INTERN Til bruk for Mikrobiologisk avdeling Mikrobiologisk avdeling Førde sentralsjukehus, Helse Førde Telefon: 57 83 93 47, Fax: 57 83 90 91 Opningstider : 08.00 - 15.00 (14.00) HPR-nummer: Pasient : Rekvirent: Fødselsnr. (11 siffer): Etternamn: Fornamn: Postnr.: Adresse: Postnr./stad: Tlf.nr.: Evt. kopi til: Adresse: Kvinne Mann Poliklinisk Innlagt Problemstilling: Manglar kliniske eller anamnestiske opplysningar, utførast kun standardundersøking. Prøvetakingsdato: URIN til bakteriologisk undersøking Midtstråle Eingangskateter Permanent kateter Blærepunktat Poseprøve, born Bakteriologisk dyrking Legionellaantigen Pneumokokkantigen LUFTVEGSPRØVAR Augesekret Øyresekret Nasopharynxsekret Halssekret Ekspektorat Trachealsekret BAL Anna materiale:………………………. Bakteriologisk dyrking Influensavirus A/B PCR Bordetella pertussis PCR Mycoplasma pneumonia PCR Chlamydophila pneumonia PCR Respiratorisk syncytialt virus (RSV) PCR Humant metapneumovirus, hMPV PCR Parainfluensavirus 1-3 PCR AVFØRINGSPRØVAR Patogene tarmbakteriar Clostridium difficile-toxin Rotavirus/adenovirus Parasittar Prøvetakingsklokkeslett: SPINALVÆSKER Bakteriologisk dyrking Nevroborreliose, hugs serumprøve HSV/VZV/Enterovirus PCR BLODKULTUR Bakteriologisk dyrking Soppdyrking EDTA-BLOD Malaria Denguevirus hurtigtest ANNA PRØVEMATERIALE Lokalisasjon:……………….. Abscessmateriale Bursavæske CVK-spiss Leddvæske Operasjonssårsekret Peroperativ Postoperativ Pleuravæske Sårsekret Anna materiale:……………….. Bakteriologisk dyrking Anna undersøking:………… Sekret Augesekret Herpes simplex virus 1 og 2 (HSV) PCR Varicella zoster virus (VZV) PCR Enterovirus PCR Adenovirus PCR SERUM TIL PÅVISING AV ANTISTOFF/ANTIGEN: AST anti-DNase b Borrelia burgdorferi Syfilis Yersinia enterocolitica O3 EBV/Mononukleose hurtigtest anti-CMV IgG/IgM anti-HAV lgM Oppgje antimikrobiell terapi: Planleggast Pågåande Avslutta SEKSUELT OVERFØRBARE SJUKD. Cervixsekret Urethrasekret Urin Vaginalsekret Anna…………….. Chlamydia PCR Gonokokk-dyrking (ikkje urinprøvar) Genital Herpes PCR (ikkje urinprøvar) GENITALPRØVAR Cervixsekret Urethrasekret Bakteriologisk dyrking Gjærsopp TUBERKULOSEDIAGNOSTIKK Ekspektorat Anna materiale:………………… Mikroskopi MRSA-UNDERSØKING Nasebor Svelg/tonsillar Perineum Anna materiale:…………………. VRE-UNDERSØKING Rectum/Feces Anna materiale:………………… DERMATOFYTTAR Hudavskrap Nagl Anna: …………………………… Dyrking KOH-preparat HBsAg anti-HBcore anti-HBs (vaksinekontroll) anti-HCV HIV antigen/antistoff Laboratoriet kan velje undersøking på grunnlag av rekvisisjonsopplysningar. Kryss her dersom rekvirenten ikkje godtek dette Rekvirerande lege: Anna......... Intern PRØVETAKING OG SENDING AV PRØVAR Rekvirent/avdeling må oppgjevast. Ved ukjent rekvirent vert prøvesvaret oppbevart i laboratoriet til det vert etterlyst. Prøvetakingsdato og klokkeslett må fyllast ut. Vi ber om at prøvar til analysar som ikkje utførast hos oss, vert sendt direkte til aktuelle laboratorium. URINPRØVAR til bakteriologisk undersøking: Midtstråleprøve. Prøverøyr