1. No category

Professionslæring & e-læring
- et casestudium i sundhedsvæsenet
Børneafdelingerne og CPAP - set indefra
Af Søren Brink
Deltagende observation
Det var som deltagende observatør jeg i foråret 2009 gennemførte tre feltstudier på to
hospitaler i Region Hovedstaden. Børneafdelingen på Rigshospitalet samt neonatal- og
børneafdelingen på Hvidovre Hospital var de afdelinger hvor e-learningkurset om CPAP var
lanceret omkring tre måneder forinden. Der udover var det afdelingssygeplejersker fra disse
tre afdelinger der havde været med i udviklingen af CPAP kurset. De tre afdelinger var
således det tætteste man kunne komme på et den kontekst hvor e-learningkurset skulle
bruges i oplæring af nyansatte sygeplejersker og sygeplejestuderende.
Observationerne som forløb over to dage på hver afdeling havde, udover det formål at giver
indsigt i hvordan oplæring finder sted og hvor i denne e-learninge bliver brugt, også det
formål at bane vejen til anden vidensproduktion der var en del af casestudiets
metodemangefold. Følgende er en afrapportering med kommentarer om de tanker og
overvejelser jeg gjorde mig under vejs. Efterfølgende er der indskudt analytiske
kommentarer som er sat i kursiv.
Rigshospitalets børneafdeling
På femte sal i Rigshospitalet sydlige fløj ligger børneafdeling. Afdelingen har omkring 60
ansatte, primært sygeplejepersonale, men også sygeplejestuderende i praktik. Afdeling 5061
som Rigshospitalets børneafdeling også kaldes, er en meget travl afdeling med meget trafik
på den lange gang. Jeg ankommer ikke som en helt fremmed, da jeg et par gange havde
været til møde her under produktionen af e-learningkurset om CPAP. Således er der et par
kende ansigter i mit møde med stedet. Min plan er at være til stede og så ubemærkede som
mulig iagttage og derudover forstyrre så lidt som muligt, men da jeg selv var et kendt ansigt
blev jeg hurtigt kontaktet af personalet.
"Er der overhoved nogen der snakker med dig?" spurgte en sygeplejerske. Jeg sad ved
bordet i det lokale der officielt var konferencelokalet, men i realiteten er personales
opholdsrum og der hvor alle monitorerne der registrerer pateinternes tilstand hænger. "Jooo
såmænd", der blev da snakket med mig, men det var for så vidt fint uden, for jeg var der jo
bare for at observerer. Jeg var kun lige ankommet til feltet og var trådt ind af døren til dette
rum som på dette tidspunkt blev brugt til morgen kaffe for mindst femten sygeplejersker.
Jeg fik således mulighed for at præsenterer mig selv og hvorfor jeg var kommet, men nået
ikke at fortælle hvad jeg have tænkt at foretage mig i de næste to dage da alle
sygeplejerskerne pludselig rejste sig og forlod lokalet.
Det var min hensigt at jeg ved mit ophold på afdelingen skulle komme tæt på hvad der
foregår omkring behandling af børn i CPAP og iagttage de praktiske handlinger aktørerne
foretage sig i forbindelse med opsætning og drift af CPAP systemer. Det var som sagt min
hensigt, men jeg havde også lovet min kontaktperson, afdelingssygeplejerskerne at jeg ville
forsøge at opføre mig som en flue på væggen og forstyrre mindst muligt. Jeg havde dog ikke
regnet med at jeg kunne opholde mig på en travl hospitals afdeling uden at nogen ville
lægge mærke til mig. Dog skete der noget meget væsentligt da jeg fik iført mig det hvide set
tøj som jeg blev bedt om at finde på afdelingens depot. Jeg var nu klædt som alle andre og
fik øjeblikkelig en fornemmelse af at være, om ikke usynlig så i det mindste, legitimt
tilstede. Jeg havde også medbragt et clipboard som jeg udover at skive noter på også kunne
gemme mig lidt bag. I den hvide uniform kunne jeg, forklæd som hospitalsansat sætte mig
ved bordet og begynde mine observationer.
Ubemærket var jeg ikke og ideen om at liste rundt og iagttager gik heller ikke. Jeg hørte til
som en der gerne måtte være til stede og man ville gerne hjælpe mig med at få så meget som
muligt ud af mit feltarbejde. Efter at sygeplejersken havde forsikret mig om at jeg var
velkomme til at komme til hende hvis jeg ville spøger om noget, kom en anden
sygeplejerske, som også gerne ville være hjælpsom og spurgte om jeg ville med ind til et
CPAP barn. Det ville jeg gerne, naturligvis.
Her gjorde jeg den første iagttagelse af det læringsrum som jeg befandt mig i. Det var
næsten en naturlov at jeg skulle få svar og, kan men sige, få undervisning dersom jeg ville
lære noget. Jeg forstå at her blev vide delt, også ud til "fremmede" som jeg jo sådan set var.
