Komplikationer i forbindelse med implantatbehandling Sjællands Tandlægeforening 12, 19 og 20. september 2012 Erik Andersen Program: 18.45 – 19.15: Patientskadeforsikringen og Klagesystemet. 19.15 – 20.00 Biologiske komplikationer ved implantatbehandling 20.00 - 20.30: Pause 20.30 – 21.15: Tekniske komplikationer ved implantatbehandlingern 21.15 – 21.30: Afslutning og spørgsmål Patientklagesystem www.tandklage.dk www.tf-patientskade.dk Fordeling af klager i 2004 Forventninger til holdbarhedsperiode Vertikal rodfraktur fører til tab af tanden 5+ allerede 2,5 år efter behandling med stiftopbygning og kronefremstilling Afgørelse: Behandlingen lykkedes ikke, selv om der blev præsteret en god faglig indsats Derfor ingen forventelig holdbarhedsperiode Ved mangelfuldt arbejde opkræves omgørelsesudgiften Sammenfatning vedrørende klagesystemet: Udtale sig om honorarværdigheden (kvaliteten) af et arbejde Fastsætte eventuel tilbagebetaling/omgørelsesudgift Opfordre parterne til at anmelde sagen til Tandlægernes Patientskadeforsikring Overgive sagen til Sundhedsstyrelsen for vurdering af tandlægens indsats i forhold til Tandlægeloven ”Patientklagenævnet tager ved sin vurdering stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ” normen for almindelig anerkendt faglig standard” . Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring , som den pågældende har. Patientklagenævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til , om patienten har modtaget den bedst mulige behandling. Ansvar mellem tandlæger Nævnet kan oplyse, at alle behandlinger, hvor diagnosen er stillet af en anden tandlæge, rutinemæssigt bør indledes med, at den behandlende tandlæge selv ser på det foreliggende materiale og sikrer sig, at den stillede diagnose og påtænkte behandling er korrekt. Klagesystemet kan ikke tildele nogen erstatning Det kan Tandlægernes Patientskadeforsikring Hvornår kan man få erstatning? Hvis der i forbindelse med en behandling er opstået: 1) negative konsekvenser og 2) skaden kan godkendes som erstatningsberettiget. Negative konsekvenser? • Skade på andet end det, der var genstand for behandling (f.eks. andre tænder, nerver m.v.) • Progression (forværrelse) af grundsygdommen f.eks. • mere omfattende behandling end nødvendig • flere komplikationer Hvornår kan man få erstatning? Negative konsekvenser og…….. 1. Erstatning ydes, hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område ville have handlet anderledes, hvorved skaden kunne være undgået. 2. Erstatning ydes, hvis skaden skyldes fejl eller svigt i det anvendte apparatur eller udstyr. 3. Erstatning ydes, hvis man kunne have undgået skaden ved at anvende en anden ligeså effektiv behandlingsteknik eller behandlingsmetode. 4. Erstatning ydes, hvis en komplikation er meget sjælden og mere omfattende end hvad patienten med rimelighed må tåle set i forhold til den tilstand, der var årsag til behandlingen. Sammenfatning Patientskadeforsikringen • Ingen direkte forbindelse til Klagesystemet • Vurderer klagerne/skaderne ud fra Patientforsikringsloven og ikke en ansvarsvurdering • I tilfælde af mangelfuldt arbejde vurderes efter culpareglen og forsikringen kan rejse krav om tilbagebetaling Patientklagesystem Biologiske komplikationer • Manglende indikation for implantatbehandling • Ignoreret medicinsk tilstand • Implantat i fejlstilling • Forkert valg af implantat • Massiv blødning • Perforation af sinusmembran • Nerveskader • Smerter • Displacering af implantat • Sinusitis • Kæbefraktur • Infektioner • Manglende osseointegration • Tab af komponenter • Periimplantitis Konklusioner omkring medicinsk kompromitterede patienter: TB: 1, 2010 Klaus Gotfredsen og Morten Schiødt: Patienter med osteoporose kan behandles, også selv om de har været i behandling med peroral Bisfosfonat behandling i under 5 år Behandling af patienter i behandling med i.v. – BF er kontraindiceret Patienter i antithrombotisk behandling med høj INR (3-3,5) bør ikke behandles uden en specifik seponeringsplan Behandling af patienter med igangværende stråle- eller kemoterapi er kontraindiceret Patienter der har afsluttet strålebehandling bør behandles af specialister og