Om at bygge bro…! Psykiatriens Forskningsdag d. 5.11.2015 Bodil Aggernæs, MD, PhD Forskningslektor, overlæge Speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri Børne– og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Region Sjælland Forskningslektorat i børne- og ungdomspsykiatri Baggrund: • Antropologistudier • Videnskabsteori og metode • Speciallæge i børne -og ungdomspsykiatri • Ph.d studium: Forstyrrelser i informationsbearbejdning ved skizofreni Interesseområder: • Psykopatologi og patogenese ► Fænomenologisk afgrænsning ► Identifikation af sårbarhed ► Sygdomsmekanismer - ætiologi 1 ”Bro, bro brille……” Brobygning og styrket syn Forskningslektoratet åbner mulighed for • At bygge bro mellem erfaringer fra klinik og forskning • At systematisere og organisere erfaring fra klinikken og sammenholde erfaringen med evidens fra videnskaben • At samarbejde på tværs af faggrupper, specialer og sektorer • At skabe ny viden 2 Brobygning og styrket syn • Hvordan kan der bygges bro mellem teoretisk forståelse af de mekanismer, som hver især og i samspil bidrager til udvikling af psykisk lidelse på forskellige niveauer: ► ► ► ► • genetisk biologisk psykologisk socialt Hvordan kan viden og antagelser integreres i en samlet, sammenhængende teoretisk model for udvikling af psykisk sygdom? Brobygning og styrket syn Hvordan kan der skabes en fælles platform for forståelse og praksis i børne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri? Hvordan kan viden og erfaringer fra de to specialer udveksles og integreres mhp. at skabe ► ► ► ny viden større kontinuitet for patienten øget kvalitet i udredning og behandling 3 Brobygning og styrket syn • Hvordan kan der bygges bro mellem forskellige sygdomskategorier, hvor tilsyneladende ens symptombilleder kan kategoriseres? • Kan viden og erfaringer fra brug af forskellige diagnostiske kategorier integreres af mulig betydning for både behandling, sygdomsforløb og prognose? ”Klokken ringer 11……” 4 Forskningen er endnu i sin vorden…. • Psykiatrisk forskning har de senere år været i en rivende udvikling …. • Trods øget viden på alle niveauer, genetisk, biologisk, psykologisk og socialt har psykiatrien uændret udfordringer med at forklare og forudsige, hvorfor psykisk sygdom udvikler sig …. • Behandlingsmæssige landvendinger venter på sig …. • Vi er blevet oplyst på et højere niveau, men ny viden har åbnet for endnu flere spørgsmål …. Teoretiske og metodiske udfordringer…. ► ► ► ► Hypotese-generende forskning fx genetisk-epidemiologiske associationsstudier er ikke designet til at kunne forklare sammenhænge Forklaringer kan ikke ”abstraheres” ud af virkeligheden (induktion) Hypotese-testende forskning kræver en teoretisk model, som må forkastes, hvis modellen ikke kan forklare det observerede (falsifikation) Det undersøgte sample skal enten være meget ensartet, eller den undersøgte gruppe være meget stor, for at kunne teste for årsagssammenhænge tage højde for betydningen af mulige bias generalisere til en given patientgruppe 5 ”Kejseren står på sit høje hvide slot..