En lille to måneder gammel dreng var blevet overført fra hospitalet i Rønne med en meget
voldsom RS-virus og var øjeblikkelig lagt i CPAP. Drengens unge forældre var flyttet med
ind på stuen og sad i nattøj på en seng og kigge på. Sygeplejersken forklaret at der var tale
om en ellers rask og sund dreng der var blevet ramt af denne, for os andre ufarlige
forkølelses virus. Men fordi han ikke var ældre, havde denne syncytialvirus givet ham
respirationsbesvær på grund af hævet slimhinder og det tyktflydende sekret som også på
Rigshospitalet kaldes for snot. Han havde meget besvær og brugte alle sine kræfter på at
trække vejret og hans brystkasse gik som en lille blæsebælg. Han var så udmattet at han ikke
kunne amme og fik i stedet sin moders mælk igennem en sonde i det venstre næsebor under
den binasal næsestuds.
Sygeplejersken fjernede plastrene og løftet næsestudsen af og den lille dreng bryder ud i
voldsom gråd. Med et sug og en lille slange får sygeplejersken suget svælg og næsebor for
sekret som i den klare silikoneslange viser sig meget farvede. Drengen reagerer voldsom og
hans far må hjælpe og holde drengens arme så han ikke river sonden ud. Det er
hjerteskærende og dramatisk, men sygeplejersken håndtere det med en rolig og sikker hånd
og får til sidst målt trykket og får den binasale næsestuds sat på plads og drengen falde
øjeblikkelig ro. Sygeplejersken er som sagt erfaren og har arbejdet med CPAP i mere en to
år. Hun var i sin tid med til at teste e-learning kurset da det var i produktion, men har ikke
set det færdige kursus. "Det har der ikke lige været tid til" siger hun, men bedyre at hun nok
skal kigge på det ved lejlighed.
Denne "Det har der ikke lige været tid til" var en bemærkning som jeg senere skulle høre
gentaget mange gange. At det lige netop var denne sygeplejerske udsagde den vakte
forundring. Hun havde som tester af e-learningkurset haft en ikke ubetydelig indflydelse på
den endelige version af kurset og man skulle tro at det ville være incitament til at se det da
det var færdigt.
Tilbage i konferencelokalet havde to sygeplejerelever sat sig til hver sin computer og er gået
i gang med kurset "Nasal CPAP til børn". De var gået i gang med kurset fordi de var blevet
nysgerrige da jeg tidligere på dage havde præsenteret mig og talt om kurset. Den ene
sygeplejerelev fortalte at de for nylig havde været til undervisning og havde gennemført
modul 1. Der havde de også fået undervisning i at samle og anlægge CPAP -systemet, men
e-learning kurset var de ikke blevet præsenteret for.
Rund om i konferencelokalet hang der på væggene røde karton ark hvor på der med tape var
sat forskellige remedier. Det var et hjemmelavet anskuelses projekt hvor en række produkter
var hængt op. Det var nye systemer af plastik pumper (store injektions sprøjter) forbundet
med silikone slanger, haner, ventiler og som var beregnet til at bruges i kemoterapi.
Anskuelses arkene var fremstillet i forbindelse med et kursus og hang nu som anvisning
dersom nogen skal lære sig at samle en kemo-pumpe. Det gav rummet karakter af at være et
undervisningslokale.
Iagttagelsen af rummet som et undervisningslokale understreger oplevelse af
hospitalsafdelingen som et læringsrum og synliggør vidensdeling-kulturen som findes her.
Konferencelokalet er i det hele tage en central for vidensdeling. Næsten alle samtaler i
lokalet havde karakter af fag snak. En sygeplejerske spøger om hvordan det nu er med at
tager prøver og en anden svare og forklare. Det er mange af de praktiske procedurer der
samtales om og ikke mindst om hvordan man samler CPAP. Den ene sygeplejerelev ved
computeren får lidt problemer med e-learning kurset da en eller anden teknisk fejl i
programmet er opstået. Den anden elev forsøger at få programmet til at køre, men uden
held. Andre kollegaer kommer til og forsøger, men programmet var definitiv frosset fast.
Der snakkes om programmet og om hvor godt det er, dog er der ikke mange af de
tilstedeværende der har gennemført det. Det viser sig også at fejlen i programmet har været
der hele tiden og har forhindret at det overhoved er muligt at gennemføre. Jeg blev
selvfølgelig inddraget og måtte træde ud af min observatør position en tid, da jeg skulle
ringe rund til hospitalets IT-support.
Jeg var på tidspunktet ikke helt klar over om de tekniske problemer med afviklingen af elearningkurset var noget der var opstået eller om problemet havde være der hele tiden. Jeg
blev hen ad vejen mistænksom på det sidste. Der var bare ikke nogen der havde opdaget det
eller også havde man ikke givet det særlig opmærksomhed.
