Avvikande cellprovsvar Ob-gyn NLL Berörda enheter Samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten. Syfte Tydliggöra handläggning av patienter som fallit ut med avvikande cytologi i GCK eller vid indicerad provtagning, i enlighet med regional rutin för handläggning av avvikande cellprov. Bakgrund Deltagande i gynekologisk cellprovskontroll (GCK) minskar risken att utveckla cervixcancer. Fr o m 2012-11-01 övergår Norra Regionen till vätskebaserad cytologi med reflextest. Ett regionalt vårdprogram för handläggning av avvikande cellprov har utarbetats i och med införandet av vätskebaserad cytologi och HPV-diagnostik, baserat på C-ARGs rekommendationer. Reflextest innebär att ett cellprov, som fallit ut med CIN 1 eller ASCUS, automatiskt testas för ett flertal högrisktyper av HPV. Vinsten är att kvinnorna triageras till utredning med kolposkopi endast i de fall där provet är positivt för högrisk HPV. Om provet är negativt för högrisk HPV görs i stället ett cellprov hos barnmorska 12 månader senare. De flesta har då läkt ut sin cellförändring och kan återgå till GCK och har därmed sluppit onödig utredning med kolposkopi och provtagning. Vätskebaserad cytologi och HPV-test i enlighet med vårdprogrammets riktlinjer förbättrar också uppföljningen av kvinnor som haft lättare cellföränringar och som kontrolleras under ett spontant läkningsförlopp, samt för kvinnor som genomgått behandling för cellförändringar. Det är viktigt att inte testa för HPV utöver vad som rekommenderas enligt vårdprogrammet. Ett positivt HPV- test kan oroa kvinnan och väcker många frågor. Det regionala vårdprogrammet Det nya regionala vårdprogrammet finns i sin helhet på RCC norrs hemsida www.rccnorr.se under fliken vårdprogram. Det nås också på länken nedan: Vårdprogram för cervixdysplasi Kopia av översiktliga flödesscheman finns också längst ned i denna rutin, dels i bättre kvalitet över flödet, dels med angivna standardbrev sist i dokumentet. Frågeställning och provtyp på remissen i väntan på ny GCK-remiss För att Cytologlab ska kunna se skillnad på om ett cellprov taget på Gynmottagning är ett screeningprov (som automatiskt ska testas för HPV om det Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 visar sig vara en CIN 1 eller ASCUS, se nedan), ett prov som ska testas för HPV oavsett utfall på cytologin, eller ett prov som inte ska testas för HPV så måste frågeställningen i remissen formuleras korrekt. Följande provtyper för treportionsprov har tagits fram av Cytologlab: Bakgrund till provet Välj rätt PROVTYP Screeningprov där man vill ha HPV-test enligt GCK-rutin (dvs vid CIN 1/ASCUS). Vid prov där man inte vill ha HPVanalys, ex-vis uppföljning efter behandling/under utredning för CIN1/ASCUS enligt vårdprogrammet eller kvinnor som söker med SYMTOM (Dessa ska ju ändå utredas och därför är det inte motiverat att ta HPV test). Vid prov som enl vårdprogrammet skall testas för HPV oavsett vad cytologin visar TREGCK TREPO (är alltid förvalt som provtyp, vill man ha någon annan provtyp måste men alltså välja den aktivt) TREHPV Det är viktigt att välja rätt provtyp för att cytologlab ska kunna sortera proverna till rätt flöde på lab. Lab kommer att utföra analys enligt vald provtyp. OBSERVERA att treportionsprov UTAN HPV-test är standard och alltid förvalt i remissen. Om treprotionsprov utan HPV-test önskas behöver man alltså inte ändra provtypen. Det finns ytterligare provtyper för till exempel enkelt borstprov med eller utan HPV och andra typer av vaginala prov. Se rullistan som kommer upp när du klickar på provtyp i cytologiremissen. Kom ihåg att i journalen dokumentera om ett framtida cellprov, som ska tas av barnmorska på gynmottagningen, ska vara med eller utan HPV-test, så att barnmorskan kan välja rätt provtyp! CIN I/ASC-US med HPV-negativitet Kvinnor som fallit ut med CIN I eller ASC-US och som i reflextestet utfallit negativt för högrisk-HPV behöver inte komma för fördjupad utredning på gynmottagning, utan ska i första hand följas upp med ny cytologi efter 12 månader. Det är i nuläget inte möjligt att remittera dessa kvinnor till kontrollfil, utan det uppföljande provet sker bäst hos barnmorska på gynmottagning (sätt på VL med kod ”K” för bevakning även om patienten skall ringa själv för att boka tiden, för att säkerställa att patienten inte faller bort). I de fall kvinnan har betydligt närmare till sin vårdcentral kan remiss utfärdas dit för ny cytologi efter 12 månader, med svar till oss. Uppföljande prover – remiss till kontrollfil Uppföljning efter avslutad behandling sker (efter initial kontroll på kliniken