1. No category

Totalt 41 913
Behandling i terminalfasen
DNLF-kurs Fredag 25.9 2015 kl 1110-1155
«Palliativ behandling av kreftpasienter på sykehus”
ved
Seksjonsoverlege Are P. Normann
Hospice Lovisenberg –
Senter for Lindring og Livshjelp
2
Døde i 2012 totalt 41 913 personer
Kreft
Organsvikt
Demens/alderdom




5
«Takket være far, døde mor fredelig. Han visste
at hun hadde smerter på slutten, men han ønsket
ikke at hun skulle dopes ned med morfin.»
«Han fikk hverken et glass vann, intravenøs
væske eller annen næring i den lange uken
det gikk fra beslutningen var tatt til han døde.»
«Ved hjelp av en legevenn sørget vi for at far
fikk den morfinen han ikke ville gi til mor……
Og morfinen virket. Far ble utsatt for aktiv
dødshjelp fra to kanter. Først den offisielle:
Å sulte og tørste ihjel. Så den uoffisielle:
Morfinen.»
«I Norge i dag har vi aktiv dødshjelp, men vi
snakker ikke om den. Mens dette skrives ligger et
ukjent antall pasienter og dør av dehydrering…..»
6
Terminal pleie
A doctor's communication and interpersonal
skills….. are the core clinical skills in the
practice of medicine
 Studies on doctor-patient communication
have demonstrated patient discontent even
when many doctors considered the
communication adequate or even excellent

WHO - krav til terminal pleie:
Pasienten skal;
 være informert om sin tilstand
 ha enerom
 slippe å være alene
 få lindring av smerter og andre sympt
 gis anledning til å snakke om
eksistensielle og åndelige spørsmål
,
side 7
8
Samtaleteknikk
Fremmende








Hemmende
Åpne, direkte spørsmål
Psykologisk fokus
Presiseringer
Oppfordring til følelser
Reaksjon på stikkord
Klarlegging av
psykoligske sider
Medfølelse
Gjetning basert på fakta








Snevre spørsmål
Multiple spørsmål
Ledende spørsmål
Klarlegging med fysisk
fokus
Råd
Forsikringer
For tidlig råd
For tidlig forsikring
Faulkner, Maguire; Samtale med kreftpas og deres familier
9
10
The following 6 areas were of central
importence in communication with dying pts
 Talking
in an honest and
straightforward way
 Being willing to talk about dying
 Giving bad news in a sensitive way
 Listening to patients
 Encouring questions from patients
 Being sensitive to when patients are
ready to talk about death
Wenrich, Arch Intern Med. 2001;161:868-874
11
Wenrich, Arch Intern Med. 2001;161:868-874
12
Pårørende i terminalfasen
 Viktig
med nærhet til den døende for
pårørende
Bør ha tilbud om overnatting på samme
rom som den døende om ønskelig
Alle døende bør ha enerom
 Også
Pårørende



de pårørende skal taes vare på!
Viktig med fortløpende informasjon til pårørende
Forklare pårørende om forventete symptomer
Erfaringsmessig viktig å informere om
 Pustemønster (Cheyne-Stokes, apnoeperioder,
uregelmessighet)
 Surkling
 Mulig uro og forvirring
 Puls
 Hørsel
 Berøring
 Munnstell / munntørrhet
13
14
Dødspleie (Peter Hjort)
Det
omfatter hele
omsorgen for døende:
Viktig at også de
pårørende fortløpende
får informasjon
den medisinske behandlingen ("palliativ
medisin"),
sykepleien og
den menneskelige omsorgen for
pasienten, de pårørende og personalet.
At de også får være
med på prosessen
pasienten må gå
igjennom
15
16
”Måten mennesker dør
på er viktig for alle.
Om det ikke er et liv etter
døden for den avdøde, så er
det iallfall det for de
pårørende.”
(professor P. F. Hjort.)
Aktuelle plager for døende
(kreft)pasienter










