Kun rakennusaineet eivät riitä: ravitsemusongelmat ja kasvu Ravitsemusterapeutti Jaana Heikkilä Tyks, lasten ja nuorten klinikka 24.2.2015 Lapsen ravitsemuksen erityispiirteitä • lapsen kasvu nopeaa ens. elinvuoden aikana, energiantarve/painokilo suurimmillaan • vilkkaampi perusaineenvaihdunta alttiimpia ravitsemushäiriöille • pienet lapset sietävät huonosti paastoa • lapsella myös pienet ravintoainevarastot Pienen lapsen syömistaidot - suurimmat rakenteellis-toiminnalliset muutokset tapahtuvat ensimmäisen vuoden aikana - ongelmia esiin muutosvaiheissa Kehitykselliset syömistekniikat I. Imeminen, nieleminen ja hengittäminen 0kk -> II. Mussuttaminen 3-4kk III. Puremisreaktio n.5kk – haukkaava pureminen – pureskeleminen IV. Mukijuominen (2 viikkoa lusikan jälkeen) V. Pillijuominen toiminta) (pehmeän suulaen Abnormal feeding behaviors • 1. nocturnal feeding – lapsi juo maitoa vain nukkuessaan • 2. persecutory feeding – ruoan tuputus • 3. forced feeding – ruoan pakkosyöttö • 4.mechanistic feeding – syötetään tietyin tarkoin väliajoin tai tietty ruokamäärä • 5.conditional distraction – lapsen huomio kiinnitetään muuhun kuin syömiseen lähde: Levine et al, JPGN 2011;52: 563-568 Ravitsemuksen tehostaminen • jos lapsi ei halua, ei jaksa, ei pysty tai ei saa syödä riittävästi ravintoa suun kautta • aluksi kokeillaan ’kotikonsteja’ – ateriarytmin tehostaminen – ruoan energiatiheyden lisääminen • täydennysravintovalmisteet lisänä • letkuruokinta avuksi Miten etenen ? • • • • • • • tarkka ravintoanamneesi kuuntele, tue vanhempaa jatka sitä, mikä toimii hyvin kannusta ja kehu aterian ilmapiiri mukavaksi ateriat max 30 min älä syyllistä tai määrää Tärkeintä turvata lapsen kasvu ja kehitys! Kokeillaan • muutetaan ruoan rakennetta, lämpötilaa, makua • aterioiden välin optimointi, säännölliset ruoka-ajat • ei pakoteta syömään, ’kuunnellaan’ lasta, kehutaan herkästi • lusikasta luopuminen määräajaksi sormiruokia tilalle • jos tutista imeminen ei onnistu, hörpyttämisen harjoittelu Imeväisen energiantarve • vaihtelee lapsen iän, koon ja ravitsemustilan mukaan • perusaineenvaihdunta (PAV) – 100 kcal/kg 10:lle ens. kilolle • sairauden tai fyysisen tilan mukainen lisäys, jopa 1.5 x • yleensä väh. 120-130 kcal/kg/vrk tarpeen (saavutuskasvuun) – esim sydänvauvat 130-150 kcal/kg/vrk Lasten energiantarve • 1000 kcal + ikä vuosissa x 100 kcal – eli 4 vuotias tarvitsee n. 1400 kcal Ravinnonsaannin tehostaminen ’kotikonstein’ • imetyksen lopetus/vähentäminen • lisäenergiaa korvikkeesta/vellistä • lisäruokien aloittaminen hieman aikaisemmin • maidon/vellin/ruoan vahvistaminen korvikejauheella • rasvalisät ruokiin Tuhtia ruokaa pieninä annoksina • useammin lapsen toiveruokia • lisää ruokalajien määrää; pääruoka + jälkiruoka • tarjoa useita pieniä aterioita + välipaloja • tutut, selkeät, maukkaat ja värikkäät ruoat • unohda väliaikaisesti terveellisen ruokavalion opit Ruoan rikastaminen kotona • leiville reilusti rasvaa (rasvan laatu tärkeä!), leikkeleitä, kanamunaa • rasvalisä ruokiin (esim 10-20 ml imeväisikäiselle, 2-3 rkl/vrk leikkiikäiselle) • rasvaiset maitotuotteet (maito, jogurtit, rahkat, vanukkaat ym) • jatketaan korvikkeen käyttöä pidempään, tarjotaan täysmaitoa, Plus-kevytmaitoa juomana • keitetään puurot maitoon, myös lasten teoll. puurot maitoon • tarjotaan raejuustoa, kanamunaa usein Täydennysravintovalmisteet • käytetään rikastamaan kotiruokaa – usein jauhemaisia, lisätään ruoan tai juoman joukkoon – sis. yleensä vain yksittäisiä ravintoaineita (HH, proteiini, rasva) • käytetään sellaisenaan esim. välipaloina tai korvaamaan ateriaa – juomia, usein 2 dl tetroissa tai pulloissa – monipuolisia, sis. kaikkia ravintoaineita Täydennysravintovalmisteet • hiilihydraattivalmisteet – Resource Energiajauhe 450 g – Fantomalt 400 g • 1 mittalusikka= 5 g = 20 kcal • HH+ rasva – Duocal 400 g • 1 tl= 2 g= 