For travl til omsorg?
University College Sjælland Sygeplejerskeuddannelsen Sygeplejestuderende Studienr. Nadia Lykke Pedersen ss11s005 Sygeplejestuderende Studienr. Katja Torp Pedersen ss11s028 Hold ss2011sB Modul 14 Bachelorprojekt Antal tegn: 65.144 tegn uden mellemrum Vejleder: Hanne Wissing Dato for aflevering: 05-01-2015 For travl til omsorg? Denne opgave er udarbejdet af to sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for den/de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse. Med henvisning til bekendtgørelse nr. 782 af 17/08/2009 § 19 stk. 6 i - Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser; Bekræfter undertegnede hermed, at ovennævnte opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp Side 1 af 45 Abstract Objectives: To examine the nurses' experience of providing care for the patients at an emergency department with high flow of patients and the wish of efficiency. Background: The project is based on the students own hospital practice experience and there is a high focus on efficiency and the high flow of patients in emergency departments and changed procedures on behalf of the patient care. Theory and method: The project's approach is hermeneutical and the empirical material is two semistructured interviews of experienced emergency nurses. The interviews is carried out by the students with one informant pr. interview. In the analyses is used Kari Martinsens theory about care, efficiency and evidence based practice. Additionally Merry Scheel's theory about the System - and Lifeworld and the conduct of care is also used. Results: The nurses feel that the care is inadequate which creates a dissatisfaction with the emergency department. Therefore is it advisable to get better communication between the management and the nurses which in turn can lead to better ideas and as an addition make the efficiency in the emergency department better. Keywords: Care, Emergency Department, Efficiency Side 2 af 45 Resumé Formål: At undersøge, sygeplejerskernes oplevelse af at yde omsorg til patienterne på en akutafdeling med højt patientflow og ønske om effektivisering. Baggrund: Studerendes egne erfaringer fra praktikker ligger til grund for interessen. Stort fokus på effektivisering af akutafdelingerne, ændrer arbejdsgangene på bekostning af omsorgen. Teori og metode: Projektets tilgang er hermeneutisk, og empirien består af to semistrukturerede interviews af erfarne akutsygeplejersker. Interviewene blev udført af projektets forfattere, med én informant pr. interview. Ved analysering af interviewene benyttes Kari Martinsens teori om omsorg samt effektivisering og evidensbaseret medicins indflydelse på plejepersonalets hverdag. Samt Merry Scheels teori om System- og Livsverden samt handletyper. Konklusion: Sygeplejerskerne føler, at omsorgen er utilstrækkelig, hvilket skaber en utilfredshed med afdelingen. Projektet leder til anbefalingen af øget samspil mellem ledelse og sygeplejersker, dette kan medvirke til praksisnære ideer til, hvordan man kan skabe en positiv effektivisering. Samt mere fokus på implementering af nye tiltag. Nøgleord: Omsorg, Akutafdeling, Effektivisering Side 3 af 45 Indholdsfortegnelse Abstract ......................................................................................................................... 2 Resumé .......................................................................................................................... 3 1. Indledning ................................................................................................................... 6 2. Problembeskrivelse ....................................................................................................... 6 2.1. Oplevelsen af praksis ............................................................................................... 6 2.2 Akutafdeling ........................................................................................................... 6 2.3. Curologisk perspektiv .............................................................................................. 7 3. Problemafgrænsning ...................................................................................................... 8 3.1. Problemformulering................................................................................................. 9 4. Teori .......................................................................................................................... 9 4.1. Kari Martinsen ....................................................................................................... 9 4.2. Merry Elisabeth Scheel........................................................................................... 10 5. Metode ..................................................................................................................... 11 5.1. Den hermeneutiske tilgang ...................................................................................... 11 5.2. Dataindsamlingsmetoden ........................................................................................ 12 5.3. Litteratursøgningsprocessen .................................................................................... 15 6. Analyse af empirien .................................................................................................... 15 6.1. Omsorg ............................................................................................................... 16 6.1.1 Reel omsorg .................................................................................................... 16 6.1.2. Ideel omsorg .................................................................................................. 18 6.1.3. Sygeplejerskers opfattelse af omsorg på akutafdelingen ........................................... 20 6.1.4 “Den gamle omsorg”......................................................................................... 21 6.2. Rammerne for omsorg ............................................................................................ 22 6.2.1. Samlebåndspleje ............................................................................................. 22 6.2.2. Effektivisering og ledelse .................................................................................. 23 6.2.3. Arbejdsmiljø .................................................................................................. 24 7. Diskussion ................................................................................................................ 26 Side 4 af 45 7.1. Utilfredshed med omsorgen ..................................................................................... 26 7.2 Reel omsorg kontra ideel omsorg? ............................................................................. 27 7.3 Hvorfor siger sygeplejerskerne ikke fra? ..................................................................... 28 7.4 Diskussion af dataindsamlingsmetoden ....................................................................... 30 7.5. Diskussion af den hermeneutiske tilgang og den hermeneutiske analyse ............................ 31 7.6. Diskussion af litteratursøgningsprocessen og den fundne litteratur ................................... 31 8. Konklusion ................................................................................................................ 32 9. Perspektivering .......................................................................................................... 34 10. Litteraturliste skrevet i Harvard format .......................................................................... 36 11. Bilagsfortegnelse ...................................................................................................... 38 Bilag 1: Interviewguide ................................................................................................ 39 Bilag 2: Temaerne vi fandt under analyse af empirien ......................................................... 40 Bilag 3: Søgeprotokollen for projektet ............................................................................. 41 Bilag 4: ”Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective” resultat af VAKS ....................................................................................... 42 Bilag 5: Fordeling af tegn ............................................................................................. 45 Side 5 af 45 1. Indledning Effektivisering fylder meget i sundhedssektoren blandt andet på akutafdelingerne, da der er et stort krav om effektivitet, og at afdelingerne skal kunne klare et stort patientflow. Dette yder et pres på de sygeplejersker, som arbejder på disse afdelinger, og man hører derfor i medierne om travle sygeplejersker. Dette projekt belyser derfor, hvordan sygeplejerskerne oplever at kunne yde omsorg til patienterne i en travl hverdag. 2. Problembeskrivelse Vores projekt omhandler den omsorg, som sygeplejerskerne oplever at kunne yde på en akutafdeling. Vi vil i disse afsnit belyse problematikken. 2.1. Oplevelsen af praksis Gennem uddannelsen til sygeplejerske har vi lært den forskel, vi gør for patienterne, når vi er til stede. Vi har lært at yde omsorg som måleinstrumenter og tjeklister ikke kan måle. Den ene af de studerende i dette projekt erfarede, da hun var i praktik på modul 11 og 12 på en af de nye akutafdelinger at omsorgen blev nedprioriteret til fordel for højere patientflow. I løbet af perioden så den studerende en effektiv pleje, men samtidigt var der ikke megen tid til at tale med patienterne. Der var ikke tid til at høre patienternes oplevelse af lidelse og sygdom, og emner som personlig pleje, information til patienterne, uddeling af tøj og mad, skift af linned var ting, der hurtigt skulle overstås. Almen relationsdannelse mellem sygeplejersker og patienter skulle “overstås” hurtigt, mente ledelsen, og dette var til stor irritation for afdelingens ansatte. Den studerende oplevede blandt andet, at postoperativ information blev givet på rekordtid uden chance for, at patienten kunne huske dette. 2.2 Akutafdeling Teknologien udvikles hurtigt, og det er derfor muligt at kunne diagnosticere og behandle sygdomme hurtigere end førhen. Dette gør, at sundhedsvæsenets ydelser efterspørges mere, da befolkningen lever længere med få lidelser. Derfor stilles der også krav til effektivisering af arbejdsmetoder, bedre indlæggelsesforløb samt kvalitetsudvikling for at udnytte de økonomiske og menneskelige ressourcer ideelt. Disse krav er nye værdier i sygeplejen, som kommer til udtryk i form af evidensbasering, resultatmåling og dokumentation på sygehuse (Honoré, 2009. S. 125). Der er kommet et øget pres på akutafdelingerne, og dette kan ses på antallet af sygehusudskrivninger, hvor patienter, der indlægges akut, er øget fra 148.000 i 2008 til Side 6 af 45 157.000 i 2010, en stigning på 6,1% (Kvalitet og Udvikling og Følgegruppen for etablering af akutafdelinger, 2011. S. 3). Når der bliver udstedt love indenfor sundhedsområdet skal Sundhedsstyrelsen udarbejde videre planer i form af bekendtgørelser eller instruktioner. Under dette har de beskrevet, hvad der som minimum bør laves, og hvilke kvalitetstiltag der skal indgå (Truelsen, 2007. S. 193194). I 2007 udarbejdede sundhedsstyrelsen en rapport, der danner grundlag for det nye danske akutberedskab. Rapportens forslag og anbefalinger om styrket akutberedskab har til hensigt at skabe markante ændringer og derfor er implementeringsperioden 5-10 år. En af ændringerne er, at akutmodtagelser skal samles til færre steder og lægges sammen med akutafdelingerne. Dette gøres for, at patienterne kan få den bedste behandling af specialiserede læger og sundhedspersonale, samt tilstedeværelse af det rette instrumentelle udstyr. De nye akutafdelingen skal aflaste de specialiserede afdelinger for akutte sygdomsforløb, så patienter kan få den rette behandling tidligt. Da der er læge- og personalemangel vil sammenlægningen også højne kvaliteten af behandlingen (Sundhedsstyrelsen, 2007. S. 4). I forbindelse med, at de nye akutafdelinger er blevet etableret, er der skabt nye arbejdsgange, som i høj grad omhandler selve patienten. Arbejdet på akutafdelingen tager udgangspunkt i den enkelte patients behov på tværs af professioner i sundhedsvæsenet (Kvalitet og Udvikling og Følgegruppen for etablering af akutafdelinger, 2011. S. 3). I akutte situationer behandler læger og sygeplejersker patienter i en prioriteret rækkefølge, baseret på de vitale parametre kaldet triage. Metoden skal sørge for patienter får den rette behandling hurtigst muligt (Baktoft, 2013. S. 238). Metoden bruges også præhospitalt, mest i forbindelse med ulykker, for bedre at prioritere patienter (Ibid. S. 239). På hospitalet bruges triage primært på akutmodtagelsen, og for at vurdere alvorlighedsgraden af den tilskadekomne bruges farvekoder. Den farve patienten får, viser hastegraden for, hvornår patienten skal tilses af sygeplejerske eller læge (Ibid. S. 238-239). 