Februar 2015 Metodebok i svangerskap og revmatiske sykdommer Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Oppdatert februar 2015 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 1 Februar 2015 FORORD Nasjonal Kompetansetjeneste for Svangerskap og Revmatiske Sykdommer (NKSR) har utviklet denne metodeboken innen fagfeltet revmatisk sykdom og svangerskap. Målgruppen for metodeboken er medisinsk faglig personell. Metodeboken blir oppdatert i takt med ny medisinsk viten og den til en hver tid gjeldende medisinske dokumentasjon. Den elektroniske versjonen oppdateres jevnlig og det anbefales ikke å forholde seg til tidligere papirutskrifter. I spørsmål om medikamentell behandling under svangerskap er det alltid den behandlingsansvarlige lege som må foreta en individuell risiko/nytte vurdering for den enkelte pasient. Det medisinskfaglige innholdet er skrevet av dr. med Marianne Wallenius, professor emeritus Monika Østensen, dr. med Johan Fredrik Skomsvoll, MSc Bente Jakobsen og cand. polit Hege Svean Koksvik. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 2 Februar 2015 INNHOLDSFORTEGNELSE 1.0 REVMATISK SYKDOM OG SVANGERSKAP ............................................................... 4 1.1 Revmatoid Artritt (RA) .................................................................................................... 4 1.2 Juvenil idiopatisk artritt (JIA) .......................................................................................... 6 1.3 Spondyloartropatier .......................................................................................................... 8 1.4 Psoriasis artritt (PsA) ....................................................................................................... 9 1.5 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) ......................................................................... 10 1.6 Systemisk sklerose (SSc)................................................................................................ 18 1.7 Sjøgrens syndrom (SS) ................................................................................................... 20 1.8 Andre kollagenoser......................................................................................................... 21 1.9 Polymyositt og dermatomyositt ...................................................................................... 21 1.10 Granulomatøs polyangitt (GPA)................................................................................... 22 1.11 Takayasus arteritt (TA)................................................................................................. 23 2.0 MEDIKAMENTELL BEHANDLING UNDER SVANGERSKAP OG AMMING ......... 25 2.1 NSAID og selektive COX-2 hemmere ........................................................................... 25 2.2 Glukortikosteroider ........................................................................................................ 25 2.3 DMARDs og biologiske midler ..................................................................................... 26 2.4 Andre medikamenter ...................................................................................................... 27 2.5 Biotilsvarende legemidler............................................................................................... 27 2.6 Antirevmatiske medikamenter under svangerskap ......................................................... 28 2.8Antirevmatiske medikamenter under amming ................................................................ 30 2.9 Antirevmatiske medikamenter hos menn som ønsker å bli far ...................................... 32 3.0 SVANGERSKAPSOVERVÅKNING ............................................................................... 35 3.1 Revmatiske sykdommer med lav risiko for svangerskapskomplikasjoner ..................... 35 3.2 Revmatiske sykdommer med høy risiko for svangerskapskomplikasjoner .................... 35 4.0 ANESTESI TIL GRAVIDE MED REVMATISK SYKDOM ........................................... 37 5.0 FERTILITET ...................................................................................................................... 38 5.1 NSAID/COX-2 hemmere og reversibel infertilitet ........................................................ 