10 kcal • 1 rkl = 8 g = 40 kcal Täydennysravintovalmisteet • proteiini – korvikejauhe (esim. Nan,Tutteli) • 1 mittalusikka n. 0.4-0.5 g prot, energiaa 2224 kcal – Resource Instant Protein • 1 rkl= 5 g= 4.5 g prot, 18 kcal – Protifar 225 g • kaseiini • prot 2.2 g/mtl, 9 kcal Täydennysravintojuomat • alle 1-vuotiaille imeväisen letkuruoat • yleensä 1-vuotiaasta lähtien – energiaa 240-300 kcal/tetra tai plo • 3-vuotiaasta myös aikuisten täyd.ravintojuomat – energiaa 170-400 kcal/ tetra tai plo Letkuruokinta avuksi • jos lapsi ei jaksa tai pysty syömään riittävästi • letkuruokinnan lisäksi lapsi syö kykynsä mukaan suun kautta • käytetään lyhyt- tai pitkäaikaisesti • jos tarve jatkuu pidempään gastrostooma Letkuravintovalmisteen valinta • 0-3 kk – ÄM, korvike, Infatrini letkuruoka • 4-6 kk – lisäksi lastenvellit • 6-12 kk – ÄM, korvike, vellit, Infatrini,Minimax letkuruoka • 1 v– 6 v – vellit, Minimax letkuruoka, Nutrini/Nutrini Energy, Isosource junior/ junior energy Veera 031011 • rv 38, sp 4520, 54 cm, apgar 8/9/9 • Tyks 11/2011 Veera 8 vko :itkuisuus, huono syöminen, paino 4.850 g • syöminen huonoa heti alusta, rintamaitoa ei rinnasta riittävästi, ei osaa imeä tutista, virtsamäärä pieni, 1 x vko kakkaa osastolle syömisen tarkkailuun, nml laitto • sydän, vatsa, aivot uä, verikokeet OK • kotiutuu nml:n kanssa, Nexium 5 mg x 1 • puheterapeutti: tuttien valinta, imutekniikka • 12/2011: pään MRI, korvalääkäri (kireähkö kielijänne), passage+ nielemistutkimus OK, korvike 7 x 130 ml letkuun, paino 5.350 kg Veera jatkuu • 4.1.12 Veera 3 kk rav+puh.terapeutti, pullosta 20 ml, hieman rinnasta, korvikkeen vahvistus -> 5 x 120-140 ml, perunan aloitus (+kasvis) • 17.1 Veera 5.840 kg, 60.1 cm, korvike 600-650 ml vahvistettuna, monipuolisesti soseita, ½ prk/vrk, rasvalisän aloitus • 14.2 paino 6.470 kg, pituus 62 cm. Nml:uun 700 ml vahv. korvike, ½ prk sose+ 2 x ½ dl puurot + hed.sose, aloitetaan liha, rasvalisä +korvikejauhe myös puuroihin. Gastrostooman tarve? Äiti väsynyt letkutukseen, nml usein irti. • 14.3 Veera 5½ kk: tilanne ei muuttunut, lihasoseet 2 x ½ prk, puurot 1-2 x ½ dl, rasva+korvikejauhelisät, letkuun 5 x 140 ml vahv. korvike Veera jatkuu • 4.4.12 Veera 6 kk, gastrostooma ruokavalion suunnittelu (korvike+Minimax-letkuruoka) • 19.4 Veera 7.270 kg, pituus 65.6 cm, alkanut syödä selkeästi paremmin, nauraa ääneen, kieli tulee ulos suusta, oksentanut vain kerran 2 vko:ssa • 28.5 soitto kotiin: Veera 7 kk voi hyvin, paino 7.680 kg, syö hyvin kiinteitä, nokkamukista hieman maitoa (jopa 40 ml), karkeampia soseita aloitettu maistella, oppinut konttamaan, yrittää nousta seisomaan. Äiti tyytyväinen tilanteeseen! • seuranta 2.8.2012; Venla 8.330kg, pituus 68.9 cm. Syö erinomaisesti! Soseita 2 x 1.5-2 dl, puurot 2 dl x 2. Sormiruokia. Juomanokalla 50 ml maitoa kerralla, gastrostoomaan vielä 5 aterialla (letkuruoka + korvike) Veera jatkuu • 1.10.12 Veera 10 kk, 8.6 kg. Syö hyvin (2dl x 4 + vp), gastrostoomaan enää 2 dl/vrk • 17.12.12 gastrostooma poistettu. Veera 9 kg. • 18.10.13 Veera 2 v. Paino 11 kg, 84.8 cm. ’iso masu, kova nälkä!’ • 5.10.14 Veera 3 v. 13.5 kg, 96 cm. Syö hyvin, lähes kaikki kelpaa! • 24.2.15 Veera 14.5 kg Alina • 9/2013 rv 38, sp 3.480 kg, 49 cm • 10/10 lapsi • pituuskasvun taittuminen 3 kk iästä alkaen • Tyks:iin vajaa 8 kk iässä • vain rm, lisäruoat vasta pienesti, max 150 g/vrk kasvis- ja hedelmäsoseita, puuroa pari teelusikallista • suositeltu: kanamunan aloitus, lihaa ja korvikejauhetta soseiden joukkoon, raejuuston maistelu, rasvalisät ruokiin Paino vs ikä Paino vs pituus Kun syömisongelma väistyy • ravitsemuksen tehostamista voidaan tarvita muutamasta viikosta kuukausiin tai jopa vuosiin • kun tilanne paranee siirrytään takaisin monipuoliseen ruokaan ja normaaliin ateriarytmiin • palataan takaisin suositusten mukaiseen ruokavalioon Kiitos mielenkiinnosta !