DELIRIUM – en viktig og utfordrende diagnose
DELIRIUM – en viktig og utfordrende diagnose Nettverkssamling for sykehjemsleger, Bergen 10. Sept 2015 Bjørn Erik Neerland Lege/klinisk stipendiat Universitetet i Oslo/Oslo Delirium Research Group [email protected] @beneerland Kjennetegn ved den geriatriske pasienten Funksjonssvikt… … Uspesifikke symptomer Delirium Akutt sykdom Komorbiditet og polyfarmasi Aldersforandringer [email protected] TBW2012 Fall… DSM-5 kriterier for delirium A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet Oppmerksomhet Bevissthet Rask utvikling Endring Fluktuasjon C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk eller persepsjonsforstyrrelser) Kognisjon Persepsjonsforstyrrelser D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma Eks ikke «bare» demens E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker [email protected] Infeksjon. Lårhalsbrudd. Hjerteinfarkt. Hjerneslag. Medikamenter + + + Delirium undergrupper • Hyperaktiv – agitasjon, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger • Hypoaktiv – nedsatt reaksjonsevne, treg tale og langsomme motoriske funksjoner, mimikkfattig • Blandet • Subsyndromalt • Persisterende [email protected] Delirium Demens Depresjon Start Rask Timer/dager Gradvis Måneder/år Gradvis Uker/måneder Utløsende hendelse Oppmerksomhet og bevissthet Svingende Sløv eller agitert Konsentrasjonsvansker Stabilt Oftest normal* Våken Oftest stabilt Kan ha konsentrasjonsvansker Søvn Forstyrret døgnrytme, uvanlig forvirring Kan være endret, habituell nattevandring Tidlig oppvåkning Tenkning Desorganisert Usammenhengende Særlig redusert korttidshukommelse Negative tanker, håpløshet, selvbebreidelse Persepsjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Oftest normal Oftest normal Depresjon * Ofte redusert ved alvorlig demens Demens [email protected] Delirium Delirium • Vanlig tilstand: • Ved innleggelse i sykehus: 14-24% • I løpet av sykehusoppholdet: 6-56 % • Hoftebrudd: 35-65 % • Intensivavdelinger (ICU), insidens: 19 – 83 % • Hos terminale pasienter: 85-90% • Pas med demens: 50% får delirium ifm sykehusinnleggelse • På sykehjem..? Inouye, SK. Lancet 2013. Delirium in elderly people Breitbart, W. J Clin Oncol 2012. (…) Delirium in patients with cancer [email protected] Vanlige risikofaktorer Vanlige utløsende faktorer Høy alder Hoftebrudd Kognitiv svikt Kirurgiske inngrep Depresjon Infeksjon Tidligere gjennomgått delirium Hjerneslag Omfattende komorbiditet Akutt koronarsyndrom Sansesvikt Dehydrering Lav kroppsmasse Metabolske forstyrrelser Smerter Hentet fra: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013 Polyfarmasi og sederende medikamenter [email protected] Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013 [email protected] Konsekvenser av delirium? • Økt – liggetid – kostnader – risiko for demens – risiko for forverring av kjent demens – risiko for å komme på institusjon – risiko for funksjonstap – dødelighet [email protected] [email protected] [email protected] Dato . . MDAS Pasientnummer MDAS - The Memorial Delirium Assessment Scale Breitbart et.al. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 128-37. Oversatt til norsk av V. Juliebø, K. Lerang, H. Skanke, M. Mowé, J.H. Loge, M.J. Hjermstad, og T.B. Wyller, januar 2005. Henvendelse: [email protected] Test for alvorlighetsgraden av delirium. Testen forutsetter at diagnosen delirium allerede er stilt, f.eks. med utgangspunkt i ICD-10, DSM-IV eller The Confusion Assessment Method (CAM). Instruksjon: Grader alvorlighetsgraden av følgende symptomer på delirium, basert på samhandling med pasienten på undersøkelsestidspunktet eller på pasientens atferd eller opplevelser i løpet av timene før (se instruksjon under hvert enkelt punkt). Pasientnummer 3. SVEKKET KORTTIDSHUKOMMELSE Grader nåværende tilstand ved å be om repetisjon og utsatt erindring av tre ord. Be pasienten om å gjenta ordene med en gang og å huske dem 5 minutter senere etter å ha utført en annen oppgave. Bruk forskjellige sett av tre ord for gjentatt testing (f.eks. eple, bord, i morgen og himmel, sigar, rettferdighet). 