Sydänpysähdyspotilaan ennuste
ja siihen vaikuttavat tekijät
Akuuttihoitopäivät 22.5.2015
LL Taneli Väyrynen
Akuuttilääketieteen ylilääkäri, ensihoidon vastuulääkäri
Vaasan sairaanhoitopiiri
• Tutkimuksissa on todettu runsaasti alueellisia
eroja sydänpysähdyksen esiintyvyydessä ja
ennusteessa
• Tilastointi & tutkimus perusteltua
– Tieteellisistä syistä
• Erojen dokumentaatio on ensimmäinen askel niiden syiden
selvittämisessä
• Yhtenäinen dokumentaatio avainasemassa
– Oman toiminnan kehittäminen ja laadunvalvonta?
• VF-potilaiden osuus vaihtelee
• VF-potilaiden osuus vaikuttaa kokonaisselviytyvyyteen voimakkaasti
– Kokonaisselviytyminen huono mittari
• VF-potilaiden ennusteessa runsasta sisäistä vaihtelua eri mantereilla
Jos ensihoitojärjestelmä on hyvä, sairaalan
ulkopuolella kammiovärinän saaneista selviää
jopa 35 %
Ennuste ja esiintyvyys perustuvat
tutkimusaineistoon…
• Potilasaineiston valintakriteerit ja aineiston laajuus
– Ikä, sydänpysähdyksen syy, havainto, elvytysyritys…
• Määritelmäerot
– Selviytyminen, elvytysyritys…
• Tutkimuksen toteutustapa
– Kattavuus, tiedonkeruu
• Maantieteelliset erot, väestötiheys
• Väestö
– Sairastavuusindeksi, terveyskäyttäytyminen
• Terveydenhuoltojärjestelmän toiminta
– Primaari- ja sekundaaripreventio, sairaalavaiheen hoito
• Hätäkeskustoiminnan erot
• Ensihoitojärjestelmien erot
Mikä ennusteen tulisi olla?
• 35% selviytyminen VF:stä
ei ole aina realistinen
tavoite
• Matemaattista mallia
”optimiennusteen”
selvittämiseksi ei ole
• Vastaavan verrokkialueen
löytäminen on hyvin
vaikeata
Todennäköisyyksistä…
•
•
•
Kolikonheitossa ”kruunan” todennäköisyys on
50%
Kuinka heittokertojen määrä vaikuttaa
havaittuun ”kruunan” %-osuuteen?
8 heittoa
±2 SD = 15 - 85%
•
24 heittoa
±2 SD = 29,6 - 70,4%
•
64 heittoa
±2 SD = 37,5 - 62,5%
•
128 heittoa
±2 SD = 41,8 - 58,2%
•
1000 heittoa
±2 SD = 46,8% - 53,2%
Maallikon havaitsema VF
Selviytymis%
n
Selviytyjiä
35
500
175
p
25
40
10
> 0.2
• Pieni otoskoko = suuri vaihtelu
• Yksittäisen potilaan prosentuaalinen painoarvo suuri
– 40 potilaan joukossa 1 potilas = 2,5%
→ prosentit voivat johtaa harhaan…
N
VF/VT%
B-CPR
Selviytymis%
2014
140
30%
38%
15%
2015
138
24%
32%
11%
TODELLISTEN SYY-YHTEYKSIEN SELVITTÄMINEN EDELLYTTÄÄ MATEMAATTISTA
ANALYSOINTIA
Arvioidessasi ennustetta tai
vertaillessasi ennusteita
• Huomioi tutkimuksen/aineiston vertailukelpoisuus
• Muista että tilasto kertoo totuuden vain otoksesta
– Otoskoko määrittää kuinka hyvin tilasto kuvaa todellisuutta
– ”Vuonna 2015 selvisi 15%” ≠ ”Ennuste on 15%”
• Otoskoon laajentamiseen liittyy ongelmia
– Ajallinen laajentaminen
– Alueellinen laajentaminen
• Huomioi inhimillinen taipumus löytää syy-yhteyksiä
• Asioiden tieteellinen arviointi ei onnistu silmäilemällä ja
intuitiolla
Mikä on juuri nyt hoitamani potilaan
neurologisesti suotuisan toipumisen
todennäköisyys näissä olosuhteissa, näillä
viiveillä, käytössäni olevilla hoitokeinoilla?
Ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä
• Potilaskohtaiset tekijät
– Ikä, perussairaudet, toimintakyky
• Tilannekohtaiset tekijät
– Sydänpysähdyksen syy ja olosuhteet
• Hoitointerventiot
– Aloittamisviive
– Interventioiden hyöty
ALKURYTMI
AIKAVIIVEET
Potilas- ja tilannekohtaisista tekijöistä
• Eroaako ennuste?
– 70 v mies, jolla sepelvaltimotauti, verenpainetauti,
hyperkolesterolemia, lievä munuaisten vajaatoiminta, COPD
– 70 v perusterve mies
• Ikä vs iän mukanaan tuomat liitännäissairaudet
• Elimistön kudosten todellinen tila?
• Sydänpysähdyksen syy?