17
Eksistensielle problemer
Sosiale problemer
Smerter
Pustebesvær
Kvalme
Bivirkninger av morfin preparater
 Munntørrhet, obstipasjon, kvalme
Manglende medisin inntak po
Vannlatningsproblemer
Uro, forvirring
Diverse plager f.eks. kløe, hikke, lymfødem m.m.
Når døden nærmer seg……
Søvnbehovet øker
 Det er økende fysisk svekkelse, behov for
sengeleie
 Interessen for omgivelsene minker og
bevisstheten sløres, mindre respons til de
nærmeste
 Orienteringsevnen svekkes, evt med tidvis
eller tiltagende forvirring
 Interessen for å ta til seg næring svekkes,
etter hvert trengs det også mindre drikke.
 Den syke tar bare små slurker med vann og
har vansker med å ta tabletter

 Siste
levedøgn
Ofte cyanose og marmorering på lepper,
hender og føtter.
Nese, ører og hender blir kalde
Pulsen hurtigere og svakere
Pusten forandres  veksler mellom
hurtig og langsom, dyp og overfladisk,
med kortere og lengre pauser
Ofte økende surkling
Jan Henrik Rosland (klinikksjef Sunniva
Terminal fasen
Hospice i Bergen og professor II ved UiB)
 Den
avsluttende fasen av livet
 Vanligvis dager til en uke
 ”I
I
denne fasen skal sondemat / TPN / iv
væske seponeres
 MEN
Når døden nærmer seg……
pas skal tilbys mat/drikke
den siste levetiden er det ikke
indikasjon for å gi enteral eller
parenteral ernæring”
 ”Dersom pasienten allerede får
kunstig ernæring, bør denne trappes
ned eller seponeres når døden
nærmer seg”
http://www.helsedirektoratet.no/
Jan Henrik Rosland (klinikksjef Sunniva
Hospice i Bergen og professor II ved UiB)
”Det kan være aktuelt å gi væske hvis den
døende viser klare tegn på dehydrering og
økende forvirring. Terminalt delir kan
utløses av dehydrering og økende
nyresvikt. Studier har vist at forsiktig
væsketilførsel (0.5-1,5 l dgl) iv eller sc kan
hindre eller reversere en slik tilstand”
 ” For mye væske kan på den annen side
føre til økende kardiopulmonal svikt, med
dyspnoe og ødemer