0 Normal korttidshukommelse. Gjentar og husker alle tre ordene. 1 Lett svekket korttidshukommelse. Gjentar alle tre ordene og husker to av dem. 2 Moderat svekket korttidshukommelse. Gjentar alle tre ordene, men husker bare ett eller ingen av dem. 3 Alvorlig svekket korttidshukommelse. Klarer ikke å gjenta alle tre ordene. 1. REDUSERT BEVISSTHETSNIVÅ Grader pasientens oppmerksomhet på og samhandling med omgivelsene (intervjuer eller andre personer i rommet). Be for eksempel pasienten om å beskrive omgivelsene. 0 Normalt bevissthetsnivå. Pasienten er bevisst på omgivelsene og samhandler adekvat. 1 Lett redusert bevissthetsnivå. Pasienten er uoppmerksom på enkelte elementer i omgivelsene, eller samhandler ikke umiddelbart adekvat med intervjuer. Ved sterk stimulering blir pasienten fullt bevisst på omgivelsene og samhandler adekvat. Intervjuet tar noe lengre tid, men lar seg gjennomføre uten alvorlige avbrytelser. 2 Moderat redusert bevissthetsnivå. Pasienten er uoppmerksom på noen av eller alle elementene i omgivelsene, eller samhandler ikke umiddelbart adekvat med intervjuer. Ved sterk stimulering blir han delvis oppmerksom på omgivelsene, og samhandler noe, men ikke adekvat. Intervjuet tar lengre tid, men lar seg gjennomføre uten alvorlige avbrytelser. 3 Alvorlig redusert bevissthetsnivå. Pasienten registrerer ingen elementer i omgivelsene og samhandler ikke spontant med intervjuer. Intervjuet er vanskelig eller umulig å gjennomføre selv ved maksimal stimulering. 2. DESORIENTERING Grader nåværende tilstand ved å spørre etter følgende orienterende opplysninger: dato, måned, dag, år, årstid, etasje, sykehusets navn, by, fylke, land. 0 Ingen desorientering. Pasienten svarer korrekt på 9-10 spørsmål. 4. SVEKKET TALLHUKOMMELSE Grader nåværende tilstand ved å be pasienten om å gjenta først tre, så fire og så fem tall i presentert rekkefølge (forlengs), og deretter tre og så fire tall i omvendt rekkefølge (baklengs). Gå bare videre til neste nivå dersom pasienten klarer det foregående. 0 Normal tallhukommelse. Gjentar minst fem tall forlengs og fire tall baklengs. 1 Lett svekket tallhukommelse. Gjentar minst fem tall forlengs og tre tall baklengs. 2 Moderat svekket tallhukommelse. Gjentar minst fire tall forlengs, men klarer ikke gjenta tre tall baklengs. 3 Alvorlig svekket tallhukommelse. Klarer ikke å gjenta mer enn tre tall forlengs. 5. REDUSERT EVNE TIL Å OPPRETTHOLDE OG SKIFTE FOKUS FOR OPPMERKSOMHETEN Slik det kommer frem under intervjuet ved at spørsmål må omformuleres eller stilles på nytt fordi pasienten skifter fokus, mister tråden, blir distrahert av utenforstående stimuli eller blir for oppslukt i én oppgave. 0 Normal oppmerksomhet. Ingen av ovennevnte problemer. Normal evne til å opprettholde oppmerksomhet og skifte fokus. 1 Lett svekket oppmerksomhet. Problemene oppstår en eller to ganger uten å forlenge intervjuet. 1 Lett desorientering. Pasienten svarer korrekt på 7-8 spørsmål. 2 Moderat svekket oppmerksomhet. Problemene oppstår ofte. Intervjuet tar noe lengre tid, men lar seg gjennomføre. 2 Moderat desorientering. Pasienten svarer korrekt på 5-6 spørsmål. . 3 Alvorlig desorientering. Pasienten svarer korrekt på 4 eller færre spørsmål. 3 Alvorlig svekket oppmerksomhet. Problemene er til stede hele tiden. Intervjuet blir svært vanskelig eller umulig å gjennomføre. [email protected] Pasientnummer Pasientnummer 6. DESORGANISERT TANKEGANG Slik det kommer frem under intervjuet i form av usammenhengende, irrelevant eller springende tale, eller digresjonspreget, omstendelig eller feilaktig resonnering. Still pasienten et noe komplisert spørsmål, som for eksempel å beskrive sin nåværende medisinske tilstand. 