Tilbage i feltet snakker jeg med en mandlig hospitalsassistent der har den store opgave at
sørge for at indkøbe de mange remedier, bind og plastre, slanger og tuber som bliver brugt i
det daglige arbejde. Hospitalsassistenten har også ansvaret for at de tekniske apparater
fungerer. Han sørger således for at alle delene til et CPAP system forefindes på depotet og
at alt virker som det skal. Hospitalsassistenten må ikke selv samle CPAP systemer da han
ikke er sygeplejerske af uddannelse, med ved selvfølgelig at om hvordan det skal gøres. På
depotet ligger er en halv snes CPAP set i poser hvor kun fugter delen er fjernet. "Det sker at
fugterkamrene sprækker så vandet løber ud-" fortæller han "og så må man åbne et helt
CPAP set for at skifte den ud". Det sker, hvis man kommer til at lave et knæk på slange ud
til b-ventilen, at trykket i systemet stige som voldsomt at det for fugterkammeret til at revne.
Lige netop dette er beskrevet i e-learning kurset kan jeg huske. På depotet ligger der
forskellige nummerere fotografier af CPAP systemer som har været brugt som vejledning.
Disse havde engang siddet i en samle-ring, men lå nu spred rund om i skabe og hyller. "De
bliver stadigvæk brugt-", fortæller hospitalsassistenten "selvom det er lidt rodet."
På en reol fandt jeg en skriftlig CPAP instruks i et ringbind udarbejdet i 1995, revideret
2004, men den så ikke ud til at være brugt for nylig. Instruksen var på omkring 20-30 sider,
sat i plastikcharteks og med fotografier af forskellige del af CPAP systemet. Det er et meget
gennemarbejdet opslagsværk der trods det lidt hjemmelavet udseende har karakter af en
instruktions bog. Ringbindet var beregnet til internt brug og var også udarbejdet af en
gruppe sygeplejersker og undervisningsansvarlige fra børneafdelingen. "Det er ikke så ofte
jeg ser nogen kigge en den bog" kunne hospitalsassistent fortælle.
Jeg undes endnu engang. Hvordan kan en ung mand med ansvar for en del af det tekniske
udstyr på en hospitalsafdeling holde sig fra at prøve et e-learningkursus? Godt nok må han
ikke selv samle og anlægge CPAP systemet, men af nysgerrighed da? Hospitalsassistenten
sidde ofte ved computeren hvor han bestiller vare over nettet.
"Jeg har ikke prøvet det, endnu..." svare en ældre sygeplejerske da jeg direkte spørger hende
om hun har prøvet e-kurset om CPAP. Hun har fortalt mig at hun ansvar for at oplære
sygeplejeelever i brugen og opsætning af CPAP systemet. Jeg spørger hende om hun kan
fornemme nogen forskel på de elever der har gennemført e-learningkurset i forhold til dem
som ikke har. "Det er svært at oplære nogen, når der er så travlt på afdelingen," forklare Hun
"- det er ikke til at sige om de nye studerende ved mere, for de skal samler CPAP rigtig
mange gange før at man kan sige at de har lært det, i hvert fald til at ansvaret følger med"
Jeg aftaler med sygeplejersken at jeg kan interviewe hende om dette senere.
Lige netop denne sygeplejersker kommer jeg ikke til at interviewe. Måske fordi hun ikke når
at prøve e-learningkurset inde jeg påbegynder interviewundersøgelsen.
I alt 19 sygeplejersker, talte jeg, var samlet i konferencelokalet for at spise frokost. Rumme
fyldes med menneskestemmer. Jeg forsøgte at lytte med på de enkelte samtaler for at danne
mig et billede at hvad er blev snakket om. Igen er de fleste samtal fokuseret om faget. Den
erfarende sygeplejerske som passet den lille bornholmske dreng forklare to sygeplejerelev
om hvornår og hvorfor man bruger en binasalstuds og om nogle af de komplikationer der
kan være, f.eks. ved syncytialvirus. Sygeplejersken er meget grundig i sin forklaringer og
jeg oplever det selv som rigtig god og kompetent undervisning. Selv i pauserne foregår der
en massiv faglig vidensdeling og oplæring af nyansatte og sygeplejeelever forgår løbende og
hele tiden på afdeling 5061.
Jeg har oplevet noget jeg aldrig har oplevet før. Enhver anden organisation må misunde
den utrolige og on-going videndeling der helt uden styring pågår her på børneafdelingen.
Til gengæld opdager jeg, og det ikke kun set i bakspejlet, at bruge af e-learning ude på
afdelingen langt fra svare til det der var blevet mig fortalt under produktionen af elearningkurset om CPAP. E-learning var i hvert fald ikke en integreret del af det
læringsrum jeg havde besøgt.