informeres om øget risiko for komplikationer Implantatbehandling på velkontrollerede diabetes patienter kan udføres. Men der er rapporter om en øget forekomst af periimplantitis. General Clinical Recommendations: Inter-implant distance ≥3mm Tooth to implant distance ≥1.5mm Facio – oral position Komfort zonen måler 1,5 – 2 mm Key bone structure Optimalt mindst 2 mm Facial bone wall Komfortzonen Forebyggelse massive blødninger • CT scanning præoperativt • Peroperativ inspektion ved adækvat elevering af den linguale flap • Ved konkaviteter lingualt juster vinklen på implantatet eller anvend et kort implantat • Undgå implantater over 15 mm i underkæben specielt i hjørnetandsregionen • Monitorer patienten i en tilstrækkelig periode efter kirurgi, specielt når der er konstateret eller mistanke om perforation af den linguale cortex Erstatning: Forsikringen erstatter efter gældende regler og forevist dokumentation: - helbredelsesudgifter (medicin el. lign.) og/eller - tabt arbejdsfortjeneste som følge af uarbejdsdygtighed og/eller - svie og smerte Eventuelle psykiske gener der kan relateres til den fysiske skade vil ligeledes være omfattet af forsikringen. Præmisser: I forbindelse med operativ installation af implantater svarende til tænderne 3- og -3 er der sket en gennembrydning af slimhinden ind mod tungen og perforeret et blodkar. Samme aften udvikles en voldsom blodansamling i mundbunden og skadelidte må indlægges akut. Bedst mulig behandling havde indebåret, at der ved udboring til implantatlejet var afholdt den fornødne afstand til mundbundeń. Perforation af sinusmembran Ved osteotomteknik Publiceret studie (Gabbert at al. 2009) Sinusmembran perforation ved 24/92 (26%) af implantater (positiv blæsetest) Intet forsøg på lukning af perforationerne Intet opbygningsmateriale anvendt Implantatoverlevelse: 94 % efter 1,2 år Kun radiologisk tegn på knoglenydannelse hos 30 % Noter fra Simon Storgård Jensen ITI konference 2010 Perforation af sinusmembranen ved GBR i sinus Forekomst: cirka 20% Konsekvens: Skal lukkes så transplantationsmaterialet ikke displaceres til sinus • Små perforationer lukker ofte spontant efter endt elevering • Perforationer på 5-10 mm kan normalt lukkes med resorberbar membran/vævsklæber/kollagen fleece/sutur el. a. • Større perforationer kan betyde , at operationen må afbrydes Nerveskader • Oftest n. alveolaris inferior. Registreres penetration i nervekanalen skal implantatet skrues lidt op eller fjernes • OBS: ring patienten - idet bedring opnås bedst inden 32 timer efter operationen • N. lingualis skades ved uforsigtig rouginering lingualt ved operationer i den posteriore mandibel • N.lingualis , n. mentalis og n. buccalis kan skades ved tryk, træk, incision eller (måske) nåle penetration Nerveskader 2008 2009 2010 N. mandibularis 75 74 85 N. lingualis 47 53 79 5 4 7 N. buccalis 15 24 19 N. facialis 2 0 2 N. mentalis 9 7 14 Andre nerver 6 4 3 159 166 209 N. infraorbitalis I alt Mentabel 100% mén = kr. 790,500 o A.Hoved o A.1.Tænder/kæber Når implantater er indsat og vokset fast (integreret), betragtes de som almindelige tænder. o A.1.1. Tab af én eller flere tænder, hvor der kan retableres et sufficient tandsæt o o A.1.1.1. <5% Ved hjælp af kroner og broer (fast protetik) med eller uden implantater A.1.1.2. 5% Ved hjælp af delproteser (aftagelig protetik) o A.1.2. Tab af alle tænder (over- eller underkæbe) o o o o A.1.2.1. <5% Hvor der restaureres med broer forankret (retineret) på implantater A.1.2.2. 5% Hvor der restaureres med helprotese forankret (retineret) på implantater A.1.2.3. 8% Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig helprotese i overkæbe A.1.2.4. 10% Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig helprotese i underkæbe o A.1.3. Kæbedysfunktion o A.1.3.1. 5-10% Kæbedysfunktion med for eksempel væsentligt reduceret gabeevne og smerter og/eller kosmetisk skæmmende o A.1.4. Væsentlige føleforstyrrelser i kæber, tænder, læber og tunge o o o o A.1.4.1. 5-10% En nervegren, eksempelvis buccalis, mentalis, infraorbitalis A.1.4.2. 10-15% Flere nervegrene i én side A.1.4.3. 