2. nordiske konference om mentalisering og mentaliseringsbaserede terapier 22.-23. maj 2014 Dynamisk Interpersonel Terapi En psykoanalytisk og mentaliseringsbaseret behandlingsmetode til depression Depression: hyppighed og følger • Lifetime prevalence: 15% - for kvinder op til 25% • Risiko for tilbagefald indenfor 3 år er 20-30% og den samlede risiko for tilbagefald er 90% (unipolar) • Depression har alvorlige intrapersonelle og interpersonelle følger – også for de pårørende. Børn af depressive har således en forhøjet risiko for selv at udvikle psykiske lidelser. • Depression er derudover en af de hyppigste årsager til suicidal adfærd Det relationelle aspekt Forskningen i depression viser, at interpersonelle vanskeligheder udgør en meget stor del af baggrunden for depression (Luyten, 2005). Grundlæggende antagelser i en mentaliseringsbaseret forståelse af depression • Depressive symptomer afspejler oplevelsen af risiko for tab eller ødelæggelse af nære relationer i forbindelse med adskillelse, afvisning, nederlag eller sygdom/død. • Reaktioner på den oplevede risiko er præget af mangelfuld eller forvrænget mentalisering og en negativ tolkning af egne og andres intentioner og motiver. Mentalisering og depression • Evnen til mentalisering hos depressive synes at være nedsat eller forvrænget i relation til tab, adskillelse og nederlag, • På samme måde synes depressive at være meget følsomme over for stress og andre belastninger, hvor evnen til refleksion og affektregulering svækkes markant Mentalisering og depression • Refleksion erstattes af ruminationer og negative forestillinger om sig selv og andres intentioner • Der ses et forvrænget mentaliseringsmønster, præget af tiltagende selvnedgøren, selvkritiske tanker, ruminationer, oplevelse af hjælpeløshed og suicidale forestilllinger Mentalisering og depression • Tænkningen er ofte præget af psychic equivalence, hvor evnen til og interessen for at udforske egne og andres bevæggrunde er stærkt nedsat • Andres udsagn og handlinger opleves ofte som et næsten fysisk angreb og den depressive kan kun betrygges gennem meget konkrete, observerbare beviser på accept (teleological mode) Tegn på nedsat mentalisering hos den depressive • Overanalytisk, omstændelig forklaren præget af skyld eller skam og negativ selvoplevelse • Manglende fornemmelse af en dybere forståelse af de beskrevne affekter • Depressiv realisme – alt observeres og tolkes • Manglende evne til se ting fra andres perspektiv • Mangelfuld anvendelse af gestik, intonation og nedsat psykomotorisk tempo (hindrer indlevelse) Relationelle strategier hos depressive • Usikker tilknytning afføder strategier, der sigter på at opnå en oplevelse af sikkerhed gennem efter bekræftelse og beroligelse på en dependent, krævende og klyngende måde (hyperaktivering af tilknytning) • Undgående tilknytning afføder strategier, der sigter på at nedtone behov for nærhed og gennem perfektionisme at sikre en oplevelse af uafhængighed og evne til at kunne klare sig selv (deaktivering af tilknytning) Hyperaktivering af tilknytnning • Angst for afvisning og for at blive forladt med en deraf følgende angst for egen aggression • Ofte forvrænget mentalisering, med overopmærksomhed på andres følelser og tendens til tolkning af andres intentioner ud fra mulig afvisning • De-aktivering af mentalisering på grund af, at de overvældes af følelser relateret til risiko for tab • Teleologisk oplevelsesmåde, med afhængighed af tilknytningspersoners fysiske nærhed og konkrete tegn på affektion eller ekstrem pretend mode, præget af fortællinger om andres afvisende adfærd Deaktivering af tilknytning • Oplevelser af nederlag eller oplevelse af at være værdiløs/underlegen ledsaget af skamfølelse, hjælpeløshed og håbløshed • Disse følelser søges mildnet gennem hyperaktivitet og søgen efter anerkendelse på bekostning af relationer • Gennemgående præget af pseudomentalisering, hvor patientens egne anstrengelser er i centrum og oplevelser af værdiløshed søges minimeret (at gøre sig fortjent) • Præget af psychich equivalence eller