Neonatal afdelingen Hvidovre Hospital
Når man komme ind igennem hovedindgangen på Hvidovre Hospital skal man igennem en
næsten endeløs gang der skifter farve flere gange. Når man kommer til rød har man inderst
inde til venstre Neonatal afdelingen. Neonatal afdelingen var den af de tre afdelinger hvor
jeg havde mindst kommunikations problemer og min aftale om at observerer her var ikke
bare faldet på plads, det var også uden problemer at jeg mødet op. På baggrund af min gode
erfaring med at iføre mig hvidt hospitals tøj bad jeg om at låne en forklædning så jeg kunne
komme til at se ud som en der gerne måtte være der. Neonatal afdeling på Hvidovre
Hospital har 40 ansatte, primært sygeplejerske, men også nogle sygehjælpere og assistenter.
Ligesom på Rigshospitalet er konferencelokalet her center for både frokost- og kaffepause
og samtidig arbejdes der ved computerne der ligesom overvågning monitorer er installeret i
dette lokale. Jeg få en vissengrøn bluse på og da lokalet ikke er særligt stort sætte mig i det
bagerst hjørne og forsøger at fylde så lidt som muligt.
Min intention om at observerer og bare koncentrerer mig om at noterer mig hvordan tingene
går for sig på denne afdeling bliver hurtigt afbrudt. En kvindelig overlæge og børnelæge
henvender sig til mig da hun har hørt at jeg har været med til at producerer e-learning kurset
om CPAP. Hun er meget begejstret for kurset og har planer om at få det oversat til spansk
med henblik på at bruge kurset i det Cubanske hospitalsvæsen. En del observationstid gå
med denne, ellers spændende, samtale.
Der har siden været tale om at få lavet en Cubansk version af e-learningkurset om CPAP og
i skrivende stund undersøges det hvordan en oversættelse skal financiers.
Over middag tager en sygeplejerske mig med ind på stue hvor jeg kan følge hende i mens
hun skifter, renser og trykmåler et CPAP system på et meget lille barn. Jeg ser hvordan det
hjemmelavet manometer virker i praksis. Hun er en rutineret sygeplejerske, arbejder med
sikker hånd og fortæller mig samtidig hvad det er hun laver. Det falder mig ind at jeg
nærmest bliver behandlet som om jeg er i oplæring og jeg giver mig til at spøger som var jeg
elev. Sygeplejersken vise mig hvordan man bruger et centimetermål der er tryk på
journalpapiret når man skal måle trykket b-ventilen. Hun fortæller at det ikke er hende selv
der har sat CPAP systemet sammen, men at hun har ansvaret for at det er gjort rigtigt. CPAP
systemerne er på denne afdeling, monteret på en lille vogn og ikke på væggen som det gøres
på de andre afdelinger.
På Neonatal afdelingen samles CPAP systemerne ude på depotet. Systemerne, med sug og
manometer, samles gerne 4-5 sæt ad gangen. Vognene kan så rulles ind på stuen hvor
sygeplejerskerne kan tilslutte dem når de små patienter for det ordineret. Det er ikke
sygeplejerskerne på neonatalafdelingen der samler CPAP, men en assistent.
Der slår mig at man på den ene side ønsker at oplære alle i hvordan man, helt praktiske,
samler og anlægger et CPAP system. Man ønsker at bruge e-learning kurset til dette, men
man lader ikke de nyansatte sygeplejerskerne og sygeplejestuderende samle CPAP systemet
i hverdagen. Det dobbelttydighed der ligge i denne beslutning er nok meget symptomatisk
for de problemerne det er med implementeringen af e-learning på Neonatal afdelingen.
Tilbage i konferencelokalet er to sygeplejeelever gået i gang med CPAP kurset. Jeg spøger
om de har valgt at gøre det netop nu fordi jeg er på besøg. "Det er vidst meningen at e-kurset
skal være obligatorisk" siger den ene sygeplejersken og den anden tilføjer: "Der findes ikke
nogen undervisning i CPAP udover det her.. ja eller hvis man lære det ved at gå med en
sygeplejerske". "Mener du sidemandsoplæring" spørger jeg. "Ja sidemandoplæring.. eller
det her kursus" svare hun og peger på skærmen. En ældre sygeplejerske kigger med over
skulderen og giver sig til at fortælle om hvad der sker hvis man kommer til at lave knæk på
silikone slangen og at et forældrepar nær havde fået et chok da hun en gang fik luftslange til
at poppe ud af væggen med et knald. Samtale spreder sig og det to sygeplejerelever bliver
ikke helt færdige med quizzen i kurset.
Der foregår, som der foregår på Rigshospitalet, en konstant vidensdeling på Neonatal
afdelingen.