…” Videnskab får betydning Som lægevidenskabelige specialer har børne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri en vigtig indflydelse på, hvordan psykisk lidelse defineres, afgrænses, udredes og behandles Det har betydning for sygdommes prognose og derigennem for individers livskvalitet 6 ”Så hvidt som et kridt, så sort som et kul……” Det vi troede på engang, tror vi ikke på længere….. Historisk tilbageblik: I 1800-tallet ændres opfattelsen af psykisk lidelse fra ”afsindighed” til ”sindssygdom”, fra ”besættelse” til at forstå lidelsen som en ”legemlig sygdom med sjælelige symptomer” (Selmer), eller som ”en sygdom i hjernen” (Geill) I 1816 indrettes Sct.Hans Hospital som den første psykiatriske institution i Danmark Mange forskellige former for behandling af psykoser været afprøvet fxx malariabehandling, hyperterm-behandling i varmekasse, insulincomabehandling, krampebehandling, lobotomi ("det hvide snit") Det er først i 1950’erne at antipsykotisk medicin opdages og introduceres i behandling af psykoser og i 1978 at dopaminhypotesen formuleres….. 7 Der er meget, som vi ikke ved Toppen af isbjerget Symptomer kan være tegn på en bagvedliggende sårbarhed, som ikke er kendt Forud for psykisk sygdom har ofte været en række præmorbide symptomer, der kan afspejle en sådan sårbarhed Kliniske fænotyper og begrebet endofænotyper • Måske dækker fænotyper, fxx autisme, ADHD og skizofreni hver især over flere og forskellige slags forstyrrelser • Hvis vi mere specifikt kan måle forhold, egenskaber, der er karakteristiske for hver af disse forstyrrelser, så kan vi måske identificere undergrupper (endofænotyper) og derigennem opnå viden, så vi på sigt bedre og mere specifikt kan behandle de forskellige former for fxx autisme, ADHD og skizofreni?! 8 Forstyrrelser i informationsbearbejdning • Eksempler på mulige endofænotyper er forstyrrelser i informationsbearbejdning • Informationsbearbejdning er de processer, der foregår fra et individ sanser en påvirkning (fx en lyd) til man reagerer på sanseindtrykket, fx evnen til at filtrere information eller at regulere sin opmærksomhed • Forstyrrelser i informationsbearbejdning kan undersøges neuropsykologisk og elektrofysiologisk Filtrering af information Sanseindtryk Filter (hjernen) Fortolkning Lyd fra bilmotor Duft af mad Dør smækker Naboen har gæster til middag Gardin bølger Naboen snakker 9 Forstyrret filterfunktion Sanseindtryk Filter (hjernen) Fortolkning Lyd fra motor Duft af mad Dør smækker Naboen har lukket pizzabuddet ind. Hvor er buddet nu? Han er kravlet ud af vinduet. Han må have været i lejligheden. Naboen og pizzabuddet udspionerer og danner et komplot Gardin bølger Naboen snakker Eksempler på mulige endofænotyper: Psykofysiologiske forstyrrelser ved skizofreni: • • P50 suppression (sensory gating) (EEG) PPI (sensory motor gating) (EMG) Neuropsykologiske forstyrrelser ved skizofreni • • • • • • • • Bearbejdnings hastighed Opmærksomhed Arbejdshukommelse Planlægning og problemløsning (eksekutiv funktion) Sproglig indlæring og hukommelse Billedlig indlæring og hukommelse Verbal forståelse Social kognition 10 Endofænotyper er ikke specifikke Udfordring: Den samme endofænotype kan ses ved forskellige neuropsykiatriske tilstande og er således ikke specifik for én tilstand…. Fx kan forstyrrelser i PPI - ud over ved skizofreni - også ses ved skizotypisk sindslidelse, autisme og natlig enuresis…….. Endofænotyper ses både hos syge og raske Udfordring: Da endofænotyper er karakteriseret ved at de både kan identificeres hos syge og hos raske pårørende, er en udfordring at forklare, hvorfor nogle med en given endofænotype udvikler psykisk sygdom, mens andre ikke gør det 11 Forstyrret filterfunktion – flere mulige veje Filter (hjernen) Sanseindtryk Fortolkning Beskyttende faktorer Lyd fra motor Naboen har gæster til middag Duft af mad Dør smækker Gardin bølger Naboen har lukket pizzabuddet ind. Hvor er buddet nu? Han er kravlet ud af vinduet. Han må have været i lejligheden. Naboen og