29/10/14 Skanning af cervix uteri Camilla Bernt Wulff, læge, ph.d. stud. Center for Føtalmedicin og Graviditet, Obstetrisk Klinik Rigshospitalet U-kursus i føtalmedicin 2014 Hvorfor måles cervix? 1 29/10/14 Risiko for spontan fødsel < 32 uger afhængig af CL i 23 uger Skanning af cervix uteri 2 29/10/14 Undersøgelsesmetode Transabdominal: • Cervixlængde: svært at vurdere hele længden • Blærefyldning: fyldt blære ’forlænger’ kunstigt cervix Undersøgelsesmetode Transvaginal: 3 29/10/14 Undersøgelsesmetode Transvaginal: over 2-3 min • Blærefyldning: tom blære • Intet ’tryk’ på transduceren • Cervixlængde: lukkede cervikalkanal Undersøgelsesteknik • Lejring • Tom blære 4 29/10/14 Undersøgelsesteknik • Lejring • Tom blære • Gel på probe (Undgå luMbobler under kondom) Undersøgelsesteknik • Lejring • Tom blære • Gel på probe (Undgå luMbobler under kondom) • Under indføring af proben: Normal anatomi genkendes Placeres i fornix ant. (sagiRalplan). 5 29/10/14 Undersøgelsesteknik • Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). Undersøgelsesteknik • Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). 6 29/10/14 Undersøgelsesteknik • Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). • BilledopCmering: Udvid vinkel Billedet forstørres, ca. 70% Undgå tryk med transducer Undersøgelsesteknik • Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). • BilledopCmering: Udvid vinkel Billedet forstørres, ca. 70% Undgå tryk med transducer • Cervixmåling: Kaliper sæRes fra orificium internum Zl externum (”Korteste bedste mål”) Dynamik: Fundustryk (15 sek) funnelling • Isthmus: fra orif. int. Zl chorionhinden (ses oMest i 1. trimester), obs. kontrakZon 7 29/10/14 Funneling: dilatation af orificium int > 5 mm Funnelling Orificium internum KorrelaZon mellem CL og funnelling Cervical length (mm) Percentage with funnelling (%) <5 100 6 – 10 98 11 – 15 98 16 – 20 51 21 – 25 12 26 – 30 2.5 > 30 0.5 8 29/10/14 Eksempler – billedopZmering? Cervix – 1. trimester OBS: ISTHMUS!!! 9 29/10/14 Cervix – 1. trimester Endocervical length Placenta Isthmus 10 29/10/14 Cervix – 1. trimester Retroflekteret Cervix – 1. trimester Retroflekteret 11 29/10/14 Cervix – 2. trimester Cervix – 2. trimester Normal cervix? Ja, vest-‐vendtJ 12 29/10/14 Cervix – 2. trimester Normal cervix? Normal cervix? Cervix – Coniseret 13 29/10/14 Case Cervix – sludge Cervical length (mm) Sludge present <5 69% < 15 49% < 25 35% < 30 12% Kusanovic et al UOG 2007 14 29/10/14 Opsummering Kriterier for opCmalt billede og måling af cervix: Billedkvalitet: • Cervix: 70 % af UL billedet • Blære er tømt • Anterior og posterior cervixlæbe er lige store (undgå kompression) • Undersøgelse udført >= 3 min • Fundus eller suprapubisk tryk Nøglepunkter iden/ficeret: • Orificium interum og externum idenZficeret • Cervikalkanalen er fuldt visualiseret • Funneling (ja/nej) Måling: • Kaliper sæRes fra orificium internum Zl externum (endocervikale længde) • ”Korteste mål, bedste billede”: Tak for opmærksomhedenJ guidelines: Cervixskanning • DSOG-‐ hRp://dsog.dk/wp/wp-‐content/uploads/2013/02/Cervix-‐ guideline_2013_final.pdf • The Fetal Medicine FoundaZon: hRps://fetalmedicine.org/cervical-‐assessment 13 mm 15 29/10/14 Prævalens af præterm fødsel i DK %6 5 4 < 32 weeks 3 33-34 weeks 2 35-37 weeks 1 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Cut-off værdi og behandling • Cut-off 25 mm Risikogrupper (singleton): • Asymptomatiske: Tidligere præterm fødsel Kort cervix (<20 mm) • Symptomatiske: - Præterme veer Behandling Cerclage Progesteron Pessar Evt. Tokolyse og steroid ved afkortet cervix 16 29/10/14 Cervixlængde blandt lav-risiko gravide 23 uger, 1252 singleton graviditeter median 5 centil 1 centil 38 mm 