De to sygeplejerelever beslutter sig dog til at gå ud i depotet for selv at samle et CPAP
system og jeg får lov til at lister med. Det første problem der opstår er at finde de dele som
man skal supplere CPAP sættet med. Næsestuds, studs til manometer slilikoneslanger o.s.v.
ligger rundt om i forskellige skabe og skuffer. Det lykke efter lidt søgen. Pigerne diskuterer
processen og forsøger sig frem. De forsøger også at få mig til at vise dem hvordan man gør,
men jeg lader som om er ikke ved det. Det minder lidt om en "trial and error" metode og de
to kvinde bakset lidt med ledninger, slanger og connectors. "Var det ikke muligt at printe en
tegning ud?" siger den ene og løber ud af depotet. "Jo.." svare den anden "og print også en
til mig"
Med hver sin tegning i hånde, lykke det de to sygeplejerelever at samle en CPAP vogn med
manometer og sug. De trækker en stor klar plastik pose ned over vognen og stiller den hen
til de andre CPAP vogne der står på depotet. "Vi kunne da bare ha' kigget på en af de
samlede sæt her" siger den ene sygeplejerelev og løfter op i plastikposen på de andre CPAP
vogne. "-det ville ha' være meget nemmere".
Denne iagttagelse af professionslæring, i bedste learning by doing stil og på første række
var et højdepunkt i mine observations dage. Det var interessant at konstaterer at et problem
ved e-learning som slet ikke var faldet mig ind og heller ikke bragt på bane i de mange
diskussioner vi havde haft under udviklingen og produktionen af e-leaning kurset om CPAP
kom til syne i dette skuespil. Computerne stå ca. 8 meter fra depotet, men det var nok til at
besvære processen. Afstanden til skærmen var alligevel så stor at det var nemmere at printe
en tegning ud.
Den kvindelige overlæge jeg talte med om en Cubansk version af CPAP kurset fortæller mig
at hun skal undervise et hold jordmoderelever hen over eftermiddagen. Det dreje sig om et
diplomkursus i akutbehandling af livstruende situationer ved fødsler eller førstehjælp der
minder om CPAP, forklare hun. Jeg overtaler hende til at lade mig følge kurset på
sidelinjen.
Kurset finder sted hospitals fødegang inde på en ledige stue. 5 tredje års jordmoderelever
udgør holdet og undervisningen forgå omkring et akutbord og en dukke. Eleverne stå i en
lille rundkreds omkring overlægen som fortæller og viser på dukke hvordan man skal gøre
hvis der opstår komplikationer for det nyfødte barn. Eleverne taget ingen notater og har
således hænderne fri og springer på skift ind og prøver de forskellige procedure på dukken.
Det er en undrevisning der baseret sig på dialog og simulation. Jeg sidder et par meter derfra
og selvom jeg ikke er med hand-on, så lære jeg en masse om genoplivning af nyfødte.
Der undervises, blandt andet, i hvordan man med iltmaske kan blæse lungerne i gang hvis
det ikke sker af sig selv. To væsentlige pointe som overlægen fremføre er at "Der er ingen
facit omkring disse komplicerede situationer". Og påpeger hun "I må ikke løbe væk, selvom
lægen kommer til". Overlægen forklare at lægen ofte har brug for jordmoderens hænder,
selvom denne ikke føler sig kompetent i situationen. Lokalet summer af samtale og
grundfornemmelsen var rigtig god undervisning. Der forekommer ingen evaluering i
forløbet og eleverne prøver ikke alle, alle procedure i praksis, men får alligevel lovning på
et diplom for gennemført kursus.
Denne observation blev fortaget uden for feltet og der var heller ikke tale om noget der
relateret til brugen af e-learningkurset om CPAP, men jeg tog det alligevel som lidt af en
oplevelse. Det er interessant at se hvordan professionslæring kan forgå på mange
forskellige måde og lige denne der var en kort, koncentrer, og vil jeg tro, effektiv session,
var et godt eksempel på denne variation.
Næste dags morgen bliver et barn indlagt med meget alvorlige komplikationer. Hele
formiddage stod et hold af sygeplejersker og læger bøjet over akutbordet og forsøget at
holde det lille barn i live. Først over middag lykkedes det at stabilisere barnet så meget at
det kunne komme i respirator. Der var en intens stemning der var næste uhyggelig. Der var
ikke meget tiltro til at barnet ville komme sig og slet ikke til at det ville komme igennem
ude varige mén. Der hørtes en del visken på afdelingen den formiddag.
Denne iagttagelse var af den følelsesmæssige slags. Det var rørende og en reminder om at
arbejdet på Neonalt afdelingen er en alvorlig sag.
Jeg snakker lidt med kvinde som er afdelingssygeplejerske neonatal. Jeg spøger efter
skriftlige instrukser om CPAP og om det er noget der bliver bugt når ny skal lære om CPAP.
"Alt er blevet gasset" fortæller hun. I vinteren 2009 var der et udbrud af MRSA virus
(Meticillin-resistenet stafylokokker) på neonatalafdelingen. Fordi der netop er tale om en
antibiotikaresistent virus blev alt på afdelingen fjernet og brændt. Stole og borde, men også
computere og ikke mindst at hvad der var trykt eller skrevet på papir blev destrueret. Der
imod var det muligt at rede alle de skriftlige instrukser der lå på computernes harddisk. "De
bliver sjælden brugt" siger afdelingssygeplejersken og forklare at der ikke har være så
mange nye ansatte og behovet for instrukser har ikke været så stort. "Vi har en stabilt
personalegruppe og de kender alle de fleste procedure."