9. REDUSERT ELLER ØKT PSYKOMOTORISK AKTIVITET Grader det psykomotoriske aktivitetsnivået under intervjuet og i timene før ved å sette ring for A) hypoaktivitet, B) hyperaktivitet eller C) blanding av hyper- og hypoaktivitet. 0 Ingen endring. Normal psykomotorisk aktivitet. 0 Ingen desorganisert tankegang. Pasientens tale er sammenhengende og målrettet. 1 Lett desorganisert tankegang. Talen kan være vanskelig å følge. Svarene er litt på siden uten at det forlenger intervjuet. 2 Moderat desorganisert tankegang. Desorganisert tenkning og tale er åpenbart til stede. Intervjuet tar noe lengre tid, men lar seg gjennomføre. 3 Alvorlig desorganisert tankegang. Gjør intervjuet svært vanskelig eller umulig å gjennomføre. 7. PERSEPSJONSFORSTYRRELSER Misoppfatninger, illusjoner eller hallusinasjoner som fremgår av pasientopplysninger eller inadekvat atferd under intervjuet, samt informasjon fra familie, helsepersonell og journalnotat basert på de siste timene før undersøkelsen eller i tiden siden forrige undersøkelse. 0 Ingen persepsjonsforstyrrelser. 1 Lette persepsjonsforstyrrelser. Misoppfatninger eller illusjoner i forbindelse med søvn. Forbigående hallusinasjoner ved et par anledninger uten avvikende atferd. A B C 1 Noe endring i aktivitetsnivået. A: Hypoaktivitet er knapt merkbar og sees som lett motorisk treghet. B: Hyperaktivitet er knapt merkbar og sees som lett rastløshet. A B C 2 Moderat endring i aktivitetsnivået. A: Hypoaktivitet er tydelig med markert reduksjon i antall bevegelser eller betydelig langsommere bevegelser. Spontan tale eller bevegelse forekommer nesten ikke. B: Hyperaktivitet er tydelig. Pasienten er i nærmest konstant bevegelse. I begge tilfeller fører det til at intervjuet blir forlenget. A B C 3 Alvorlig endring i aktivitetsnivået. A: Alvorlig hypoaktivitet; Pasienten verken beveger seg eller snakker uten kraftig stimulering eller er kataton. B: Alvorlig hyperaktivitet; Pasienten er i konstant bevegelse, overreagerer på stimuli, trenger overvåkning og/eller må holdes tilbake. I begge tilfeller er det vanskelig eller umulig å gjennomføre testen. 10. FORSTYRRELSE AV SØVN-VÅKENHETSRYTMEN Grader pasientens evne til å sove eller holde seg våken til riktige tider. Benytt direkte observasjon under intervjuet samt opplysninger fra pasient, familie, helsepersonell og journalnotat som beskriver forstyrrelser av søvn-våkenhetsrytmen i løpet av de siste timene før undersøkelsen eller i tiden siden forrige undersøkelse. Opplysninger fra siste natt skal kun benyttes ved evaluering om morgenen. 2 Moderate persepsjonsforstyrrelser. Hallusinasjoner eller hyppige illusjoner ved flere anledninger. Lite atferdsforstyrrelser, intervjuet lar seg gjennomføre. 0 Ingen forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Sover godt om natten. Har ingen problemer med å holde seg våken på dagtid. 3 Alvorlige persepsjonsforstyrrelser. Hyppige eller intense illusjoner eller hallusinasjoner med vedvarende atferdsforstyrrelser. Gjør at intervjuet blir umulig å gjennomføre eller forstyrrer den medisinske behandlingen. 1 Lett forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Vanskelig for å sovne eller forbigående nattlige oppvåkninger, trenger medisinering for å sove godt. Rapporterer om perioder med døsighet på dagtid, eller er døsig under intervjuet, men klarer å holde seg våken. 8. VRANGFORESTILLINGER Angi graden av vrangforestillinger som fremgår av pasientopplysninger eller avvikende atferd under intervjuet, samt informasjon fra familie, helsepersonell og journalnotat basert på de siste timene før undersøkelsen eller i tiden siden forrige undersøkelse. 