23 mm 11 mm < 30 mm < 25 mm < 20 mm < 15 mm 18% 8.0% 3.4% 1.7% Heath et al UOG 1998 Cervical length and risk of preterm birth in 2915 singleton pregnancies CL < 75th centile (40mm) CL < 50th centile (35mm) CL < 25th centile (30mm) CL < 10th centile (26mm) CL < 5th centile (22mm) CL < 1st centile (13mm) RR 2 RR 2.4 RR 3.8 RR 6.2 RR 9.5 RR 14 Iams et al NEJM 1996 17 29/10/14 CL in 1st and 2nd trimester and spontaneous birth < 34 weeks Birth > 34 wks Birth < 34 wks 11 – 13 weeks endocervix cervico-isthmus 32 mm 45 mm 27 mm* 41 mm 20 – 24 weeks endocervix cervico-isthmus 32 mm 41 mm 21 mm* 27 mm* * p< 0.01 Greco et al 2011 Sammenligning af cerclage, Progesteron and pessar 142 singleton gravide med Cdligere præterm fødsel og cervix< 25 mm randomiseret i 3 grupper Gg Gg Ll Gg Gg Gg Gg Ll Gg gg Lll ll Alfirevic et al 2013 18 29/10/14 Progesteron Tvillingegraviditeter Fødsel <34 uger Review: Comparison: Outcome: Study or sub-category Fonseca Rouse Norman Briery Combs Centingoz Rode Lim Progesterone for prevention of preterm birth in twins 01 Primary outcome 01 Primary outcome Progesterone n/N 4/11 93/325 61/247 5/16 31/160 4/39 51/334 79/336 Placebo n/N OR (fixed) 95% CI Weight % 7/13 89/330 48/247 8/14 11/78 7/28 64/341 71/332 1468 Total (95% CI) Total events: 328 (Progesterone), 305 (Placebo) Test for heterogeneity: Chi² = 10.09, df = 7 (P = 0.18), I² = 30.6% Test for overall effect: Z = 0.39 (P = 0.70) 1.73 26.64 15.27 2.48 5.04 3.09 22.67 23.08 1383 100.00 0.01 0.1 1 Favours progesterone 10 OR (fixed) 95% CI 0.49 1.09 1.36 0.34 1.46 0.34 0.78 1.13 [0.09, [0.77, [0.89, [0.08, [0.69, [0.09, [0.52, [0.79, Year 2.53] 1.53] 2.09] 1.52] 3.09] 1.31] 1.17] 1.63] 2007 2007 2009 2009 2011 2011 2011 2011 1.04 (0.87-1.24) 1.04 [0.87, 1.24] 100 Favours placebo a-analyses for ISUOG 2011 revious preterm revious preterm Progesterone a-analyses for ISUOG 2011n/N Placebo OR (fixed) Forebyggelse -‐ P rogesteron n/N 95% CI OR (fi 95% revious preterm revious preterm 254/755 68/689 Progesterone 88/369 n/N 23/756 254/755 2569 68/689 sterone), 443 (Placebo) hi² = 1.92, df = 3 (P =88/369 0.59), I² = 0% 23/756 = 5.43 (P < 0.00001) 2569 sterone), 443 (Placebo) 248/599 Progesteron forebygger præterm fødsel for high-‐risk singleton graviditeter 82/529 81/226 Placebo 32/602 n/N Singletons gravide med Cdligere p248/599 ræterm f1956 ødsel 0.72 [0.57, 0.9 OR (fixed) 0.60 [0.42, 0.8 OR0.8 (fix 0.56 [0.39, 95% CI 0.56 [0.32,95% 0.9 Meta-‐analysis Delivery before 37 weeks 82/529 Delivery before 32 weeks 0.72 0.64 [0.57, [0.55, 0.9 0.7 0.60 [0.42, 0.8 81/226 Birth weight < 2500 g 0.56 [0.39, 0.8 32/602 Neonatal death 0.56 [0.32, 0.9 1956 0.5 0.2Favours progesterone 0.5 11 Favours 2p2lacebo 5 0.64 [0.55, 0.7 Rode et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2009 Favours progesterone Favours placebo hi² = 1.92, df = 3 (P = 0.59), I² = 0% = 5.43 (P < 0.00001) 0.2 0.5 Favours progesterone 1 2 Favours placebo 5 19 29/10/14 Forebyggelse -‐ Progesteron Progesteron forebygger præterm fødsel for high risk singleton graviditeter Cervix < 15 mm 40 Delivery < 34 weeks RR 0.58 (95%CI 0.38-‐0.87) 30 % 20 Singletons gravide med kort cervix 10 Fonseca et al. 2007 0 Progesterone Placebo Cervix 5 mmmm Cervix <1 10-‐20 20 15 Delivery < 33 weeks RR 0.55 (95%CI 0.33-‐0.92) % 10 5 0 Progesterone Placebo Hassan et al. 2012 Forebyggelse -‐ Progesteron GestaZonal steroid hormon Produceres i corpus luteum/placenta Hæmmer modning af cervix og nedsæRer uterus kontrakZlitet Effekt: Reducerer risiko for præterm fødsel med 45-‐50 % Anbefalinger: Singleton graviditeter: -‐ cervix < 20 mm -‐ Zdligere præterm fødsel Vaginal tableRer 200 mg/dag eller vaginal gel 90 mg/dag Fra 16-‐34 uger 20
© Copyright 2024