Behandling av ansträngningsinkontinens hos kvinnor, ob-gyn NLL Berörda enheter Samtliga enheter, VO Obstetrik och Gynekologi Syfte Enhetliga riktlinjer för behandling av ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Bakgrund, definitioner De vanligaste formerna av urininkontinens hos kvinnor är ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens. Studier har visat att 25-35% av den kvinnliga befolkningen över 18 år har någon form av inkontinens. Ansträngningsinkontinens innebär att det sker urinläckage när man skrattar, hostar, nyser, lyfter eller på annat sätt ökar trycket på urinblåsan. Trängningsinkontinens innebär att man har en överaktiv blåsa och drabbas av plötsliga svåra trängningar som följs av urinläckage. Samtidig förekomst av ansträngnings- och trängningsinkontinens kallas blandinkontinens. Man räknar med att ca 50% av alla kvinnor med inkontinensbesvär har både ansträngnings- och trängningsinkontinens i varierande grad. Initial utredning och behandling Se separat rutin Utredning och initial behandling av urininkontinens hos kvinnor. Behandling - kontinensbåge I de fall där bäckenbottenträning och/eller livsstilsinterventioner givit viss effekt, och där besvären med ansträngningsinkontinens är lindriga till måttliga, kan kontinensbåge provas i första hand. Denna provas ut av uroterapeut/kontinenssköterska. Kontinensbågen är också ett lämpligt alternativ för kvinnor med blandinkontinens, där ansträngningsinkontinensen utgör ett mindre problem än trängningsinkontinensen (d v s kvinnor som inte kan förväntas dra så stor nytta av inkontinenskirurgi, se nedan). Kirugisk intervention – kort metodöversikt Intravaginal slyngplastik är i dag den mest använda invasiva metoden. Med olika specialinstrument läggs ett nätstrukturerat band löst som en hängmatta under urinröret. Det vävs in i kroppens bindväv och stödjer Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3924 2015-01-09 1.0 urinröret vid ansträngning. Alla moderna slyngor görs av polypropylen, en vävnadsvänlig plast. Operationen tar kort tid och kan med fördel genomföras i lokalbedövning i kombination med upprepade injektioner av smärtstillande och kortverkande narkosmedel i små doser. Man kan dela upp metoderna i retropubiska och transobturatoriska, se nedan. Vid båda metoderna finns instrumentarier där man drar bandet från vagina och utåt, ”inside out”, och utifrån in i vagina, ”outside in”. Vid retropubisk metod (TVT) läggs ett snitt i slidväggen under urinröret och bandet förs upp på var sida om urinrör och urinblåsa, under symfysen utanför bukhålan och ut genom bukväggen med cirka 5 cm mellanrum ovan övre symfyskanten. Bandet klipps av och läggs löst i kanalen. En kontrollcystoskopi bör utföras för att kontrollera att man inte perforerat blåsan. Incisionen i slidan sutureras, medan hudincisionerna kan sys, tejpas eller självläka. Retropubisk outside in (eller ”top-bottom”) finns, men används inte i någon större omfattning i Sverige. Vid transobturatorisk metod (TOT, TVT-O) förs bandet i stället från den suburetrala incisionen lateralt under vaginalslemhinnan in under ramus inferior ossis pubis och ut i ljumsken via foramen obturatorius. Ett flertal så kallade minislyngor har lanserats de senare åren. Hittills har relativt få och små studier visat på signifikant sämre resultat jämfört med den ursprungliga metoden. Vid periuretral injektionsbehandling läggs kvaddlar av olika, ofta gelartade, substanser i uretraväggen strax nedanför blåshalsen via cystoskop eller med hjälp av annan införare. Indikationer för kirurgisk behandling av ansträngningsinkontinens Det är relevant att erbjuda en kvinna med ansträngningsinkontinens kirurgisk behandling under följande förutsättningar: Patientrelaterade förutsättningar • • • • Ansträngningsinkontinens utgör huvudsaklig orsak till inkontinensproblemet. Besvären är av sådan art att det innebär betydande problem i det dagliga livet. Kvinnan bör helst inte planera att föda fler barn. Annan samtidig sjuklighet har beaktats. Vårdprocessrelaterade förutsättningar • • • • • Utredning och diagnostik har genomförts enligt en strukturerad form. Relevanta livsstilsinterventioner har vidtagits Kvinnan har fått information om andra behandlingsmöjligheter, givits möjlighet att pröva dem och effekten av dessa har utvärderats. Kvinnor som har blandinkontinens har genomgått blås- och bäckenbottenträning samt antikolinerg behandling. Kvinnan har fått fullgod information om den invasiva behandlingen och dess nytta och risker (se skriftlig patientinformation Operation med slyng-plastik på grund av urininkontinens vid ansträngning). Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3924 2015-01-09 1.0 Vårdgivarrelaterade förutsättningar • • • • • Enheten har en årlig volym på > 20 ingrepp fördelade på särskilt urogynekologiskt inriktade kirurger som har genomfört minst 20 operationer under handledning innan de opererar självständigt. Operatören har kompetens att tolka resultat i utredningen samt att hantera per- och postoperativa komplikationer. Det finns tillgång till uroterapeutisk kompetens. Enheten har säkerställt att det finns tillgång till urolog, kirurg och intensivvård. Enheten rapporterar till ett nationellt kvalitetsregister. Transuretrala injektioner Transuretral injektionsbehandling, som administreras under cystoskopisk kontroll, kan vara ett alternativ för kvinnor med klar ansträngningsinkontinens där annan behandling inte fungerat eller kirurgi av olika anledningar inte är aktuellt. Metoden är fortfarande under utvärdering och resultat från kliniska långtidsstudier saknas. Tills dess ska transuretral injektionsbehandling av ansträngningsinkontinens handläggas endast av urogynekolog på SY. Farmakologisk behandling med SNRI Duloxetin (Yentreve® 20 och 40 mg) är ett SNRI-preparat (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) som i kliniska studier av kvinnor med måttlig till svår (men inte lätt) ansträngningsinkontinens har visat effekt jämfört med placebo. Vanligt förekommande biverkningar, även centralnervösa, har begränsat dess roll i klinisk praxis. SNRI kan bara betraktas som aktuella för särskilt utvalda patienter med svår inkontinens, där andra behandlingsalternativ saknas, och förordas då i kombination med bäckenbottenträning. Byte till Yentreve kan i utvalda fall övervägas för patienter med ansträngningsinkontinens som redan står på antidepressiv behandling. Samråd med den läkare som förskrivit antidepressiv behandling förordas. Observera: preparatet används även, i högre dos, för behandling av depression och heter då Cymbalta®. Uppföljning Utvärdering av operationsresultatet sker huvudsakligen via GynOps patientenkäter. De patienter som där rapporterar otillfredsställande resultat (missnöjd eller mycket missnöjd) kontaktas per telefon av uroterapeut för en första bedömning avseende fortsatt behov av kontakt. För kvinnor med blandinkontinens, där man måste vara extra noga med att informera om förväntat utfall, planeras form för postoperativ uppföljning samtidig som operationen planeras. Recidivinkontinens Nya inkontinensbesvär efter tidigare inkontinenskirurgi ska utredas i samråd med erfaren urogynekolog. Se vidare rutin Utredning och initial behandling av urininkontininens hos kvinnor. Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 3 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3924 2015-01-09 1.0 KÄLLA: Rapport 2011:06 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer: Indikation för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 4 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3924 2015-01-09 1.0