse anomalier)
Øjne (hypertrofi af retinapigment)
Hud (epithelcyster)
Endokrine system (tumorer)
Familiær Adenomatøs Polypose (FAP)
Patologi
– Histologisk er adenomerne
af samme typer som de
sporadiske
– Ofte sessile
– Ofte tubulære
Undersøgelse og
behandling
– Opsporing og genetisk
rådgivning
– Koloskopi
– Total kolektomi ved 20-25
års alderen
– I DK findes
polyposeregister på
Hvidovre hospital
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)
• Defineres ved Amsterdam kriterierne
– Forekomst af 3 tilfælde af 1. grads
slægtninge med KRC i løbet af 2
generationer, heraf mindst et tilfælde
under 50-års alderen
• Autosomal dominant
• Nedarvet mutation i et af mismatch
repair generne efterfulgt af somatisk
mutation i samme (Loss Of
Heterozygosity – LOH)
• Langt hyppigst hMLH1 eller hMSH2
• Udgør <5% af samtlige KRC tilfælde
i DK
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)
• Klinik
– Der opstår ikke flere adenomer, men hyppigere
mutationer og dermed hurtigere progression
– Ofte synkrone eller metakrone tumorer
– Ca. 80% af mutationsbærerne vil få KRC og/eller
endometriecancer i en relativ ung alder
– Cancer i nyrer, ovarier og ventrikel forekommer
hyppigere hos disse patienter
– Patienterne har generelt en bedre prognose end
patienter med sporadisk KRC (MSS)
HNPCC - flere typer?
• Klassisk Lynch Syndrome
– Amsterdam kriterierne 1+, MSI-H
• Familial Colorectal Cancer type X
– Amsterdam kriterierne 1+, MSS eller MSI-L,
Mænd > Kvinder
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)
Patologi
• Adenomer er ofte villøse
og med high grade
neoplasi sammenholdt
med sporadiske
• Carcinomer er ofte
lokaliserede i højre
colonhalvdel
• Histologisk ses udtalt
budding og mange TIL
(tumor-infiltrerende
lymfocytter)
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)
• Undersøgelse og behandling
– Opsporing og genetisk rådgivning
– Koloskopi hvert 1-3 år fra 20-25 års alderen
– Årlig screening for endometriecancer fra 25-35 års
alderen
– Årlige urinanalyser fra 25 års alderen
– Årlige undersøgelser af huden mhp svedkirteltumorer
– Øvre gastroskopi fra 35 års alderen, når der er
ventrikelcancer i familien
– I DK findes HNPCC/-polyposeregisteret på Hvidovre
Hospital
BONUS
Canadiske polyp-guidelines
2011
http://www.capacp.org/publicFiles/Colorectal_Polyp_
Reporting_Consensus_Distribution_Co
py[1].pdf
TNM version 5 eller 6?
• I England har man vedtaget at fortsætte
med at stage efter TNM version 5
• Vejledning inklusiv skemaer på The Royal
College of Pathologist’s hjemmeside:
http://www.rcpath.org/resources/pdf/G049ColorectalDataset-Sep07.pdf
• En lignende anbefaling gives i de nyeste
retningslinjer for patoanatomisk
undersøgelse af KRC præparater for 2009
og fastholdes i DCCG jan 2013 version.