2.3. Curologisk perspektiv I dette afsnit vil vi se på sygeplejerskens rolle i det akutte regi. ABCDE-principperne er et vigtigt element i den akutte sygepleje. ABCDE står for Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure. ABCDE-princippet benyttes tværfagligt og sikrer, at patientens vitale værdier vurderes med henblik på at sikre, at de vitale organer får den sufficiente iltmængde. Princippet bygger på en prioriteret rækkefølge, som skal hjælpe Side 7 af 45 med at finde og behandle de mest livstruende emner først (Jastrup, 2013. S. 23). ABCDEprincippet bygger på fysiologien, og tager derfor ikke hensyn til det hele menneske, derfor bør man, som sygeplejerske huske sit relationelle grundlag (Ibid. S. 25). En del af plejen til den akutte patient er at måle de forskellige vitale værdier, og dette gøres med forskellige teknologiske apparater. Derfor skal sygeplejersken kunne håndtere apparaterne korrekt. Sygeplejersken skal kunne anvende apparaterne korrekt, da forkert brug kan medføre forkerte data. Et etisk aspekt ved brug af teknologi er, at sygeplejersken kan risikere at objektivisere patienten, da fokus er på teknologien. Derfor skal sygeplejersken kunne håndtere apparaterne korrekt, men samtidig kunne danne en relation til patienten så denne ikke objektiviseres (Jastrup, 2013. S. 23). Sygeplejersken på en akutafdeling skal udover at kende teknologien, kunne udøve en humanistisk sygepleje, som på enhver anden afdeling. Sygeplejersken skal ikke have fokus på de lægelige opgaver, men finde de sygeplejefaglige problemstillinger. Sygeplejersken skal være opmærksom på, at patienten kan have brug for at mestre sygdommen, og skal støtte og hjælpe til dette (Jastrup, 2013. S. 21-22). Sundhedsvæsenet har oplevet mange forandringer de sidste 10 år, og det har haft konsekvenser for sygeplejen og sygeplejerskernes arbejdsglæde (Hagerup, 2013. S. 43). Danmark er det land med kortest indlæggelsestid i Europa, og patientforløbene effektiviseres meget. Sygeplejersker har udover sygeplejen til patienten også tværfagligt og tværsektorielt samarbejde samt dokumentationsarbejde (Ibid. S. 43). Da patienterne ligger i kortere tid, og sygeplejerskerne har flere forskellige opgaver udover plejen til patienten, giver det kortere tid til at udøve den sygepleje, som der er tillært gennem uddannelsen til sygeplejerske (Ibid. S. 44). En undersøgelse fra Sverige viser, at akutsygeplejerskerne ikke ser patienten som et individ med tanker og følelser, og at omstændighederne på en akutafdeling, er anderledes end på andre afdelinger (Nyström, 2002. S. 415). 3. Problemafgrænsning Vores antagelse er, at sygeplejersker oplever, at have en for travl hverdag til at kunne yde omsorg. Derfor vil vi undersøge om, dette opleves af sygeplejerskerne, der arbejder på en akutafdeling. Vi fandt litteratur i forhold til, hvad Sundhedsstyrelsen har anbefalet af ændringer i akutberedskabet, og litteratur omhandlende, hvordan effektiviseringer påvirker hverdagen på sygehusafdelinger. Side 8 af 45 Begge studerende har været i praktik på sygehuse, hvor øget effektivitet forsøges opnået gennem ændringer af arbejdsgange. Der kan være i form af screeningsværktøjer, eller ny teknologi, personalet skal sætte sig ind i. Vi har kunnet mærke, at omsorgen til patienterne ikke altid har været i fokus, da tværprofessionelt samarbejde, dokumentation af plejen samt det instrumentelle del af sygeplejen kræver meget tid. Vi har valgt patientens perspektiv fra i projektet. Dette er gjort på baggrund af, at patienterne overordnet set er tilfredse med omsorgen på akutafdelingen (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013. S. 3). At patienterne overordnet er tilfredse, er ikke ensbetydende med, at sygeplejerskerne er det. Vi har ikke kunnet finde litteratur på området omhandlende specifikt omsorg på en akutafdeling, hvori sygeplejerskers mening om hvorvidt de oplever at have tid nok til at yde omsorg, er omdrejningspunktet. Derfor vil vi gerne undersøge om, sygeplejersker har en oplevelse af at kunne yde omsorg, når effektivisering og højt patientflow fylder meget i hverdag på en akutafdeling. 3.1. Problemformulering Hvordan oplever sygeplejerskerne at kunne yde omsorg til patienterne når effektivisering og højt patientflow fylder meget på akutafdelingerne? 4. Teori De nedenstående afsnit beskriver de sygeplejeteorier, som benyttes i analysen af vores empiri. Begyndende med Kari Martinsen og hendes teori om omsorg, og hvordan det politiske påvirker sygeplejen. Dernæst beskriver vi Merry Elisabeth Scheels teori om interaktionel sygepleje, med fokus på hendes beskrivelse af de forskellige handletyper 4.1. Kari Martinsen Kari Martinsen er en af mange sygeplejeteoretikere, vi har fået kendskab til gennem sygeplejerskeuddannelsen. Hun er en norsk filosof, som er inspireret af den danske filosof og teolog K.E. Løgstrup. Vi har valgt at benytte Martinsens teori om omsorg, og hvordan effektivisering kan påvirke det faglige skøn, da det belyser vores problemformulering. Martinsen mener, at mennesket ikke kan stå alene i et afhængighedsforhold, men er afhængig af at være i relation med andre. Omsorg skaber knytninger, som gør vi kan være i en relation (Martinsen, 2005. S. 137). Formynderi og undladelsessynd er to begreber, som sygeplejersker skal være opmærksom på, da sygeplejen ikke må domineres af en af de to ting, da det kan føre Side 9 af 45 til ligegyldighed overfor patienten (Ibid. S. 157). Hun mener, at for at omsorg er gældende, er tillid nødvendigt, da det er et centralt element i sygeplejen (Ibid. S. 136-137). Martinsens teori omhandler også det kliniske skøn, som vi skal have med os når, vi er hos patienten. Skøn er en rationel følelse og fornuftig handling, som skal gøre os i stand til at give omsorg, på en fyldestgørende måde (Martinsen, 2005. S. 150-152). Der i dag meget fokus på det økonomiske og strategiske plan i sundhedsvæsenet (Martinsen, 2005. S. 89). Vi skal vise, hvor effektive vi er, og at den evidensbaserede forskning kommer først. Omkostningerne i sundhedsvæsenet stiller større krav til personalet, og at tiltagene virker (Ibid. S. 89). Da effektivitet og evidensbaseret forskning har så stor betydning, bliver det faglige skøn sat mere og mere til side (Ibid. S. 91). 4.2. Merry Elisabeth Scheel Merry Elisabeth Scheel er født i Danmark, og var uddannet sygeplejerske. Hun videreuddannede sig gennem sit liv inden for sygeplejen og filosofi. Hun er en sygeplejeteoretiker, som vi har stiftet bekendtskab med under uddannelsen. Vi har valgt at benytte Scheels teori om System- og Livsverden samt handletyper, da den viser sygeplejerskernes dilemma i en travl hverdag. Scheel beskriver System- og Livsverdenen som en del af det moderne samfund, samt de hertil hørende handletyper, som hun delvist har hentet fra Habermas (Scheel, 2013. S. 87). Systemverdenen indebærer elementer som økonomi og regler fastsat fra politisk side, denne verden styres derfor af penge og magt (Ibid. S. 87). Da systemverdenen styres af magt og penge er menneskers handling heri ofte formel, upersonlig, målrettet mod resultat og overholdelse af regler, og den menneskelige interaktion upersonlig og anonym (Ibid. S. 87). Livsverdenen er modstykket til systemverdenen, og er en betegnelse for den verden og kultur, vi lever i (Ibid. S. 88). I Livsverdenen opnår mennesket evnen til at danne gensidige forståelser f.eks. gennem samtale med andre, mennesket handler her ud fra baggrundsviden i forhold til kultur og normer (Ibid. S. 88) De to verdener lægger op til forskellige handletyper; den kognitiv-instrumentelle, den æstetiske-ekspressive og den moralsk-praktiske (Scheel, 2013. S. 89). Alle handletyper er positive, hvis de udøves i situationer, hvor deres egenskaber kommer til nytte. Mennesket vil altid befinde sig i en glidende overgang imellem handletyperne (Ibid. S. 90). Side 10 af 45 Den kognitiv-instrumentelle: Instrumentel handling, som er rettet mod forståelse og resultat, med effektivitet i fokus. Dette egner sig godt i situationer, hvor sygeplejerskens handling skal være effektiv og rettet mod resultat. I forhold til mennesket og relationsdannelse ses det som strategisk mod egen succes og manipulerende (Scheel, 2013. S. 89). Den æstetiske-ekspressive: Denne type retter sig også mod forståelse, men i modsætning til ovenstående ikke mod resultater. Denne handletype ser på forståelsen mennesker imellem og bygger på ens værdier, normer og kultur og forståelsen af andre (Scheel, 2013. S. 89). Den moralsk-praktiske: Den er orienteret mod forståelse, som bruges i samtale og samarbejde med andre, på den måde kan man forme forholdet til dem man omgås (Scheel, 2013. S. 89). 5. Metode Vi vil i de følgende afsnit beskrive den hermeneutiske tilgang, dataindsamlingsmetoden, samt til sidst vores litteratursøgningsproces. 5.1. Den hermeneutiske tilgang Projektet bygger på vores forforståelse: At sygeplejersker ikke har den fornødne tid til at yde den omsorg, som den enkelte patient har brug for. Det er vores opfattelse, at der går meget tid fra patienterne, da effektivisering og ønsket om højt patientflow tager meget tid fra sygeplejerskerne. Vores empiri er dannet ud fra data vi har indsamlet ved at udføre 2 semistrukturerede interviews på en akutafdeling, dette er beskrevet nærmere under næste afsnit. I projektet arbejdes med Gadamers hermeneutiske cirkel, hvor subjektet er uadskilleligt fra objektivet (Dahlager og Fredslund, 2012. S. 162). Hermeneutikken beskæftiger sig med begreberne forståelse, horisont og horisontsammensmeltning, hvor horisont beskrivelses som ens ståsted hvorfra man danner sin forståelse, horisonten rummer al den viden man har om et emne (Ibid. S. 162). Vi har i vores projekt en forforståelse som vi sætter i spil og undersøger for at kunne danne en horisontsammensmeltning med de to sygeplejerskers horisont. Herigennem ser vi om der er flere aspekter i vores forforståelse, som vi ikke har været opmærksomme på. Vi er opmærksomme på fordele og ulemper ved tilgangens påvirkning af evnen til at være objektiv. Side 11 af 45 Dahlager og Fredslund beskriver deres egen udlægning af metodiske principper ud fra Gadamers hovedværk (Dahlager og fredslund, 2012. S. 164). Dahlager og Fredslund 4 metodiske principper: Første princip omhandler forskerens egen forståelse. Forskeren skal kende sin egen forforståelse, da den spiller en essentiel rolle i forhold til selve processen og horisontsammensmeltningen (Dahlager og fredslund, 2012. S. 166). Andet princip er en viderebygning på det første, og omhandler at sætte sin forforståelse i spil og på den måde påvirke sin forståelseshorisont (Dahlager og fredslund, 2012. S. 167). Tredje princip omhandler det at kunne sætte sig i en andens sted, da man ved at studere mennesker arbejder med et andet subjekt, som igen handler og taler ud fra den situation, hvor deres forforståelse om spørgsmålets emne er dannet fra (Dahlager og fredslund, 2012. S. 169). Fjerde princip omhandler spørgsmålets struktur, og hvordan vi må spørge til det som vil danne en ny forståelse om, med åbne spørgsmål, således at vi kan gå i dialog (Dahlager og fredslund, 2012. S. 172). Valget af denne metode har medført, at vi har været opmærksomme på, hvad vores forforståelse var, samt at afdække hvilke informanter vi skulle interviewe for at få den ønskede horisontsammensmeltning. Derudover var især tredje og fjerde princip omdrejningspunkt for forarbejdet og udførelsen af interviewene. 