1. No category

29/10/14 Skanning af cervix uteri Camilla Bernt Wulff, læge, ph.d. stud. Center for Føtalmedicin og Graviditet, Obstetrisk Klinik Rigshospitalet U-kursus i føtalmedicin 2014 Hvorfor måles cervix? 1 29/10/14 Risiko for spontan fødsel < 32 uger
afhængig af CL i 23 uger Skanning af cervix uteri 2 29/10/14 Undersøgelsesmetode Transabdominal:
•  Cervixlængde: svært at vurdere hele længden
•  Blærefyldning: fyldt blære ’forlænger’
kunstigt cervix
Undersøgelsesmetode Transvaginal:
3 29/10/14 Undersøgelsesmetode Transvaginal:
over 2-3 min
•  Blærefyldning: tom blære
•  Intet ’tryk’ på transduceren
•  Cervixlængde: lukkede cervikalkanal
Undersøgelsesteknik •  Lejring •  Tom blære 4 29/10/14 Undersøgelsesteknik •  Lejring •  Tom blære •  Gel på probe (Undgå luMbobler under kondom) Undersøgelsesteknik •  Lejring •  Tom blære •  Gel på probe (Undgå luMbobler under kondom) •  Under indføring af proben: Normal anatomi genkendes Placeres i fornix ant. (sagiRalplan). 5 29/10/14 Undersøgelsesteknik •  Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). Undersøgelsesteknik •  Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). 6 29/10/14 Undersøgelsesteknik •  Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). •  BilledopCmering: Udvid vinkel Billedet forstørres, ca. 70% Undgå tryk med transducer Undersøgelsesteknik •  Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). •  BilledopCmering: Udvid vinkel Billedet forstørres, ca. 70% Undgå tryk med transducer •  Cervixmåling: Kaliper sæRes fra orificium internum Zl externum (”Korteste bedste mål”) Dynamik: Fundustryk (15 sek) funnelling •  Isthmus: fra orif. int. Zl chorionhinden (ses oMest i 1. trimester), obs. kontrakZon 7 29/10/14 Funneling: dilatation af orificium int > 5 mm
Funnelling Orificium internum
KorrelaZon mellem CL og funnelling Cervical length
(mm)
Percentage with funnelling
(%)
<5
100
6 – 10
98
11 – 15
98
16 – 20
51
21 – 25
12
26 – 30
2.5
> 30
0.5
8 29/10/14 Eksempler – billedopZmering? Cervix – 1. trimester OBS: ISTHMUS!!! 9 29/10/14 Cervix – 1. trimester Endocervical length Placenta Isthmus 10 29/10/14 Cervix – 1. trimester Retroflekteret Cervix – 1. trimester Retroflekteret 11 29/10/14 Cervix – 2. trimester Cervix – 2. trimester Normal cervix? Ja, vest-­‐vendtJ 12 29/10/14 Cervix – 2. trimester Normal cervix? Normal cervix? Cervix – Coniseret 13 29/10/14 Case Cervix – sludge Cervical
length (mm)
Sludge
present
<5
69%
< 15
49%
< 25
35%
< 30
12%
Kusanovic et al UOG 2007
14 29/10/14 Opsummering Kriterier for opCmalt billede og måling af cervix: Billedkvalitet: •  Cervix: 70 % af UL billedet •  Blære er tømt •  Anterior og posterior cervixlæbe er lige store (undgå kompression) •  Undersøgelse udført >= 3 min •  Fundus eller suprapubisk tryk Nøglepunkter iden/ficeret: •  Orificium interum og externum idenZficeret •  Cervikalkanalen er fuldt visualiseret •  Funneling (ja/nej) Måling: •  Kaliper sæRes fra orificium internum Zl externum (endocervikale længde) •  ”Korteste mål, bedste billede”: Tak for opmærksomhedenJ guidelines: Cervixskanning •  DSOG-­‐ hRp://dsog.dk/wp/wp-­‐content/uploads/2013/02/Cervix-­‐
guideline_2013_final.pdf •  The Fetal Medicine FoundaZon: hRps://fetalmedicine.org/cervical-­‐assessment 13 mm 15 29/10/14 Prævalens af præterm fødsel i DK %6
5
4
< 32 weeks
3
33-34 weeks
2
35-37 weeks
1
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Cut-off værdi og behandling
•  Cut-off 25 mm
Risikogrupper (singleton):
•  Asymptomatiske:
Tidligere præterm fødsel
Kort cervix (<20 mm)
•  Symptomatiske:
-  Præterme veer
Behandling
Cerclage
Progesteron
Pessar
Evt. Tokolyse og steroid
ved afkortet cervix
16 29/10/14 Cervixlængde blandt lav-risiko gravide 23 uger, 1252 singleton graviditeter
