Sydänpysähdyspotilaan ennuste ja siihen vaikuttavat tekijät Akuuttihoitopäivät 22.5.2015 LL Taneli Väyrynen Akuuttilääketieteen ylilääkäri, ensihoidon vastuulääkäri Vaasan sairaanhoitopiiri • Tutkimuksissa on todettu runsaasti alueellisia eroja sydänpysähdyksen esiintyvyydessä ja ennusteessa • Tilastointi & tutkimus perusteltua – Tieteellisistä syistä • Erojen dokumentaatio on ensimmäinen askel niiden syiden selvittämisessä • Yhtenäinen dokumentaatio avainasemassa – Oman toiminnan kehittäminen ja laadunvalvonta? • VF-potilaiden osuus vaihtelee • VF-potilaiden osuus vaikuttaa kokonaisselviytyvyyteen voimakkaasti – Kokonaisselviytyminen huono mittari • VF-potilaiden ennusteessa runsasta sisäistä vaihtelua eri mantereilla Jos ensihoitojärjestelmä on hyvä, sairaalan ulkopuolella kammiovärinän saaneista selviää jopa 35 % Ennuste ja esiintyvyys perustuvat tutkimusaineistoon… • Potilasaineiston valintakriteerit ja aineiston laajuus – Ikä, sydänpysähdyksen syy, havainto, elvytysyritys… • Määritelmäerot – Selviytyminen, elvytysyritys… • Tutkimuksen toteutustapa – Kattavuus, tiedonkeruu • Maantieteelliset erot, väestötiheys • Väestö – Sairastavuusindeksi, terveyskäyttäytyminen • Terveydenhuoltojärjestelmän toiminta – Primaari- ja sekundaaripreventio, sairaalavaiheen hoito • Hätäkeskustoiminnan erot • Ensihoitojärjestelmien erot Mikä ennusteen tulisi olla? • 35% selviytyminen VF:stä ei ole aina realistinen tavoite • Matemaattista mallia ”optimiennusteen” selvittämiseksi ei ole • Vastaavan verrokkialueen löytäminen on hyvin vaikeata Todennäköisyyksistä… • • • Kolikonheitossa ”kruunan” todennäköisyys on 50% Kuinka heittokertojen määrä vaikuttaa havaittuun ”kruunan” %-osuuteen? 8 heittoa ±2 SD = 15 - 85% • 24 heittoa ±2 SD = 29,6 - 70,4% • 64 heittoa ±2 SD = 37,5 - 62,5% • 128 heittoa ±2 SD = 41,8 - 58,2% • 1000 heittoa ±2 SD = 46,8% - 53,2% Maallikon havaitsema VF Selviytymis% n Selviytyjiä 35 500 175 p 25 40 10 > 0.2 • Pieni otoskoko = suuri vaihtelu • Yksittäisen potilaan prosentuaalinen painoarvo suuri – 40 potilaan joukossa 1 potilas = 2,5% → prosentit voivat johtaa harhaan… N VF/VT% B-CPR Selviytymis% 2014 140 30% 38% 15% 2015 138 24% 32% 11% TODELLISTEN SYY-YHTEYKSIEN SELVITTÄMINEN EDELLYTTÄÄ MATEMAATTISTA ANALYSOINTIA Arvioidessasi ennustetta tai vertaillessasi ennusteita • Huomioi tutkimuksen/aineiston vertailukelpoisuus • Muista että tilasto kertoo totuuden vain otoksesta – Otoskoko määrittää kuinka hyvin tilasto kuvaa todellisuutta – ”Vuonna 2015 selvisi 15%” ≠ ”Ennuste on 15%” • Otoskoon laajentamiseen liittyy ongelmia – Ajallinen laajentaminen – Alueellinen laajentaminen • Huomioi inhimillinen taipumus löytää syy-yhteyksiä • Asioiden tieteellinen arviointi ei onnistu silmäilemällä ja intuitiolla Mikä on juuri nyt hoitamani potilaan neurologisesti suotuisan toipumisen todennäköisyys näissä olosuhteissa, näillä viiveillä, käytössäni olevilla hoitokeinoilla? Ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä • Potilaskohtaiset tekijät – Ikä, perussairaudet, toimintakyky • Tilannekohtaiset tekijät – Sydänpysähdyksen syy ja olosuhteet • Hoitointerventiot – Aloittamisviive – Interventioiden hyöty ALKURYTMI AIKAVIIVEET Potilas- ja tilannekohtaisista tekijöistä • Eroaako ennuste? – 70 v mies, jolla sepelvaltimotauti, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, lievä munuaisten vajaatoiminta, COPD – 70 v perusterve mies • Ikä vs iän mukanaan tuomat liitännäissairaudet • Elimistön kudosten todellinen tila? • Sydänpysähdyksen syy? – – – – Perussairaudet Tapahtumatiedot, ennakko-oire Havainnot kohteessa Alkurytmi, löydökset ARVIO SYYSTÄ Aika on suhteellista