0 Ingen tegn til feiltolkninger eller vrangforestillinger. 1 Lette vrangforestillinger. Feiltolkninger eller mistenksomhet uten sikre vrangforestillinger eller avvikende atferd. 2 Moderate vrangforestillinger. Vrangforestillinger som blir bekreftet av pasienten eller som fremgår av atferden under intervjuet, men som ikke fører til at intervjuet blir vesentlig forlenget eller forstyrrer medisinsk behandling og pleie. 3 Alvorlige vrangforestillinger. Vedvarende og/eller intense vrangforestillinger som fører til avvikende atferd, avbryter intervjuet eller i stor grad forstyrrer medisinsk behandling og pleie. 2 Moderat forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Gjentatte og lange nattlige oppvåkninger. Hyppige og lange søvnperioder på dagtid, eller kan kun holdes våken ved sterke stimuli under intervjuet. 3 Alvorlig forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Søvnløs om natten og sover mesteparten av dagen, eller kan ikke vekkes til full våkenhet under intervjuet selv ved sterke stimuli. SUMSKÅRE: 0 = Ingen symptomer på delirium 30 = Maksimale symptomer på delirium Type delirium (basert på spørsmål 9): Hyperaktivt Draft [email protected] Hypoaktivt Blandet Draft www.the4at.com [email protected] BEHANDLING [email protected] Forebyggende tiltak Behandling Tidlig mobilisering Passe skjerming, rolige omgivelser, behagelig belysning Reorientering og aktivisering Unngå unødige endringer i pas omgivelser og personale Forebygge dehydrering Reorientering Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber Klokke og kalender Optimalisering av komorbide tilstander Tilstedeværelse av pårørende Tilstrekkelig smertelindring Øyekontakt, hyppig berøring, tydelig verbal kommunikasjon Forebygge søvndeprivasjon Unngå ubehagelig utstyr (iv-kanyler, urinkatetere) Forebygge obstipasjon Grundig legemiddelgjennomgang - Seponere det som ikke er strengt nødvendig - Intensivere nødvendig behandling (utløsende/vedlikeholdende tilstander) Syn (briller) og hørsel (høreapparat) Hentet fra: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013 [email protected] Tilnærming til pasienten med delirium • Påvise og behandle utløsende årsak(er) • Seponere alt (unødvendig) – Men vurdere å starte/intensivere evt nødvendig behandling… • Generell homeostase [email protected] Generelle tiltak ved delirium Passe skjerming, rolige omgivelser - Fastvakt? Pårørende? Grundig legemiddelgjennomgang - Seponere - Intensivere Unngå unødige endringer i pas omgivelser og personale Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber Øyekontakt, berøring, tydelig verbal kommunikasjon Optimalisering av komorbide tilstander Søvnhygiene Tilstrekkelig smertelindring Mobilisering og reorientering Unngå ubehagelig utstyr (iv-kanyler, urinkatetere) Syn (briller) og hørsel (høreapparat) [email protected] Men hva med medisiner?!? Sobril Risperdal Aricept Melatonin ? Seroquel Imovane Haldol Dexdor Klonidin Heminevrin Zyprexa [email protected] Små og få studier • Sammenlignet med andre tilsvarende hyppige og alvorlige tilstander er forskningsgrunnlaget spinkelt • Små studier • Metodologiske problemer – Mangel på blinding – Heterogent pasientmateriale – Ulik diagnostikk/ evaluering av delirium [email protected] Tryptofan Tryptofan Dopamin Serotonin Acetylkolin Noradrenalin GABA Melatonin Typiske antipsykotika Haloperidol* Atypiske antipsykotika Quietapin* Risperidone* Olanzapin* Melatonin/ -agonist Kolinesterasehemmere Alfa2-reseptoragonister Melatonin* Ramelteon* Donepizil Rivastigmin Dexmedetomidin* Klonidin? Forsterke GABAs hemmende effekt Benzodiazepin Klometiazol 5HT-blokkere Ondansetron * *) effekt av profylakse og/eller terapeutisk behandling er vist i RCT [email protected] Forebygging Behandling Antipsykotika Studie Medikament N Populasjon Kaneko (1999) haloperidol vs placebo 80 Ortopedi Kalisvaart (2005) haloperidol vs placebo 430 Hoftekirurgi (akutt+ elektiv) Prakanrattana (2007) risperidone vs placebo 126 Hjertekirkurgi Larsen (2010) olanzapine vs placebo 400 Elektiv artroplastikk Wang (2012) haloperidol vs placebo 457 Ikke-kardiell kirurgi Hakim (2012) risperidone vs placebo 101 Hjertekirurgi Page (2013) haloperidol vs placebo 141 ICU [email protected] Forebyggende Behandling Antipsykotika Studie Medikament N Populasjon Breitbart (1996) haloperidol vs chlorpromazine vs lorazepam 30 AIDS Skrobik (2003) haloperidol vs olanzapine 73 ICU Han (2004) haloperidol vs risperidone 28 Mixed Lee (2005) amilsulpride vs quetiapine 40 Mixed Hu (2006) olanzapine vs haloperidole vs control 175 «senile delirium» Kim (2010) risperidone vs olanzapine 32 Mixed Tahir (2010) quetiapine vs placebo 42 Mixed Devlin (2010) quetiapine vs placebo 36 ICU Girard (2010) haloperidol vs ziprasidone 101 ICU Grover (2011) haloperidol vs risperidone vs olanzapine 64 Mixed Maneeton (2013) quetiapine vs haloperidol 52 Mixed [email protected] Ondansetron – en 5HT3-blokker • Tagarakis, J Cardiothorac.Surg. 2012 Forebygging Behandling Forebygging Behandling 5HT3-blokker • 80 pas etter hjertekirurgi • 8 mg ondansetron vs 5 mg haloperidol iv • Ingen forskjell i effekt etter 10 minutter • Papadopolous G, Minerva Anestesiol 2014 5HT3-blokker • 106 pas med hoftebrudd • ondansetron 8 mg vs placebo daglig i 5 dg p.o. Redusert forekomst og varighet av delirium + bedre kognisjon 30 dg p.o [email protected] Forebyggende Behandling Melatonin/-agonist Studie Medikament N Populasjon Sultan (2010) melatonin vs midazolam vs clonidine vs placebo 203 Hofte artroplastikk Al-Aama (2010) melatonin vs placebo 145 Generell medisin De Jonhge (2014) melatonin vs placebo 452 Hoftebrudd Hatta (2014) ramelteon vs placebo 67 Medisinske pasienter (inklusiv intensiv avd) [email protected] Forebyggende behandling med melatonin Forebygging Behandling Melatonin • Pasienter (n=452) med hoftebrudd – Melatonin 3 mg kl 21 i 5 påfølgende dager, vs placebo – Ingen effekt på forekomst (25-29%), varighet, eller alvorlighetsgrad av delirium De Jonghe 2014 • 145 medisinske pasienter – Melatonin 0.5 mg daglig vs placebo • Mindre delirium i melatoningruppen (12.0%) vs placebo (31.0%), p=0.014 • Ikke forskjell i alvorlighetsgrad Al-Aama T 2011 [email protected] Forebyggende behandling med tryptofan Tryptofan Forebygging Behandling – RCT, >60 år (98% menn), elektiv kirurgi, n=325 – L-tryptophan, 1gx3 p.o vs placebo ble gitt postop inntil 3 dg – Forekomst av hyperaktivt/blandet delir: tryptofan 17%, placebo 9% – Heller ingen gunstig effekt på varighet (ca 3 dg begge grupper) eller overall delirium (40% vs 37%) – Robinson, JAGS 2014 [email protected] Forebyggende Behandling Kolinesterasehemmere Studie Medikament N Populasjon Moretti (2004) rivastigmine vs aspirine 246 Hjemmeboende med vaskulær demens Liptzin (2005) donepezil vs placebo 80 Elektiv protesekirurgi Sampson (2006) donepezil vs placebo 33 Elektiv hofteprotese Gamberini (2009) rivastigmine vs placebo 120 Elektiv hjertekirurgi Zaslavsky (2012) rivastigmine vs placebo 28 Elektiv kirurgi med generell anestesi [email protected] Forebyggende Behandling Kolinesterasehemmere Studie Medikament N Populasjon Overshott (2010) rivastigmin vs placebo 15 Generell medisin Van Eijk (2010) rivastigmin vs placebo 104 Medisinsk/kirurgisk intensiv [email protected] Forebyggende Behandling Alfa2 reseptor agonister Studie Medikament N Pandharipande (2007) dexmedetomidine vs 106 lorazepam Kirurgisk/medisinsk intensiv. Mekanisk ventilasjon Riker (2009) dexmedetomidine vs 375 midazolam Kirurgisk/medisinsk intensiv. Mekanisk ventilasjon forventet >24t Maldonado (2009) dexmedetomidine vs 90 propofol vs midazolam Kirurgisk ICU