38 5.2 Ovarieproteksjon ved cyklofosfamidebehandling .......................................................... 38 5.3 Menn, fertilitet og medikamenter ................................................................................... 38 6.0 PREVENSJON ................................................................................................................... 41 6.1 Artrittsykdommer ........................................................................................................... 41 6.2 SLE og bindevevssykdommer ........................................................................................ 41 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 3 Februar 2015 1.0 REVMATISK SYKDOM OG SVANGERSKAP 1.1 Revmatoid Artritt (RA) 1.1.1 Planlegging av svangerskap Kvinner med RA bør planlegge svangerskap i forhold til sykdomsaktivitet og medisinsk behandling. I studier med bruk av validerte skåringer har det vært observert inntil 60 % reduksjon av sykdomsaktivitet under svangerskapet sammenlignet med før. Bedringen kommer vanligvis i løpet av det første trimesteret og varer svangerskapet ut. Pasienter som ikke har fått påvist revmatoid faktor eller sykliske, citrullinerte proteiner (anti-CCP) har oftere en bedring av inflammasjonen enn pasienter som har slike antistoffer. Hos 40-50 % av pasientene vil sykdommen forverre seg eller forbli uforandret. Hvis det foreligger hofteledd- eller nakke affeksjon, bør det tas nye røntgenbilder før svangerskap med tanke på å vurdere potensielle problemer ved forløsningen. 1.1.2 Under svangerskapet Gravide kvinner med aktiv sykdom har behov for oppfølging og kontroll ved revmatologisk avdeling under svangerskapet. Spesielt er det viktig med oppfølging av medikamentell behandling hos disse pasientene. Det er ingen overhyppighet av preeklampsi hos kvinner med RA. Flere studier viser at kvinner med RA oftere føder før termin enn kvinner som ikke har RA. Det er ingen økt hyppighet av misdannelser hos barn født av kvinner med RA sammenlignet med befolkningen generelt. Som regel anbefales vaginal fødsel. Ved betydelig hofteleddaffeksjon vurderer obstetriker forløsningsmåten. Enkelte pasienter med RA kan få atlantoaxial instabilitet, og røntgenbilde av nakken bør tas før graviditet hos kvinner som har hatt symptomer fra nakken. Anestesilege må konsulteres med tanke på mulige problemer ved intubering (se kapittel 4). 1.1.3 Etter svangerskapet Omkring 60 %, av kvinner med RA vil få økt sykdomsaktivitet i løpet av det første året etter fødselen. Et sykdomsoppbluss kommer oftest 2-6 måneder etter fødselen, og pasienten vil da ha behov for vurdering hos revmatolog og oppstart av medikamentell behandling. Kvinner med RA kan amme dersom medikamentell behandling er forenlig med amming. Grad av sykdomsaktivitet vil være avgjørende for hvilken medikamentell behandling kvinnen blir satt på. Se for øvrig kapittel 2. RA kan også debutere i forløpet av et svangerskap. De første symptomer på RA begynner sjelden under svangerskapet, men som regel i løpet av det første året etter fødselen. Risikoen for debut av RA etter fødsel er høyest etter det første svangerskapet. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 4 Februar 2015 Litteratur de Man, Y. A., Bakker-Jonges, L. E., Goorbergh, C. M., Tillemans, S. P., Hooijkaas, H., Hazes, J. M., & Dolhain, R. J. (2010). Women with rheumatoid arthritis negative for anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor are more likely to improve during pregnancy, whereas in autoantibody-positive women autoantibody levels are not influenced by pregnancy. Ann Rheum Dis, 69(2), 420-423. doi: 10.1136/ard.2008.104331 de Man, Y. A., Dolhain, R. J., van de Geijn, F. E., Willemsen, S. P., & Hazes, J. M. (2008). Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum, 59(9), 1241-1248. doi: 10.1002/art.24003 Norgaard, M., Larsson, H., Pedersen, L., Granath, F., Askling, J., Kieler, H., . . . Stephansson, O. (2010). Rheumatoid arthritis and birth outcomes: a Danish and Swedish nationwide prevalence study. J Intern Med, 268(4), 329-337. doi: 10.1111/j.13652796.2010.02239.x Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Wallenius, M., Salvesen, K. A., Daltveit, A. K., & Skomsvoll, J. F. (2013). Rheumatoid arthritis and outcomes in first and subsequent births based on data from a national birth registry. Acta Obstet Gynecol Scand. doi: 10.1111/aogs.12324 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Koldingsnes, W., Mikkelsen, K., . . . Kvien, T. K. (2010). Postpartum onset of rheumatoid arthritis and other chronic arthritides: results from a patient register linked to a medical birth registry. Ann Rheum Dis, 69(2), 332-336. doi: 10.1136/ard.2009.115964 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W., . . . Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6), 1534-1542. doi: 10.1002/art.30210 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi: 10.4045/tidsskr.11.0684 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 5 Februar 2015 1.2 Juvenil idiopatisk artritt (JIA) 1.2.1 Planlegging av svangerskap JIA opptrer i ulike former; polyarticulær, pauciarticulær eller systemisk form. Ved uttalt organaffeksjon og nyresvikt må pasienten vurderes av aktuelle spesialister før man trekker en endelig konklusjon om svangerskap kan anbefales eller ikke. Det kan være behov for røntgenbilder av hofteledd og nakke før svangerskap for å kunne planlegge forløsningen best mulig. Ca 50 % av kvinner med aktiv sykdom i voksen alder vil ofte oppleve bedring av sykdommen under svangerskapet, spesielt pasienter med polyartikulær JIA. Hos pasienter hvor sykdommen er gått i remisjon i tidlig voksenalder, vil det vanligvis ikke bli noen reaktivering av sykdommen under svangerskapet. Kvinner med polyarticulær JIA og sykdomsdebut i tidlig barndom, kan være preget av vekstforstyrrelser/veksthemning på grunn av sykdommen. Dette kan føre til unormal utvikling av bekkenet som igjen kan skape problemer med normal vaginal forløsning. Pasienter med sekvele etter slik veksthemning må utredes av obstetriker før svangerskap med tanke på forløsningsmetode. Affeksjon av cervical-columna kan medføre problemer relatert til narkose eller spinal/epidural anestesi ved keisersnitt og røntgenbilde bør tas før graviditet. 1.2.2 Under svangerskapet Gravide kvinner med aktiv JIA har behov for oppfølging og kontroll ved revmatologisk avdeling under svangerskapet. Hos denne pasientgruppen er det ingen vesentlig økt risiko for preeklampsi eller misdannelser hos barn født av mødre med JIA. Komplikasjoner ved JIA som aktiv fremre uveitt, omfattende systemisk sykdom og amyloidose med nyreaffeksjon vil kreve medikamentell behandling. Hvis kvinnen har hofteproteser, er bevegeligheten i hoftene avgjørende for hvorvidt pasienten kan føde vaginalt eller om hun bør forløses ved keisersnitt. Dette vurderes av obstetriker 1.2.3 Etter svangerskapet Kvinner med aktiv JIA i voksenalder kan forvente en økning av sykdomsaktiviteten fra 3-6 måneder etter fødselen. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 6 Februar 2015 Litteratur Chen, J. S., Ford, J. B., Roberts, C. L., Simpson, J. M., & March, L. M. (2013). Pregnancy outcomes in women with juvenile idiopathic arthritis: a population-based study. Rheumatology (Oxford), 52(6), 1119-1125. doi: 10.1093/rheumatology/kes428 Musiej-Nowakowska, E., & Ploski, R. (1999). Pregnancy and early onset pauciarticular juvenile chronic arthritis. Ann Rheum Dis, 58(8), 475-480. Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W., . . . Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6), 1534-1542. doi: 10.1002/art.30210 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi: 10.4045/tidsskr.11.0684 Østensen, M. (1991). Pregnancy in patients with a history of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 34(7), 881-887. Østensen, M., Almberg, K., & Koksvik, H. S. (2000). Sex, reproduction, and gynecological disease in young adults with a history of juvenile chronic arthritis. J Rheumatol, 27(7), 1783-1787. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 7 Februar 2015 1.3 Spondyloartropatier 1.3.1 Planlegging av svangerskap Kvinner med spondyloartropatier (SA) vil ofte ha uforandret sykdomsaktivitet under svangerskapet. Hos ca 30 % av kvinnene blir sykdommen verre med hensyn til rygg og leddsymptomer. Forverring av symptomer opptrer oftest midtveis i svangerskapet. Noen opplever også bedring i sykdommen. Det gjelder som regel kvinner med perifere artritter i tillegg til spondyloartropatier. For kvinner med SA er det spesielt viktig å være i fysisk aktivitet. Pasientene kan dra nytte av fysioterapi og/eller et treningsprogram tilpasset sykdommen og graviditeten. 