teleologisk oplevelsesmåde med tendens til at føle sig angrebet, forbigået eller udnyttet af andre Dynamisk Interpersonel Terapi - en ny behandlingsmetode på vej mod officiel evidensgodkendelse Udvikling af DIT metoden Alessandra Lemma (professor og leder af afdelingen for forskning i psykoterapi på Tavistock & Portman) Mary Target (professor og leder af behandlingsafdelingen på Anna Freud Centre) Peter Fonagy (professor og leder af forskningsafdelingen på Anna Freud Centre) • DIT er en manualiseret korttidsbehandling, på i alt 16 sessioner • Modellen er baseret på en manual, der beskriver interventionsmetoder og terapeutisk holdning • Manualen er udarbejdet ud fra et studie af de mest effektive interventionsmetoder i forskellige former for psykodynamisk korttidsterapi Den teoretiske baggrund • Tilknytningsteori • Objektrelationsteori • Mentaliseringsteori • Relationel psykoanalytisk teori Forskning DIT-metoden er afprøvet i forhold til depression et pilotprojekt i London, der afsluttedes i 2011 med særdeles gode resultater. 94% af patienterne oplevede markant bedring og 70% havde så stor forbedring, at de ikke længere opfyldte kriterierne for klinisk depression. Igangværende forskningsprojekt Aktuelt afprøves DIT i et stort anlagt forskningsprojekt, hvor DIT sammenlignes med ”treatment as usual” i en stor population fordelt på 3 offentlige centre for behandling af angst og depression. Forskningsprojektet støttes massivt af NHS Evidensgodkendelse DIT er i 2012 godkendt som behandlingsmetode til depression af den britiske offentlige institution IAPT (Improving Access to Psychological Therapies). Det forventes at metoden optages i NHS’ fortegnelse over evidensbaseret psykoterapi (NICE) i 2015 Præsentation af DIT modellen Overordnede strategier i behandlingen • Patienten hjælpes til at se og forstå relationelle mønstre, der har været medvirkende til at udløse og vedligeholde de emotionelle vanskeligheder, patienten har. • Patienten tilskyndes til at udforske disse relationelle mønstre, at reflektere over dem og at eksperimentere med nye handlemønstre, baseret på en mere nuanceret forståelse af sig selv og andre Strukturen i DIT behandlingen Indledende fase (1-4 session) Har til formål at udforske baggrunden for patientens angst og/ eller depressive symptomer samt etablering af et meningsfyldt interpersonelt affektivt fokus (IPAF) Mellemfasen (5-12 session) Har til formål at udforske patientens oplevelse af sig selv og andre ud fra det interpersonelle og affektive fokus og tilskynde til refleksion og ændring af destruktive mønstre. Den afsluttende fase (13-16 session) Har til formål at konsolidere de indsigter og forandringer, behandlingen har medført Fokus for terapeutens opmærksomhed Det livshistoriske fokus oplevelser og erfaringer, der har medvirket til at forme patientens oplevelse af sig selv og andre Det affektive fokus patientens følelser, antagelser, ønsker og tanker her og nu Det relationelle fokus patientens oplevelse af sine relationer til de mest betydningsfulde personer i deres liv Det overføringsrelaterede fokus Den måde, hvorpå internaliserede objektrelationer hos patienten, udspilles i den terapeutiske relation , Den indledende fase (1.-4. session) Oplevelsen af sig selv og andre • Er der en gennemgående tendens i oplevelsen af andre? • Er der en gennemgående tendens i, hvordan oplevelsen af andre påvirker patientens oplevelse af sig selv? Relationelle fortællinger • At få overblik over de mest betydningsfulde aktuelle relationer og gentagne mønstre i disse • At identificere patientens ”interpersonelle landkort” • At afdække klientens typiske tilknytningsstil • Særligt betydningsfulde begivenheder i patientens liv, der kan have været udløsende for den aktuelle depressive tilstand, tidligere depressive episoder og/eller angst (især aktuel forværring) De mest fremherskende affekter Selvom patienten er deprimeret, er tristhed ikke altid den mest fremherskende affekt Andre affekter kan være mere centrale eller de kan dække over affekter, som klienten oplever som mere