5.2. Dataindsamlingsmetoden Til indsamling af data fra praksis har vi valgt at udføre to kvalitative semistrukturerede interviews. I dette afsnit beskrives måden, hvorved vi udførte interviewet, de rammer der var for interviewet, udarbejdning af interviewguide samt in- og eksklusionskriterierne i forhold til valg af informanter. Denne metode er velegnet til at afdække menneskelige aspekter af et emne, som f.eks. intentioner og oplevelser (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2012. s. 61). Vi vil afdække sygeplejerskernes oplevelse af den givne omsorg på akutafdelingen, er metoden oplagt. Vi har været opmærksom på metodens fordele og ulemper. Fordelene ses i det ovenstående ved metodens oplagthed. Denne metode har dog nogle tidsmæssige ulemper, da der ligger meget arbejde i at få interviewet forberedt, udført, transskriberet, struktureret og analyseret, kunnen i Side 12 af 45 forhold til den valgte videnskabelige teori samt interviewerens egen indsats under hvert enkelt interview, da dette er afgørende for kvaliteten (Ibid. s. 84-85). Forud for interviewene havde vi mange tanker omkring, hvorledes vi kunne indsamle mest mulig brugbart data. Vi besluttede os for begge at være til stede ved interviewet, den ene som interviewer og den anden som noteskribent. Vi benyttede en diktafon ved begge interview, for at mindske risikoen for, at data skulle gå tabt. Informanterne blev interviewet enkeltvis, og fik udleveret skriftligt materiale med information om interviewet udformning og emne. Vi havde i forhold til vores informanter disse in- og eksklusionskriterier: De skulle begge være sygeplejersker, som er ansat ved en akutafdeling, begge have minimum 10 års erfaring samt frivilligt indvillige i at medvirke i projektet. Vi har med udgangspunkt i “Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter” af Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk indsamlet skriftligt samtykke fra begge informanter samt deres leder. I henhold til førnævnte er begge informanter og afdelingen anonym, og materialet vil blive destrueret senest tre uger efter endt eksamen. Grundet de interviewedes anonymitet vil de i projektet kaldes informant A og B, forkortet til IA og IB, og afdelingen for akutafdelingen uden yderligere specifikation. For at skaffe mest mulig relevant data fra interviewene valgte vi at udforme en interviewguide. Vi har medtænkt hermeneutikkens idé om åbne spørgsmål og spørgsmålets struktur, samt hvorledes man udarbejder en god guide. Under det fjerde metodiske princip, som er beskrevet i det foregående afsnit, nævnes spørgsmålets struktur. Gadamer mener, at vi må spørge ind til det, som vil danne en ny forståelse om, med åbne spørgsmål, således at vi kan gå i dialog (Dahlager og fredslund, 2012. S. 172). Man må være bevidst om, at selv åbne spørgsmål har sine begrænsninger, og at man derfor må fokusere på at give spørgsmålene en gennemtænkt struktur (Ibid. S. 172). Det handler om at rette fokus mod den forforståelse som ligger bag og formulere med en åbenhed som sikrer, at forståelseshorisonten kan udvikle sig (Ibid. S. 174). Dette betyder, at man, i forhold til at benytte den hermeneutiske metode i forbindelse med interview, må medtænke denne type spørgsmål i interviewguiden, og være klar til at benytte informantens egne begreber, for på den måde at søge dybe i temaer og forståelser (Ibid. S. 174). Ved udarbejdelsen af vores interviewguide arbejdede vi med at stille åbne spørgsmål, som kunne medvirke, at informanten selv talte om de elementer som de mente var relevante for omsorgen. Vi havde planlagt at udføre et pilotinterview, og havde allerede to mulige kandidater. Efter samtale med afdelingen, hvor de egentlige interviews skulle udføres, kunne det desværre ikke Side 13 af 45 lykkedes at få tid til at udføre pilotinterviewet. At foretage og optage pilotinterviews bevirker, at man får afprøvet sin interviewguide, og kan vurdere hvordan den fungerer i praksis. Derudover kan det være meget lærerigt som interviewer at høre sig selv eller lade andre høre interviewet og derefter komme med konstruktiv kritik (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2012. S. 70). Udførelsen af pilotprojektet kunne have ført til viden om, hvorvidt interviewguiden var egnet, samt om det at bruge diktafon og en noteskribent fungerede. Vi har valgt at analysere ud fra den metode, som beskrives i kapitlet Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse, som udspringer af den hermeneutiske tilgang. Denne analysemetode er opdelt i fire trin, og fraviger den hermeneutiske tanke ved, at man i de første trin skal sætte sin forforståelse i parentes (Dahlager og Fredslund, 2012. S. 175). Første trin omhandler helhedsindtrykket, hvor man gennemgår empirien, og ser den som helhed (Dahlager og fredslund, 2012. S. 176). Vi har her startet med blot at gennemgå empirien uden at danne os nogen tanker om bagvedliggende budskaber. Andet trin, her identificeres de meningsbærende enheder, som er det af empirien, som er relevant for problemformuleringen. Det er vigtigt ikke at stille spørgsmål til disse dele, men blot erkende dem, og derefter sammensætte dem til deltemaer (Dahlager og fredslund, 2012. S. 176). Vi tog de meningsbærende enheder ud af det transskriberede materiale og dannede ud fra dette deltemaer. Tredje trin er operationaliseringen, da andet trin skaber ofte mange deltemaer, som overlapper hinanden, og derfor kan en operationalisering være godt, da man på den måde ender med mere præcise og organiserede temaer (Dahlager og Fredslund, 2012. S. 176). Deltemaerne blev under dette trin samlet til større, og mere overordnede temaer. På bilag 2 ses deltemaerne samt de overordnede temaer. Fjerde trin omhandler rekonstruering og hermeneutisk fortolkning. I modsætning til de foregående trin er fokus ikke, hvad empirien siger, men derimod hvordan den forstås i forhold til problemformuleringen (Dahlager og Fredslund, 2012. S. 177). I fjerde trin analyseres resultaterne fra den empirinære analyse, som blev foretaget i de foregående trin. Det er her vi lader empiriens temaer mødes med forforståelsen (Ibid. S. 177). Her kan man vælge at spørge ud fra teori, på denne måde få en mulighed for en bredere horisont, det er selvfølgelig essentielt, at den teori man her spørger med omhandler de elementer som ses ved den empirinære analyse (Dahlager og fredslund, 2012. S. 177). Side 14 af 45 Vi har ved denne metode gennemgået empirien og analyseret den, for på den måde at besvare problemformuleringen. 5.3. Litteratursøgningsprocessen Herunder er beskrevet litteratursøgningen, som danner vidensgrundlag for vores projekt. Vi valgte at søge bredt for at danne os et overblik over, hvad der i forvejen var af materiale som omhandlede vores forforståelse. I vores litteratursøgningsproces for baggrundsmateriale benyttede vi os af bevidst tilfældig søgning på internettet samt skimmede relevante bogtitler og deres indholdsfortegnelse igennem. I denne søgefase brugte vi ord som: Akut, Akutafdeling, Travlhed, Omsorg, Acute, Emergency, Lack of nursing, Care to acute patients. Da vi skimmede indholdsfortegnelsen i litteratur igennem så vi efter ord som Effektivisering, Tiltag, Travlhed, Omsorg og Akut. Da vi i starten af processen ikke havde taget stilling til om, det kun skulle være sygeplejerskers holdning til omsorg på en akutafdeling, eller om patienters perspektiv skulle med i projektet, valgte vi at søge bredt i starten. Da vi havde valgt sygeplejerskernes perspektiv, begyndte vi at søge mere specifikt i søgedatabaser som Cochrane, Sygeplejersken, Klinisk Sygepleje og KORA. I denne proces benyttede vi os af kædesøgning. Ved kædesøgning finder man en artikel eller publikation og søger videre ud fra referencerne, så den ene artikel førte til den næste (Jørgensen, Rienecker og Skov, 2012. S. 148). Vores søgeord blev ændret til at være: Nursing, Care, Inadequate care, Emergency department, Akut, Travlhed, Kvalitet. Vores søgeprotokol fremgår af bilag 3. I databasen Cinahl fandt vi forskningsartiklen “Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective” skrevet af Maria Nyström. Vi har valgt at benytte artiklen, da den beskæftiger sig med samme emne som vores projekt. Artiklen er Peer-reviewed, men vi har valgt at benytte os af “Vurdering Af Kvalitative Studier - VAKS” til selv at bedømme om artiklen (Høstrup m.fl. 2009. S. 6-7). Resultatet af brugen af VAKS på artiklen kan ses som bilag 4. 6. Analyse af empirien Temaer vi har fundet i empirien, vil her blive analyseret med teorierne fra Kari Martinsen og Merry Scheel. Vi vil præsentere empirien i form af citater eller gengivelser, taget fra det transskriberede materiale. Herefter vil vi analysere empirien med det teori vi finder relevant. Side 15 af 45 6.1. Omsorg Under den empirinære del af den hermeneutiske analysemetode, fandt vi forskellige deltemaer omhandlende omsorg, disse deltemaer vil vi nu gennemgå enkeltvis. 6.1.1 Reel omsorg Under interviewet blev sygeplejerskerne bedt om at beskrive, hvordan de oplever omsorgen i hverdagen. Begge sygeplejerske følte en mangel, og IB udtrykte: “Der er jo snart ikke noget omsorg tilbage sådan føler jeg det, i hvert fald ikke.” (Pedersen og Pedersen, 2014b). Videre i interviewet fortæller IB, at et eksempel på dette kan være når, patienterne får udleveret mad, og sygeplejersken ikke hjælper med lejring el. lignende. IB er meget påvirket af emnet og udtrykker, at hun mener der er tale om et reelt svigt både overfor patienter og pårørende, og at der af den årsag også kommer klager (Pedersen og Pedersen, 2014b). IA udtaler, at hun opfordrer sine patienter til at klage, selvom hun har det dårligt med, at hun ikke føler, hun har gjort sit job godt nok. IA opfordrer til klagerne, da hun mener, det er den eneste måde, hvorpå manglen på omsorg kan blive taget alvorligt af ledelsen. I interviewet gør IA opmærksom på, at den ydede omsorg hænger meget sammen med presset på afdelingen, og at det derfor til tider lykkes og andre gange ikke lykkes. De dage, hvor der er højt patientflow, manglende personaleressourcer og komplekse patienter, når sygeplejerskerne ikke ud til patienterne i den udstrækning de, ifølge IA, burde. Derfor mener hun, at omsorgen og plejen bliver utilstrækkelig og ikke rummer, hvad patienten har brug for (Pedersen og Pedersen 2014a). Begge sygeplejersker peger på, at afdelingsledelsen prioriterer målbare elementer som f.eks., at sygeplejerskerne får tryksårsscreenet patienterne og afdelingens økonomi. Den omsorg som sygeplejerskerne reelt set udøver bærer præg af at være kognitiv-instrumentiel handlen, den retter sig mod resultater og opnåelse af mål. Den kognitiv-intrumetielle handlen kan være med til at give god effektiv pleje i egnede situationer, men i forhold til menneskelig interaktion kan denne handling både strategisk og manipulerende (Scheel, 2013. S. 89). Interviewer spurgte IA om der var tid til at kunne give omsorg i form af at lytte til patienten, hvis denne havde brug for det. Til dette svarede IA: ”Der er nok ikke tid nok og når det er sagt, så i en akutafdeling der kommer der alt og når jeg sidder som sygeplejersken så er der ting jeg tænker det behøver vi ikke og bruge så lang tid på fordi det er en bagatel, det måske en uge 14 dage så er du videre så vil du aldrig have bemærket du var herinde. Hvor patienterne har en hel anden opfattelse af Side 16 af 45 tingene og har et enormt behov for at snakke om, hvad det var der skete.” (Pedersen og Pedersen, 2014a). IB nævner, at der ikke er tid til patienterne på grund af nye tiltag der sker hele tiden på afdelingen. Hun mener selv at det ikke er omsorg det der foregår på afdelingen. Interviewer nævner at det ikke lyder som