Hos fastlegen
Nordisk konferanse UTF Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol 21.mai 2015 Hotel Bristol 21.mai 2015 Fastlege Åge Norman Hansen Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol 21.mai 2015 Hvordan bør fastlegen komme den engstelige mannen i møte? i øt ? Fastlege Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin Spesialist i allmennmedisin Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol 21.mai 2015 Hvordan bør fastlegen Hvordan bør fastlegen komme den komme den engstelige mannen i møte? Hva initierer fastlegen? Hva initierer fastlegen? Fastlege Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol 21 mai 2015 Hotel Bristol 21.mai 2015 Hvordan bør fastlegen komme d den engstelige t li prostata pasienten i møte? prostata‐pasienten i møte? Hva initierer fastlegen? Fastlege Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin Professor Sophie Fosså ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet sier det er et paradoks at Norge og Sverige ligger på topp i d k l å verden når det gjelder dødelighet av prostatakreft uten at ekspertene kan forklare prostatakreft, uten at ekspertene kan forklare hvorfor Hva initierer fastlegen? Hva initierer fastlegen? Allmennmedisinsk ”metode” Allmennmedisinsk metode • • • • • SYKEHISTORIE KLINISK UNDERSØKELSE KLINISK UNDERSØKELSE TENTATIV DIAGNOSE (EVT.) TILLEGGSUNDERSØKELSER (RTG. , LAB) BEHANDLING/ HENVISNING BEHANDLING/ HENVISNING Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? • SYKEHISTORIEN: • LUTS • BEKYMRING :MEDIAOPPSLAG • GENERELL HELSESJEKK GENERELL HELSESJEKK Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? • SYKEHISTORIEN: • Lokalisert Lokalisert sykdom sykdom • Som regel ingen symptomer Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? • SYKEHISTORIEN: Lokalavansert sykdom • Blæretømmingssymptomer oppstår hos 70% Blæretømmingssymptomer oppstår hos 70% • Akutt retensjon hos 25% • Hematuri 5% Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? • SYKEHISTORIEN: • Metastatisk sykdom y • • Allmennsymptom, tretthet, vekttap og anemi Allmennsymptom tretthet vekttap og anemi • Hos 30% av pasientene gir skjelettmetastaser de første symptomene f • Ryggsmerter hos 15% ygg • Uremi 5% Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? • IPSS, Internasjonal prostata‐symptomskår Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? • IPSS, Internasjonal prostata‐symptomskår • Blodprøve : PSA ? Hva initierer fastlegen? Hva initierer fastlegen? • Skal det ta PSA og evt. Når ? Tolkning av PSA‐verdier • Verdier 4‐10 • Man regner verdier lavere enn 4,0 ng/ml som normale l • Mest sannsynlig benign prostata‐hyperplasi • Prostatakreft er mulig – Bare én av fire menn med PSA Bare én av fire menn med PSA‐verdier verdier mellom 4,0 mellom 4 0 og 10,0 har prostatakreft Tolkning av PSA‐verdier • Verdier 10‐30 • Sannsynlighet for kreft øker sterkt y g • Prostatitt mulig årsak • Benign hyperplasi h l mulig l Tolkning av PSA‐verdier • Verdier >30 • • • • • Prostatakreft er sannsynlig y g Metastaser mulig Prostatitt mulig l Verdier over 100 Prostatakreft med metastaser Tolkning av PSA‐verdier • Raskt stigende PSA • "PCA‐velocity" ‐ y det vil si hvor raskt PSA stiger, g , er en parameter som er brukt i noen studier • Høy velocity Høy velocity er forbundet med dårligere er forbundet med dårligere prognose enn der økningen skjer langsomt 7 PSA tolkning PSA ‐tolkning • Sensitivitet 57% ‐ dvs. at 57% med sykdom har verdier over 4 sykdom har verdier over 4 • Spesifisitet 68% ‐ dvs. 68% av de friske har verdier under 4, mens 32% av de friske har har verdier under 4 mens 32% av de friske har forhøyede verdier (over 4,0 ng/ml) Tolkning av PSA Tolkning av PSA • • Feilkilder Tolkning av PSA Feilkilder generelt : • PSA PSA kan svinge betydelig (ca. 30%), avhengig kan svinge betydelig (ca. 30%), avhengig av fysisk aktivitet og hormonstatus • Akutt prostatitt Ak i • sykling, også på ergometersykkel, kan gi y g, g p g y , g forhøyet PSA i serum. Tolkning av PSA Tolkning av PSA Feilkilder forts. • • • • • Cystitt Cystitt urinretensjon Prostatamassasje Cystoskopi Prostatabiopsi Tolkning av PSA Tolkning av PSA • • Feilkilder Pasienter med benign hyperplasi kan ha høye verdier – Ca. 80% har s‐PSA under 10 µg/L, mens ca. 20% har verdier mellom 10 og 30 µg/L • • • • • • • • • • • Hos den enkelte pasient kan konsentrasjonen svinge betydelig (ca. 30%), avhengig Hos den enkelte pasient kan konsentrasjonen svinge betydelig (ca. 30%), avhengig av fysisk aktivitet og hormonstatus Akutt prostatitt kan gi meget høye verdier, med normalisering ved helbredelse Vær oppmerksom på at sykling, også på ergometersykkel, kan gi forhøyet PSA i serum. Forhøyet PSA Høy PSA forekommer etter prostatitt og verdiene normaliserer seg vanligvis i løpet av 6‐8 uker av 6‐8 uker Forhøyede verdier ses også ved benign prostatahyperplasi, cystitt og urinretensjon Digital rektal eksplorasjon av prostata påvirker ikke PSA 5 Prostatamassasje kan gi øke PSA‐verdien Prostatamassasje kan gi øke PSA verdien 2 til 4 ganger 2 til 4 ganger 3 Cystoskopi kan gi økning til firedobbel verdi Ultralydundersøkelse av prostata påvirker ikke PSA Prostatabiopsi gir en median serum‐PSA‐økning p g ø gp på 7,9 ng/ml , g/ etter ett døgn øg NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok • Det bør ikke innføres et organisert gp g p screeningprogram for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatakreft belastning for prostatakreft NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok • Det bør ikke innføres et organisert gp g p screeningprogram for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatakreft belastning for prostatakreft • Ved generell helsesjekk bør fordeler og ulemper ved PSA‐testing l diskuteres med k pasienten NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok • Det bør ikke innføres et organisert screeningprogram for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatakreft g p • Ved generell helsesjekk bør fordeler og ulemper ved PSA‐testing diskuteres med pasienten ved PSA‐testing diskuteres med pasienten • PSA‐test kan tilbys på individuell basis, men skal ikk ikke tas uten at pasienten er fullt informert om i f ll i f konsekvensene Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? UNDERSØKELSEN DRE • Lokalisert Lokalisert sykdom sykdom • • Som regel ingen kliniske funn • Normal prostata eller liten knute ved Normal prostata eller liten knute ved palpasjon. De fleste karsinomer befinner seg perifert i prostata, og de kan være mulig å if i d k li å palpere tumor 31 Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? UNDERSØKELSEN DRE • LLokalavansert sykdom k l t kd • Ved palpasjon kjennes: p p j j – Kjertel med hard ev. varierende konsistens – Ujevn overflate Ujevn overflate – Asymmetrisk konfigurasjon – Uskarp avgrensning – "Fastsittende" rektumslimhinne Hva skjer videre hos fastlegen? Hva skjer videre hos fastlegen? UNDERSØKELSEN DRE • Digital rektal eksaminasjon utføres med høyst g j y variabel kvalitet og reproduserbarheten er dårlig selv blant øvede klinikere dårlig selv blant øvede klinikere Når henvise til spesialist? Når henvise til spesialist? Når henvise til spesialist? Når henvise til spesialist? • Palpable forandringer i prostata ved DRE (asymmetri, fasthet, knuter) • PSA PSA > 4 ng/ml 4 ng/ml eller årlig PSA stigning eller årlig PSA stigning> 0,75 ng/ml, 0,75 ng/ml, hos pasienter med forventet levetid over 10 år • Ved en reell PSA‐stigning under behandling med 5‐ alfa reduktase hemmere (Avodart, Duodart alfa reduktase‐hemmere (Avodart