En anden kvinde som også er afdelingssygeplejerske og i sin tid var med til at udvikle elearning kurset "Nasal CPAP til børn", sidder i konferencelokalet med et lille barn på armen.
Jeg beder hende om at forklar mig hvorfor de har en stabilt personalegruppe på neonatal.
"Det er en god afdeling. Vi støtter og hjælper hinanden og tager det alvorligt" siger hun "Og
så det med at løbe rundt og sige at man bare har SÅ TRAVLT, ja det har vi lagt fra os".
Jeg kom med en sygeplejerske ind på stuen hvor en lille dreng der ved fødslen vejede 820
gram men nu, 3 måneder gammel, havde nået en normal fødselsvægt. Drengens mor var ved
hans side og deltog aktivt med at suge, trykmåle og reetablere CPAP'en. Drengen er stor nok
til at river den binasalenæsestuds ud og moderen gør hvad hun kan for at få drengen til at
falde til ro og lade studsen sidde. "Det er meget gode og kompetente forældre" hvisker
sygeplejersken "det er ikke alle forældre der er det"
En ung pige i sygeplejeruniform er ifølge sit identitetsskilt husassistent. Det er en lidt
mystisk titel, der ikke passer helt til den funktion hun udfører. Det er hende, der samler alle
CPAP systemerne på Neonatal afdelingen. "Servicemedarbejder er nok mere det jeg er"
siger hun "ja jeg er faktisk uddannet tandlægeassistent". Vi er ude på depotet og jeg iagttage
hende samle CPAP systemer på de små vogne. Husassistenten har samlet CPAP på Neonatal
afdelingen i lidt over 2 år. Den gang lærte hun af en afdelingssygeplejerske, hvordan man
sætter et system sammen og hun har siden været den på afdeling, der har stået for samlet
CPAP vognene. Hun har rutine. Systematisk sætte hun enkeltdelene frem og samler derefter
vogn efter vogn. Det går rigtig hurtigt og hun afslutter ved at trække en stor, klar plastikpose
ned over hver vogn og sætte dem på række, klar til brug. Husassistenten samler omkring 5
CPAP vogne i hver vagt, men er der epidemi, skal der samlet mange. Hun har hørt om elearning kurset, fortæller hun, men hun har ikke selv kigget på det.
Denne min sidste observation på Neonatal afdelingen var også blandt de interessante.
Husassistenten havde ingen sygeplejerskefaglig baggrund. Hun vidste nok hvad hun gjorde
for hun var også en del af den vidensdeling det forekom på afdelingen. Men man havde ikke
ment at det var nødvendigt den gang man havde givet hende ansvaret for at samle al
afdelingens CPAP grej. Nu havde man være med til, ja man var ejer af et e-learningkursus
der i høj grad var baseret på at giver sygeplejerskerne og den sygeplejestuderende en
teoretisk indføring i principperne og en klinisk forståelse af hvordan et CPAP system virker
og så holdt man fast i at denne ene person skulle gøre det hele, helt alene.
Børneafdelingen, Hvidovre Hospital.
På etagen over Neonatal afdelingen ligger børneafdelingen. Børneafdelingen på Hvidovre
Hospital har 25 ansatte. "Jeg ved godt hvem du er" siger sygeplejersken på afsnit 415,
gruppe 7, børneafdeling. Jeg er ankommet til min tredje observation og bliver modtage med
et smil. Jeg ser at der ligger et papir på bordet hvor der med store typer står: -Søren vil være
hos jer og patienterne, som en flue på væggen fra kl. ca. 9 til kl. ca. 16.
Afdelingssygeplejersken -. Jeg skynder mig at spørger om jeg må låne en "uniform" så jeg
ikke vækker opsigt. Jeg få en blå bluse med "Hvidovre Hospitals" tryk på rygge. Lidt senere
kommer min kontaktperson ind i lokalet som også her er central, overvågning, kontor og
frokoststue. Min kontaktperson er afdelingssygeplejerske og jeg kender hende fra
arbejdsgruppen bag "Nasal CPAP til børn". Hun forslår straks at jeg gå med hende ind på
stuen til et barn der ligger i CPAP. "Så kan du også se at det ikke helt de samme forhold vi
har her som de har på de andre afdelinger du kender" forslår hun.
På stuen ligger en lille dreng med RS-virus. Hans mor sidder i en voksenseng ved siden
af. CPAP systemet hænger på væggen bagved barnesengen og der er et sandt fletværk af
alle mulige slanger og ledninger. "Ja, der er ikke den samme plads vel?" spøger
afdelingssygeplejersken, og nej, det må jeg give hende ret i. Det er meget rodet, men
Afdelingssygeplejersken får alligevel efterset, trykmålt og reetableret CPAP systemet på
den lille dreng og gør det med sikker hånd. Den lille dreng viser stort ubehag ved at være
frakoblet CPAP'en og falder først til ro da han igen får varm, fugtig luft med lidt ekstra
ilt. "Han har grimme lunger" hviske afdelingssygeplejersken da vi igen er ude på gangen.