1.3.2 Under svangerskap Ved en forverring av sykdommen eller behov for oppstart av medikamenter bør denne gruppen følges opp med kontroll ved revmatologisk avdeling. Informasjon om bruk av medikamenter under svangerskapet er viktig. Mange kvinner med spondyloartropatier er opptatt av forløsningsmetode. Studier viser at keisersnitt oftere blir brukt som forløsning hos denne pasientgruppen sammenlignet med i befolkningen generelt. Så lenge sykdommen ikke har ført til innskrenket bevegelighet i rygg, hofte og bekkenregion anbefales at kvinnene å føde vaginalt. Forløsningsmåte avgjøres av obstetriker i samarbeid med pasienten. Det er ikke påvist økt risiko for preeklampsi eller andre alvorlige svangerskapskomplikasjoner. 1.3.3 Etter svangerskapet 50-60 % av pasienter med aktiv sykdom før svangerskapet vil oppleve økning i sykdomsaktiviteten 2-6 måneder etter fødselen. Pasienter med perifere artritter før svangerskapet vil ofte få disse tilbake etter fødselen. Økningen i sykdomsaktiviteten er som regel forbigående. Vanligvis roer sykdommen seg ned i løpet av det første året etter fødselen til det nivået den var på før graviditeten. Litteratur Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W., . . . Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6), 1534-1542. doi: 10.1002/art.30210 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi: 10.4045/tidsskr.11.0684 Østensen, M., Fuhrer, L., Mathieu, R., Seitz, M., & Villiger, P. M. (2004). A prospective study of pregnant patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis using Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 8 Februar 2015 validated clinical instruments. Ann Rheum Dis, 63(10), 1212-1217. doi: 10.1136/ard.2003.016881 1.4 Psoriasis artritt (PsA) 1.4.1 Planlegging av svangerskap Inntil 80 % av kvinner med PsA med dominans av perifere artritter vil oppleve reduksjon av sykdomsaktiviteten under svangerskapet. Bedringen kommer vanligvis i løpet av første trimester og vedvarer hele svangerskapet. Hudmanifestasjoner er ofte uendret i svangerskapet. 1.4.2 Under svangerskapet Gravide kvinner med aktiv sykdom har behov for oppfølging og kontroll ved revmatologisk avdeling. Hos noen pasienter er det nødvendig med medikamentell behandling. Det er ingen økt risiko for preeklampsi hos disse kvinnene. Det er ikke påvist økt risiko for misdannelser hos barna. 1.4.3 Etter svangerskapet Opptil 70 % av pasientene med PsA vil få økt sykdomsaktivitet 2-6 måneder etter fødselen. Pasienten vil da ha behov for konsultasjon hos revmatolog og oppstart av medikamentell behandling. Sykdommen roer seg deretter ofte til aktivitetsnivået før svangerskapet. Litteratur Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W., . . . Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6), 1534-1542. doi: 10.1002/art.30210 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi: 10.4045/tidsskr.11.0684 Østensen, M. (1988). Pregnancy in psoriatic arthritis. Scand J Rheumatol, 17(1), 67-70. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 9 Februar 2015 1.5 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) Svangerskap hos SLE pasienter må betraktes som risikofylt, også når sykdommen er inaktiv ved konsepsjon. 1.5.1 Planlegging av svangerskap Svangerskap hos SLE pasienter må planlegges og kontrolleres nøye. Dette gjelder spesielt pasienter med anti-fosfolipid antistoffer, positiv anti SSA/SSB, nyreaffeksjon, hypertensjon, vaskulitt eller trombocytopeni. Det anslås at ca 50 % av pasientene får en økt sykdomsaktivitet i svangerskapet, i hovedsak fra hud og ledd. Risikoen for et nytt negativt svangerskapsutfall er også større hos de med et tidligere negativt svangerskapsutfall. Det er viktig med et tverrfaglig teamarbeid mellom paret, revmatolog, obstetriker, nefrolog, hematolog og pediater avhengig av aktuelle problemstillinger. Nødvendig informasjon med tanke på risiko for mor og foster samt monitorerings- og behandlingsbehov avklares mest mulig. Før konsepsjon må pasienten få informasjon om risiko for mor og foster. Det medikamentelle behandlingsopplegget må avklares mest mulig. Det anbefales at sykdommen har vært inaktiv i 6-12 måneder før konsepsjon, spesielt ved nefritt. 