–
–
–
–
Perussairaudet
Tapahtumatiedot, ennakko-oire
Havainnot kohteessa
Alkurytmi, löydökset
ARVIO SYYSTÄ
Aika on suhteellista
Neurologiset resurssit
Ikä
(Aivo)sairaudet
Vaurion kehittymisen nopeus
Alkurytmi
Hypotermia
PPE
• Tavoitteena neurologisesti suotuisa selviytyminen (CPC 1-2)
• Sekundaarinen tavoite vaikean aivovaurion (CPC ≥3)
saaneiden potilaiden määrän minimointi
VF/VT ja aika
• Iskettävä rytmi osoittaa, että sydänpysähdys ei ole
kestänyt pitkään
• Usein kammiovärinää edeltää kammiotakykardia
• Yleensä syy sydänperäinen, eikä peruselintoimintojen
romahtaminen
– Elimistön happeutuminen hyvällä tasolla
– Aivovaurion kehittyminen alkaa minuuttien kuluessa
sydämen pysähtymisestä
→Tavoittamisviiveen merkitys pieni
Asystole ja aika
• Primaari asystole yleensä seurausta
hapenpuutteesta
– Kudoksissa (sydän, aivot) happivaje
– Aivovaurion kehittyminen alkaa viimeistään sydämen
pysähdyttyä
– Aivovaurio kehittyy nopeasti
→ tavoittamisviive keskeisen tärkeä
(maallikkoelvytys ei vaikuta asiaan)
• Sekundaarinen asystole on seurausta pitkästä
viiveestä = ei elvytysyritystä
PEA ja aika
• Hemodynamiikan todellinen tila vaihtelee
– Sokki – ASY
– UÄ käyttökelpoinen hemodynamiikan tilan ja sydänpysähdyksen syyn
arvoimisessa
• Mitä normaalimpi EKG, sitä suuremmalla todennäköisyydellä
sydämessä mekaanista toimintaa
– Elottomuudesta huolimatta jatkuva mekaaninen toiminta ylläpitää edes
marginaalista aivojen perfuusiota
→ tavoittamisviiveen merkitys pienempi
• Mediaani tavoittamisviive 9/10 minuuttia
– Lääkkeen antoaikaa ei raportoitu
• Adrenaliinia saaneista ASY/PEA-potilaista suurempi osa
selvisi sairaalaan, mutta pitkäaikaista hyötyä ei ollut
– VF/VT: vähemmän selviytyjiä
Adrenaliini
• Callaway C, Curr Opin Cardiol 2013
• Nolan J & Perkins G, Curr Opin Crit Care 2013
– Adrenaliini parantaa selviytymistä lyhyellä
aikavälillä (ROSC)
– Pitkäaikaisennusteen suhteen ei hyötyä,
mahdollisesti jopa haittaa
– Riittävän isoja, plasebokontrolloituja
prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan
Amiodaroni
• Plaseboon verrattuna enemmän kammiovärinäpotilaita elossa
sairaalaan (Kudenchuk et al, NEJM 1999)
–
–
–
–
44% vs 34%, p=0.03
Ero häviää sairaalahoidon aikana
Tutkimuslääke annettu vasta 12-13 minuuttia kohteeseen saapumisen jälkeen
ROSC-viive 42-43 minuuttia
• Lidokaiiniin verrattuna enemmän kammiovärinäpotilaita elossa
sairaalaan (Dorian et al, NEJM 2002)
– Ero häviää jälleen sairaalahoidon aikana
– Tutkimuslääke annettu 15-16 minuuttia defibrillaation jälkeen, 24-25
minuuttia hälytyksestä
• Ensihoidossa
tavoittamisviive +
lääkehoidon aloitusviive
= pitkä aika
– Mediaani >> 10 min
• Käsiintippuneilla
hoitoviive lyhyt
– Osuus n. 15%
– Eivät aina sisälly
tutkimukseen
• Sairaalassa lääkehoidon
aloitusviive on lyhyt
Adrenaliini sairaalassa?
• ASY/PEA, >25 000 osastoelvytystä
Hoitointerventioiden hyöty
• Ensihoidosta saatava tutkimusnäyttö koskee
viivästynyttä interventiota
– Ei tule yleistää koskemaan varhaisen intervention
hyötyä
• Ensihoidon viiveistä johtuen valtaosa
asystolepotilaista ennusteettomia
• PEA heterogeeninen ryhmä – osa täysin
ennusteettomia
• Elvytystutkimus on hyvin haasteellista, sekoittavia
tekijöitä on hyvin paljon
Yhteenveto
• Tilastoihin perustuva ennuste riippuu useista osatekijöistä
– Määritelmät, rajaukset, alue, väestö…
• Tilasto kertoo otoksesta
– Otoskoko määrittää kuinka hyvän kuvan tilasto antaa
todellisuudesta
• Merkitykset ja syy-yhteydet tulee analysoida, ei arvioida
• Arvioitaessa omia tilastoja, on vaikeata selvittää:
– Mikä ennusteen tulisi olla?
– Mikä ennuste on?
• Keskeisimmät ennusteeseen vaikuttavat, tiedossa olevat
tekijät ovat alkurytmi ja viiveet
– Viiveet suhteutettava tilanteeseen
– Myös hoitointerventioiden teho on aikariippuvainen