nærvær med patienterne, og dette svarer IB at det har de heller ikke. Nærværet mangler i sygeplejen (Pedersen og Pedersen, 2014b). Martinsen forklarer omsorg som f.eks. at tage hånd om og at hjælpe (Martinsen, 1989b. S. 14). Samtalen er ligeværdig mellem den professionelle og den, som behøver hjælp. Da den professionelle har fagkundskaber som den anden ikke har, skaber det en magtposition for den professionelle. Derfor er det vigtigt, at den professionelle lytter til den der behøver hjælp, da personen er sårbar og er mere udsat for overgreb (Martinsen, 2005. S. 39). Martinsen beskriver ligeledes begreberne formynderi og undladelsessynd. Formynderi er når den professionelle overtager beslutninger for den, som behøver hjælp. Personen bestemmer ikke selv over sin situation, da den professionelle mener at vide bedst. Undladelsessynd er når den, som behøver hjælp, bliver respekteret og har selvstændighed i sådan en grad, at man er uafhængig, autonomien bliver værdsat. Den som behøver hjælp bliver overladt til sig selv ved undladelsessynd. Begge former, formynderi og undladelsessynd, skaber ligegyldighed over for patienten (Ibid. S. 157-159). På grund af manglende tid og det store patientflow fortæller IA, at der ikke altid er tid til at snakke med patienterne. Martinsen mener, at det er meget vigtigt at have tid til patienten, da patienten, som behøver hjælp, er sårbar. Sygeplejersken er den, som har magten i relationen til patienten og ved ikke at lytte til patienten skaber det ligegyldighed. Der er her tale om undladelsessynd, da patienten bliver overladt til sig selv, fordi sygeplejersken mener, at det er en bagatel at snakke med patienten, når denne måske kun er indlagt i begrænset tid. En sygeplejerske på en akutafdeling skal kunne se patienten som menneske, og sygeplejen skal være individuel. Hvis dette indebærer at hjælpe patienten med at mindske lidelsen, så er det dét den sygeplejefaglige problemstilling er. Det kan også være at hjælpe patienten med at mestre angst og være til stede for patienten (Jastrup, 2013. S. 21-22). Omsorg er at hjælpe, og hvis patienten er færdig behandlingsmæssigt, men kun er indlagt for mobilisering, kan patienten stadig have andre sygeplejefaglige problemstillinger. Disse problemstillinger kunne være, at patienten har behov for at snakke om, hvad der er sket og skulle have hjælp til at mestre dette. Sygeplejersken skal være tilstede og hjælpe samt tilrettelægge den individuelle sygepleje, som passer den enkelte. Side 17 af 45 I det IA beskriver, som kan forekomme på en akutafdeling, har sygeplejersken ikke tid til at kunne udføre omsorg for patienterne som de burde. Dette er IA klar over, da hun selv kommer ind på, at patienterne måske har brug for at snakke, men at sygeplejerskerne ikke har tid til at gå fra og imødekomme andre sygeplejefaglige problemstillinger, som kan opstå (Pedersen og Pedersen, 2014a). 6.1.2. Ideel omsorg Under interviewet blev informanterne bedt om selv at beskrive, hvilken omsorg og sygepleje de ville give patienten i et ideelt indlæggelse forhold. IA beskriver i interviewet, at det er vigtigt at afdække patienters behov. Sygeplejerskens idé om patientens behov stemmer ikke nødvendigvis overens med patientens egen forventning, det er derfor vigtigt at forventningsafstemme (Pedersen og Pedersen, 2014a). Martinsen mener, at et skøn altid er knyttet til en specifik situation, og at der bør skønnes inden en praktisk handling i forhold til patienten (Martinsen, 2005. S. 141). Rationelle refleksioner knyttes til skønnet, som gør, at fornuften bliver konkret (Martinsen, 1989a. S. 187). Plejen kan udvikle sig til paternalisme, hvor sygeplejersken bestemmer over patienten, fordi hun ved hvad der er bedst og det kan føre til ligegyldighed overfor patienten (Martinsen, 2005. S. 157). Skønnet gør, at vi situations-analyserer så omsorgen ikke bliver uhensigtsmæssig (Ibid. S. 147). Når sygeplejersken skal afdække patientens behov, bruger hun sit faglige skøn for at vurdere, hvilken omsorg, der passer bedst muligt i den specifikke situation. Hertil er det også vigtigt, at sygeplejersken får afdækket, hvilket behov patienten har, og at det er med udgangspunkt i patienten, så sygeplejersken ikke får en paternalistisk holdning overfor patienten. IA mener også, at det er vigtigt at forventningsafstemme for at få et godt forløb (Pedersen og Pedersen, 2014a.). Ifølge Martinsen er det vigtigt, at sygeplejersken ikke har en paternalistisk holdning i plejesituationer da dette kan føre til ligegyldighed overfor patienten (Martinsen, 2005. S. 157). Derfor er det vigtigt, at skønnet forbliver fagligt. Martinsen kommer ind på, at samtalen er mellem ligeværdige, selvom den professionelle har viden og magt i relationen, som den anden, ikke besidder. Da den professionelle har magten er det vigtigt, at vedkommende lytter til, hvad den anden har at meddele. Det er derfor kun den hjælpetrængende, der ved hvilken lidelse denne har og derved kan inddrage den professionelle (Martinsen, 2005. S. 39). Side 18 af 45 For at en samtale kan være succesfuld, skal det være en dialog mellem sygeplejersken og patienten. Sygeplejersken må sætte sig ned sammen med patienten og lytte til, hvad denne har at sige. Da sygeplejersken fagligt ved, hvad der tjener patienten bedst, skal hun samtidig lytte til patienten. Det er patienten, der kender sin egen lidelse, og patienten behøver hjælp for, at denne lidelse skal forsvinde eller mindskes. Sygeplejersken skal ved samtale med patienten afdække dennes behov, og sammensætte de sygeplejefaglige problemstillinger. IB fortæller, at ideel omsorg kan indebære, at sygeplejersken har målt værdier hos patienten eller fået blodprøve svar, og indvilliger patienten i resultaterne. Dette mener, IB er en mangel på afdelingen (Pedersen og Pedersen, 2014b). Sygeplejersken er i en relation til patienten, og relationen er et afhængighedsforhold (Martinsen, 2005. S. 137). Da den professionelle, som i denne situation er sygeplejerske, har magten i afhængighedsforholdet, skal hun være opmærksom på ikke at handle paternalistisk, og glemme patienten i relationen, men se relationen som ligeværdig. Dette kan ske ved, at sygeplejersken, i den ideelle omsorg som IB mener, går tilbage til patienten og overleverer resultaterne. IA pegede på menneskesyn som årsag til manglende ideel omsorg. Både IA og IB nævnte måden man selv vælger at agere på, og IA udtalte under interviewet: “Det handler om menneskesyn; Ser man en opgave, som skal løses, eller et helt menneske med behov for andet end samlebåndspleje.” (Pedersen og Pedersen, 2014a). Det handler, i forhold til det citerede om, hvorledes vi vælger at se på patienten, er det en opgave eller et menneske. Merry Scheel skriver om de forskellige handletyper, at de ikke er negative eller positive i sig selv, men bør benyttes i de situationer, hvor deres egenskaber kommer til gode (Scheel, 2013. S. 89). I visse situationer kræves der, at man handler effektivt og med resultat for øje, den kognitiv-instrumentelle handletype, mens der i andre situationer er det egenskaber som at opnå en fælles forståelse, som er vigtigst, den æstetisk-ekspressive handletype (Ibid. S. 89). Under interviewet fokuserede IA meget på, at hun ville samtale med patienten samt de pårørende, for at klarlægge de individuelle behov, altså den æstetisk-ekspressive handletype. IB havde også fokus på kommunikation som værende indikation for god omsorg, hun mener, at det at informere patienten og skabe fælles forståelse om patientens forløb f.eks. blodprøve svar idealisere omsorgen (Pedersen og Pedersen, 2014b). Begge informanter gav udtryk for hvorledes den ideelle omsorg, kunne være svær at praktisere, da travlhed, højt patientflow og økonomi tog mange af de gode intentioner (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Den ideelle omsorg skulle altså ikke styres af Side 19 af 45 systemverdenen, men derimod af mennesker; Livsverden. Således at politisk fastlagte retningslinjer ikke kom forud for det enkelte menneske og deres behov. 6.1.3. Sygeplejerskers opfattelse af omsorg på akutafdelingen Informanterne blev spurgt om, hvordan de selv oplevede omsorgen, og det at yde omsorg på en akutafdeling. Interviewer spurgte ind til, om man vænner sig til, at der er travlt og derfor ikke kan give den omsorg, man ønsker. IA svarede, at man nok ikke vænner sig 100% til det, men at personalet bliver presset fra ledere med økonomi, og at der skal flere patienter igennem. Derved må man finde ud af at få det bedste ud af det. Men når lederne presser sygeplejerskerne, så må sygeplejerskerne presse videre ned på patienterne, for at nå det de skal, med nye tiltag og modtage flere patienter (Pedersen og Pedersen, 2014a). IB fortæller, at hun ikke længere føler, der er noget omsorg tilbage i sygeplejen (Pedersen og Pedersen 2014b). Martinsen mener, at samfundet vil se synlige resultater af forskning. I denne sammenhæng er der en kløft mellem forskningen, teorien og den kliniske praksis, som efterspørger effektivitet og økonomiske fordele (Martinsen, 2005. S. 88). Nu om dage er rationaliteten i sundhedsvæsenet økonomisk og strategisk og alle skal vise ”… sin verdi i effektivitetens navn.” (Ibid. S. 89). IA fortæller, at hun prøver at yde en ideel omsorg til patienten, og at det ikke altid lykkedes, men at hun prøver at få det bedste ud af det. Grunden til at hun ikke altid kan yde omsorg, er presset fra ledere. Lederne vil gerne, i det nuværende sundhedsvæsen, kunne måle effektiviteten og at det langt hen af vejen handler om økonomi. Dette kommer i sidste ende til at gå ud over patienterne mener IA (Pedersen og Pedersen, 2014a). Der er meget fokus på effektivisering og økonomi i sundhedsvæsenet. Dette har været en så stor indgriben i sygeplejerskernes hverdag, at IB mener, der ikke er omsorg i sygeplejen mere, fordi der ikke er tid til patienterne. Men selvom IB selv føler sådan som sygeplejerske, fortæller hun os, at patienterne alligevel virker tilfredse: ”Som hovedregel ja, forbavsende nok. (...) De er blevet så benovede over, at de har eget fjernsyn, og at de ligger på enestue.” (Pedersen og Pedersen, 2014b). Dette understøttes af en undersøgelse lavet af LUP, som viser, at langt størstedelen af patienterne var tilfredse med opholdet på en akutafdeling (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013. S. 3). Side 20 af 45 6.1.4 “Den gamle omsorg” Under interviewet blev begge informanter spurgt til, hvordan sygeplejen og hermed også omsorgen var, til patienterne, inden fokusset blev økonomi og effektivitet i sundhedsvæsenet. Begge informanter fortæller, at det var mere legalt at bruge mere tid på den enkelte patient førhen, og at ledelsen accepterede det Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IB fortæller også, at der var mere tid til patienterne, og at de også lavede ting sammen, som at strikke og lave mad (Pedersen og Pedersen 2014b). Det begge informanter fortæller, stemmer overens med Martinsens omsorgsteori. Omsorg er en social relation, der gør, at vi er afhængige af hinanden (Martinsen, 1989a. S. 14). Der er tre dimensioner, som Martinsen mener, at omsorgen rummer: Det relationelle, det praktiske og det moralske. Det praktiske er, at vi gør noget for den, som behøver hjælp. Den professionelle yder omsorg og forventer ikke at få noget tilbage (Ibid. S 15-16). Den moralske dimension kommer til udtryk i, hvordan den professionelle er i praksis. Det ses ved den måde, den professionelle bruger magten i relationen til, den som behøver hjælp (Ibid. S. 17). Den relationelle dimension er når den professionelle yder omsorg, og derved indgår i en relation med den anden (Ibid. S. 14). Det IA og IB skildrer, at det var en anden tid sygeplejen foregik i. “Den gamle sygepleje”, var mere omsorgsfokuseret, og det stemmer overens med, hvad Martinsen selv mener omsorg indebærer af de tre dimensioner. Der var tid til at være der for patienten, som Martinsen også skriver, og det moralske fyldte mere i den måde, man praktisk var overfor patienten. Når det var mere legalt at være hos patienten i længere tid, må plejen også have båret præg af mindre travlhed og stress. Eventuelt grundet færre nye tiltag, der gør, at nutidens omsorg har svære betingelser. Når der er mere tid til patienten, kan sygeplejersken og patienten bruge mere tid sammen, så sygeplejersken på den måde, gør relationen mere ligeværdig og tillidsfuld. Den ekstra tid sygeplejersken førhen havde med patienterne bevirkede en større handlefrihed, de havde tid til at vægte situationen og arbejde ud fra den handletype som favnede situationen bedst. I forhold til IA og IB’s udsagn om omsorgen førhen, blev det tydeligt, at der var mere tid til at danne sig en forståelse omkring patienten som individ, overbringe information og generelt skabe relation til patienten. Denne handletype bærer tydelig præg af at være æstetiskekspressiv, hvor der ikke fokuseres på resultater, men derimod en menneskelig interaktion med indbyrdes forståelse (Scheel, 2013. S. 89). Side 21 af 45 6.2. Rammerne for omsorg IA og IB gav gennem interviewene indtrykket af omsorg som et fænomen, der opstår i form af de betingelser som sygeplejerskerne har at arbejde under, og hvordan den enkelte sygeplejerske vægter omsorgen. Omsorgen ændrede karakter både kronologisk fra gamle dyder til nutidens normer, og mellem den enkeltes opfattelse af ideel omsorg og den reelt givne omsorg. En faktor, som blev belyst som værende styrende for omsorgen på afdelingen, var de rammer, der fra ledelsens side blev sat i form af arbejdsmiljø og tiltag. Vi vil derfor i det følgende se på rammerne for omsorg, som beskriver de faktorer der påvirker den omsorg sygeplejerskerne kan yde patienterne. 