Utfordrende atferd: noen
lange linjer i utviklinga av fag
og lovverk
John Petter Mykletun, SUA, VVHF
1977
•
•
•
?
?
20 år gammel kvinne. Spesialavdeling på sentralinstitusjon. Selvskadet blind.
Økologiske skranker for individuell tilrettelegging, men individuell
tilpasning så langt det var mulig. Egen personalgruppe.
Direkte tiltak; redusere og forebygge risikosituasjoner (utløsere), fysisk
stopping av forsøk på selvskading. God effekt.
Perioder med lavfrekvente restproblemer forsøkt løst med
motstandstrening. Ikke overbevisende resultat; droppet.
somatisk ok;
medikamentell behandling forsøkt
utviklingshistorie
diagnostikk
Sykehuset Buskerud - SUA
2
SENTRALE PARAMETRE FOR
VELLYKKET OPPGAVELØSNING:
UTREDNING OG
DIAGNOSTIKK
Sykehuset Buskerud - SUA
TILPASSEDE OG
HENSIKTSMESSIGE
INTERVENSJONER
KVALITET OG
STABILITET I
DET SAMLEDE
TJENESTETILBUDET
3
1987
•
•
•
•
•
•
?
Ungdom, snart 20. Distriktsinstitusjon. Selvskadet blind. Eget prosjekt (i
forkant av ansvarsreformen) muliggjorde individuelt tilrettelagt tilbud og
bolig; egen personalgruppe.
Direkte tiltak: fjerne og forebygge kjente utløsere, berike miljøet, enkel
avtalestyring knyttet til mestring og avvik, alvorlig samtale i etterkant av
selvskading. Arbeid med relasjoner. Spesifikk innlæring av alternativer til
selvskading både knyttet til naturlige situasjoner og i særtrening.
Effekt god.
somatisk ok
medikamentell behandling forsøkt
utviklingshistorie kartlagt, spesielt læringshistorie og kommunikasjonsforutsetninger
diagnostikk
Sykehuset Buskerud - SUA
4
CHALLENGING BEHAVIORS
UTFORDRENDE ATFERD


Atferd som ved sin intensitet, frekvens, eller varighet setter egen
eller andres fysiske sikkerhet i alvorlig fare.
Eller atferd som alvorlig begrenser eller forhindrer tilgangen til
vanlige samfunnsmessige forhold.
UTFORDRENDE ATFERD




Åtferdsavvik ut frå somatisk sjukdom eller skade.
Åtferdsavvik ut frå utviklingsforstyrring i sentralnervesystemet
(vedvarande utviklingsforstyrring- autisme m.v)
Åtferdsavvik ut frå psykiatriskforstyrring.
Åtferdsavvik utan årsak i assosiert forstyrring (som definert ut
frå ICD-10).
I UTØVELSEN AV HELSE- OG
OMSORGSTJENESTER:
KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR
ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING.
LEDELSE VED
HÅNDEN
ANDRE FYSISKE
PÅVIRKNINGER
AV LIKNENDE
ART.
VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG
INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER
MED TEKNISKE INNRETNINGER
SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK
AV ENKELTE TILTAK
ALMINNELIGE
OPPFORDRINGER
ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD
•KRAV TIL FOREBYGGING
•KRAV TIL SAMARBEID
•RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON
•BESLUTNINGSKOMPETANSE
VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET
GRAD AV PÅVIRKNING
TVANG/MAKT:
1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER
2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT
I UTØVELSEN AV HELSE- OG
OMSORGSTJENESTER:
KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR
ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING.
LEDELSE VED
HÅNDEN
ANDRE FYSISKE
PÅVIRKNINGER
AV LIKNENDE
ART.
VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG
INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER
MED TEKNISKE INNRETNINGER
SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK
AV ENKELTE TILTAK
ALMINNELIGE
OPPFORDRINGER
ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD
•KRAV TIL FOREBYGGING
•KRAV TIL SAMARBEID
•RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON
•BESLUTNINGSKOMPETANSE
VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET
GRAD AV PÅVIRKNING
TVANG/MAKT:
1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER
2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT
Drammen Ortopediske Institutt AS
Sykehuset Buskerud - SUA
I UTØVELSEN AV HELSE- OG
OMSORGSTJENESTER:
KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR
ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING.
LEDELSE VED
HÅNDEN
ANDRE FYSISKE
PÅVIRKNINGER
AV LIKNENDE
ART.
VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG
INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER
MED TEKNISKE INNRETNINGER
SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK
AV ENKELTE TILTAK
ALMINNELIGE
OPPFORDRINGER
ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD
•KRAV TIL FOREBYGGING
•KRAV TIL SAMARBEID
•RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON
•BESLUTNINGSKOMPETANSE
VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET
GRAD AV PÅVIRKNING
TVANG/MAKT:
1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER
2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT
Tillitskapende tiltak:
mål: overkomme pasientens motstand og derved unngå bruk av tvang
1. helhetlig tenkning (konkret tilrettelegging, tilpasset situasjon og
omgivelser)
2. kjennskap til pasienten
3. veiledning av helsepersonell
4. kartlegging av årsaker (kilder til kunnskap kan være familie, personell,
omsorgsboliger, mv)
5. tid
6. tilpasset informasjon
7. kommunikasjonsform
8. samarbeid med pårørende mv
9. litt om gangen
10. tilvenning til helsehjelpen
Tiltak for å styrke pasientens beslutningskompetanse i konkret
situasjon/i forhold til konkret valg?
samtykkekompetanse – manglende samtykkekompetanse
å vurdere samtykkekompetanse er ingen enkel oppgave og vil alltid
inkludere skjønnsmessige og moralske overveielser (veiledere basert
på empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis)
Fire sentrale områder:
1. evne til å uttrykke valg
2. evne til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp
3. evne til å anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold
til ens egen lidelse og de mulige konsekvenser av de ulike
behandlingsalternativene
4. evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike
behandlingsalternativene
”det er viktig at samtykkekompetanse vurderes konkret i forhold til den
beslutningen som skal tas og at pasientens forutsetninger for å kunne uttrykke
samtykke optimaliseres” (s.13)
I UTØVELSEN AV HELSE- OG
OMSORGSTJENESTER:
KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR
ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING.
LEDELSE VED
HÅNDEN
ANDRE FYSISKE
PÅVIRKNINGER
AV LIKNENDE
ART.
VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG
INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER
MED TEKNISKE INNRETNINGER
SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK
AV ENKELTE TILTAK
ALMINNELIGE
OPPFORDRINGER
ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD
•KRAV TIL FOREBYGGING
•KRAV TIL SAMARBEID
•RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON
•BESLUTNINGSKOMPETANSE
VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET
GRAD AV PÅVIRKNING
TVANG/MAKT:
1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER
2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT
Sykehuset Buskerud - SUA
Sykehuset Buskerud - SUA
American
Psychological
Association
Washington 2002
www.apa.org
ISBN 1-55798-855-4
Sykehuset Buskerud - SUA
Dopaminergic mechanisms in self-injurious bahavior and related disorders
(Turner & Lewis, 2002, s. 178)
SIB is likely not to be a homogenous behavioral category but rather discrete
behaviors that are likely to be associated with differing etiologies and
pathophysiological conditions. Identification of discrete neurobiological
mechanisms associated with different forms of SIB (e.g. skin picking in Prader
Willi syndrom; digit biting in Lesh-Nyhan syndrome) is an important research
direction to pursue. Work directed at establishing behavioral phenotypes of
spesific genetic etiologies will be helpfull in this regard. (s. 178)
Because SIB and related repetitive behavior disorders are associated with
multiple etiologies, pathophysiological features and behavioral correlates, it is
unlikely that any single neurobiological mechanism or treatment will explain
or be effective for all manifestations of these disorders. (s. 179)
Sykehuset Buskerud - SUA
21
Chris Oliver
(Oslo, 2010)
BRED FORSTÅELSE/
ANALYSE AV
AKTUELLE FORHOLD
TO DIMENSJONER
Livsløpslinje
0 år
osv.
5 år
10 år
15 år
20 år
UTVIKLINGSHISTORIE
FAMILIE OG NETTVERK
LÆRING OG MESTRING
SJUKDOMMER
VIKTIGE HENDELSER
OVERGANGER, BELASTNINGER, TAP
GRUNNLEGGENDE DIAGNOSTIKK
symptomutvikling
funksjonsmåte &
funksjonsfall osv.
forsøk problemløsning
komorbiditet & interaksjoner
Sykehuset Buskerud - SUA
23
Følelser i nære relasjoner
Sometimes we know, sometimes we don`t
Sometimes we give, sometimes we won`t
Sometimes we`re strong, sometimes we`re wrong
Sometimes we cry
Sometimes it`s bad when the going gets tough
When we look in the mirror and we want to give up
Sometimes we don`t even think we`ll try
Sometimes we cry
Van Morrison: Sometimes we cry
(The Healing Game 2010)
1987, forts..(1): utløsere for selvskading
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ikke bli sett
ikke bli forstått
ikke få hjelp
iritert
sint
skuffa
lei seg
smerte
oppgitthet
usikker
•
•
•
•
•
•
i læringshistoria møtt med:
usikkerhet
utydelighet
forsøk på å overse
inkonsistens
konfliktunngåelse
Effekt:
mangler navn på funksjoner
mangler funksjoner
mangler navn på følelser
mangler kontroll på følelser
Følelser og klassisk betinging
stenarna, fåglarna, dom svala kala trädn säger
”vend dig om och lär dig alt igjen”
Lars Winnerbäck; När det blåser från ditt håll
(Hosianna 2012)
1987, forts (2): noen spesifikke tiltak
•
•
•
•
Regel: ”Du får ikke lov å slå deg”
+ påminning
+ oppmuntring
+ diverse hjelp
i naturlige situasjoner
• Særtrening på alternative atferder til SIB
• Aktiv lytting / Bekreftende kommunikasjon
ser deg, skjønner deg, setter navn på, det er
vondt nå, men du får ikke lov å slå deg!