med borsyre fyllast til streken med urin. Ved lite urin: Sjå Urinprøvar på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling. Dyppekultur kan og nyttast. LUFTVEGSPØVAR: Bakteriologisk dyrking: Bakteriologisk transportmedium med pensel, eller sterilt prøverøyr ved aspirat. PCR-undersøkingar: Sekret frå nasofarynks: UTM-kit 3 ml AVFØRINGSPRØVAR: Patogene tarmbakteriar Cary Blair transportmedium Minimum 2 ml EHEC, ETEC, EIEC, Vibrio: Cary Blair transportmedium Minimum 2 ml Clostridium difficile-toksin: Prøverøyr utan tilsetjing Minimum 2 ml Virusundersøkingar: Prøverøyr utan tilsetjing Minimum 2 ml SPINALVÆSKER: Bakteriologisk dyrking: Takast på sterile prøverøyr. Oppbevarast i romtemperatur, leverast laboratoriet omgåande. Spinalvæske til PCR: Sendast på 2 ml NUNC-røyr, minimum 0,5 ml prøve. Oppbevarast i kjøleskap. Lærdal og Nordfjordeid: Sjå Spinalvæske på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling. BLODKULTUR: 2 flasker x 2 er vanleg. Setjast i blodkulturinstrument etter prøvetaking. EDTA-BLOD: Til Denguevirus-undersøkinga kan serum og plasma også nyttast. ANNA PRØVEMATERIALE: Større prøvemengder (leddvæsker, abscessmateriale o.l.): Aspirert prøvemateriale overført til sterilt prøverøyr. Mindre prøvemengder: Bakteriologisk transportmedium med pensel. PCR-undersøkingar: Sekret, augesekret: UTM-kit 1 ml SEKSUELT OVERFØRBARE SJUKDOMMAR: Gonokokk-dyrking, bakteriologisk dyrking, gjærsopp: Bakteriologisk transportmedium med pensel. Prøvar til gonokokkdyrking oppbevarast i romtemperatur. PCR-undersøkingar: Chlamydia trachomatis: Urin: Førstestråleprøve. Sendast på urinmonovette. Sekret: UTM-kit, 1 ml. GENITALPRØVAR: Gonokokk-dyrking, bakteriologisk dyrking, gjærsopp: Bakteriologisk transportmedium med pensel. Prøvar til gonokokkdyrking oppbevarast i romtemperatur. TUBERKULOSEDIAGNOSTIKK: Ekspektorat eller BAL på sterilt prøverøyr. Oppbevarast i kjøleskap. Prøvar til dyrking/PCR sendast Haukeland Universitetssjukehus. MRSA-UNDERSØKING: Bakteriologisk transportmedium med pensel. Sjå «MRSA-veilederen» til Folkehelse-instituttet (www.fhi.no). Lenkje: Sjå MRSA-undersøking på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling. VRE-UNDERSØKING: Rektalprøve. Bakteriologisk transportmedium med pensel. Sjå kapittelet «Enterokokkinfeksjon (inkl. vankomycinresistente enterokokker, VRE)» i Smittevernboka til Folkehelseinstituttet (www.fhi.no) . Lenkje: Sjå VRE-undersøking på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling. DERMATOFYTTAR: Prøve sendast i sterilt prøveglas. Sparsamt materiale kan sendast mellom to reine objektglas som festast saman med tape. NB: Bruk stor nok transporthylse. Objektglas skal ikkje pressast inn i hylsa. SERUM TIL PÅVISING AV ANTISTOFF/ANTIGEN MOT BAKTERIAR OG VIRUS: Sentrifugert gelglas med minst 3 ml serum (raud kork med gul stripe). Alternativt er rikeleg (minst 3 ml) avpipettert serum. Unngå å sende fullblodglas utan gel. HF Skjema 1084 · Revisjon 16.06.15 · skrivargarden.no