belastende At afdække de centrale affekter er afgørende for at for at kunne finde frem til det relationelle mønster, der kommer til at være fokus for behandlingen IPAF det interpersonelle affektive fokus Det relationelle/affektive mønster skal være relevant i forhold til de begivenheder, der udløste depressionen eller angsttilstanden Det skal have affektiv værdi for patienten (føles essentielt) IPAF’en skal føles relevant i forhold til de vigtigste interpersonelle relationer i patientens liv Hvordan finder man frem til en IPAF? identificere og afgrænse gennemgående relationelle mønstre der bidrager til patientens depressive symptomer eller angsttilstand et bestemt selvbillede, der samvirker med en specifik oplevelse af andre mennesker – en relationel stil, der er karakteristisk for netop denne patient Mere om at finde frem til en IPAF . Det relationelle mønster gentages i forskellige variationer i patientens privatliv, arbejdsliv og sociale liv, hvor den negative selvoplevelse påvirker oplevelsen af andre på en måde, som igen forstærker den negative selvoplevelse. Der vil ofte være tale om ubevidste forsvarsstrukturer og underliggende emotioner, der forhindrer patienten i at se hvori vanskelighederne reelt består og som kan modvirke patientens bestræbelser på at få det bedre IPAF det inter-personelle affektive fokus affekt selvrepræsentation objektrepræsentation uønsket selvoplevelse Den relationelle analyse (1) • Udløsende begivenhed • Konteksten som patientens relationelle mønster er opstået i (livshistorisk) • Patientens oplevelse af vigtige objekter (særlige affektive karakteristika) • The cautionary tale Den relationelle analyse (2) • Karakteristisk selvoplevelse i det relationelle mønster • Karakteristisk oplevelse af den anden i det relationelle mønster • Overføringsreaktioner, der med stor sandsynlighed vil aktiveres • De fordele og omkostninger det nuværende relationelle mønster indebærer for patienten Affekt vrede / udmattelse Selvbillede betydningsløs Objekt udnyttende Forsvar at gøre sig nyttig Uønsket selvbillede krævende og udnyttende At dele IPAF’en med klienten IPAF’en deles med patienten i 3-5 session Den fremlægges åbent og tentativt som et resultat af terapeutens refleksioner Den skal være enkel og nem at huske Den skal være genkendelig for patienten i forskellige situationer Den justeres i samarbejde med patienten for at sikre, at IPAF’en virkelig giver mening Mellemfasen (5-12 session) Den terapeutiske strategi i mellemfasen • Udforskning af problemer og relationelle oplevelser • Fokus på patientens affektive tilstand og hvordan denne er relateret til/aktiveret af klientens IPAF • Udforskning af alternative måder patientens egne og andres reaktioner kunne forstås på • Understøtte bevægelse i retning af at patienten relaterer sig på nye måder Det livshistoriske fokus • Patienten hjælpes til at forstå de livshistoriske faktorer, der har været medvirkende til udviklingen af det relationelle/emotionelle mønster, men fokus holdes primært på den aktuelle virkelighed. • Livshistoriske interventioner anvendes primært med et bekræftende formål Det relationelle fokus • Der sigtes her på at forstå aktuelle relationelle hændelser, som er foregået i den forløbne uge eller nye fortællinger, der bidrager til at belyse den centrale relationelle problematik • Der arbejdes ud fra patientens IPAF med at udforske og reflektere over, hvordan disse fortællinger kan forstås og hvordan patienten ud fra denne forståelse evt. kan handle anderledes • Der arbejdes således målrettet på, at aktuelle relationer kan udvikles og forandres, så det relationelle/emotionelle mønster ikke i så høj grad bidrager til at vedligeholde patientens symptomer. • Dette bidrager til at sikre en mere langvarig effekt af behandlingen. Det affektive fokus • Der arbejdes helt konkret med tanker, følelser og episoder, der stammer fra den uge, der er gået siden sidste samtale og de affektive tilstande, dette udløser. • Der sigtes her på, at hjælpe patienten til selv at kunne genkende indre sindstilstande og hvordan