Svangerskapsdiabetes og overvekt Oppfølging, behandling og konsekvenser for mor og barn Perinataldagen Helse Sør‐Øst 2015 Tore Henriksen Fødeseksjonen, Rikshospitalet OUS Kasuistikk 21 år , PO, barnehageassistent, hennes mor har type 2 diabetes. Selv frisk. BMI 35. Vektøkning 13 kg frem til uke 24, da det ble påvist glukose+1 i urin. Kontroll 2 uker senere. Nå +2 på glukose. Henvist til sukkerbelastning, som ble gjort 2 uker senere: Fastende 6.8, men 2 timers verdien 7.7 (“kastet litt opp”). Ny test nesten to uker senere: 2‐timers verdien 8.9, fastende 6.9. Henvist til fødepol, fikk time der ca 2 uker senere (32 uker). Opplært til glukosemåling før/etter måltid. Fastende rundt 6.2‐6.5 , etter måltid 7‐8. HBA1c 7.2 Kostråd: Utilfredsstillende effekt. Startet insulinbehandling ved uke 34‐35. Ved 37‐38 uker: vektestimat på barnet 4100 g. Bestemt induksjon p g a stort barn, Gikk i fødsel, litt lang åpningsfase,. Ved full åpning ble hodet stående på spina‐nivå. Startet trykking, lite effekt. Bestemt vakum‐forløsning (Ind.: langsom fremgang i stadium 2). Hodet forløst etter 5‐6 drag. MEN: skuldrene satt, svært vanskelig, barnet livløst da det ble forløst : Resusitert, men døde noen dager senere. Vekt 4800g (!) Mor: Post partum diagnostisert type 2 diabetes. Her er det mange læringselementer, FOR ALLE! Kost og mosjonsråd ved starten av svangerskapet? ( BMI 35, og 13 kg vektøkning ved 24 uker!) Tidlig glukosebelastning? (Fedme, mor type 2 diabtes). Somling med glukoseblastningen. Sen henvisning. For sein start med insulin ved Fødepol. En av grunnene til at vakum ble forsøkt var at “…barnet ikke var vurdet så stort.” (4100‐4200g) Barnets vekt feilvurdert. MEN: AC (MAD) langt over 97.5 percentilen! Fosterets abdominalmål versus vektestimat Vektestimat Abdominalmålet Ved operativ vaginal forløsning: Vektlegg ikke bare estimert vekt (usikkert på store barn), Men også: Proporsjonene! (HC over AC eller BPD over MAD) , OG: Det faktum at mor hadde en insulinkrevende svangerskapsdiabetes Diabetes and shoulder dystocia: Percent shoulder dystocia Langer et al Am J Obstet Gynecol 1991 40 Non‐diabetic Diabetes 30 20 10 2,50‐3.75 3.75‐4.00 4.00‐4.25 4.25‐4.50 4.50‐4.75 >4.75 Birth weight (kg) Savngerskapsdiabetes/overvekt‐ og skulderdystoci: Like mye spørsmål om barnets proporsjoner som vekt Svangerskap Mors metabolske tilstand: Overvekt/fedme (BMI) Glukoseintoleranse/Diabetes Høye triglyserider, etc Svangerskaps‐ og fødselskomplikasjoner: (Perinatal død, Preeklampsi, Svangerskapsdiabetes, Store barn, Akutt sectio, etc Mors metabolske tilstand, svangerskapskomplikasjoner og helse på sikt I aktuelle svangerskap • Miscarriage • Preeclampsia • Gestational diabetes • Thromboembolism • Congential malformations • Intrauterine fetal death • Delivery complications (Shoulder dysocia, Fetal distress, Vacuum/forceps, Cesarean section) • Neonate injuries • Maternal injuries/infections • Need for neonatal intensive care • Less breast feeding På sikt, for både mor og barn! • Maternal Overweight Diabetes Anal dysf. • Child Diabetes Overweight Cancer Cardiovascular? Maternell fedme, Glukoseintolaeranse Diabtes Dyslipidemi Dårlig kosthold Fysisk inaktivitet BMI og risiko for fosterdød JAMA 2014 Dagfinn Aune, Ola Didrik Saugstad, Tore Henriksen, Serena Tonstad, MD, , Risiko for keisersnitt ved overvekt/fedme: Cesarean section: Dose‐response % keisersnitt Barau G et al BJOG 