pizzabuddet udspionerer og danner et komplot Naboen snakker Risikofaktorer Sårbarhed – et komplekst begreb Den udviklingspsykopatologiske model (fra Kap. 4 Udviklingspsykopatologi, S Harder og E Simonsen. Grundbog i Psykiatri, red. E Simonsen & Bo Møhl. Hans Reitzels forlag 2010) Modellen illustrerer, hvordan psykopatologi kan forstås som resultatet af en samlet udviklingsproces Gener og miljø interagerer i et komplekst samspil Ud over risikofaktorer er befordrende faktorer også med til at modificerer udviklingen 12 ”Fare, fare krigsmand, døden skal du lide..…” Om behovet for gennem forskning at aflive fejlanskuelser…… • Ved at øge vores forståelse og viden om psykisk lidelse og sygdom, sårbarhed og sygdomsmekanismer øges mulighederne for at forkaste forkerte antagelser 13 Oplysning kan reducere stigma….. • En vigtig opgave for forskningen er at udbrede ny viden og derigennem medvirke til at aflive myter og fordomme … ”Den der kommer allersidst skal i den sorte gryde..…” 14 At gribe ideen Det er ofte i klinikken, at ideer til forskning opstår, fx affødt af undren over ► ► at praksis veksler forskellige steder at tilsyneladende ens fænomener opfattes og håndteres meget forskelligt Fxx • Hvorfor forstås og anvendes autismebegrebet så forskelligt i voksenpsykiatri og børne- og ungdomspsykiatri, og selv indenfor forskellige børne- og ungdomspsykiatriske enheder? • Hvad er forskellen mellem Asperger syndrom og skizotypisk sindslidelse? • Giver det fortsat mening at adskille autisme fra skizofreni efter at autismespektret er blevet udvidet betydeligt….? og videreudvikle den….. Trods en intention om at diagnoser er teoriuafhængige, er det spørgsmålet om dette reelt er tilfældet? • Hvordan kan forforståelsen bag de nuværende diagnostiske kategorier identificeres, så denne viden medtænkes i fremtidig revision af diagnoseklassifikation og vores forståelse af sygdomsfænomener? • Hvordan påvirkes symptomer afhængig af, hvordan de betragtes og defineres? • Hvordan kommer valg af sygdomsklassifikation i sig selv til at påvirke sygdomsforløb? 15 Ide til et muligt forskningsområde Om en mulig sammenhæng mellem voksenpsykiatri og børne- og ungdomspsykiatri: Kan skizofreni defineres ud fra de samme forstyrrelser, som kendes fra barndommen, - som udviklingsforstyrrelser, men i “voksen forklædning”? Adskiller diagnoserne gennemgribende udviklingsforstyrrelse og ADHD sig alene fra skizofreni på det kliniske og fænomenologiske niveau ved forskelle i ► ► ► ► sygdommens sværhedsgrad komorbiditet mellem tilstande aldersrelaterede udtryk et fokus på sekundære fænomener som psykose Ide til et muligt forskningsområde (fortsat) Udvidet hypotese om psykose: Kan psykose som begreb dække over flere fænomener, der essentielt er forskellige i karakter? 1. 2. 3. Snævert defineret: De positive symptomer (hallucinationer, vrangforestillinger) En primær dysfunktion i det dopaminerge system og relaterede transmitter systemer og sekundære reaktioner (fx. stress, angst) til disse dysfunktioner, der modificerer oplevelsen Et normalt fænomen - ligesom “forelskelse”, hvor individet meget tydeligt og intenst sanser eller erkender en oplevelse, som afspejler et forvrænget billede af virkeligheden 16 Udvidet psykosemodel – om kognitive begrænsninger Kan baggrunden for den forvrængede oplevelse være basale kognitive og perceptuelle forstyrrelser ved skizofreni af essentielt samme natur som de kognitive og perceptuelle forstyrrelser, der ses ved en række børne- og ungdomspyskiatriske tilstande? Forskelle i de