Jeg får igennem denne iagttagelse en oplevelse at hvordan en professionel arbejder. Det
er klart på ekspert niveau hvis den sætte ind i Dreyfus læringesmodel.
Afdelingssygeplejersken snakke, måde med mig og med barnets mor, alt imens hun sætte
slanger sammen og sætter stik i væggen. Hun ville sikkert kunne sætte et CPAP systemet
sammen i mørke.
"Det er intentionen at kurset skal bevirke at alting skal gøres ens -" forklare hun også "og
vi har også besluttet at alle skal tage kurset" Børneafdelingen tager sig af patienter fra 0
til 16 år og skal derfor også behandle mange forskellige sygdomme. Det sker ofte at
sygdomme kommer i bølger og der kan pludselig være en mængde indlæggelse af
patienter med samme sygdom. Det er ikke altid epidemier der er årsagen. F.eks. tager
børneafdelingen sig af teenagepiger der har forsøgt at tage deres eget liv med en
overdosis panodil og det er ofte mange i perioder. Der er periode hvor det gælder CPAP
børn, men her er det ofte koldt og dårligt vejr der er årsag til et stort ryk-ind. RS-virus er
en velkendt årsag og da den store A-H1-N1 influenza ræsede, var børneafdelingen
overbelagt med helt små CPAP børn. "På vores afdeling bliver der rokeret meget"
forklare afdelingssygeplejersken "så det er vigtigt at alle kan CPAP uanset vi ikke altid
har så mange CPAP børn indlagt".
Det er ikke lige sæson for CPAP børn og jeg sætter mig ved bordet i personalelokalet. Jeg
har fundet et ringbind med titlen "Bogen om CPAP" på en hylde højt over
overvågningsmonitorerne. Det er en skriftlig instruks med en gennemgang af de mest
almindelige symptomer og de observationer man skal være opmærksom på. Imens jeg
læser kommer der hele tiden menneske ind og ud af lokalet og jeg forsøge at lytte med på
hvad der tales om. Læger og afdelingssygeplejersker. Sygeplejersker, sosu-assistenter og
pædagoger, ja selv hospitalsklovnen som er på besøg, udveksler meninger om de
patienter der er indlagt og hvad der skal sige til de pårørende. -Der deles viden i højt
tempo-, skriver jeg i mine notater.
Det skal her indskydes at jeg kunne iagttage samme vidensdeling her som jeg kunne på
både Neonatal afdelingen og på Rigshospitalet.
En kvinde i sygeplejerske uniform er sosu-assistent og fortæller mig om de dage hvor der
er mange CPAP børn indlagt. "Ligger der 4 CPAP-børn på en stue kommer man ikke ud
igen før man har fri" Hun forklare at man kun lige kan blive færdig med at suge,
vedligeholde og reetablerer CPAP systemet på det fjerde barn, før man skal gøre det igen
på det første. "Det er et fuldtids job" siger sosu-assistenten.
Meget af det arbejde der skal gøres når man arbejder med CPAP er ikke at samle det,
men der imod at vedligeholde det. Mange af de små patienter ligger i CPAP i dage vis og
CPAP systemet skal kun udskiftes hver syvende dag.
På børneafdelingen er rutinen at man først laver en CPAP bakke. I et skab på depotet står,
eller skal der stå, 5-6 bakker klar. På hver bakke er alle delene som er nødvendig til
CPAP system samlet. Sygeplejersken kan så hente en bakke og samle CPAP systemet
ude ved patienten. Der er ikke udpeget nogen som ansvarlig for at der er bakker i skabet
for alle i det sundhedsfaglige personale samler bakker når de ser at der mangler.
Dagen efter er det min sidste dag som observatør og min entre er knap så heldige.
Dagholdet er ikke blevet informeret om min tilstedeværelse idet min kontakt person er
blevet kald til en anden afdeling for at hjælpe med at udtage en knoglemarvsprøve. Det
giver lidt forvirring og jeg må præsenterer mig selv og fortælle hvorfor jeg er kommet.