Shebabi (2009) dexmedetomidine vs 299 morphine Kirurgisk ICU [email protected] Populasjon THE OSLO STUDY OF CLONIDINE IN ELDERLY PATIENTS WITH DELIRIUM – LUCID Bjørn Erik Neerland, MD1; Karen Roksund Hov, MD1,2; Vegard Bruun Wyller, MD, PhD3,4; Eirik Qvigstad, MD, PhD5; Eva Skovlund, MSc, PhD6; Alasdair MJ MacLullich, MRCP, PhD 7; Torgeir Bruun Wyller1,2 1 Oslo Delirium Research Group, Department of Geriatric Medicine, University of Oslo 2 Department of Geriatric Medicine, Oslo University Hospital, Oslo, Norway 3 Department of Pediatrics, Akershus University Hospital, Lørenskog, Norway 4 Institute of Clinical Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway 5 Department of Cardiology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway 6 School of Pharmacy, University of Oslo, Oslo, Norway 7 Edinburgh Delirium Research Group, Geriatric Medicine, University of Edinburgh [email protected] THE OSLO STUDY OF CLONIDINE IN ELDERLY PATIENTS WITH DELIRIUM – LUCID Dobbeltblindet Randomisert Kontrollert [email protected] Behandling av delirium med benzodiazepiner • ”Sove deliriet av seg”? Forebygging Behandling Benzodoazepiner – Kasuistiske erfaringer, men mangler studier • Potensielt mye bivirkninger – opprettholde delirium, falltendens • Cochrane 2009: «No adequately trials to support the use of bzd. (…) cannot be recommended.» • For klometiazol (Heminevrin) er det ingen studier hos pasienter med ikke-alkoholisk delirium – Potensielt alvorlige bivirkninger – Ikke kommentert i internasjonale oversiktsartikler [email protected] Delirium tremens..? Delirium Alkohol abstinens Autonom hyperaktivitet Tremor Insomnia Kvalme/oppkast Angst, agitasjon, hallusinasjoner GTK-kramper [email protected] Oppsummering - medikamentell håndtering av delirium Haloperidol Til utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig Atypiske antipsykotika Olanzapin, risperidon, quietiapin kan være et alternativ OBS! Antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer… Kolinesterasehemmere Vist å ikke ha effekt Benzodiazepiner/ klometiazol (heminevrin) Ingen gode studier Antatt ugunstig hos de fleste Ondansetron Enkeltstudie (forebygge) Melatonin/-agonister Melatonin: Antakelig ingen effekt Ramelteon: redusert insidens (enkeltstudie) Alfa2-adrengerge agonister (dexmedetomidin/klonidin) Lovende. Enkeltstudier [email protected] Diagnosis Small studies Variable methods/design Different drugs Outcome measures Depression Dementia Clinical expertise Efficacy BPSD Best research evidence Delirium CGA Polypharmacy Vulnerable patient Atypical side-effects Patient values & preferences Depression Harmful side-effects Setting and treatment goals? QoL? Functional independence? [email protected] Antipsykotika – Noen behandlingsalternativer (basert på Breitbart 2012, J Clin Oncol: Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer) Medikament Dose Kommentar Haloperidol 0.5 - 2mg hver 212.time «Gullstandard» Ekstrapyramidale bivirkninger (EPB) Forlenget QT-tid Olanzapine 2.5 - 5 mg x 1-2 Dårligere respons hos gamle, demente(?) Risperidone 0.25 - 1 mg x 1-2 Quetiapine 125. – 100 mg x 1-2 EPB i høye doser Ortostatisk hypotensjon Sedasjon Ved parkinsonisme/LBD: Quetiapin er et alternativ. (Ligner klozapin [Leponex], som er anbefalt ved psykose hos pas med Mb Parkinson1). 1Rongve, Psykose ved Parkinsons sykdom, Tidsskr Nor Legeforen 2012 [email protected] Til diskusjon «..hos oss» • Oppdager vi delirium hos oss? – Hvordan stiller vi diagnosen/hvem gjør det? • Gjør vi egne tiltak hvis det kommer (nye) pasienter med delirium? • Når bruker vi medikamenter – og hvilke medikamenter bruker vi hos oss? • Hvordan kan vi bli flinkere til å forebygge delirium hos oss? Tenk på delirium [email protected] Tidsskr Nor Legeforen nr 15, 2013 [email protected]
© Copyright 2024