23
Det er ingen etisk eller juridisk relevant
forskjell mellom å ikke sette i gang
livsforlengende behandling og å avbryte
allerede påbegynt livsforlengende
behandling, dersom pasientens prognose
er tilstrekkelig avklart.
,
side 24
Utfordringer
Klare forskjeller mellom
Å
 Eutanasi
(aktiv dødshjelp)
 Lege-assistert
selvmord
avslutte
livsforlengende beh.
 Å ikke starte
livsforlengende beh.
 Palliativ sedering /
Terminal sedering
 Smertebehandling
(hos døende pas.)
 Behandle
vs ikke behandle
Væske og ernæring
Infeksjoner
Res minus (R-, HLR-, DNR)
 For
å kunne håndtere disse
problemene er åpen kommunikasjon
med pasient, pårørende og personale
svært viktig
25
Medikamenter til døende
Sc injeksjon
 Generelt
 Bruker
tilbakeholden med ”andre
medisiner”
Dvs bare medikamenter som gis i en klar
lindrende hensikt
Kommer langt med noen få utvalget
medikamenter for gi en god lindring i
slutt fasen
Tiltaksplan for døende
,
side 29
ofte magen,
Helt i slutt fasen kan oppsugingen fra
mageregionen være usikker og da er det
bedre å bruke overarmen eller brystet
 Sc
pumpe brukes mye på Hospice
på sykehjem/hjemme er å
bruke engangsinjeksjoner sc etter
behov (og evt smerteplaster)
 På sykehus har man oftest iv mulighet
 Alternativ
Oktober 2012
Oktober 2012
A senior cancer specialist
today condemned the
controversial Liverpool
Care Pathway as a corrupt
and scandalous system
used to free hospital beds
of the old and sick.
How I saved my
father from
Liverpool Care
Pathway two years
after mother endured
'agonising' death on
the system,
by Tory MP
My diary of mum's awful death on
the Liverpool Care Pathway: Nurse's
heart-rending account of how
doctors decided to put her mother
on 'pathway to death'
'A dog would have been
treated better':
Daughter's heartbreak
over father's death after
he was put on Liverpool
Care Pathway without
family's permission
Care? No, this is a
pathway to killing
people that doctors
deem worthless
Horrifyingly, the LCP
has become a selffulfilling prophecy.
Tiltaksplan for døende
Livets siste dager
Plan for lindring i livets sluttfase
,
side 32
,
side 33
Mål 1 Aktuell medikasjon er vurdert og
ikke-essensielle medikamenter seponert
 Hensiktsmessig
peroral medikasjon
er endret til subkutan, og subkutan
 pumpe er satt i gang hvis
hensiktsmessig.
 Uhensiktsmessig medikasjon er
seponert.
35
,
side 34
Mål 2 Behovsmedikasjon til subkutan
administrasjon er skrevet
opp for følgende symptomer etter
avdelingens prosedyrer:
 Smerter
- smertestillende
 Uro, agitasjon - beroligende
 Surkling i luftveiene - antikolinergikum
 Kvalme og brekninger - kvalmestillende
 Dyspne - angstdempende/muskelavslappende
36
Mål 3 Uhensiktsmessige
tiltak seponeres
 Blodprøver
 Antibiotika
 Iv
væske
 Journalført at resuscitering ikke er
aktuelt (R -)
 Deaktivering av implantert defibrillator
(ICD)
 Gi ev. informasjonsbrosjyre til
pasient/pårørende
,
side 38
37
www.Helse-Bergen.no
www.Helse-Bergen.no
Revidert juni 2015, gyldig til juni 2016
,
side 40
www.Helse-Bergen.no
Morfin dosen sc
Beregn døgndosen opiater (dvs plaster pluss
tabletter) omregnet til Morfin po
 Del den perorale dosen på tre for å få hva
dette tilsvarer parenteralt (dvs iv/sc)

 Gi dette fordelt over 6 doser (dvs hver fjerde
time) alternativt smertepumpe eller plaster
Behovs dosen skal være mellom 1/6 og 1/10
av døgndosen («tommelfingerregel»)
 Alternative opioider

 OxyNorm, Ketobemidon, Fentanyl, Hydromorfon
41
Lancet Oncology 2012; 13 e58-68
Opioider ved terminal pleie
Er
behandling med morfin (dvs
opioider) farlig dvs vil det kunne
fremskynde døden?
(dobbel effekten)
NEI (ikke ved adekvat dosering)
43
Dr Rob George,
Consultant in Palliative Medicine,
University College London
Opioids in palliative care
 Clinical
experience suggets that
those whose pain is relieved live
longer than would have been the
case if they had continued to be
exhausted and demoralized by
severe unremitting pain