6.2.1. Samlebåndspleje IA og IB har givet udtryk for, at det ikke føles som et sygehus, hvor patienterne er individer, men at effektivisering har gjort det upersonligt. IA kaldte plejen, som udspringer heraf, for samlebåndspleje, en anonym og masseproduceret pleje: “Jeg tror nogen af dem, der sidder og tager de her beslutninger har glemt, at det er mennesker vi har med at gøre. Både dem, der skal udføre det, personalet, og dem det skal være til gavn eller kommer til at gå ud over er patienterne, det har man glemt, tror jeg.” (Pedersen og Pedersen, 2014a). “Ja det virker snart som en fabrik, og ikke som syge mennesker man har med at gøre.” (Pedersen og Pedersen, 2014b). Når en forsker, der har med den evidensbaserede at gøre, arbejder sammen med myndighederne, bliver der lagt nogle rammer for, hvordan en virksomhed, som et hospital, kan blive en succes. Meget bliver omkostningsstyret, og der bliver lagt fokus på produktiviteten, og derfor udvikles der standardiserede procedurer samt inventar, der gør at arbejdet kan gøres hurtigere. Resultatet bliver effektive stuer med stort patientflow (Martinsen, 2005. S. 94). Disse effektiviseringer gør, at personalet ikke længere kan lave individuel sygepleje, da der er fokus på meget andet end selve omsorgen i sygeplejen. IB sammenligner sygehuset med en fabrik, fordi der kommer så mange mennesker ind, og de samtidig skal udskrives hurtigt (Pedersen og Pedersen, 2014b). Arbejdsgangene bliver effektiviseret, så meget at man kan spare både tid og penge. Det resulterer i, at der ikke er tid til omsorg til patienterne. Dette viser en påtvungen instrumentel handlen, som hos en fabrik positivt ville medføre, at produktionen var økonomisk givende og effektiv, men da mennesker ikke er maskiner, men individer med tanker og følelser, bliver plejen upersonlig og uden tanke for individuelle behov (Scheel, 2013. S. 88). Side 22 af 45 6.2.2. Effektivisering og ledelse “Ja, det er jo en forretning, vi tjener jo nogle penge. Man får nogen penge for alle de ydelser man laver…” (Pedersen og Pedersen, 2014a). IA og IB forklarer i interviewet, at personalet skal udfylde en del skemaer f.eks. tryksårsscreeninger, fordi afdelingen og dermed får sygehuset udbetalt penge fra staten (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IB forklarer også, at de nye tiltag sker så hurtigt, så hvis man skal kunne være på en afdeling som afløser eller vikar, skal man mindst arbejde 2-3 dage i en uge, ellers er der for mange tiltag man skal sætte sig ind i (Pedersen og Pedersen, 2014b). Ia og IB beskriver, at de som laver de nye tiltag, og gør at de kan tages i brug, beskæftiger sig ikke med patienter til dagligt (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IA kommer ind på, at effektiviseringer kan være gode, men at det kan gå ud over hverdagen og til sidst patienterne, hvis tiltagene ikke virker i praksis: “(...) At den her effektivisering kommer til at mislykkes, fordi man bliver frustreret, når man er frustreret, er man ikke særlig effektiv.” (Pedersen og Pedersen, 2014a). De to dominerende elementer i sundhedsvæsenet er økonomi og strategi, hvor alle skal vise, hvor effektive de hver især er. Da der er meget fokus på økonomi, er der også øgede krav til personalet, i forhold til at de tiltag, der bliver sat i værk, virker og er effektive (Martinsen, 2005. S. 8889). Den offentlige myndighed kan benytte sin magt ved lave økonomiske sanktioner, hvis deres krav ikke bliver gennemført. Måling af effektiviteten, vedrørende forskellige tiltag bliver samlet i studier, der viser resultater, som sættes i centrum, og den kliniske erfaring bliver tilsidesat (Ibid, s. 90). Sygeplejerskerne er under pres fra sygehusledelsen, da effektiviseringer er omkostningsrige. Grundet dette lægges et pres på sygeplejerskerne: At de skal have tiltagene til at virke, ellers risikerer de at bruge for mange penge, og til sidst kan myndighederne trække penge tilbage. Dette pres kan udvikle sig til frustrationer hos sygeplejerskerne, og denne frustration kan ødelægge tiltagene, så de bliver ubrugelige. Både IA og IB mener, at ledelsens fokus ligger på opfyldelse af kvoter og økonomi, i stedet for de patienter, som er indlagt. IA udtaler følgende om ledelsens ønske for effektivisering: “Jeg er helt med på, at de gerne vil have effektivisering, og at det skal blive nemmere, men man skal jo ikke være bleg for, at vi skal effektivisere for, at det bliver nemmere for, at vi skal have flere klienter igennem, så vi kan tjene nogle flere penge og vi kan opfylde de mål der er sat fra politisk side om, hvad skal vi have igennem…” (Pedersen og Pedersen, 2014a) Denne modstridning i prioriteterne, med ledelsen som prioriterer ovenstående, og sygeplejerskerne som ønsker at prioritere omsorgen og plejen til patienterne, skaber splid Side 23 af 45 mellem ledelse og medarbejdere. Ledelsen handler ud fra Systemverden, da de ikke selv befinder sig hos patienterne, og at sygeplejerskerne befinder sig i Livsverden. “Jeg tror nogen af dem der sidder og tager de her beslutninger har glemt, at det er mennesker vi har med at gøre. Både dem der skal udføre det, personalet, og dem det skal være til gavn eller kommer til at gå ud over er patienterne, det har man glemt, tror jeg.” (Pedersen og Pedersen, 2014a) I Systemverden handles der resultatorienteret og efter regler fastlagt af de magt indehavende, at handle ud fra Systemverdenen kan være meget givende i situationer, hvor positiv udnyttelse af teknisk viden og målrettet forbedring af praksis, er af første prioritet (Scheel, 2013. S.87). I Systemverdenen kan man f.eks. arbejde målrettet med at mindske mængden af patienter, som udvikler tryksår ved at fastlægge retningslinjer om tryksårsscreening, og på denne måde gøre det nemmere for plejepersonalet at opspore risikopatienter. Men det er vigtigt ikke at benytte denne kognitv-intrumentielle handlen når man er hos patienten og skal screene, her bør man handle ud fra Livsverden og interagere med patienten på et menneskeligt plan. Handler man i stedet ud fra Systemverden risikere man, at mennesket ikke er målet, men et middel mod at nå målet (Scheel, 2013. S. 88). Hvis vi ser på eksemplet fra før, bevirker det at handle ud fra Systemverdenen ved mødet med patienten, at målet ikke længere er patientens ve og vel, men at ligge under den fastsatte kvote for det antal patienter, der maksimalt må udvikle tryksår på afdelingen. IA og IB følte sig presset til at handle instrumentelt, grundet ledelsens fokus på at opfylde kvoter for patientindtag og økonomiske rammer. IA og IB mener, at de mange screeningsværktøjer, dokumentation og nye arbejdsgange, påvirker dem negativt. De føler begge, at disse stresser dem, og presser den væk fra patienterne (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IB udtaler: “Jeg vil hellere være inde ved patienterne, i stedet for at sidde ude og følge det ene skema efter det andet.” (Pedersen og Pedersen, 2014b). Herved ses sygeplejerskerne presset til at handle ud fra Systemverdenen, selvom de er utilfredse med det. 6.2.3. Arbejdsmiljø De mange nye arbejdsgange, travlhed, manglende samvær i personalegruppen og pres fra ledelsen, skaber et dårligt arbejdsmiljø, mener både IA og IB (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IA påpeger også, at mange går ned med stress, og at mængden af sygemeldinger og patientklager er steget (Pedersen og Pedersen, 2014a). Både IA og IB havde den generelle opfattelse, at den yde omsorg var mangelfuld, og begge gerne ville yde mere, lykkedes det ikke i hverdagen (Pedersen og Pedersen 2014a; 2014b). Vi spurgte derfor ind til årsagen for dette, svaret faldt prompte: Travlhed. IA var presset af store patientindtag, komplekse patienter og de manglede tit personale ressourcer, disse kunne forekomme enkeltvist på Side 24 af 45 afdelingen, men også i et sammenfald, som gjorde det svært at yde omsorg og gav et dårligt arbejdsmiljø (Pedersen og Pedersen, 2014a). IB mener, at det kollegiale samvær halter, da der ikke er overskud til det sociale. Dette medfører et dårligere arbejdsmiljø, og man hjælper ikke hinanden til at løfte arbejdsbyrden på samme måde, som da IB startede i sundhedssektoren (Pedersen og Pedersen, 2014b). Artiklen “Forandringer bør doseres” skrevet af journalist Anette Hagerup, fokus har fokus på hvordan forandringer påvirker personalet, og hvordan man kan hjælpe mod en bedre forandringsproces (Hagerup, 2013. S.40). Hagerup beskriver, hvorledes forandringer er blevet et vilkår for sygeplejerskerne, men at man for at sikre, at personalet kan følge med, skal dosere mængden af forandringer, man indfører. Hagerup inddrager i artiklen Gitte Nørgaard, som leder ca. 100 sygeplejersker og en del af ledelse af områdechef og sygeplejerske, Rasmus Willig, der er sociolog og lektor samt Betina Dybbroe, som er lektor ved Center for Sundhedsfremmeforskning (Ibid. S. 42). Nørgaard beskriver vigtigheden af at engagere personalet og give følelsen af at blive hørt, samt at de mange forandringer presser personalet, og at alle ville nyde godt af en pause fra de mange forandringer (Ibid. S. 42). I interviewet beskriver IB den frustration de mange nye tiltag giver, hun føler ikke, at tiltag, nye arbejdsgange og procedure præsenteres og implementeres ordentligt i praksis. IB føler, at hun bliver hægtet af, ledelsens forventninger om, at hun efter blot 45 minutters kursus kan benytte ny teknologi, og at hun kan arbejde efter nye arbejdsgange uden intro (Pedersen og Pedersen, 2014b). Willig forklarer, at massive forandringer medfører, at personalet føler håbløshed og vender sig væk fra ledelsen (Hagerup, 2013. S. 42). Willig frygter også, at de mange forandringer fastsat fra politisk side vil ødelægge nogen af de arbejdsrutiner, som bidrager positivt til sundhedssektoren (Ibid. S. 43). Dette stemmer overens med, hvad IA og IB berettede, begge var de negative omkring ledelsen og det pres de følte blev lagt på dem, samtidigt med, at de følte, at tiden blev taget fra patienterne, og de rutiner som der var tid til førhen (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Dybbroe mener, at professionalismen er et kendetegn ved sygeplejersker, og at de langt hen ad vejen vil stile efter at praktisere ud fra de grundlæggende værdier i sygeplejen samtidigt med de fastlagte produktionsmål (Hagerup, 2013. S. 43). Men de mange forandringer medfører et paradoks mellem sygeplejerskernes etik, og de vilkår deres arbejdsmiljø sætter for dem (Ibid. S. 43). IA kan godt se ideen med effektiviseringen af sundhedssektoren, samt de fordele der ligger for både sygeplejersker og patienter i et effektivt sygehus, men mener, at mange sygeplejersker bliver tabt i processen, og dermed falder deres effektivitet, da de tiltag som skal skabe effektiviseringen er for mange og ikke ordentlig implementerede (Pedersen og Side 25 af 45 Pedersen 2014a). Dette mener Dybbroe også, hun mener, at ledelsen bør være mere kritiske overfor forandringer, og at sygeplejerskerne bør inddrages, da de kender arbejdsgangene og patienterne (Hagerup, 2013. S.44). 