1.5.1.1 Pulmonal hypertensjon ved SLE Studier har vist at opptil 10 % av pasienter med SLE utvikler pulmonal hypertensjon. Det er funnet en maternal mortalitet på 50 % ved sekundær pulmonal hypertensjon under svangerskap. Risikoen er høyest 48 - 72 timer etter fødsel på grunn av økt cardiac output og konstant vaskulær motstand. Inntil 33 % av nyfødte av kvinner med pulmonal hypertensjon har vekstretardasjon. Det er påvist assosiasjon mellom forekomst av Raynaud fenomen, lupusnefritt og forekomst av pulmonal hypertensjon. Pasienter med SLE bør gjennomføre ekko-cor før svangerskap. Ved påvisning av etablert og sikker pulmonal hypertensjon skal svangerskap frarådes. Utredning og behandling skjer i samråd med kardiolog. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 10 Februar 2015 1.5.1.2 Autoantistoffer og klinisk relevans Antifosfolipid antistoffer (aPL) aPL hos 30-40 % av SLE pasienter Spontanaborter hos 55 % av antifosfolipidsyndrom (APS) kvinnene (3 residiverende spontanaborter hos inntil 40 %, spontanabort i 2. trimester hos 30-45 %) Gir risiko for trombose/emboli Høyest risiko ved: - Tidligere gjentatte aborter - Tidligere trombose /emboli - Lupus antikoagulant (LAC) - Antikardiolipinantistoffer (aCL) - Antistoff av IgG klasse - Vedvarende høyt titer av antistoffer (>50-60) - Kombinasjonen av positiv LAC og aCL IgG Preeklampsi hos 30 % Vekstretardasjon hos 40 % Anti-DNA SLE-aktivitet, nyreaffeksjon Hvis positiv: test hvert trimester Lupus antikoagulant/anticardiolipin Spontan abort/trombose Intrauterin fosterdød Anti-SSA/Ro og Anti-SSB/La Neonatal lupus syndrom Kongenital hjerteblokk 1.5.2 Under svangerskap Kvinner med SLE som planlegger svangerskap må utredes i forhold til organmanifestasjon (hematologisk status, nyrefunksjon, urinsediment, antinukleære antistoffer og komplementfaktorer) og generell vurdering av sykdomsaktivitet. Medikamenter som kan benyttes under svangerskapet skal ikke seponeres, da dette ofte kan medføre oppbluss av sykdommen med negative effekter for mor og foster. Kortikosteroider doseres i henhold til sykdomsaktiviteten, og generelt tilstrebes lavest mulig effektive dose. Hydroksyklorokin og azatioprin kan benyttes. Seponering av hydroksyklorokin hos SLE-kvinner under svangerskapet dobler risikoen for oppbluss av sykdommen. De vanligste maternale komplikasjoner ved SLE og svangerskap er trombocytopeni (kan inntre i løpet av første trimester) og proteinuri, hypertensjon og preeklampsi (inntrer helst etter svangerskapsuke 20). Når det gjelder kontroller hos spesialist hos pasienter med SLE i svangerskap, er det viktig at dette vurderes ut i fra sykdomsaktivitet. Kontrollopplegget må individualiseres etter det kliniske bildet, men man anbefaler følgende kontrollhyppighet: Svangerskapsuke 0 - 26: 1 gang per måned Svangerskapsuke 27 → forløsning: Hver 14. dag Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 11 Februar 2015 1.5.2.1 Laboratorieprøver ved SLE under svangerskap Prøvetaking vurderes og tilpasses etter det kliniske bildet. Laboratorieprøver Første kontroll i Hemoglobin svangerskapet Leukocytter Trombocytter Kreatinin Estimert glomerulær filtrasjonsrate (GFR) Komplement Antifosfolipid-antistoffer (LAC, aCL+antiβ2GP1) ANA med undergrupper Anti-DNA Eventuelt andre trombofiliprøver Urinstix Urin protein/kreatinin ratio Ved hver Hemoglobin kontroll i Leukocytter svangerskapet Trombocytter Kreatinin Estimert GFR Urinstix I tillegg hvert C3/C4 trimester Anti-DNA Urin protein/kreatinin ratio LAC = Lupus antikoagulant, aCL = anticardiolipin antistoff, antiβ2GP1= antiβ2 glycoprotein, ANA = antinukleært antistoff, Ved positivitet for antifosfolipid antistoffer (aPL), bør det tas ny prøve etter tre måneder. Medium til høye titer nivåer (>50) vektlegges spesielt. 1.5.2.2 Svangerskap hos SLE pasienter med nyreaffeksjon Obstetriske komplikasjoner sees hos 50 % av kvinnene med aktiv nyreaffeksjon. Det er viktig å differensiere mellom preeklampsi og nefritt da tilstandene krever ulik behandling. Graden av nyresvikt, kreatininnivå, estimert GFR og BT er avgjørende for hvor stor risikoen er for komplikasjoner. BT er en selvstendig risikofaktor både for utvikling av preeklampsi, og forverring av eksisterende nyresvikt. Blodtrykket bør derfor være godt kontrollert. Ved behov for medikamentell behandling anbefales Trandate. Anbefalinger ved lupus nefritt Funn Estimert GFR < 30 ml/minutt Estimert GFR < 50 ml/minutt Økende proteinuri, stigende anti-DNA, synkende komplementverdier, urinsylindere, hematuri Hypertensjon Tiltak Svangerskap bør unngås Økt risiko for komplikasjoner Nefrologisk vurdering Prednisolon og azathioprin Trandate Ved nedsatt estimert GFR bør behandlingsmålet være blodtrykk < 140/90. Graden av proteinuri har ikke stor betydning for prognosen. Histologi fra tidligere nyrebiopsi bør vurderes. Den dårligste prognosen er assosiert med diffus proliferativ glomerulonefritt. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 12 Februar 2015 Differensiering av SLE, preeklampsi og HELLP-syndrom Symptomer Aktiv SLE Preeklampsi Blodtrykk Normalt eller >140/90 forhøyet Proteinuri Normalt eller Forhøyet forhøyet Urinsediment Ja Vanligvis negativ Kreatinin Stabilt eller økende Stabilt Trombocytter Lav eller normal Normal Anti-DNA Kan være økende Stabilt C3/C4 Synkende Uendret Leverfunksjonstest Normalt eller høyt Normalt Urinsyre Normalt eller høyt Forhøyet Økende SLE Tilstede Nei symptomer HELLP-syndrom Normalt eller forhøyet Normalt eller forhøyet Vanligvis negativ Stabilt Lav Stabilt Ukjent Forhøyet Forhøyet Nei 1.5.2.3 Trombocytopeni ved SLE og svangerskap Ulike mønstre av trombocytopeni: Tidlig trombocytopeni, før 15 ukers gestasjon, når sjelden lavere verdier enn 50 x 10/L og er assosiert med aPL. Forsvinner etter svangerskap, men gjentar seg ved nye svangerskap. ASA kan reversere trombocytopeni. Etter 25 ukers gestasjon kan det opptre trombocytopeni i assosiasjon med preeklampsi. Den forverres ved økende svangerskapslengde og er assosiert med forverring i føtal tilstand. Forsvinner etter svangerskap. Hemolyse, forhøyete leverenzymer og lave plate tall (HELLP syndrom) kan være tilstede. En akutt og alvorlig idiopatisk trombocytopeni (ITP) kan debutere uten tegn på annen aktivitet i SLE (Trc < 10x10/L). Medikamentelt indusert trombocytopeni og hematologisk malignitet må utelukkes. Responderer på høydose steroider innen 2-3 uker. Intravenøs gammaglobulin har vist seg å ha god effekt. En sjelden gang kan det være nødvendig med splenektomi. ASA må ikke foreskrives til disse pasienter pga. blødningsfaren. En moderat trombocytopeni (50-120 x10/L) kan persistere for lange perioder og responderer på prednisolon. Denne typen er ledsaget av tegn på aktivitet i SLE sykdommen. Tegn på vaskulær sykdom kan være tilstede. Forhøyet LD kan skyldes erytrocyttfragmentering-hemolyse og reflekterer klinisk aktivitet i SLE sykdommen. Benign trombocytopeni er ikke uvanlig, opptrer som oftest i tredje trimester og er ikke relatert til SLE. En rekke andre årsaker enn SLE kan forårsake trombocytopeni: Andre immunopatier, infeksjoner (virale), folatmangel, leukemi, medikamenter (ikke lavmolekylært heparin) og pseudotrombocytopeni (EDTA indusert blodplateaggregasjon i en blodprøve). Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 13 Februar 2015 1.5.2.4 Anemi ved SLE og svangerskap En ekte autoimmun hemolytisk anemi er sjelden og en jernmangelanemi må ekskluderes først. En anemi som skyldes en aktiv SLE (hemolytisk eller annen type) kan forsterke den svangerskapsrelaterte ”fortynnings”-anemi og indikerer et behov for høyere steroiddoser. Behov for transfusjon er sjelden, men kan være aktuelt ved Hb < 8 g/L etter individuell klinisk vurdering. 1.5.2.5 Oppfølging av pasienter med anti- SSA/Ro og SSB/La Årsak Økt risiko for hjerteblokk (25 %) Tiltak Henvises til føtalt ekkokardiografi Bradycardi eller partielt hjerteblokk Medikamentell behandling kan forsøkes (*betamethason) Pacemaker Permanent blokk Svangerskapsuke Frekvens av oppfølging bestemmes av lokal obstetrisk avdeling Når det gjøres funn ved ekko cor Etter fødsel *Behandling med betamethason samt oppfølging av svangerskap og foster med hjerteblokk skal skje ved sykehus med kunnskap og erfaring om dette. Det kreves også et nært samarbeid med pediatrisk avdeling med barnekardiolog. Ved hjerteblokk hos fosteret i tidligere svangerskap er risikoen 15-20 % for hjerteblokk i senere svangerskap. Alle kvinner med kollagenoser (SLE, Sjøgren og uspesifiserte) bør screenes for anti-SSA og SSB ved påvist svangerskap. Det er også mulig å type på anti-52 kD SSA/Ro samt bestemte aminosyresekvenser i dette proteinet (p200) som er knyttet til høyrisiko for utvikling av hjerteblokk. Også kvinner som ikke har noen påvist kollagenosesykdom, men med påviste antistoffer, skal ha oppfølging mellom svangerskapsuke 16 og 24. 