Behandling av ansträngningsinkontinens hos kvinnor, ob-gyn

Behandling av
ansträngningsinkontinens
hos kvinnor, ob-gyn NLL
Berörda enheter
Samtliga enheter, VO Obstetrik och Gynekologi
Syfte
Enhetliga riktlinjer för behandling av ansträngningsinkontinens hos kvinnor.
Bakgrund, definitioner
De vanligaste formerna av urininkontinens hos kvinnor är
ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens. Studier har visat att
25-35% av den kvinnliga befolkningen över 18 år har någon form av
inkontinens.
Ansträngningsinkontinens innebär att det sker urinläckage när man skrattar,
hostar, nyser, lyfter eller på annat sätt ökar trycket på urinblåsan.
Trängningsinkontinens innebär att man har en överaktiv blåsa och drabbas
av plötsliga svåra trängningar som följs av urinläckage.
Samtidig förekomst av ansträngnings- och trängningsinkontinens kallas
blandinkontinens. Man räknar med att ca 50% av alla kvinnor med
inkontinensbesvär har både ansträngnings- och trängningsinkontinens i
varierande grad.
Initial utredning och behandling
Se separat rutin Utredning och initial behandling av urininkontinens hos
kvinnor.
Behandling - kontinensbåge
I de fall där bäckenbottenträning och/eller livsstilsinterventioner givit viss
effekt, och där besvären med ansträngningsinkontinens är lindriga till
måttliga, kan kontinensbåge provas i första hand. Denna provas ut av
uroterapeut/kontinenssköterska.
Kontinensbågen är också ett lämpligt alternativ för kvinnor med
blandinkontinens, där ansträngningsinkontinensen utgör ett mindre problem
än trängningsinkontinensen (d v s kvinnor som inte kan förväntas dra så stor
nytta av inkontinenskirurgi, se nedan).
Kirugisk intervention – kort metodöversikt
Intravaginal slyngplastik är i dag den mest använda invasiva metoden.
Med olika specialinstrument läggs ett nätstrukturerat band löst som en
hängmatta under urinröret. Det vävs in i kroppens bindväv och stödjer
Huvudprocess
Benign gynekologi
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
1 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3924
2015-01-09
1.0
urinröret vid ansträngning. Alla moderna slyngor görs av polypropylen, en
vävnadsvänlig plast. Operationen tar kort tid och kan med fördel genomföras
i lokalbedövning i kombination med upprepade injektioner av smärtstillande
och kortverkande narkosmedel i små doser.
Man kan dela upp metoderna i retropubiska och transobturatoriska, se nedan.
Vid båda metoderna finns instrumentarier där man drar bandet från vagina
och utåt, ”inside out”, och utifrån in i vagina, ”outside in”.
Vid retropubisk metod (TVT) läggs ett snitt i slidväggen under urinröret
och bandet förs upp på var sida om urinrör och urinblåsa, under symfysen
utanför bukhålan och ut genom bukväggen med cirka 5 cm mellanrum ovan
övre symfyskanten. Bandet klipps av och läggs löst i kanalen. En
kontrollcystoskopi bör utföras för att kontrollera att man inte perforerat
blåsan. Incisionen i slidan sutureras, medan hudincisionerna kan sys, tejpas
eller självläka. Retropubisk outside in (eller ”top-bottom”) finns, men
används inte i någon större omfattning i Sverige.
Vid transobturatorisk metod (TOT, TVT-O) förs bandet i stället från den
suburetrala incisionen lateralt under vaginalslemhinnan in under ramus
inferior ossis pubis och ut i ljumsken via foramen obturatorius.
Ett flertal så kallade minislyngor har lanserats de senare åren. Hittills har
relativt få och små studier visat på signifikant sämre resultat jämfört med
den ursprungliga metoden.
Vid periuretral injektionsbehandling läggs kvaddlar av olika, ofta
gelartade, substanser i uretraväggen strax nedanför blåshalsen via cystoskop
eller med hjälp av annan införare.
Indikationer för kirurgisk behandling av
ansträngningsinkontinens
Det är relevant att erbjuda en kvinna med ansträngningsinkontinens
kirurgisk behandling under följande förutsättningar:
Patientrelaterade förutsättningar
•
•
•
•
Ansträngningsinkontinens utgör huvudsaklig orsak till
inkontinensproblemet.