"Mig skal du ikke spøger om noget" siger en ældre sygeplejerske. "jeg er på udlån og kan
overhoved ikke finde ud af det med CPAP. Sygeplejerske laver grimasser og giver sig til
at fortælle mig om hvordan man før i tiden arbejdet med CPAP. "Det var med
gummislange og man skulle stikke en kanyle i slagen ligesom når man lægger et
venekateter ". Som jeg har oplevet mange gange før er der andre der blander sig i
samtalen og en anden sygeplejerske kommer til og siger: "Jeg syntes CPAP ligner noget
vi selv har fundet på at mokke op" og den ældre sygeplejerske svare "Ja det må kunne
gøres mere enkelt"
Jeg snakker lidt med en ung sygeplejeelev som har været på afdelingen i 2 måneder. Hun
har sat sig ved computeren og giver sig i lag med e-learning kurset "Nasal CPAP til
børn". Jeg forsøger at iagttage hende uden at forstyrre. Sygeplejereleven navigerer sig
behændigt igennem kurset og afslutter med at printe et diplom ud. Hun skriver sit navn på
det og lægger diplomet foran mig i forventning om at jeg vil sætte min underskrift på det.
Jeg forklarer, at jeg ikke er den rette.
Kort tid efter bliver sygeplejereleven bed om at assisterer en lidt ældre sygeplejerske med
at samle et CPAP system til en lille dreng, der lige er kommet til afdelingen fra et andet
hospital. Jeg får en chance for at følge en nyuddannet e-kursist i aktion og får lov til at
følge med ind på stuen. På stuen sidder moderen med den lille dreng i sine arme. Vi
henter en CPAP bakke på depotet og sygeplejersken sætte behændigt systemet sammen
uden at lave fejl. Imens sætter sygeplejerelev en mononasal tube til studsen og gør klar til
at måle tryk på b-ventilen. Alt dette foregår uden at de to kvinde kommunikerer. De gør
bare. Men da de hver især er klar, opdager de, at der ikke er noget manometer på stuen.
"Skal vi lave et selv?" spørger sygeplejersken. Sygeplejereleven nikker og løber efter
silikone slange, injektionssprøjte og metal studs.
Nu begynder de to kvinder at kommunikere. "Hvor langt er 30 til 35 centimeter?",
"Hvordan får vi vandet ind i slangen?". De fleste spørgsmål er henvendt til mig og jeg
kan til sidst ikke lade være med at blande mig i produktionen af det hjemmelavet
manometer. Vi får det sat op med plaster og måler trykket til 6 cm. vand - det tryk
drengen har fået ordineret. Jeg kan fornemme på den erfarne sygeplejersken, at hun får en
aha oplevelse da man på målebåndet kan aflæse præcis 6 cm. fra den lave overflade til
den høje overflade i den U formede slange. Sygeplejerelev smiler.
Problemerne kommer da den lille dreng skal have tube ført i gemmen de ene næsebor.
Sygeplejereleven har skåret tube over i den anviste længde, men det lidt for langt for
denne lille dreng og sygeplejersken bakser lidt med den. Den lille dreng bliver mere og
mere ked at det. Sygeplejerelev afkorter slangen igen, men det er vanskeligt, da den er
våd og fedtet ind i læbepomade. Sygeplejereleven må tage sine sterile handsker af og
bliver derfor nødt til at vaske den afkortede tube af i sprit og tørre den. Igen bakser
sygeplejersken med tuben og spørger eleven, om hun ikke vil prøve i stedet for. Det har
hun ikke lyst til. Endelig sidder den mononasale næsestuds og sygeplejersken sætte
plaster og et lille stykke gaze rundt om b-ventilen. Det ser lidt voldsomt ud og jeg træder
ud af rolle som observatør og gør opmærksom på, at hvis man ikke er forsigtig med at
plastre til kan trykket stige. Sygeplejersken sætte b-ventilen til manometeret og trykket er
ganske rigtig steget til 7,5 cm. vand. Hun sænker trykket på oximikseren og får det
tilbage på 6. Den lille dreng, der er udmattet af at græde, falder til ro. Han har ligget i
CPAP før.
Jeg siger til sygeplejerelev, at hun nu skal finde en, der kan underskrive hendes CPAP
diplom. "Det venter jeg lidt med" svare hun og smiler. Et times tid efter takker jeg af og
forlader feltet.
Denne session, hvor man også for alvor kan tale om deltagende observation, gav mig et
fornemt indblik i de læring processer der er i spil når en profession skal læres. Det er så
synligt hvor langt der er i mellem teori og praksis. Den sygeplejestuderende gør hvad
hun har lært og har målt den mononasale studs af i den, i følge e-learningkurset, korrekte
længde. Det er bare for langt for lige netop dette barn og hun for lov til at bakse rundt
med det. Den sygeplejestuderende er faktisk meget dygtig og jeg får hende til at indvillige
i at lade sig interview senere. Der, derimod, klare hun sig helt anderledes.
Skal jeg afslutningsvis konkluderer noget på min tid som deltagende observatør vil det
være at det ret metodemæssigt var en god ide at tage ud i feltet for at se hvordan arbejdet
med CPAP foregår. Det her været en vigtig del af de samlede materiale at iagttage, ja
opleve hvordan en profession i sundhedsvæsnet oplæres. Jeg fik i de dage på tre
forskellige hospitalsafdelinger stor indsigt i hvordan faget læres og ikke mindst hvad elearning isoleret set er oppe i mod.