disse kan bidrage til relationelle vanskeligheder Det overføringsrelaterede fokus Der arbejdes med at udforske patientens overføringsrelation, men især; • hvor denne er relevant for udforskningen af eller kan belyse patientens IPAF • hvor denne kunne blive en hindring for den terapeutiske proces • hvis patienten er meget isoleret relationelt set Interventionsstrategierne i DIT Den bekræftende interventionsmetode har til formål at understøtte en indre oplevelse af eksistens– tjener til at patienten føler sig mødt og tryg nok til at kunne arbejde Den mentaliseringsfremmende interventionsmetode har til formål at genoprette patientens mentaliseringsevne, når denne blokeres af stærke emotionelle reaktioner Den menings-udforskende interventionsmetode har til formål at udforske og skabe indre mening – interventionen er primært patientcentreret og tjener til at patienten får en forståelse af sig selv i relation til andre Interventioner, der fremmer oplevelsen af agens har til formål at sikre patientens oplevelse af at kunne handle og at være i stand til at arbejde videre på egen hånd – forebyggelse af tilbagefald Den bekræftende intervention Hensigten med bekræftende interventioner • At mildne patientens følelse af at være isoleret – at terapeuten er emotionelt tilgængelig og tryg • At etablere en mere stabil selvoplevelse, der kan danne grundlag for videre terapeutisk arbejde • At reducere afhængigheden af ros og forsikringer – at skabe et indre referencepunkt • At korrigere primitive forestillinger om skyld og skam – skabe grundlag for accept af egen andel og agens Den mentaliseringsfremmende intervention Formålet med mentaliseringsbaserede interventioner • Mentaliserings-baserede interventioner anvendes primært, hvis der sker et brud i patientens evne til at indtage en reflekterende holdning • Man går ikke videre med andre interventioner før en vis grad af mentaliseringsevne er re-etableret Tegn på svigt i mentaliseringsevne • Patientens oplevelsesmåde får karakter en ”psychic equivalence” – det jeg ser er virkeligheden • Patientens oplevelsesmåde bliver overfladisk eller præget af ”pretend mode”, og synes afskåret fra dybere meningslag og affekter • Patientens oplevelsesmåde domineres af acting out Genetablering af mentaliseringsevne • Støttende og empatisk udforskning af aktuel affekt • Udforskning af den situation, der udløste svigtet i mentaliseringsevne • Udforskning af alternative vinkler/iagttagelser i den pågældende situation • Udforskning af alternative affektive reaktioner Sigtet med den mentaliseringsbaserede intervention • At styrke patientens interesse for mentale tilstande hos sig selv og andre • At anspore patienten til at kunne udvikle flere hypotetiske måder at forstå en bestemt handling på • At hjælpe patienten til at ”se sig selv udefra og andre indefra” og veksle mellem disse • At stimulere evne til at kunne bevare en reflekterende holdning – også i følelsesmæssigt belastede situationer Den meningsudforskende interventionsmetode • De udforskende interventionsmetoder tager udgangspunkt i klassisk psykoanalytisk psykoterapi og kan bestå af interventioner som spejling, klarifikation, påpegning, konfrontation og tolkning • Hvor det er relevant inddrages overføringsrelationen til terapeuten som en mulighed for yderligere indsigt og forståelse Sigtet med meningsudforskende interventioner • At skabe mulighed for at sammenhænge og bagvedliggende faktorer træder tydeligere frem for patienten • At konsolidere evnen til refleksion og affektregulering på baggrund af en øget indsigt Hjælpe patienten til selv at kunne genkende indre sindstilstande og relationelle vanskeligheder og hvordan de farves af patientens IPAF. Der arbejdes her helt konkret med tanker, følelser og episoder, der stammer fra den uge, der er gået siden sidste samtale og de affektive tilstande, dette udløser. Interventioner, der fremmer oplevelsen af agens Agens •Agens er defineret som evnen til at opleve Jeg’et som en selvstændig, følelsesmæssigt intakt og handlende instans •Denne følelse af at være aktivt