i naturlige situasjoner
Å bekrefte
Ja! Det er fælt.
Men, det er ikke fali`
Elisabeth Wigaard
sakte og gradvis utslokking
sakte og gradvis bedre egenkontroll
Intensitet
Regulering av emosjoner
Tid
Sykehuset Buskerud - SUA
Opplevelsesmessig unngåelse /
Unngåelse av opplevelse
• Steven Hayes, 1996:
”Opplevelsesmessig unngåelse inkluderer enhver atferd som
har som funksjon å unngå eller unnslippe fra uønskede indre
opplevelser eller eksterne betingelser som vekker de”
Private hendelser kan være for eksempel tanker, følelser
eller kroppslige opplevelser.
Opplevelsesmessig unngåelse har den paradoksale effekt at
det ofte fører til økt oppmerksomhet på det man forsøker å
unngå.
Sykehuset Buskerud - SUA
Svikt i regulering av emosjoner
 Høy følsomhet
 umiddelbar reaksjon
 lav terskel
 Høy intensitet
 ekstreme variasjoner
 vanskeliggjør kognitiv bearbeiding/problemløsning
 Langsom tilbakevending til baseline
 langvarige reaksjoner
 personen oppholder seg ikke lenge på baseline av gangen
 økt følsomhet for seinere stimulering
Sykehuset Buskerud - SUA
31
Opplevelsesmessig unngåelsesmodell for
villet selvskade
Chapman, A.L. m.fl. 2005
STOR
EMOSJONELL
INTENSITET
VANSKER MED Å
REGULERE FØLELSER
NÅR OPPHISSET
EMOSJONELL
RESPONS
STIMULUS
Stimulus som
utløser en
emosjonell
respons
Sinne
Skam
Tristhet
Frustrasjon
SVAKE FERDIGHETER I Å
REGULERE FØLELSER
LAV TOLERANSE
FOR STRESS
Over tid blir villet
selvskade en mer
automatisert betinget
respons på
følelsesmessig
opphisselse
Sykehuset Buskerud - SUA
VILLET
SELVSKADE
UNNGÅELSE
Negativ forsterkning, habituering til negative
konsekvenser og regelstyrt atferd ”forsterker”
den onde sirkelen.
MIDLERTIDIG LETTELSE
Villet selvskade er negativt
forsterket av reduksjon eller
unnslippelse fra uønsket
emosjonell opphisselse.
”och jäg tror det er sant som dom säger i Sahara,
varje sandkorn har et nummer”
Thåström
Kort Biografi Med Litet Testamente
I UTØVELSEN AV HELSE- OG
OMSORGSTJENESTER:
KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR
ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING.
LEDELSE VED
HÅNDEN
ANDRE FYSISKE
PÅVIRKNINGER
AV LIKNENDE
ART.
VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG
INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER
MED TEKNISKE INNRETNINGER
SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK
AV ENKELTE TILTAK
ALMINNELIGE
OPPFORDRINGER
ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD
•KRAV TIL FOREBYGGING
•KRAV TIL SAMARBEID
•RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON
•BESLUTNINGSKOMPETANSE
VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET
GRAD AV PÅVIRKNING
TVANG/MAKT:
1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER
2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT
Sentrale
myndigheter.
Lovverk &
rammer
Kommunen
Fylkesmannen
Spesialisthelsetjenestene
Omsorgsmiljø/
lokalt
nettverk
Takk!
Referanser: musikalske denne gang:
• Van Morrison& Tom Jones: Sometimes we cry:
https://www.youtube.com/watch?v=SckmZTOKBPg
Thåstrøm: Lite testamente med..
https://www.youtube.com/watch?v=Ii6Fxe61Mqg
• Lars Winnerbäck: När det blåser från ditt hold..
https://www.youtube.com/watch?v=gl_C4ePZE60&list=R
Dgl_C4ePZE60#t=18
Miss Li/Pugh Rogerfeldt: Här kommer natten
https://www.youtube.com/watch?v=qVBDcUdBOg0