Besvären är av sådan art att det innebär betydande problem i det
dagliga livet.
Kvinnan bör helst inte planera att föda fler barn.
Annan samtidig sjuklighet har beaktats.
Vårdprocessrelaterade förutsättningar
•
•
•
•
•
Utredning och diagnostik har genomförts enligt en strukturerad
form.
Relevanta livsstilsinterventioner har vidtagits
Kvinnan har fått information om andra behandlingsmöjligheter,
givits möjlighet att pröva dem och effekten av dessa har utvärderats.
Kvinnor som har blandinkontinens har genomgått blås- och
bäckenbottenträning samt antikolinerg behandling.
Kvinnan har fått fullgod information om den invasiva behandlingen
och dess nytta och risker (se skriftlig patientinformation Operation
med slyng-plastik på grund av urininkontinens vid ansträngning).
Huvudprocess
Benign gynekologi
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
2 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3924
2015-01-09
1.0
Vårdgivarrelaterade förutsättningar
•
•
•
•
•
Enheten har en årlig volym på > 20 ingrepp fördelade på särskilt
urogynekologiskt inriktade kirurger som har genomfört minst 20
operationer under handledning innan de opererar självständigt.
Operatören har kompetens att tolka resultat i utredningen samt att
hantera per- och postoperativa komplikationer.
Det finns tillgång till uroterapeutisk kompetens.
Enheten har säkerställt att det finns tillgång till urolog, kirurg och
intensivvård.
Enheten rapporterar till ett nationellt kvalitetsregister.
Transuretrala injektioner
Transuretral injektionsbehandling, som administreras under cystoskopisk
kontroll, kan vara ett alternativ för kvinnor med klar
ansträngningsinkontinens där annan behandling inte fungerat eller kirurgi av
olika anledningar inte är aktuellt. Metoden är fortfarande under utvärdering
och resultat från kliniska långtidsstudier saknas. Tills dess ska transuretral
injektionsbehandling av ansträngningsinkontinens handläggas endast av
urogynekolog på SY.
Farmakologisk behandling med SNRI
Duloxetin (Yentreve® 20 och 40 mg) är ett SNRI-preparat (serotonin- och
noradrenalinåterupptagshämmare) som i kliniska studier av kvinnor med
måttlig till svår (men inte lätt) ansträngningsinkontinens har visat effekt
jämfört med placebo. Vanligt förekommande biverkningar, även
centralnervösa, har begränsat dess roll i klinisk praxis. SNRI kan bara
betraktas som aktuella för särskilt utvalda patienter med svår inkontinens,
där andra behandlingsalternativ saknas, och förordas då i kombination med
bäckenbottenträning.
Byte till Yentreve kan i utvalda fall övervägas för patienter med
ansträngningsinkontinens som redan står på antidepressiv behandling.
Samråd med den läkare som förskrivit antidepressiv behandling förordas.
Observera: preparatet används även, i högre dos, för behandling av
depression och heter då Cymbalta®.
Uppföljning
Utvärdering av operationsresultatet sker huvudsakligen via GynOps
patientenkäter.
De patienter som där rapporterar otillfredsställande resultat (missnöjd eller
mycket missnöjd) kontaktas per telefon av uroterapeut för en första
bedömning avseende fortsatt behov av kontakt.
För kvinnor med blandinkontinens, där man måste vara extra noga med att
informera om förväntat utfall, planeras form för postoperativ uppföljning
samtidig som operationen planeras.
Recidivinkontinens
Nya inkontinensbesvär efter tidigare inkontinenskirurgi ska utredas i samråd
med erfaren urogynekolog. Se vidare rutin Utredning och initial behandling
av urininkontininens hos kvinnor.
Huvudprocess
Benign gynekologi
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
3 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3924
2015-01-09
1.0
KÄLLA:
Rapport 2011:06 från samarbetsprojektet Nationella medicinska
indikationer: Indikation för operation vid ansträngningsinkontinens hos
kvinnor
Huvudprocess
Benign gynekologi
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
4 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3924
2015-01-09
1.0