7. Diskussion Herunder vil vi diskutere vores fund fra analysen med teori og litteratur, vi har brugt samt nyt materiale. Herefter vil vi diskutere den valgte metode og teori samt vores litteratursøgning. 7.1. Utilfredshed med omsorgen LUP-undersøgelsen lavet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse viser, at patienter indlagt på en akutafdeling er overordnede tilfredse (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013. S 3). En anden undersøgelse viser, at patienter overordnet er tilfredse, og at patienterne er trygge (Brøcker, m.fl., 2013. S. 45). Vi sætter spørgsmålstegn ved, om omsorgen og plejen på akutafdelingen som IA og IB yder, er så utilstrækkelig, som de føler. Martinsen beskriver, at der er debat om varmebølgen i sygeplejefaget, men også i andre faggrupper. Varmebølgen indebærer stor vægt på følelsernes betydning, og dette er på bekostning af faglig viden og praktiske færdigheder (Martinsen, 2005. S. 41). Varmebølgen er ikke det, sygeplejerskerne lærer er god sygepleje på uddannelse. Sygeplejen skal være rettet mod det enkelte individ, og omsorg er at tage hånd om og at hjælpe (Martinsen, 1989b. S. 1417). Men denne varmebølge kan være en reaktion mod kuldebølgen, som er effektivisering, produktivitet og standardiseret viden samt gennemstrømning af patienter (Martinsen, 1989b. S. 42). At varmebølgen er en modreaktion til kuldebølgen giver god mening, men det er ikke varmebølgen, sygeplejerskerne føler, at de har med at gøre i hverdagen. Det er netop kuldebølgen, både IA og IB føler, når de ikke giver den omsorg som patienterne har krav på. Når vi så ser undersøgelser, og hvad IA og IB føler, ser vi en kløft mellem de to udsagn. Der er ikke overensstemmelse, idet at patienterne føler de får den sygepleje, som de er tilfredse med, mens IA og IB føler, de er utilstrækkelige i deres omsorg og gerne vil gøre det bedre (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Sygeplejerskerne kan ikke yde den sygepleje, som de er uddannede til (Hagerup, 2013. S. 44). Derfor er der frustrationer blandt sygeplejersker, for når de er i praksis, kan de ikke yde det, de har lært på uddannelsen. IA og IB føler også, at omsorgen på akutafdelingen også er utilstrækkelig, og at det ikke føles som om der er omsorg i sygeplejen mere (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Side 26 af 45 Sygeplejerskeuddannelsen burde eventuelt rettes mere mod den praksis som, de studerende efter endt uddannelse vil skulle ansættes i. Denne uoverensstemmelse mellem uddannelse og praksis kan skabe konflikter for nyuddannede sygeplejersker og utilfredshed hos de nuværende sygeplejersker. Det ville eventuelt være positivt at have mere fokus på de forandringer som forekommer i sundhedsvæsenet, og de nye vilkår de har skabt for sygeplejerskerne. Her kunne delelementer være fokus på omsorgens nye betingelser og hvorledes man håndterer at arbejde i en kontinuerlig forandringsproces med mange nye arbejdsgange. 7.2 Reel omsorg kontra ideel omsorg? IA og IB følte, at plejen var utilfredsstillende (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IA opfordrer patienterne til at klage, så ledelsen kan blive gjort opmærksom på den manglende pleje (Pedersen og Pedersen, 2014a). Den kognitiv-instrumentelle handlen retter sig mod resultater og at opnå mål (Scheel, 2013. S. 89). Martinsen beskriver, at omsorgen kan blive til formynderi eller undladelsessynd, hvilket i begge tilfælde kan føre til ligegyldighed overfor patienten. Derfor er det også vigtigt, at sygeplejersken har sit faglige skøn ind over sine handlinger med patienten (Martinsen, 2005. S.147 og 157-159). Grundet IA og IB føler de har mindre tid til at yde omsorg, bliver de nødt til at gå på kompromis. Nedenstående citat viser, dette kompromis, og at nogle sygeplejefaglige problemstillinger kan blive negligeret, når der er travlhed og tiden til patienterne derfor ikke er der: ”Der er nok ikke tid nok og når det er sagt, så i en akutafdeling der kommer der alt, og når jeg sidder som sygeplejersken så er der ting jeg tænker det behøver vi ikke og bruge så lang tid på fordi det er en bagatel, det måske en uge 14 dage så er du videre så vil du aldrig have bemærket du var herinde. Hvor patienterne har en hel anden opfattelse af tingene og har et enormt behov for at snakke om, hvad det var der skete.” (Pedersen og Pedersen, 2014a). Dette viser også, at det Martinsen beskriver som formynderi (Martinsen, 2005. S. 157), foregår den dag i dag. Den reelle omsorg, som ses i citatet, er i konflikt med det som både IA og IB mener, er den ideelle omsorg. Den omsorg der ydes, fører til ligegyldighed som Martinsen beskriver, hvilket i sidste ende kan ende med et dårligt patientforløb. IA og IB forklarer, at det var vigtigt at få afdækket patientens behov og at informere patienterne når der var nyt i forhold til deres behandlingsplan. Begge var også enige i, at der skulle være mere tid til patienterne, så de kunne være mere inde på stuerne end udfylde skemaer (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Martinsen skriver, at omsorg er at være i en social relation (Martinsen, 1989b. S. 14), hvor den professionelle og den som behøver hjælp Side 27 af 45 er ligeværdige i relationen (Martinsen, 2005. S. 39). Scheel beskriver, at handletyperne er neutrale i sig selv, og at den kognitiv-instrumentelle handletype kan være god når sygeplejen skal være effektiv, og at den æstetiske-ekspressive handletype er bedre i situationer når der skal opnås en fælles forståelse (Scheel, 2013. S 89). Den ideelle omsorg er slet ikke at se i citatet ovenover. IA og IB giver udtryk for, at de gerne vil yde den ideelle sygepleje, men at tiden ikke er til det. Derfor bliver der uligevægt i relationen, da sygeplejersken har en tendens til at yde omsorg der bunder i formynderi eller undladelsessynd og samtidig har valgt at handle ud fra den kognitiv-instrumentelle handletype, da der ikke er tid til andet. Begge informanter beskrev den gamle omsorg, de ydede førhen. Begge brugte de mere tid sammen med patienterne førhen, fordi ledelsen også accepterede det mere (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IB beskriver, at der kunne strikkes og laves mad sammen med patienterne (Pedersen og Pedersen, 2014b). Ud fra det IA og IB har beskrevet, står sygeplejerskerne i en konflikt med sig selv. De vil rigtig gerne kunne yde den ideelle omsorg, som stemmer overens med den omsorg de ydede før i tiden. Problemet er, at der er for lidt tid til, at sygeplejerskerne kan fokusere på plejen til patienterne. Hvorfor vælger IA og IB at udføre en pleje, de ikke er tilfredse med? Hvis det er utilfredsstillende, hvorfor gør de så ikke mere ved det? De beskriver selv den ideelle og gamle omsorg som de begge værdsætter. Forskningsartiklen af Nyström viser også, at omsorgen på akutafdelingen er nedprioriteret (Nyström, 2002. S. 414). Dette kan forklares ved, at den offentlige myndighed indfører flere tiltag. Jo flere effektiviseringer, som gør, patientforløbene kortere, medfører at patienter udskrives hurtigere, og dette nedsætter omkostningerne. Derved koster sygehusene mindre i forhold til, hvis effektiviseringerne ikke blev gennemført. Ifølge Martinsen bliver afdelingsledelsen "tvunget" til at implementere nye arbejdsgange, ellers kan man risikere, at myndighederne laver økonomiske sanktioner (Martinsen, 2005. S. 90). Det kan være derfor sygeplejersker og plejepersonale generelt finder sig i de mange tiltag, da det er øverste ledelse i sygehusvæsenet, der skal sige fra overfor de tiltag som ikke gavner i praksis, og derfor heller ikke øger effektiviteten på grund af personalets frustrationer. 7.3 Hvorfor siger sygeplejerskerne ikke fra? IA svarer, at man må få det bedste ud af det, da intervieweren spørger om man vænner sig til at have travlt og derfor ikke kan yde den omsorg, man føler sig forpligtet til (Pedersen og Pedersen, 2014a). IB føler, at der ydes minimum af omsorg i den nuværende sygepleje Side 28 af 45 (Pedersen og Pedersen, 2014b). Martinsen beskriver omsorg som at tage hånd om og at hjælpe samt at føle at stå andre nær (Martinsen, 1989b. S. 16). IA og IB har kendskab til teoretikeren Kari Martinsen, og det kan undre os, at når de godt ved hvad omsorg kan indebære, hvorfor de så går på kompromis. Grunden til at de vælger kompromiset, kan være, som nævnt i afsnittet ovenover, at ledelsen bliver presset længere oppe i systemet, så afdelingen er nødt til at effektivisere i sådan en grad, at det går ud over sygeplejerskerne. IA og IB beskriver, at arbejdsmiljøet er blevet dårligere end førhen (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Dengang IB startede var der tid til at hygge og snakke med kollegaerne, og alle kendte hinanden personligt og de personlige forhold hjemme (Pedersen og Pedersen, 2014b). IA mener, at arbejdsmiljøet er presset pga. sygemeldinger, stress og flere nye arbejdsgange (Pedersen og Pedersen, 2014a). Det dårlige arbejdsmiljø kan hænge sammen med, at tiden er en anden. Den omsorg, der ydes til patienterne, er heller ikke den samme som førhen. Dette kan hænge sammen med at der er et større fokus på effektiviseringer og økonomien end førhen. Vi skal hele tiden gøre os bedre som personale, hvilket giver mere pres psykisk og fysisk. Willig forklarer, at forandringer kun lige når at blive implementeret, og så er der allerede nye strategier der skal udleves (Hagerup, 2013. S. 42). Han mener, at de mange forandringer i sundhedsvæsenet gør, at sygeplejersker og andet personale ikke kan følge med i processerne, fordi der sker så meget omkring dem (Ibid. S. 42). Når personalet bliver udsat for, for mange forandringer på samme tid, reagerer mange med håbløshed og deres engagementet i arbejdet falder ligeledes (Ibid. S. 42). Men hvorfor siger IA og IB ikke fra, når de kan mærke presset, og at det går ud over deres arbejdsmiljø? Effektiviseringer bliver sjældent mødt med modstand fra personalets side af, da de frygter at blive fyret eller stemplet som ikke værende forandringsparate (Hagerup, 2013. S. 43). Hvis man har det skidt på arbejdspladsen, har man større risiko for at gå ned med stress (Ibid. S. 43). Dette betyder, at medarbejderne er tilbøjelige til ikke at give konstruktiv kritik, hvilket kan resultere i, at forbedringer i forhold til de nye arbejdsgange, ikke sker. Vi mener ikke, at et moderne samfund som Danmark, ikke skaber et arbejdsmiljø hvor de ansatte ikke føler sig i en position hvor de kan komme med konstruktiv kritik. Det er medarbejderne, der skal arbejde under de nye arbejdsgange, derfor har de en brugbar viden omkring et tiltags funktionalitet i den praksis, hvor det skal øge effektiviteten. Vi mener derfor, at problemet er manglende kommunikation mellem ledelse og personel, for sygeplejerskerne vil gerne have ændret deres arbejdsmiljø og vilkår. Personalet ytrer ikke deres fulde utilfredshed, da de Side 29 af 45 frygter en eventuel fyring, og accepterer derfor de mange nye forandringer, til trods for færre ressourcer og større risiko for sygemeldinger. 