handlende kan eksistere uden muligheden for rent fysisk at ændre på sine vilkår, men kan eksistere i form af selvstændige tanker og følelser, som opleves intakte. •Oplevelsen af agens er særligt vigtig i arbejdet med at forebygge tilbagefald ved depression Konstaterende og opsummerende interventioner • En intervention, der bidrager til at skabe en oplevelse af udvikling og forandring i det terapeutiske forløb og i patientens liv • En tilbagemelding fra terapeuten om dennes iagttagelse af patientens arbejde i terapien Direktive interventioner • Den direktive intervention er rettet mod at fremme transformationen fra forståelse til handling • Direktiv intervention bør ikke være alt for specifik, men fremme lyst til at eksperimentere • Den bidrager til at syntetisere patientens erfaring med nye måder at forholde sig på Den afsluttende fase (13.-16. Session) Arbejdet med afslutning hos den depressive patient • Som tidligere beskrevet er depressive episoder oftest udløst af en oplevet risiko for tab af relationer eller anerkendelse • Arbejdet med afslutning er derfor særligt vigtigt for at forebygge tilbagefald • Som led i dette udarbejder terapeuten et brev, der indeholder en fortælling om forløbet – en slags overgangsobjekt, der kan bevare den relationelle oplevelse patienten har haft i løbet af behandlingsforløbet Det afsluttende brev til klienten • En realistisk, empatisk fortælling om forløbet • Beskrivelse af IPAF’en • Refleksioner over det arbejde patienten har været igennem • Klargørelse af de forandringer, der er sket i patientens oplevelse af sig selv og andre • Områder, der fortsat kan være besværlige for patienten, som ikke har kunnet nås Litteratur • Bateman, A, Brown, D and Pedder, J. (2000) Introduction to Psychotherapy: An outline of psychodynamic principles and practice • Fonagy, P. (2001) Attachment Theory and Psychoanalysis. • Blatt, S. (2009) A structural–developmental psychodynamic approach to psychopathology: Two polarities of experience across the life span Development and Psychopathology 21, 793–814 • Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, G., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self (London: Other Press). • Fonagy, P. & Target, M. (1996): Playing With Reality: I. Theory Of Mind And The Normal Development Of Psychic Reality International Journal of Psycho-Analysis, 77:217-233 • Kernberg, O. (1985). Internal World and External Reality: Object Relations Theory Applied. • Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2011) Brief Dynamic Interpersonal Therapy – a clinicians guide • Lemma, A. (2003) Introduction to the Practice of Psychoanalytic Psychotherapy • Lemma, A., Roth, A., Pilling, S. (2008) The competences required to deliver effective psychoanalytic/ psychodynamic therapy. www.ucl.ac.uk/CORE • Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2011) The development of a brief psychodynamic intervention (Dynamic Interpersonal Therapy) and its application to depression: a pilot study. Psychiatry: Biological and Interpersonal Processes,74 (1): 41-48 • Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2010) The Development of a Brief Psychodynamic Protocol for Depression: Dynamic Interpersonal Therapy. Psychoanalytic Psychotherapy: Applications, Theory and Research, 24(4): 329-346 P., Fonagy, P., Lemma, A., Target, M. (2014) Mentalising and depression. In: A. Bateman and P. Fonagy (eds.) Mentalising in Mental Health Practice. • Ogden, Thomas (1992). Comments on Transference and Countertransference in the Initial Analytic Meeting Psychoanalytic Inquiry, 12:225-247 • Perry, H.S. (1982) Psychiatrist of America: The Life of Harry Stack Sullivan. New York: Norton • Target, M. & Fonagy, P.(1996): Playing With Reality: II. The Development Of Psychic Reality From A Theoretical Perspective International Journal of Psycho-Analysis, 77:459-479 • Luyten, Links DIT Instituttet i Danmark www.dit.instituttet.dk DIT Instituttet i London www.d-i-t.org Institut for Psykoanalytisk Psykoterapi & Psykoanalytisk Nyhedsbrev www.ipp.instituttet.dk