Duodart og og Proscar NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok – Ca. 37.000 personer hvorav over 11.000 hadde levd lengre enn 5 år med sykdommen • Dødeligheten av prostatakreft i Norge er blant de høyeste i verden 6 de høyeste i verden • Prostatakreft forekommer hos 17% av alle menn, men er dødsårsak bare hos 3‐4% d d å kb h 3 4% NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok forts NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok forts. • Livstidsrisiko for død av prostatakreft før 75 årsalder er ca. 1,4%7 • Risikoen bestemmes av hvor mange som g måler s‐PSA og tar prostatabiopsi NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok • ca. hver åttende mann vil få prostata‐kreft g y diagnose før fylte 75 år • Ri Risikoen for å få påvist prostatakreft i løpet av ik f å få å i k f il livet er 1:6 (ca. 17%) og risikoen for å dø av metastatisk prostatakreft er 1:30 (ca. 3%) (amerikanske tall, 2002) (amerikanske tall, 2002) Prognosen ”Hvordan vil det gå med meg?” – Er svært avhengig av primærtumors størrelse og differensieringsgrad • Prognosen Prognosen er signifikant dårligere for menn er signifikant dårligere for menn under 55 år Prognosen ”Hvordan vil det gå med meg?” • Over 70% av pasienter med metastaser vil k kunne oppnå økt symptombedring og ev. økt å k b di k livslengde ved hormonbehandling Prognosen ”Hvordan vil det gå med meg?” • I Norge er 5 års relativ overlevelse for tilfeller g p diagnostisert i perioden 2004‐08 etter stadium 1 – Totalt 85,2% Totalt 85 2% – Lokal 96,4% – Regional 81,8% – Fjernspredning 30,3% • Radikal prostatektomi versus "watchful g waiting” ?? • Fastlegen F l få f l får følge med etter beste evne… d b I Norge I Norge • 4900 nye cancer prostata pr. år I Norge I Norge • Ca. 4900 nye cancer prostata pr. år å • Ca. 4900 fastleger I Norge I Norge • Ca 14 mill. konsultasjoner i Allmennmedisin 5 – 15 % av konsultasjonene fører til henvisning ‐‐‐ ca. 90 % av pasientene i allmennpraksis sees ikke i spesialisthelsetjenesten Norsk studie allmennpraksis Norsk studie allmennpraksis • 51 000 pasienter fulgt i 6 ‐12 mndr • 12,3 % ( 6321) hadde et symptom som kunne 12,3 % ( 6321) hadde et symptom som kunne være kreft • 263 fikk påvist kreft ‐ 263 fikk å i k f 0 5% 0, 5 % av pasientene! i ! I løpet av 6 12 mndr I løpet av 6‐ 12 mndr • 0,5 % av pasientene i allmennpraksis får y pp g nyoppdaget Kreft • A Av disse har 10% vannlatningsproblemer di h 10% l i bl som symptom • = 0,5 o/oo 05 / ! Fi Samhandling viktig Samhandling viktig……. ………..og lovpålagt og lovpålagt • • • • § 4.ForsvarlighetHelsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de 4 ForsvarlighetHelsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for ø g øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell b d h dl d k lf ll l ll har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient‐ og brukerrettighetsloven § 2‐5. Ved samarbeid med annet helsepersonell skal legen og tannlegen ta Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner. ………..og lovpålagt og lovpålagt • § 4.Forsvarlighet 4F li h • Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. H l Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller ll k l i tt tt i f li k lifik j k l i h t bi t d ll Dersom pasientens behov tilsier det skal pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert samhandling med annet kvalifisert personell. henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. • • Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient‐ og brukerrettighetsloven § 2‐5. V d Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og b id d th l ll k l l t l t b l t i i h h ld i di i k odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner . TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN
© Copyright 2024