7.4 Diskussion af dataindsamlingsmetoden Forud for dataindsamlingen gjorde vi os mange tanker omkring, hvad vi ønskede at opnå, og hvorledes vi bedst opnåede dette. Efter en del overvejelser i forhold til de forskellige metoder, valgte vi at benytte det kvalitative semistrukturerede forskningsinterview. Dog havde vi nogle begrænsninger i forhold til tidsrammen for projektet. Projektet ville have givet et bredere og mere præcist billede af sygeplejerskernes oplevelser med det at yde omsorg, hvis empirien var dannet på baggrund af flere informanter, som var ansat ved forskellige danske akutafdelinger. På denne måde ville vi have taget højde for årsagerne til manglende omsorg, som er specifikke for den afdeling vi har interviewet, men også kunne se hvilke årsager der indvirker på landsplan. Andre dataindsamlingsmetoder, som kunne være benyttet og blev overvejet i forhold til projektet, var udførelsen af et fokusgruppeinterview, spørgeskemaundersøgelse eller observationsstudie. Men valgte, som beskrevet under afsnit 5.2, det kvalitative semistrukturerede forskningsinterview, grundet dets egenskaber i forhold til at indsamle data omkring et individs oplevelser og meninger (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2012. S.61). Forud for udførelsen af interviewene kunne det have været givende at udføre et pilotprojekt, på den måde havde interviewguiden, interviewerens evner og emnets mangfoldighed være blevet belyst. En mundtlig introduktion til afdelingen omkring projektet og dataindsamlingsmetoden, kunne også have medvirket til en større interesse hos personalet, og sat omsorg til debat blandt personale og evt. afdelingsledelse. I forhold til de fysiske rammer for interviewene blev begge interviews afholdt i personalestuen, hvilket kunne have medvirket til forstyrrelse, eller at informanten ikke ønskede at bidrage med relevant data, grundet frygt for at komme i uklarhed med en evt. tilstedeværende kollega. Der blev dog fra afdelingens side af udvist stor respekt i forhold til brugen af personalestuen, og begge interviews blev udført uden større forstyrrelser. Derudover bevirkede brugen af personalestuen, at IA og IB var tæt på patienterne, så hvis der skulle opstå en akut situation kunne begge hurtigt hjælpe deres kollegaer, da der begge dage, hvor vi udførte interviewene, var mangel på personale. Interviewguiden bestod af åbne spørgsmål, og blev kun benyttet vejledende. Både IA og IB havde læst det skriftlige forberedelsesmateriale, og besvarede relevant og brugbart for projektet. Begge var dog i tvivl om, hvorvidt de havde givet os de Side 30 af 45 nødvendige data, og vi har derfor overvejet, om vi burde have benyttet en anden spørgeteknik eller ændret spørgsmålenes struktur. Samlet set vurderer vi, at interviewene bidrog med gode og brugbare data, samt at metoden fungerede godt i praksis i forhold til at give data til besvarelse af problemformuleringen. 7.5. Diskussion af den hermeneutiske tilgang og den hermeneutiske analyse Vi valgte den hermeneutiske tilgang, da vi på forhånd havde en forforståelse om, hvordan vi mente svaret på problemformuleringen ville lyde, men ikke vidste præcist, hvad sygeplejerskerne egentlig mente. Selv om vores forforståelse i store træk forblev uændret, blev den mere nuanceret og vores opfattelse af, hvad omsorg betyder for sygeplejerskerne og omsorgen som fænomen, blev mere tydelig. Igennem processen kunne det have været gavnligt at notere, hvorledes møderne med andre horisonter påvirker forforståelsen (Dahlager og Fredslund, 2012. S. 168). Dette kunne have givet et godt udbytte af den hermeneutiske tilgang i forhold til opgaven, og have tjent til en eventuel større forståelse af de horisonter vi mødtes med og vores egen forforståelse udvikling. Metoden vi benyttede til analysering af empirien, indeholder, som nævnt under afsnit 5.2, elementer fra fænomenologien. Dette medvirkede til en arbejdsgang, hvor omsorg som fænomen blev tydeligere for os. Arbejdsgangen tilførte projektet et bredere billede af omsorg, ikke blot som den beskrives af de teoretikere vi igennem uddannelsen har stiftet bekendtskab med, men også som et identitetsdannende fænomen for vores informanter. Informanterne gav både verbalt og nonverbalt udtryk for, hvor meget, det at kunne yde en omsorg de selv mente var passende, betød for dem. Denne ekstra vinkel var ikke tiltænkt at skulle betyde så meget for projektet, men gør at vi føler, vi valgte den rigtige metode til analysen, selvom metoden krævede en del tid. At arbejde med den valgte analysemetode medførte, at vi overvejede, hvad det ville have betydet for projektet, hvis vi havde arbejdet ud fra en mere fænomenologisk tilgang. Ved en fænomenologisk tilgang prøver man ud fra andre menneskers tanker og oplevelser at beskrive et fænomen (Kristensen, 2012. S. 182). På denne måde havde projektet kunne give et billede af omsorg som et fænomen formet af de valgte teoretikere og informanterne. 7.6. Diskussion af litteratursøgningsprocessen og den fundne litteratur Selve fasen, hvor man søger dels for at problemlegitimere, dels for at finde den mest gavnlige vej for projektet, er en vigtig og uundværlig del af forfatningen af et projekt. Vi valgte dog at bruge megen tid på denne fase, hvilket både har positive og negative aspekter. Vi brugte Side 31 af 45 megen tid på denne fase, og det havde den positive indvirkning, at vi udviklede en øget forståelse af området inden udførelsen af interviewene, at vi havde en solid ide om projektets omhandlen samt dets formodede udvikling, og at vores baggrundsviden blev opdateret. Et negativt aspekt var den tid det tog at gennemlæse og sortere alt det fundne materiale. Meget af materialet blev læst og derefter blot gemt til eventuel senere brug, og samtidig medvirkede den konstante tilførsel af ny viden til en mental træthed. Vi valgte derfor at gennemse, hvilket materiale der ville gavne projektet, om bestemte aspekter manglede, og lukkede derefter ned for litteratursøgningen, for at give tid til at arbejde mere med analyse og diskussion. Artiklerne som vi valgte at inkludere i projektet blev nøje vurderet. Vi vil herunder beskrive nogen af de overvejelser som gik forud for inkluderingen af nogle af artikler: LUP-undersøgelsen: Vi valgte en undersøgelse af en akutafdeling, da vi mente det ikke tjente at gentage alle overensstemmelserne i de forskellige undersøgelser. Undersøgelsen havde en lav besvarelsesprocent på 48 %, mens det på landsplan var 56 % (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013. S. 1). At kun ca. halvdelen har valgt at svare, kan skyldes mange årsager, som manglende interesse fra deltagernes side eller utilstrækkelig information af dem, vi kender dog ikke den præcise årsag. Det kan derfor diskuteres om undersøgelsen er brugbar da under halvdelen besvarede på den specifikke afdeling. Det havde været mere validt med en højere svarprocent. “Forandring bør doseres”: Artiklen er ikke en forskningsartikel, men et journalistisk arbejde (Hagerup, 2013. S. 40). Artiklen indeholder citeringer og data fra relevante informanter, og er i overensstemmelse med den viden, vi har samlet fra andre artikler. Vi har derfor valgt at benytte denne artikel, da den er udgivet i vores fagblad Sygeplejersken, men med visse forbehold, da den ikke er peer-reviewed. “De er jo så søde alle sammen”: Artiklen udspringer ikke fra en akutafdeling, men fra en ortopædkirurgisk afdeling (Jensen, Larsen og Toldam, 2014. S. 72). Artiklen belyser de samme dilemmaer som vi fandt under vores interview, og der kan på mange områder trækkes paralleller mellem det artiklen beskriver og de fund vi har gjort på akutafdelingen. Artiklen benyttes til perspektivering. 8. Konklusion Analysen af empirien viste, at de interviewede sygeplejersker ikke følte, at de kunne yde en tilstrækkelig omsorg for patienterne grundet travlhed. Begge sygeplejersker mente, at en stor Side 32 af 45 del af det tidspres de føler i hverdagen, skyldes en uoverskuelig mængde af nye arbejdsopgaver, nye skemaer og implementeringen af ny teknologi (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Begge sygeplejersker havde oplevet omsorgen udvikle sig gennem tiden, og beskrev både den omsorg, som er reel og den omsorg de førhen havde kunne yde (Ibid.). Derudover beskrev de, hvorledes de mente, hvordan den ideelle omsorg bør være, denne omsorg havde store lighedstegn med “den gamle omsorg” (Ibid.). IB mente ikke, at dette skyldtes, at man ikke havde travlt førhen, men at holdningen til hvor vigtig omsorgen var for patienterne var anderledes, og at det var mere legalt at mere tid på den enkelte patient (Pedersen og Pedersen, 2014b). Martinsen beskriver, hvorledes den offentlige myndighed kan styre, hvad der skal prioriteres i f.eks. sundhedssektoren ved at lave økonomiske sanktioner (Martinsen, 2005. S. 90). Hun mener, at det kliniske skøn kan blive nedprioriteret i forhold til evidensbaseret medicin og effektiviseringer (Ibid. S. 92-93). IA og IB beskriver, at de ikke føler at kunne yde ideel omsorg, da nye arbejdsgange, tager den tid de ellers ville have brugt hos patienterne (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IB mener, at man ikke længere bruger skønnet, da man nu lægger sin lid til skemaer og teknologi (Pedersen og Pedersen, 2014b). Både IA og IB føler, at de er presset til ikke at yde den omsorg de gerne vil, og at dette pres både kommer fra selve afdelingsledelsen, men også fra den højere ledelse og fra politisk side af (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). IA og IB giver udtryk for, at ledelsens fokus på økonomi og politisk fastsatte kvoter påvirker deres arbejde (Ibid.). Både personale og ledelse arbejder ud fra Systemverden, hvilket primært er positivt i forhold til ledelsen (Scheel, 2013. S. 87). Det er derimod et sidespor når sygeplejersker handler ud fra Systemverden i stedet for at have mennesket i fokus (Ibid. S. 88). Både IA og IB mener, at de blev presset til at handle med resultat og økonomi i fokus, frem for at yde ideel omsorg til deres patienter (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Begge havde forbehold i forhold til at skulle effektivisere samt følge de nye arbejdsgange, da de ikke mente de tillod dem at kunne yde omsorg, samt ændrede deres arbejdsmiljø i en negativ retning, og deres afdeling til en købmandsfabrik (Ibid.). Hvis personalet ikke føler at de har medejerskab, og at forandringer yder et positivt aspekt, vil implementeringen ikke lykkedes (Hagerup, 2013. S. 44). Det er derfor vores tanke at utilfredsheden hos sygeplejerskerne, skaber modstand overfor de nye ideer, og at vi derfor går en ond spiral i møde. IA og IB har dog bidt mærke i, at de fleste patienter virker tilfredse med omsorgen (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Samtidigt viste LUP-undersøgelsen ikke en udpræget utilfredshed blandt patienterne (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013. S. 3). Dette leder os til konklusionen, at sygeplejerskernes oplevelse af at yde omsorg Side 33 af 45 på en akutafdeling, primært påvirker sygeplejerskerne negativt. De føler ikke, at de udføre deres job tilfredsstillende (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Da sygeplejersker ofte vægter professionalisme højt, stræber de gerne efter både at arbejde efter sygeplejefagets grundværdier, samt opfylde produktionsmål, hvilket kan belaste dem (Hagerup, 2013. S. 43). Dette skaber magtesløsheden, overfor alt det nye, og den manglende følelse af at kunne yde den omsorg patienterne har behov for, en kløft mellem ledelse og personale. 