kognitive/perceptuelle forstyrrelser, sværhedsgraden, graden af komorbiditet mellem dem og den overordnede grad af neurobiologisk involvering kan være med til at bidrage til skizofrenis polymorfe og heterogene karakter Udvidet psykosemodel – det sociale aspekt Bag udvikling af manifeste psykotiske symptomer kan være stress udløst af en uoverensstemmelse mellem, hvad der forventes af individet, og hvad han/hun er i stand til at forstå og respondere på: Fx “Den kognitive udfordring“ er ude af proportion med den ”kognitive formåen” Psykosen kommer til at fungere som et signal, der transmitteres til det sociale niveau, hvorved omgivelserne bliver opmærksom på processer, der finder sted på det individuelle niveau 17 ”Første gang, så lader vi ham gå, anden gang så lige så, men tredje gang så tager vi ham og putter ham i gryden…” Videnskab som proces At omsætte ideen til videnskab • Næste skridt på vejen: At relatere til nuværende evidens og siden operationalisere ideerne til en eller flere undersøgelser, hvor model og hypoteser kan testes…… • Som forskningslektor bliver en af mine opgaver også at hjælpe andre med at omsætte deres ideer til projekter 18 Forskning i børne- og ungdomspsykiatri • Børne og Ungdomspsykiatrisk Afdeling samarbejder tæt med Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland om forskningsindsatsen i børne- og ungdomspsykiatri • Ledende overlæge, ph.d Jesper Pedersen og professor, ph.d, dr.med Erik Simonsen har hidtil ledet forskningen • En række forskere har været/er involveret i en række projekter: seniorforsker, psykolog, ph.d Ole Jakob Storebø; seniorforsker, læge, ph.d Mickey Kongerslev; tidligere seniorforsker, psykolog, ph.d. Sune Bo Hansen; læge, ph.d studerende Pernille Darling Rasmussen; psykolog, ph.d studerende Emma Beck;….. • En række klinikere viser interesse/er involveret i en række projekter: overlæge Bernadette Buhl Nielsen; overlæge Janne Walløe Vilmar; overlæge Søren Nielsen;……. • Vi samarbejder om projekter med BU forskere fra andre regioner, især Region Syd og Region Hovedstaden, samt Institut for Psykologi (KU) m.fl. …… Forskning i børne- og ungdomspsykiatri Ph.d projekter: • Resiliens hos forældre til børn med ADHD, et naturalistisk studium med fokus på forældrekompetencers betydning for outcome; ph.d-projekt ved læge Pernille Darling Rasmussen • Mentaliseringsbaseret gruppeterapi af unge med personlighedsforstyrrelser, RCT om mentaliseringsbaseret gruppeterapi af unge med personlighedsforstyrrelser; ph.dprojekt ved psykolog Emma Beck Planlagt involvering i følgende projekter: • Wellbeing And Resilience: Mechanisms of transmission of health and risk in parents with complex mental health problems and their offspring (The WARM Study), en kohorte af psykisk syge forældre og deres børn med fokus på betydning af tilknytning, stress-sensitivitet, omsorg, sociale ressourcer; samarbejde med Institut for psykologi, Region Syddanmark og Region Sjælland, samt på tværs af voksenpsykiatri og børne- og ungdomspsykiatri • ”WelCom”, et planlagt interventionsprojekt med relation til WARM-studiet 19 Invitation til samarbejde: Vi vil gerne spille bold med jer! Her bor jeg nu! Her bor jeg snart! Kom til Forskningsseminar i B&U, Roskilde Kongrescenter d. 16.3.2016 20 Ved lyst til forskning, ideer til forskningsprojekter, ønsker om samarbejde, sparring etc.…. Forskningslektor Bodil Aggernæs Psykiatrien Region Sjælland Børne– og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Smedegade 16 3000 Roskilde Mail: [email protected] Mobil: 51 52 68 23 21