10-20% Flere nervegrene bilateralt A.1.5.30%Tab af større dele af kæbeskelettet, eksempelvis halv maxil eller halv mandibel o A.1.6. Muntørhed o o A.1.6.1 15% Mundtørhed i form af nedsat spytproduktion. Det vil sige < 0,5 ml ustimuleret spyt/5 min. eller 2,5-3,5 ml stimuleret spyt/5 min. A.1.6.2 20% Mundtørhed med udtalte slimhindeforandringer (mucositis) Mengrad • Enkelte nervegrene, eksempelvis buccalis, mentalis, infraorbitalis 5-10% • Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig helprotese i underkæbe 10 % • Tab af større del af ansigtsskelettet eks. halv mandibel eller halv maksil 30 % Smerter • Neuropatiske smerter • Håndteres i erstatningsmæssig sammenhæng som ved nerveskader • Patienter lære smertemestringsteknik Sinusitis Focused Question: What are the incidence, risk factors and recommended clinical management of sinusitis after the elevation of the sinus floor? The incidence of sinusitis after the elevation of the sinus floor with a lateral approach ranges between 3-5% according to published prospective and retrospective case series. The risk factors for postoperative sinusitis include pre-existing sinusitis before augmentation, smoking and sinus floor elevations with simultaneous use of bone block grafts for onlay lateral ridge augmentation. Sinusitis after elevation of the sinus floor should be treated conservatively with antibiotics and nasal decongestants. If unsuccessful, surgical treatment to restore the natural drainage of the sinus and the removal of intraluminal foreign bodies in the sinus is indicated. In some cases graft and dental implant removal can be necessary to stop the infection. Displacering af implantat Kæbefraktur Vedrørende ankesag nr. 1365/09, skadenr. 1015 969 535 Kæbefraktur med årsag i manglende overhold af protokollen for det pågældende implantatsystem. Afgørelse Tandskadeankenævnet stadfæster Codans afgørelser af 9. februar 2009 og 5. januar 2010 med de af Codan anførte begrundelser. Nævnet finder ligesom Codan, at der er sket en erstatningsberettigende skade i henhold til Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1. Nævnet har lagt vægt på, at der forud for implantatoperationen hverken forelå de nødvendige detaljerede røntgenundersøgelser og/ eller en klinisk analyse af behandlingens kompleksitet, samt at der ikke er udført tilstrækkelig udboring svarende til 3- inden implantatinstallationen, hvilket bevirkede, at implantatet måtte fjernes og der opstod fraktur af underkæben. Komplikation med infektion: Sublingual absces medførte en længere hospitalisering. Implantatet 6- tabt Nerveskade med permanente føleforstyrrelser svarende til n. alveolaris inferior Nekrose 5- (strangulering af blodforsyning), medførte behov for rodbehandling, opbygning og krone 5Grundlag for erstatning Infektioner Forekomst: 3-5% Forebyggelse: - Risikopatienter – overvej alternativ behandling - Steril kirurgisk opdækning og teknik - Præ- og postoperativ skylning med klorhexidin 0,1-0,2 % - Antibiotikaprofylakse startende 1 time præoperativt Manglende osseointegration Tab af komponenter Negative konsekvenser Foreign body ingestion and aspiration. Authors: Zitzmann NU, Elsasser S, Fried R, Marinello CP. A guide for the management of swallowed or inhaled objects is given. When the object cannot be coughed out, then it is mandatory to take frontal and lateral chest roentgenograms to identify the object's position in the intestinal system or in the tracheobronchial tree. In case of ingestion, attempts should be made to recover the foreign object by esophagoscopy. Aspirated foreign bodies should be removed within 24 hours. Patients at greater risk of swallowing or aspirating foreign objects need to be identified and extra preventive steps must be taken to avoid such complications. Source: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Dec;88(6):657-60 Periimplantitis Kumulativ behandlingstrappe A: Depuration B: Antiseptisk behandling C: Antibiotisk behandling D: Kirurgisk behandling Plak og ingen BOP Pocher <3mm Depuration A Antiseptisk behandling B Antibiotika C Kirurgi D Plak og BOP Pocher 45mm BOP og ingen radiologiske fund Pocher >5mm Tag røngten! BOP og knogletab <2mm BOP og knogletab >2mm Periimplantitis Diagnostik • BOP, pus, mobilitet, røntgen Forebyggelse og opfølgning • MID, udformning af suprastruktur, journalisering Behandling • A+B+C+D Hvordan forebygges patientskader og opnås gode journalvaner? Implantat visitation Specifikke kommentarer til anamnesen: Mundhygiejne og kooperation: Rygevaner: Okklusion/artikulation: Pa-status: Behandlingsalternativer: Røntgenundersøgelser: Studiemodeller og guideskinne: Prognose: SAC klassifikation: Informeret samtykke: Pris: Udleveret: • Præop.AB: 2 tabletter Bioclavid til anvendelse 1 time før operation. • Recept på smertestillende • Skriftlig information: ”før operation” og ”information før implantatbehandling”. Guidelines fra 4. ITI consensus report. Operationsbeskrivelse ved implantatkirurgi: Bedøvelse: Snitføring: Installationstidspunkt (type 1-4): Blødtvævs- og/eller knogledefekter: Placering af implantat i forh. til comfortzonen: Komplikationer og relation til anatomiske nabostrukturer: Knoglekvantitet: Knoglekvalitet (1-4): Primær stabilitet: Knogleopbygning: Membran: Sårtoilette: Gingivaplastik: Suturering: Tid til suturfjernelse om 7 - 14 dage. Postoperativ information gennemgået og udleveret skriftligt. SAC Klassifikationssystem indenfor implantologien, der kan anvendes ved vurdering af sværhedsgraden af en konkret case. Kan anvendes - Kirurgisk og/eller protetisk - www.iti.org, baseret på konklusioner fra ”ITI Consensus Conference” marts 2007. Ved aflevering/modtagelse af implantat inden protetik Ved montering af suprastruktur indføres følgende i journalen: – – – – Baseline røntgen: Baseline pochemål: Hygiejne instruktion: Aftalt kontrol: Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements Implantat: opfølgning • • • • Plak? BOP? Pus? Pocher? • Knogletab? Registreres ved hver undersøgelse Registreres på røntgen (1,3,5 år) Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements Biologiske komplikationer konklusioner • • • • • • • Manglende indikation for implantatbehandling • V • Ignoreret medicinsk tilstand V • Implantat i fejlstilling V• Forkert valg af implantat V • Massiv blødning V • Perforation af sinusmembran V• Nerveskader V • Smerter V Displacering af implantat Sinusitis V Kæbefraktur Infektioner V V V Manglende osseointegration Tab af komponenter Periimplantitis V V V Pause Tekniske komplikationer • Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue) eller tab af retention ved cementeret løsning • Fraktur af suprastruktur • Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue • Fraktur af implantat • Cementoverskud • Forkert konstruktion • Utilfredsstillende kosmetik/æstetik Løsning af suprastruktur eller tab af retention ved cementeret løsning Cementerede versus skrueretinerede kroner:JOMI : The International Journal of ORAL & MAXILLOFACIAL IMPLANTS : Volume 24 ; 2009 Giovanni E.Salvi / Urs Brägger Konklusioner Et prospektivt randomiseret studie viste ingen forskelle (laterale incisiver) i periimplantære forhold og protetiske komplikationer. 2 andre rapporter lignende resultater NOTE: gruppen med cementerede kroner betydelig større end skrueforankret Et studie af De Boever at al. Demonstrerede flere komplikationer med skrueforankrede end cementerede løsninger. I 21 af 26 komplikationer var der dog kun tale om behov for ny fastgørelse af skruen. Cementerede kroner Fordele Ulemper Simpel og velkendt teknik Ikke aftagelige Æstetisk flotte Svære at påsætte grundet vævstryk Okklusion på hele tyggefladen Løsning af abutmentskrue betyder ny krone God styrke ved bruxister Diskrepans fyldes med cement Begrænset mulighed for inspektion af implantat Ingen vedligehold Begrænset mulighed for genprøvninger Billigt Større marginal spalte Cementfjernelse kan være vanskelig omkring kronen Skrueforankrede kroner Fordele Ulemper Aftagelige Prisen Nemt klinisk vedligehold Æstetisk kompromis Ingen cement overskud Områder uden okklusion Ændre farve og rekonturere ved manglende kongruens til blødtvæv Kompliceret teknik Løsning af suprastruktur eller tab af retention ved cementeret løsning Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker Journalisering ved protetikken Notér abutment- og kronetype Foto af abutmentplacering (skruegang) Foto