9. Perspektivering Ud fra vores resultater kan vi vurdere, at afdelingsledelsen bør have mere fokus på, hvordan tiltagene kan have indflydelse på sygeplejerskernes hverdag. Der kunne sættes mere tid af til implementering og oplæring, da personalet ikke kan administrere de nye arbejdsgange fra f.eks. 45 minutters kursus. Der burde kunne tilbydes en hel dag til, at personalet blev oplært i de nye arbejdsgange. Der burde også være mere fokus på, om de tiltag, der overvejes at blive indført, gavner personalet og patienterne, eller om de gamle rutiner fungerer udmærket. Hvis afdelingsledelsens fokus blev ændret lidt, og personalet fik mere indflydelse på, hvilke tiltag der skulle indføres, kunne det, ifølge vores resultat, skabe bedre arbejdsgange for plejepersonalet, og i sidste ende give mere tid til patienterne. Vi har også tænkt på, at det ville gavne akutafdelingerne at få mere personale, da der er mange opgaver, der skal varetages. Disse opgaver kræver sygeplejerskernes tid, og der går derfor tid fra patienterne. Patienterne bliver hurtigt glemt i plejen, da plejepersonalet har meget at se til. Dette kunne f.eks. ændres ved en anderledes normering på afdelingerne. Vi antager, at andre afdelinger på sygehusene ligger under samme pres. Dette kan også læses ud fra artiklen ”De er jo så søde allesammen” (Jensen, Larsen og Toldam, 2014. S. 72-73). Artiklen beskriver, at patienterne er utilfredse med den sygepleje, der ydes, da sygeplejerskerne ikke ser patienterne som individer, men objektiviserer dem. Patienterne efterspørger i artiklen mere menneskelighed i relationen. For at belyse dette projekts emne yderligere, kan der i forlængelse af vores projekt, laves undersøgelser på andre afdelinger på sygehuse. For at øge validiteten, skal der bruges flere end 2 sygeplejersker til interviewene, og gerne både sygeplejersker, der er nye i faget og andre, der har mange års erfaring. Da den sekundære sektor i sundhedsvæsenet er præget af effektiviseringer og højt patientflow, er der også mulighed for, at den primære sektor er det. Da der kan trækkes mange paralleller Side 34 af 45 mellem sygeplejerskers arbejdsopgaver i den primære- og den sekundære sektor, kan det antages at sygeplejersker også har mindre tid til patienter eller borgere i primær sektor. Dette kan undersøges ved at lave interviews med hjemmesygeplejersker, sundhedsplejersker og sygeplejersker andre steder i den primære sektor. I forlængelse af projektet, kunne der laves interviews af patienter om deres oplevelse af den ydede omsorg for at belyse problematikken fra patientperspektivet. Patienterne skal have forskellig alder, køn og sygdomsforløb for at belyse omsorgen bedst muligt. interviewene kan foretages som et kvalitativ modstykke til de kvantitative studier foretaget af LUP, herved tages højde for patienternes individualitet. Side 35 af 45 10. Litteraturliste skrevet i Harvard format Baktoft, B., 2013. Patientsikkerhed. I: Jastrup, S. (red) Akut sygepleje. Gads forlag. s. 225-245. Brøcker, A. m. fl., 2013. Kvalitet og mål i akutmodtagelser. Lokaliseret den 16.10.2014. http://www.kora.dk/media/1225822/10121_kvalitet_og_maal_i_akutmodtagelser.pdf Brøcker, A. og Bro, L. L. 2013. Ledelse af akutte patientforløb. Lokaliseret den 16.10.2014. http://www.kora.dk/media/1225821/10109_ledelse_af_akutte_patientforloeb.pdf Christensen, U., Nielsen, A. og Schmidt, L. 2012. Det kvalitative forskningsinterview. In: Vallgårda, s. og Koch, L.. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave, 2. oplæg. Munksgaard, København. S. 61-89. Dahlager, L. og Fredslund, H. 2012. Hermeneutisk analyse. In: Vallgårda, s. og Koch, L.. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave, 2. oplæg. Munksgaard, København. S. 157-181. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013. Akutafdelingen, Slagelse Sygehus, NSR. Lokaliseret den 14.12.2014. http://www.patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/_zip_/579/field_zipfile r_2/4/Slagelse%20Sygehus,%20NSR/Indlagte/Akutafdelingen/Rapport%20for%20ind lagte.pdf Hagerup, A, 2013. Forandringer bør doseres. Sygeplejersken, 113(13). S. 40-44. Honore, Kirsten, 2009. Værdier og værdigrundlag i sygeplejen. I: Pedersen, S. (red) Sygeplejebogen 1, 1. del. Patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Gads forlag. s. 115-136 Hundrup, Y. A. og Mainz, J., 2007. Kvalitetsudvikling. I: Egerod, I. (red.) Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: nyt nordisk forlag. s. 154-171 Høstrup, H. m.fl., 2009. Vurdering Af Kvalitative Studier – VAKS. Lokaliseret 10.12.14 på: http://dasys.dk/images/VAKS-danskversion.pdf Jastrup, S. 2013. Den akutte og kritisk syge patient. In: Jastrup, S.. Akut sygepleje. Munksgaard, København. S.17-29. Jensen, P. S og Larsen, T. S. og Toldam, M., 2014. De er jo så søde allesammen. Sygeplejersken, 114(12). S. 72-73. Side 36 af 45 Jørgensen, P. S., Rienecker, L. og Skov, S., 2012. Den gode opgave. Håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 4. udgave. Samfundslitteratur. Frederiksberg. s.148-149. Kristensen, D. B. 2012. Fænomenologi. Filosofi, metode og analyse værktøj. In: Vallgårda, s. og Koch, L.. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave, 2. oplæg. Munksgaard, København. S. 182-204. Kvalitet og Udvikling og Følgegruppen for etablering af akutafdelinger, 2011. Etablering af akutafdelinger i Region Sjælland - status og udviklingsperspektiver. Larsen, M., 2013. ”Hvad kendetegner sygepleje til akutte patienter?” Gads forlag. S. 19-32 Martinsen, K., 1989a. Omsorg i sykepleien, en moralsk utfordring. I: Bente Persson, Jytte Petersen, Ruth Truelsen. Fokus på sygeplejen 90. Munksgaard. Side 181-209 Martinsen, K., 1989b. Omsorg, sykepleie og medisin. Universitetsforlaget. Martinsen, K., 2005. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe. Nyström, M., 2002. Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective. Journal of Holistic Nursing, 403(20). S.403-417 Pedersen, N. L. og Pedersen, K. T., 2014a. Transskription af Interview af informant A. 2. december 2014. Ej publiceret Pedersen, N. L. og Pedersen, K. T., 2014b. Transskription af Interview af informant B. 5. december 2014. Ej publiceret Scheel, M. E. 2013. Interaktionel sygeplejepraksis. 4. udgave, 1. oplag. Munksgaard, København. Sundhedsstyrelsen, 2007. Styrket akutberedskab - planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Lokaliseret d. 11-11-2014 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2007/plan/akutberedskab/styrketakutberedskab.p df Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk, 2013. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Lokaliseret d. 5. okt. 2014. http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/uddannelse/gr nduddannelser-psykiatrien/Documents/Juridiske%20retningslinjer%20UCSJ.pdf Truelsen, R., 2007. Sundhedsstyrelsen og kvalitetsudvikling. I: Egerod, I. (red.) Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt nordisk forlag. S. 190-199. Side 37 af 45 11. Bilagsfortegnelse Bilag 1: Interviewguide Bilag 2: Temaerne vi fandt under analyse af empirien Bilag 3: Søgeprotokollen for projektet Bilag 4: ”Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective” resultat af VAKS Bilag 5: Fordeling af tegn Side 38 af 45 Bilag 1: Interviewguide Problemformulering: Hvordan oplever sygeplejerskerne at kunne yde omsorg til patienterne når effektivisering og højt patientflow fylder meget på akutafdelingerne? Formål 1: Afdække sygeplejerskens oplevelse af arbejdsgang og tanker om omsorg Hvordan oplever du, at effektivisering og højt patientflow påvirker din hverdag? Føler du patienterne giver udtryk for at omsorgen ikke er sufficient? Hvordan mener du man som sygeplejerske bør give omsorg til akutte patienter? Føler du der er blokeringer i forhold til at kunne yde omsorg? Beskriv forskellige plejesituationer hvor du har oplevet disse blokeringer Side 39 af 45 Bilag 2: Temaerne vi fandt under analyse af empirien Trin 2 Ideel omsorg Reel omsorg Årsag til manglende omsorg Travlhed Spl. opfattelse af omsorg Den gamle omsorg Samlebåndspleje Spl. opfattelse af pt. oplevelse Effektivisering og ledelse Arbejdsmiljø Trin 3 Omsorg Rammer for omsorg Trin 4 Analysen som fremgår af afsnit: 6. Empiri Transskriptionernes meningsbærende enheder, blev blot lagt og herefter sammenfattet til temaerne, som framgår af trin 2 Trin 1 Side 40 af 45 Bilag 3: Søgeprotokollen for projektet Side 41 af 45 Bilag 4: ”Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective” resultat af VAKS Titel på artiklen: Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective. Vurderet af: Katja Torp Pedersen og Nadia Lykke Pedersen Formelle Krav Baggrund for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur. Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant. Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen). Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (fx datatilsyn, etisk komite). Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt. Vurdering Kommentarer og begrundelser 4 Der er brugt litteraturhenvisning i hele artiklen, til relevant og eksisterende litteratur. 4 Det står på de 4 første sider. 1 Det fremgår ikke. Der er kun skrevet der er givet information og at materialet der er blevet ud af interviewene er fortrolige. 2 Den etiske komite er godkendt det, men der står ikke andet. 4 Ja, det vidste de godt. 0 Ikke relevant, da afdelingen godt vidste der var noget galt i deres hverdagsarbejde. Point i alt: 15/5=3 Troværdighed Vurdering Kommentarer og begrundelser Formålet er klart beskrevet. 4 Det står klart og tydeligt Metoden er beskrevet. 4 Der er et afsnit det står i. Metoden er begrundet. Metoden er velvalgt i forhold til formålet. Der er en beskrivelse af hvordan data blev registreret (digitalt, video, notater, feltnoter osv.). 3 Det står i metode afsnittet 4 Ja, det er valgt godt 4 Det står klart og tydeligt Der er anvendt triangulering. 4 Forskningsprocessen er beskrevet. 2 Der blev brugt interviews af deltagere, feltnoter af hverdagen samt noter af personalemøde. Der er beskrevet hvordan der analyseres. Side 42 af 45 Point i alt: 25/7=9 Overførbarhed Vurdering Kommentarer og begrundelser Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet. 4 De er beskrevet. Der er en beskrivelse af informanterne. 4 De er beskrevet, både stilling, alder og køn, samt hvor længe de havde været i faget. Det er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage. 1 Dette fremgår ikke åbenlyst, men det omhandler omsorg og det er sygeplejersker og hjælpere der deltager i interviews. Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet. 3 Det er beskrevet. Det er beskrevet hvilket tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt til informanterne. 1 Ikke beskrevet. Point i alt: 13/5=2,6 Konsistens Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet. Der er beskrivelse af analyseproces. Vurdering 4 Der er en logisk sammenhæng. 4 Det er beskrevet Der er en klar fremstilling af fundene. 2 Fundene er troværdige 4 Eventuelle citater er resonable/understøttende for tolkning. Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner. Kommentarer og begrundelser De er i temaerne, og de fremgår i selve teksten, så man kan ikke finde dem hurtigt, overfladisk ved at skimme teksten. De er troværdige, da afdelingen i forvejen vidste besked om problemet. 4 De er understøttende, men der er meget få citater. 4 De stemmer overens. Point i alt: 22/6=11,67 Side 43 af 45 Transparens Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse. Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret til analysen). Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd. Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen. Det er beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen. Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene. Vurdering Kommentarer og begrundelser 1 Ej beskrevet 4 Det er beskrevet. 3 Det er beskrevet. 1 Det er nævnt som forfatter til artiklen, men ellers ikke. 1 Det er ikke beskrevet. 1 Det er ikke beskrevet. Point i alt: 11/6=1,8 Sammenlagte antal point fra alle punkter: 3+9+11,67+1,8=25,47 point. Kan du anbefale denne artikel? Anbefales (≥15) Anbefales med forbehold (≥ 10 < 15) Anbefales ikke (< 10) Artiklen kan anbefales da den får 25,47 point i det hele. Side 44 af 45 Bilag 5: Fordeling af tegn Nadia Lykke Pedersen har forfattet følgende afsnit: 2.2. Akutafdeling: 2.490 tegn 2.3. Curologisk perspektiv: 2.201 tegn 6.1.3. Sygeplejerskers opfattelse af omsorg på akutafdelingen: 1.925 tegn 6.2.1. Samlebåndspleje: 1579 tegn 7.1. Utilfredshed med omsorgen: 2.276 tegn I alt 10.471 tegn u. mellemrum Katja Torp Pedersen har forfattet følgende afsnit: 5.1. Den hermeneutiske tilgang 2.223 tegn 5.2. Dataindsamlingsmetoden 5.458 tegn 6.2.3. Arbejdsmiljø 3.337 tegn I alt 11.018 tegn u. mellemrum Resten af projektet er forfattet i fællesskab Side 45 af 45
© Copyright 2024