“Unlike many other drugs, morphine has a very wide safety
margin,”
“Evidence over the last 20 years has repeatedly shown that,
used correctly, morphine is well tolerated, does not cloud the
mind, does not shorten life, and its sedating effects wear off
quickly. This is obviously good for patients in pain.”
“There is no evidence to suggest that morphine is a killer,”
“It could be perceived that not to give it is an act of brutality.
We urge those in the medical community to understand the
facts about morphine and other opioids – it’s time to set the
record straight.
Doctors should feel free to manage pain with doses
adjusted to individual patients so that the patients can be
comfortable and be able to live with dignity until they die.”
Symptom management in palliative care, 4th edition 2009, Twycross et al
www.Helse-Bergen.no
Palliat Med.2007; 21: 77-80
Akutte symptomer i sluttfasen
 Akutte
blødninger
Morfin sc 2-5 mg (juster dosen utifra
total opioid døgndose)
Beroligende
•
•
•
•
47
Dormicum sc/iv 1-5 (-10) mg
Stesolid rektalt 5-10 mg
Diazepam iv 5-10 mg
(Diprivan 50 mg iv)
www.Helse-Bergen.no
www.Helse-Bergen.no
49
Akutte symptomer i sluttfasen
 Surkling
 Kramper
Beste behandling er iv diazepam
Godt alternativ er stesolid rektalt
• Dose 10 - 20 mg
 Akutte
Akutte symptomer i sluttfasen
Robinul (glycopyrron) (sc/iv)
• 0.4 mg sc første gang
• Deretter 0.2 mg inntil ved behov
• Maks døgndose 2.4 mg
 alternativt Skopolamin (sc/iv)
pusteproblemer
Morfin sc 2-5 mg (dersom opiat naiv)
(eller 1/3 av po akutt dose)
(eller 1/10 av (omregnet) morfin døgndose)
• 0.15-0.3 mg sc
• Gjentas ved behov
• Maks døgndose 2.4 mg
Dette er mer plagsomt for pårørende
(og evt personalet) enn for pasienten
Akutte symptomer i sluttfasen
www.Helse-Bergen.no
 Manglende
urinavgang
Kan være betinget i nyresvikt
Viktig å utlukke urinretensjon
• Dvs lav terskel for å legge inn kateter
53
Terminal uro
Terminalt delirium
 Kan
I
skyldes mange faktorer
Urinretensjon
Kolikk
Smerter
Delir (delirium – akutt forvirring)
Angst (manglende akseptering)
Organisk sykdom
Legemidler
Delirium – akutt forvirring
Behandling


Behandle utløsende årsak
 Når det er mulig (vanligvis ikke mulig ved
terminal uro)
Miljømessig støttetiltak
 Tilrettelegge døgnet
 Alltid informere om hva som skal skje og hva
man skal gjøre
 Nattlys
 Ro og enerom
 Ringesnor festet på nattøy
 Sengehester
 Mest mulig stabilt personale
motsetning til ”vanlig delirium” er
delir helt i slutt fasen vanligvis ikke
reversibelt
 Viktig å gi ro
 Tenke gjennom mulige årsaker og
forsøke behandle de som enkelt lar
seg behandle (smerter, urinretensjon,
angst mm)
Terminalt delir - Behandling
 Medisinsk
støtte behandling
Redusere feber
Behandle smerter adekvat
Dempe angst
Ta bort alle unødvendige medisiner og
særlig de som har en antikolinerg effekt
Delirium – akutt forvirring
Behandling
 Fig
 Medikamenter
1 artikkel
Haldol førstevalg (??)
• 0.5 – 2 mg inntil x 4 per døgn
• Evt intravenøst 0.5-5 mg hver halve time inntil
effekt (evt doble dosen 2. gang)
(Alternativer er Risperdal, Heminevrin)
Viktigste blir ofte å gi ro dvs sedasjon
 Midazolam, alt Levomepromazin
59
www.Helse-Bergen.no
Å arbeide med død og dødende
 Du
må akseptere døden
 Du må akseptere at du mister alle
pasientene dine
 Du må akseptere at du ikke alltid klarer
å gi god nok lindring
 MEN: Det er alltid noe du kan hjelpe
pasienten med
 OG: Det er noe av det mest
tilfredstillende du kan jobbe med
61
Viktigste Web linker
å bli tatt vare på
 Handlingsprogrammet i palliasjon
 www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/palliasjon
 Håndbok «Lindring i nord»
 www.unn.no/category11934.html
Takk for meg
 Symptomlindring i livets sluttfase
 www.helse-bergen.no/no/OmOss/
Avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/Sider/
medikamentskrin-voksne.aspx
63
64