2006: BMI Hva betyr 1. BMI ved starten av svangerskapet i forhold til: 2. Vektøkningen og 3. (Svangerskaps)diabetes For uheldige svangerskapsutfall? Prevalence of Large Birth Weight by BMI groups and Gestational Weight Gain Dietz PM et al AJOG 2009 Risikoen for fødselsvekt over 90p (LGA) Betydningen av BMI, Vektøkning og diabetes (GDM) Bowers K et al Diabetologia 2013 Risiko for LGA (> 90p) Odds ratio 10 Ca 20% 1 GDM GWG Obesity GDM +GWG Obesity GDM +GWG +obesity GDM +obesity+ GWG Hver for seg påvirker disse svangerskapsutfallet : Start‐ BMI Høy vektøkning Blodglukosenivå (+/‐ diabetes) Sammen forsterker de hverandre! Helhetstenkning 1. 2. 3. 4. 5. Fosterdød Store barn Preeklampsi Keisersnitt etc Helhetstekning Inn i helheten inngår også rådgivning før et svangerskap (pregestasjonell veiledning) Obstetrisk‐ og familieanamnese Sosiokonomiske forhold Maternelle sykdom/plager BMI, VEKtØKNINGEN Glukoseintoleranse/ diabetes Kosthold Fysisk aktivitet Svangerskap Mors metabolsek tilstand: Overvekt/fedme Glukoseintoleranse/Diabetes Et annet helhesperspektiv: Høye triglyserider, etc I vårt fag har vi ansvaret for helse over generasjoner! Svangerskaps‐ og fødselskomplikasjoner: (Preeklampsi, Svangerskapsdiabetes, Store barn, Akutt sectio, etc Helse på lang sikt: For Barnet For Mor Mors metabolske tilstand, svangerskapskomplikasjoner og helse på sikt I aktuelle svangerskap • Miscarriage • Preeclampsia • Gestational diabetes • Thromboembolism • Congential malformations • Intrauterine fetal death • Delivery complications (Shoulder dysocia, Fetal distress, Vacuum/forceps, Cesarean section) • Neonate injuries • Maternal injuries/infections • Need for neonatal intensive care • Less breast feeding På sikt, for både mor og barn! • Maternal Overweight Diabetes Anal dysf. • Child Diabetes Overweight Cancer Cardiovascular? Maternell fedme, Glukoseintolaeranse Diabtes Dyslipidemi Dårlig kosthold Fysisk inaktivitet Diabetes i svangerskapet og risiko for diabetes hos barna: Uavhengig av gener Dabelea D et al Diabetes 2000, 49:2208-11 Første svangerskap: Mor hadde ikke diabetes Frisk sønn Andre svangerskap: Mor fikk diabetes Datter som fikk diabetes Risk of Type 2 diabetes in siblings exposed or not exposed to diabetes in utero (a sibling study) Dabelea D et al Diabetes 2000, 49:2208‐11 Exposed In Utero Risk of Type 2 Diabetes OR (95 % CI) No 1 Yes 3.7 (1.3‐11.3) Mean BMI in siblings not ( ) exposed or exposed ( ) to diabetes in utero Dabelea D et al Diabetes 2000, 49:2208-11 Mean BMI (kg/m2) 45 35 25 15 6-9 9-12 12-15 15-18 Age (years) 18-21 21-24 Aftenposten 1951 Cardiovascular events in offsprings of mothers with obesity in pregnancy Reynolds R et al, BMJ 2013 All cardiovascular events combined Hazard ratio (95% CI) Mother Underweight Mother normal weight 0.80 (0.63-1.00) 1 Mother overweight 1.15 (1.04-1.26) Mother obese 1.29 (1.06-1,57) Helse og sykdom i et utvidet perspektiv Preconceptiona l Nutrition Metabolic state Infections Alcohol/drugs Stress Pollution Tore Henriksen 2011 Next Generation(s) Cardiovasc. Diabetes Mental health Etc Fettevev, lever og muskulatur, en metabolsk helhet! Fettevev Perifert og omentalt Økende kroppsfett gir: FA Triglycerides FA Portal vein Infllammation I fettvevet FA Økende transport av fettsyrer fra fett ved til lever (og muskulatur) TG Økende fett(VLDL) I lever Muskulatur TG (VLDL) Systemic vessels Nedsatt følsomhet for