enligt vårdprogrammet) via kontrollfil. I Norrbotten sköts detta via GCK, och gynekologen remitterar dit med hjälp av standardbrev (brevtexten finns som standardmening i VAS). I ”remissen” skall det ingå uppgift om Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 kontrollintervall och kontrolltid, rek tidpunkt för första kontroll och sista kontroll. Kvinnan får då automatiska kallelser på samma sätt som vid GCK, och automatiskt svar vid normalt prov. Vid avvikande prov remitteras hon tillbaks till närmaste gynmottagning. Kvinnor med immunosupression - remiss till kontrollfil Kvinnor som använder vissa immunsuprimerande läkemedel eller har en immunosuppressiv sjukdom ska i screenas årligen via GCK, på grund av ökad risk för cellförändringar. Vilka mediciner eller sjukdomar som gäller råder det delade meningar om. Transplanterade kvinnor remitteras från medicinkliniken till gyn för bedömning. Vid besöket på gynmottagningen görs speculumundersökning och gynundersökning och cellprov enligt GCKrutin (välj TREGCK som provtyp). Efter att svar på cellprovet kommit handläggs ärendet därefter. Kvinnor med normalt cellprov ska screenas årligen. För att dessa kvinnor ska kallas enligt denna rutin utnyttjas kontrollfilen. Remiss ska då skrivas till kontrollfilen, med kontrollintervall ett år. Kvinnor med HIV bör också handläggas enligt ovan. Övergångsregler På kvinnor som är koniserade eller där utredning/kontroller p g a dysplasi påbörjats enligt den gamla rutinen rekommenderas ett HPV-test vid lämplig tidpunkt för kontroll. Titta i flödesschemat och kontrollera var hon befinner sig i utredningen. Tänk på att inte ta HPV-test i onödan eller slentrianmässigt då ett eventuellt positivt HPV-test kan oroa kvinnan utan att tillföra något till utredningen. Kvinnan placeras därefter in på lämpligt ställe i det nya programmet. När svaret kommer… Cytologlab kommer att svara ut cytologisk diagnos och resultat av eventuellt utfört HPV-test i ett sammanhållet svar. När HPV-test är utfört kommer det att stå huruvida provet var positivt eller negtivt för HPV 16, 18 eller annan högrisktyp. Man behöver inte ta hänsyn till vilken typ av högrisk HPV patienten i förekommande fall är positiv för, bara ATT hon är positiv. Handläggning av avvikande GCK-svar hos kvinna som flyttat ut ur NLL Vid avvikande cytologi i provet taget inom ramen för screeningverksamheten (GCK) skickas remiss från GCK till närmaste gynmottagning inom Kvinnosjukvården Norrbotten. I de fall kvinnan sedan provtagningen hunnit folkbokföra sig i annat landsting skickas remissen ändå till Gynmottagningen, Sunderby Sjukhus. Den som bedömer remissen svarar ut den med texten ”Flyttat från Norrbotten, folkbokförd i XX”. Vederbörande skriver också en brevremiss (observera – endast en brevremiss, ingen specialistvårdsremiss – ingen Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 3 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 betalningsförbindelse!) till gynmottagningen på den ort kvinnan flyttat till, med information om avvikelsen och att ansvaret för uppföljning ligger på den mottagande kliniken. Kopia på cytsvaret bifogas. Samtidigt skrivs ett brev till kvinnan med information om att vi fått remissen och utfärdat brevremiss till mottagande enhet. Ovanstående hantering minskar risken för att avvikande provsvar tappas bort i hanteringen. Översiktliga flödesscheman 1. Handläggning av kvinnor med lätt skivepitelatypi (ASC-US) eller CIN i cellprov 2. Handläggning av cellprov som visar CIN 2, CIN 3 eller misstänkt höggradig dysplasi (ASC-H) 3. Handläggning av cellprov som visar körtelcellsatypi, adenocarcinoma in situ (AIS) eller oklar atypi 4. Uppföljning efter dysplasibehandling Sist i dokumentet kommer scannade kopior av flödesschema med angivna standardbrev. Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 4 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 5 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 Referenser För referenser, v g se det regionala vårdprogrammet. http://www.cancercentrum.se/Global/OCNorra/RCC%20dokument/v%c3%a 5rdprogram/V%c3%a5rdprogram%20cervixdysplasi%20121026.pdf Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 6 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 7 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 8 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 9 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0 Huvudprocess Cervixdysplasi och avvikande cytologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 10 av 10 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3932 2015-03-18 2.0