Neurologiset resurssit Ikä (Aivo)sairaudet Vaurion kehittymisen nopeus Alkurytmi Hypotermia PPE • Tavoitteena neurologisesti suotuisa selviytyminen (CPC 1-2) • Sekundaarinen tavoite vaikean aivovaurion (CPC ≥3) saaneiden potilaiden määrän minimointi VF/VT ja aika • Iskettävä rytmi osoittaa, että sydänpysähdys ei ole kestänyt pitkään • Usein kammiovärinää edeltää kammiotakykardia • Yleensä syy sydänperäinen, eikä peruselintoimintojen romahtaminen – Elimistön happeutuminen hyvällä tasolla – Aivovaurion kehittyminen alkaa minuuttien kuluessa sydämen pysähtymisestä →Tavoittamisviiveen merkitys pieni Asystole ja aika • Primaari asystole yleensä seurausta hapenpuutteesta – Kudoksissa (sydän, aivot) happivaje – Aivovaurion kehittyminen alkaa viimeistään sydämen pysähdyttyä – Aivovaurio kehittyy nopeasti → tavoittamisviive keskeisen tärkeä (maallikkoelvytys ei vaikuta asiaan) • Sekundaarinen asystole on seurausta pitkästä viiveestä = ei elvytysyritystä PEA ja aika • Hemodynamiikan todellinen tila vaihtelee – Sokki – ASY – UÄ käyttökelpoinen hemodynamiikan tilan ja sydänpysähdyksen syyn arvoimisessa • Mitä normaalimpi EKG, sitä suuremmalla todennäköisyydellä sydämessä mekaanista toimintaa – Elottomuudesta huolimatta jatkuva mekaaninen toiminta ylläpitää edes marginaalista aivojen perfuusiota → tavoittamisviiveen merkitys pienempi • Mediaani tavoittamisviive 9/10 minuuttia – Lääkkeen antoaikaa ei raportoitu • Adrenaliinia saaneista ASY/PEA-potilaista suurempi osa selvisi sairaalaan, mutta pitkäaikaista hyötyä ei ollut – VF/VT: vähemmän selviytyjiä Adrenaliini • Callaway C, Curr Opin Cardiol 2013 • Nolan J & Perkins G, Curr Opin Crit Care 2013 – Adrenaliini parantaa selviytymistä lyhyellä aikavälillä (ROSC) – Pitkäaikaisennusteen suhteen ei hyötyä, mahdollisesti jopa haittaa – Riittävän isoja, plasebokontrolloituja prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan Amiodaroni • Plaseboon verrattuna enemmän kammiovärinäpotilaita elossa sairaalaan (Kudenchuk et al, NEJM 1999) – – – – 44% vs 34%, p=0.03 Ero häviää sairaalahoidon aikana Tutkimuslääke annettu vasta 12-13 minuuttia kohteeseen saapumisen jälkeen ROSC-viive 42-43 minuuttia • Lidokaiiniin verrattuna enemmän kammiovärinäpotilaita elossa sairaalaan (Dorian et al, NEJM 2002) – Ero häviää jälleen sairaalahoidon aikana – Tutkimuslääke annettu 15-16 minuuttia defibrillaation jälkeen, 24-25 minuuttia hälytyksestä • Ensihoidossa tavoittamisviive + lääkehoidon aloitusviive = pitkä aika – Mediaani >> 10 min • Käsiintippuneilla hoitoviive lyhyt – Osuus n. 15% – Eivät aina sisälly tutkimukseen • Sairaalassa lääkehoidon aloitusviive on lyhyt Adrenaliini sairaalassa? • ASY/PEA, >25 000 osastoelvytystä Hoitointerventioiden hyöty • Ensihoidosta saatava tutkimusnäyttö koskee viivästynyttä interventiota – Ei tule yleistää koskemaan varhaisen intervention hyötyä • Ensihoidon viiveistä johtuen valtaosa asystolepotilaista ennusteettomia • PEA heterogeeninen ryhmä – osa täysin ennusteettomia • Elvytystutkimus on hyvin haasteellista, sekoittavia tekijöitä on hyvin paljon Yhteenveto • Tilastoihin perustuva ennuste riippuu useista osatekijöistä – Määritelmät, rajaukset, alue, väestö… • Tilasto kertoo otoksesta – Otoskoko määrittää kuinka hyvän kuvan tilasto antaa todellisuudesta • Merkitykset ja syy-yhteydet tulee analysoida, ei arvioida • Arvioitaessa omia tilastoja, on vaikeata selvittää: – Mikä ennusteen tulisi olla? – Mikä ennuste on? • Keskeisimmät ennusteeseen vaikuttavat, tiedossa olevat tekijät ovat alkurytmi ja viiveet – Viiveet suhteutettava tilanteeseen – Myös hoitointerventioiden teho on aikariippuvainen
© Copyright 2024