insulin, Glukoseintoleranse/diabetes FA Tore Henriksen 2015 Den økende nivå av lipider (fettsyrer etc) OG inflammasjonen i kroppen ved fedme er direkte bidragende til flere svangerskapskomplikasjoner Fedme Systemisk inflammasjon Placenta Cytokines Insulin resistens/ diabetes endotelskade Preeclampsi Glucose Insulin FFA receptor Tore Henriksen 2015 1. Økt vekst 2. Forstyrret modning 3. Økt transport av Glukose og Fettsyrer 4.Etc Fedme ved fødselen Alle med fedme er ikke metabolsk like. Fettinnhold i lever Stefan N et al Arch Intern med 2008: Nedsatt insulinfølsomhet Fettinnhold i lever Normal insulinfølsomhet Diabetes i svangerskapet Antall med diabetes i svangerskapet per år Svangerskapsdiabetes 1988-2012 (Kilde: Fødselsregisteret) 1500 1000 500 1988 1998 2011 2012 Glukoseopptak i cellene er avhengig av insulin Insulin Glukose GLUT Diabetes oppstår når For lite insulin Insulin Høy Glukose Type 1 diabetes Diabetes kan oppstå også når Høyt Insulin Høy Glukose Insulin‐resistens GLUT Type 2 diabetes og Svangerskapsdiabetes (GDM) Diabetes i svangerskapet Pregestasjonell diabetes: Type 1 Type 2 Svangerskapsdiabetes (GDM): “Ekte” svangersk. diabetes Type 2 diabetes som oppdages (Type 1 diabetes som oppdages Tilstanden diabetes er definert (diagnostisert) ene og alene på basis av blodsukker For svangerskapsdiabetes: WHO (f eks): Fastende < 7mmol/l , men 2 timers verdi ≥ 7.8 men <11.1 Men hvorfor akkurat disse verdiene??? Risikoen foe uheldige svangerskapsutfall, f eks store barn (LGA) , er lineært relatert til mors plasmaglukose HAPO-studien Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome N Engl J Med 2008 Hvordan definere svangerskapsdiabetes % med fødselsvekt over 90 percentilen % over 90 p ? Mors plasma glukose (kategorier) ? Hvordan definere svangerskapsdiabetes (GDM)? IADPSG foreslår at den glukoseverdien som gir en 1.75‐2 ganger økning i et uheldig svangerskapsutfall, (f eks for fødselsvekt over 90 percentilen) er en diabetisk verdi, d v s hun har da GDM Definisjon av GDM % over 90 p % med fødselsvekt over 90 percentilen 1.75‐2 x økning GDM Middelverdien Fastende < 5.3 mmol/l ? 2‐timers verdi < 8.7 mmol/l? Mors plasma glukose (kategorier) Hvordan finne de som har svangerskapsdiabetes? “Screening” Det kan gå mot HBA1c i første trimester, på ALLE Hvem skal “screenes”? Som nå: “Screene” bare på RISIKOGRUPPERr? Eller På ALLE gravide? HVORDAN “screene”? Med glukosebelastning Med fastend glukose? HBA1c i første trimester . Hvis positiv, glukosebelastning NÅR skal det screenes (1 trimester, eller som nå, 24‐30 uker?) Hvilket glukoseverdi er ønskelig (Behandlingmål)? Fastende <5.3 mmol/l ? <7 mmol/l 1.5‐2 timer etter måltd ? De nye definisjonene vil øke andelen som, per definisjon, får GDM Ca 15 % (5‐30%)? Hvem skal “gå” i primærhelstjenesten og hvem skal henvises? Oppfølgingsrutiner Hyppighet, Kost og fysisk aktivitetråd Kriterier for insulin eller annen medikamentell behandling (metformin) VEKTØKNING? V VEKTØKNINGEN IOM’s anbefalinger: BMI Vektøkning Snitt per uke <18.5 18,5 og 25 25,0–30 12,5–18 kg 11,5–16 kg 7,0–11,5 kg ca. 0,5 kg ca. 0,4 kg ca. 0,3 kg >30 5–9 kg Er dette for høy vektøkning? Sannsynligvis for overvekt/fedme ca. 0,2 kg Igjen: Helhetstekningen GDM, er bare en del av en helhet! Obstetrisk‐ og familieanamnese Sosiokonomiske forhold Maternelle sykdom/plager BMI, VEKTØKNINGEN Glukoseintoleranse/ diabetes Kosthold Fysisk aktivitet