af restaurering Stramning af skruer – Ncm Vat/plummertape/guttaperka Baselinerøntgen Pochedybder Scanning af teknikerbilag Fraktur af porcelæn ved cementerede løsninger - Foto og/eller beskrivelse af abutment - Markering i porcelæn - Cementering med aftagelig cement Fraktur af suprastruktur Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue A meta-analysis including 25 studies reporting on 4807 metal abutments and 5 studies reporting on 166 ceramic abutments concluded that abutment screw loosening was the most frequent technical complication, occurring at 5.5% (95% CI: 3.5-8.5%) of the metal and 1.7% (95% CI: 0.25-11.6%) of the ceramic abutments. Fracture of the abutment screw occurred for 0.8% of the metal and 0% of the ceramic abutment. Abutment fractures, occurred more frequently for ceramic then metal abutments, 0.9% vs. 0.07% respectively. The difference in complication rates between metal and ceramic abutments not reach statistical significance for any of the complications. 65 Fraktur af abutment eller abutmentskrue Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent: original/kopi • Tekniker Explantation – hvornår? • • • • Ukontrolabel peri-implantær infektion Fraktur af implantat/suprastruktur Excessiv vævs recession (blødt eller hårdt) Implantat i forkert position Udtagning af knækket implantat – en del af omgørelsen Fraktur af implantat Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker Cementoverskud • • • • • • Placering af cementspalten blødtvævsmodel Anvend individuelle abutments Vaseline eksternt på kronen Kontrol røntgen Lupbriller Forkert konstruktion Utilfredstillende kosmetik/æstetik Æstetisk risikoanalyse Estetisk risikofaktor Lav Medium Høj Medicinsk status Sund patient Rygevaner Ikke-ryger Let ryger = maks 10 c/dag Stor ryger = over 10 c/dag Patients æstetiske forventninger Lave Medium Høje Smile linie (Lip line) Lav Medium Høj Gingiva biotype Lave kurver, tyk gingiva Medium kurver, medium tykkelse Høje kurver og tynd gingiva Form af tandkroner Rektangulære Ovoide Trekantede Infektion svarende til implantat Ingen Kronisk Akut Knoglehøjde på nabotænder Under 5 mm til kontaktpunkt 5,5 til 6,5 til kontaktpunkt Over 7 mm til kontaktpunkt Restorativ status på nabotænder Intakte Bredde på tandtabet 1 tand ≥ 5,5 mm Blødtvævs anatomi Intakt blødtvæv Knogleanatomi Ingen defekter Reduceret immunsystem Restaurerede 1 tand < 5,5 mm 2 tænder eller flere Blødtvævs defekter Horisontalt knogletab Vertikalt knogletab Patientens æstetiske forventninger Lav Medium Høj •Æstetisk zone: •Objektivt: Synligt ved smil •Subjektivt: Lokalisationer patienten finder æstetiske Æstetik definition •Harmonisk gingiva •Intakte papiller •Konveks facial vold af keratiniseret mucosa •Harmonisk størrelse og form i forhold til kontralaterale tand Tekniske komplikationer • Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue) eller tab af retention ved cementeret løsning • Fraktur af suprastruktur V • Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue V • Cementoverskud V • Forkert konstruktion V • Fraktur af implantat • Utilfredsstillende kosmetik/æstetik V V V Implantat: opfølgning Plak? BOP? Registreres ved hver undersøgelse Pus? Pocher? Registreres på røntgen (1,3,5 år) Knogletab? Hvordan reagerer du, når du selv rammes? 1.Aggressivt? 2.Ligeglad? 3.Dybt nedbøjet? 4.Vil gerne modtage (og søger) råd? Hvem betaler… 1. for den operative udtagning af +3? 2. hvad med det tabte implantat regio +3?  Patientskadeforsikringen .  Den tandlæge, der har indsat implantatet regio +3. Mislykkede behandlinger • Fortæl hvornår skaden er sket • Oplys om, hvornår og hvordan skaden er opdaget • Forklar, hvad der er blevet gjort, og hvad der kan gøres for at begrænse skaden • Forklar skadens betydning for patientens helbred og prognose • Sig undskyld Hvis der alligevel opstår en konflikt? Prøv altid at se sagen fra patientens side Ved åbenlys mangelfuld behandling eller bagatel – søg forlig Drøft sagen med en kollega – efter en objektiv fremlæggelse Udlever information/brochurer om klager og patientskader Tandlægeforeningens brochurer Tak for opmærksomheden Erik Andersen Mail: [email protected]