Laboratoriediagnostikk ved kikhoste Audun Aase Avdeling for Bakteriologi og Infeksjonsimmunologi Kikhoste • Den mest utbredte vaksineforebyggbare sykdommen (ved siden av influensa) 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Antall meldt MSIS Oppblomstring senere år Kikhoste 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 http://www.cdph.ca.gov/HealthInfo/discond/Documents/Pertussis%20report%202-4-2014.pdf Bakteriologi og patogenese (I) • • • • Bordetella pertussis Gram-negativ liten stav Menneske som eneste reservoar Dyrkes på spesialmedium Jules Bordet (1870 - 1961) • Andre aktuelle bordetella: – B. parapertussis – B. holmesii – B. bronchiseptica Bakteriologi og patogenese (II) • Gir lokal infeksjon i øvre luftveier • Vokser på slimhinna i nasofarynks • Fakultativ intracellulær Paddock C D et al. Clin Infect Dis. 2008;47:328-338 Bakteriologi og patogenese (III) • Inneholder en mengde virulensfaktorer – Pertussis toksin, filamentøst hemagglutinin, pertactin (vaksineantigener) – Mange andre toksiner • • • • • Adenylat cyclase toksin Dermonekrotisk toksin Trakealt cytotoksin Lipopolysakkarid (endotoksin) Ukjent «hoste toksin»? Symptomer og forløp • Tre stadier etter en inkubasjon på 7-10 dager – Katarralsk (1 uke) – Paroksystisk - kalles også 100 dagers hoste – Rekonvalesent fase Katarralsk Smitte 1 2 Paroksystisk 3 4 5 Rekonvalesent 6 5 6 uker Meldingspliktig til MSIS • Gruppe A • Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av: – B. pertussis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller – B. pertussis antistoff: serokonversjon, signifikant antistofføkning eller høye, spesifikke antistoffverdier i fravær av nylig vaksinasjon Diagnostikk - metoder • Nukleinsyrepåvisning - PCR • Dyrkning • Serologi (spesifikke antistoffer) Smittevernboka sier: Valg av diagnostisk metode avhenger av hvor langt pasienten har kommet i sykdomsforløpet og hvilke undersøkelser det lokale mikrobiologiske laboratoriet utfører: • Sykdomsvarighet < 2 uker: Dyrkning, nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) og ”0-prøve” for antistoffparsera • Sykdomsvarighet 2-4 uker: PCR og antistoffprøve (evt. dyrkning) • Sykdomsvarighet > 4 uker: Antistoffprøve. Én prøve er nok da titerstigning allerede foreligger. Prøvetakingstidspunkt Katarralsk Smitte 1 Dyrking 0 prøve 2 Paroksystisk 3 4 5 Rekonvalesent 6 5 6 uker PCR Antistoffer Tidlig prøvetaking viktig for rask diagnose og behandling, spesielt hos spedbarn Kikhostediagnostikk i Norge • Uføres ved de fleste medisinsk mikrobiologiske laboratorier i Norge (ca. 20 stk.) Antall undersøkt vs. antall meldt etter en spørreundersøkelse i 2011 Meldt kikhoste etter metode 6000 Antistoffpåvisning Nukleinsyrepåvisning 5000 Dyrkning 4000 3000 2000 1000 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 0 2000 Meldte tilfeller (antall) Ukjent Prøvetaking for PCR - dyrkning • Nasopharyngeal prøve https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=d6d-y7SX_dY • https://www.youtube.com/watch?feature=pla yer_detailpage&v=d6d-y7SX_dY#t=135 PCR diagnostikk • Utgjør 50 % – 60 % av alle meldte tilfeller • Brukes mest i de laveste aldersgrupper (går tidligere til legen) • Lettere å ta dyp neseprøve enn serum fra småbarn www.ecdc.europa.eu Hvilke primere/prober bør benyttes Kombinere ulike analyser Utfordringer med PCR • Falske positive (f. eks. ved mye bæring) • B. pertussis i endring (vaksine-escape mutasjoner) • Lab-kontaminering • Får ikke inn stammer (isolater) til referanselab. – Mister oversikt over mikrobene Dyrkning • Krever spesialmedium – Bordet-Gengou agar eller kullagar (Regan-Lowe) – Vokser sent (3-5 dager) • Viktig å få inn stammer, spesielt ved utbrudd – Stammekarakterisering – Antibiotikafølsomhet Serologi • Ved langvarig sykdom (>2-4 uker) – Lav sensitivitet av PCR og dyrkning så langt ut i forløpet • Måler IgG mot pertussis toksin (PT) • Høye IgG antistoffer mot PT > 80 IU/ml i fravær av nylig vaksinasjon indikerer aktuell sykdom – IgA, IgM anti-PT måling anbefales ikke Kikhoste serologi ved norske laboratorier • Ifølge siste oversikt: – To kommersielle ELISA kit – Kvantiterer IgG anti-PT i henholdt til anbefalt cutoff Kikhostevaksine • DTP-polio-Hib: 3, 5 og 12 mnd. alder • DTP-polio: 2. klasse • DTP-polio: 10. klasse (fra skoleåret 2013/2014) • “Reisevaksine” (Boostrix og Repevax) inneholder kikhostekomponent • Anbefalt booster hvert 10. år • Kikhosteantigener vaksinene: pertussis toksoid, filamentøst hemagglutinin, pertactin Tolkning av serologiske funn • Nylig vaksinasjon kan gi høye IgG antistoffer som ikke kan skilles fra antistoffer indusert ved smitte av B. pertussis Akuttserum ved kikhoste Etter booster Før booster IgG anti-PT Kikhosteantistoffer indusert etter vaksinasjon har (dessverre) kort varighet Aase et al. Anti-pertussis antibody kinetics following DTaP-IPV booster vaccination in Norwegian children 7-8 years of age. Vaccine. 2014;32:5931-6 Konklusjon • Diagnostikk er tilgjengelig og benyttes – Stort prøveantall analyseres årlig • Sensitive metoder tilgjengelig – Metodenes begrensninger må inngå i totalvurderingen (spesifisitet)