median
5 centil
1 centil
38 mm
23 mm
11 mm
< 30 mm
< 25 mm
< 20 mm
< 15 mm
18%
8.0%
3.4%
1.7%
Heath et al UOG 1998
Cervical length and risk of preterm birth
in 2915 singleton pregnancies CL < 75th centile (40mm)
CL < 50th centile (35mm)
CL < 25th centile (30mm)
CL < 10th centile (26mm)
CL < 5th centile (22mm)
CL < 1st centile (13mm)
RR 2
RR 2.4
RR 3.8
RR 6.2
RR 9.5
RR 14
Iams et al NEJM 1996
17 29/10/14 CL in 1st and 2nd trimester and
spontaneous birth < 34 weeks
Birth > 34 wks
Birth < 34 wks
11 – 13 weeks
endocervix
cervico-isthmus
32 mm
45 mm
27 mm*
41 mm
20 – 24 weeks
endocervix
cervico-isthmus
32 mm
41 mm
21 mm*
27 mm*
* p< 0.01
Greco et al 2011
Sammenligning af cerclage, Progesteron
and pessar
142 singleton gravide med Cdligere præterm fødsel og cervix< 25 mm randomiseret i 3 grupper Gg
Gg
Ll
Gg
Gg
Gg
Gg
Ll
Gg
gg Lll
ll
Alfirevic et al 2013
18 29/10/14 Progesteron
Tvillingegraviditeter
Fødsel <34 uger
Review:
Comparison:
Outcome:
Study
or sub-category
Fonseca
Rouse
Norman
Briery
Combs
Centingoz
Rode
Lim
Progesterone for prevention of preterm birth in twins
01 Primary outcome
01 Primary outcome
Progesterone
n/N
4/11
93/325
61/247
5/16
31/160
4/39
51/334
79/336
Placebo
n/N
OR (fixed)
95% CI
Weight
%
7/13
89/330
48/247
8/14
11/78
7/28
64/341
71/332
1468
Total (95% CI)
Total events: 328 (Progesterone), 305 (Placebo)
Test for heterogeneity: Chi² = 10.09, df = 7 (P = 0.18), I² = 30.6%
Test for overall effect: Z = 0.39 (P = 0.70)
1.73
26.64
15.27
2.48
5.04
3.09
22.67
23.08
1383
100.00
0.01
0.1
1
Favours progesterone
10
OR (fixed)
95% CI
0.49
1.09
1.36
0.34
1.46
0.34
0.78
1.13
[0.09,
[0.77,
[0.89,
[0.08,
[0.69,
[0.09,
[0.52,
[0.79,
Year
2.53]
1.53]
2.09]
1.52]
3.09]
1.31]
1.17]
1.63]
2007
2007
2009
2009
2011
2011
2011
2011
1.04 (0.87-1.24)
1.04 [0.87, 1.24]
100
Favours placebo
a-analyses for ISUOG 2011
revious preterm
revious preterm
Progesterone
a-analyses for ISUOG 2011n/N
Placebo
OR (fixed)
Forebyggelse -­‐
P
rogesteron n/N
95% CI
OR (fi
95%
revious preterm
revious preterm
254/755
68/689
Progesterone
88/369
n/N
23/756
254/755
2569
68/689
sterone), 443 (Placebo)
hi² = 1.92, df = 3 (P =88/369
0.59), I² = 0%
23/756
= 5.43 (P < 0.00001)
2569
sterone), 443 (Placebo)
248/599
Progesteron forebygger præterm fødsel for high-­‐risk singleton graviditeter 82/529
81/226 Placebo
32/602 n/N
Singletons gravide med Cdligere p248/599
ræterm f1956
ødsel 0.72 [0.57, 0.9
OR (fixed)
0.60 [0.42, 0.8
OR0.8
(fix
0.56 [0.39,
95% CI
0.56 [0.32,95%
0.9
Meta-­‐analysis
Delivery before 37 weeks
82/529
Delivery before 32 weeks
0.72
0.64 [0.57,
[0.55, 0.9
0.7
0.60 [0.42, 0.8
81/226
Birth weight < 2500 g
0.56 [0.39, 0.8
32/602
Neonatal death
0.56 [0.32, 0.9
1956
0.5
0.2Favours progesterone 0.5
11
Favours 2p2lacebo 5
0.64 [0.55, 0.7
Rode et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2009 Favours progesterone
Favours placebo
hi² = 1.92, df = 3 (P = 0.59), I² = 0%
= 5.43 (P < 0.00001)
0.2
0.5
Favours progesterone
1
2
Favours placebo
5
19 29/10/14 Forebyggelse -­‐ Progesteron Progesteron forebygger præterm fødsel for high risk singleton graviditeter Cervix < 15 mm
40
Delivery < 34 weeks RR 0.58 (95%CI 0.38-­‐0.87) 30
% 20
Singletons gravide med kort cervix 10
Fonseca et al. 2007 0
Progesterone
Placebo
Cervix 5 mmmm Cervix <1 10-­‐20 20
15
Delivery < 33 weeks RR 0.55 (95%CI 0.33-­‐0.92) % 10
5
0
Progesterone
Placebo
Hassan et al. 2012 Forebyggelse -­‐ Progesteron GestaZonal steroid hormon Produceres i corpus luteum/placenta Hæmmer modning af cervix og nedsæRer uterus kontrakZlitet Effekt: Reducerer risiko for præterm fødsel med 45-­‐50 % Anbefalinger: Singleton graviditeter: -­‐ cervix < 20 mm -­‐ Zdligere præterm fødsel Vaginal tableRer 200 mg/dag eller vaginal gel 90 mg/dag Fra 16-­‐34 uger 20