1.5.2.6 Antikoagulasjon for gravide med antifosfolipid antistoffer (aPL) med eller uten en sykehistorie på trombose/antifosfolipid antistoff syndrom (APS) Det må i hvert enkelt tilfelle alltid foretas en individuell klinisk vurdering basert på sykehistorie, klinikk, type aPL og titernivå. Ved tvil konfereres hematolog. For dosering henvises til kapitel om Trombose, antikoagulasjon og svangerskap i «Veileder i fødselshjelp, Norsk gynekologisk forening». I henhold til veilederen er monitorering av heparineffekt med antifaktor Xa-måling ikke indisert ved vanlig profylaksebehandling. Monitorering er aktuelt kun hos selekterte pasienter (f eks svært over- eller undervektige, ved nyresvikt, mekanisk hjerteventil eller andre alvorlige indremedisinske sykdommer). Man skal da tilstrebe et terapeutisk nivå 0,5-1,2 IU/ml (i prøve tatt 3-4 timer etter subkutan injeksjon). Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 14 Februar 2015 Behandling av pasienter med antifosfolipidantistoffer Klinisk problemstilling Behandling aPL positive pasienter uten historie på trombose 2 eller færre spontane aborter ASA (Albyl-E) 75 mg/dag fra 2 uker før planlagt før svangerskapsuke 12 konsepsjon og seponeres 3 uker før forventet fødsel 3 eller flere spontane aborter ASA 75 mg/dag fra 2 uker før planlagt konsepsjon før svangerskapsuke 12 Lavmolekylært heparin (LMVH) (profylaksedose) En hendelse med intrauterin Oral calcium 1000 mg/dag fosterdød i 2. eller 3. Siste tre uker før fødsel seponeres ASA, og man trimester bruker bare LMVH Prematur fødsel før uke 34 Profylaktisk LMVH seponeres minst 10 timer før som følge av alvorlig preregional anestesi, planlagt induksjon eller keisersnitt eklampsi eller placentasvikt LMVH kan startes 6-8 timer etter fødsel eller keisersnitt (klinisk vurdering/blødningsstatus) Behandling 4-6 uker postpartum med LMVH eller warfarin aPL positive pasienter med historie på trombose: Tidligere venøs/arteriell ASA 75 mg/dag fra 2 uker før konsepsjon tromboembolisk hendelse LMVH (profylaksedose hvis mer enn 6 måneder etter tromboemboli hendelse). Oral calcium 1000 mg/dag. Høyrisikopasienter med primær APS eller APS sekundært til SLE må vurderes for hydroxyklorokin (Plaquenil) behandling Siste tre uker før fødsel seponeres ASA, og man bruker bare LMVH Behandling i 6-12 uker postpartum med LMVH eller warfarin Warfarinbehandling bør kontinueres etter svangerskap uten tidsbegrensning ved etablert APS APS og samtidig Høydose Prednisolon 20-60 mg/døgn inntil trombocytopeni: trc < 50000 tilfredsstillende trombocyttall og deretter gradvis nedtrapping. Unngå Albyl E ved lave trombocytt-tall Seponer LMVH når trombocyttallet er < 50 000. Behandlingsresistent trombocytopeni før fødsel: IVIg (0,5 g/kg). Ved planlegging av Skift fra Warfarin til LMVH svangerskap og samtidig APS og pågående warfarinbehandling http//legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Inflammatoriske-revmatiskesykdommer-og-kollagenoser/ For å heve platetallet ved ITP hos mor like før fødsel med tanke på å forhindre blødning, kan man gi høydosert IVIg (0,5 g/kg), eventuelt gjentatt etter 4-6 dager ved manglende respons. Warfarin skal ikke brukes i svangerskapet (gjelder spesielt første trimester) på grunn av Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 15 Februar 2015 dokumentert teratogen effekt. I noen få tilfeller av alvorlig APS med gjentatte cerebrale trombotiske episoder på høydose behandling med LMVH, har Warfarin vært benyttet fra 2. trimester med godt resultat. 1.5.2.7 Neonatalt lupus syndrom Utvikling av neonatalt lupussyndrom hos fosteret er avhengig av anti SSA og/eller SSB hos mor og er uavhengig av mors sykdomsaktivitet. Symptomer hos det nyfødte barnet: Anemi/cytopeni Kutan lupus hos 25 % av barn med SSA og/eller SSB positive mødre. Debuterer innen 2 måneder etter fødselen og forsvinner oftest innen 6 måneder. Hepatosplenomegali Kongenitalt hjerteblokk (CHB) forekommer hos færre enn 3-5 % av fostrene. CHB utvikles i 2. trimester og er en permanent tilstand. Litteratur Ambrosi, A., & Wahren-Herlenius, M. (2012). Congenital heart block: evidence for a pathogenic role of maternal autoantibodies. Arthritis Res Ther, 14(2), 208. doi: 10.1186/ar3787 Baer, A. N., Witter, F. R., & Petri, M. (2011). Lupus and pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 66(10), 639-653. doi: 10.1097/OGX.0b013e318239e1ee Boffa, M. C., Aurousseau, M. H., Lachassinne, E., Dauphin, H., Fain, O., Le Toumelin, P., . . . Tincani, A. (2004). European register of babies born to mothers with antiphospholipid syndrome. Lupus, 13(9), 713-717. Bramham, K., Hunt, B. J., Bewley, S., Germain, S., Calatayud, I., Khamashta, M. A., & Nelson-Piercy, C. (2011). Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J Rheumatol, 38(9), 1906-1913. doi: 10.3899/jrheum.100997 Buyon, J. P., & Clancy, R. M. (2005). Neonatal lupus: basic research and clinical perspectives. Rheum Dis Clin North Am, 31(2), 299-313, vii. doi: 10.1016/j.rdc.2005.01.010 Clowse, M. E., Jamison, M., Myers, E., & James, A. H. (2008). A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 199(2), 127.e121-126. doi: 10.1016/j.ajog.2008.03.012 Costedoat-Chalumeau, N., Amoura, Z., Duhaut, P., Huong, D. L., Sebbough, D., Wechsler, B., . . . Piette, J. C. (2003). Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases: a study of one hundred thirty-three cases compared with a control group. Arthritis Rheum, 48(11), 3207-3211. doi: 10.1002/art.11304 Khamashta, M. A., Ruiz-Irastorza, G., & Hughes, G. R. (1997). Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am, 23(1), 15-30. Lateef, A., & Petri, M. (2013). Managing lupus patients during pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol, 27(3), 435-447. doi: 10.1016/j.berh.2013.07.005 McMillan, E., Martin, W. L., Waugh, J., Rushton, I., Lewis, M., Clutton-Brock, T., . . . Gordon, C. (2002). Management of pregnancy in women with pulmonary hypertension secondary to SLE and anti-phospholipid syndrome. Lupus, 11(6), 392-398. Meroni, P. L., di Simone, N., Testoni, C., D'Asta, M., Acaia, B., & Caruso, A. (2004). Antiphospholipid antibodies as cause of pregnancy loss. Lupus, 13(9), 649-652. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 16 Februar 2015 Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Sanson, B. J., Lensing, A. W., Prins, M. H., Ginsberg, J. S., Barkagan, Z. S., LavennePardonge, E., . . . Buller, H. R. (1999). Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost, 81(5), 668-672. Skomsvoll, J. F., Aasarød, K., Salvesen, K. A., Hoff, M., Wallenius, M., Rødevand, E., . . . Nossent, H. C. (2007). [Systemic lupus erythematosus and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 127(6), 725-729. Smyth, A., Oliveira, G. H., Lahr, B. D., Bailey, K. R., Norby, S. M., & Garovic, V. D. (2010). A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol, 5(11), 2060-2068. doi: 10.2215/cjn.00240110 Soh, M. C., & Nelson-Piercy, C. (2014). High-risk pregnancy and the rheumatologist. Rheumatology (Oxford). doi: 10.1093/rheumatology/keu394 Tincani, A., Balestrieri, G., Danieli, E., Faden, D., Lojacono, A., Acaia, B., . . . Meroni, P. L. (2003). Pregnancy complications of the antiphospholipid syndrome. Autoimmunity, 36(1), 27-32. Vinet, E., Labrecque, J., Pineau, C. A., Clarke, A. E., St-Pierre, Y., Platt, R., & Bernatsky, S. (2012). A population-based assessment of live births in women with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 71(4), 557-559. doi: 10.1136/annrheumdis-2011200276 Wallenius, M., Salvesen, K. A., Daltveit, A. K., & Skomsvoll, J. F. (2014). SLE and outcomes in first and subsequent births based on data from a national birth registry. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.22373 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 17 Februar 2015 1.6 Systemisk sklerose (SSc) 1.6.1 Planlegging av svangerskapet Hos kvinner med systemisk sklerose bør svangerskap planlegges. Oppfølging hos spesialist i svangerskapet er nødvendig. Stadium av sykdommen, omfang og type av organmanifestasjoner er av betydning når det gjelder risiko for mor og foster. Kvinner med diffus kutan sklerodermi av under fire års varighet har større risiko for å utvikle en aktiv, aggressiv sykdom og dermed økt risiko for sykdomsaktivitet i svangerskap. Det foreligger en økt risiko for svangerskapsrelaterte komplikasjoner hos kvinner med systemisk sklerose. Disse er relatert til: Preeklampsi Premature fødsler (< 37 uker) Small for gestational age (SGA) barn (vekt < 10 percentilen for aktuelle gestasjonsalder) Pasienter med sikker pulmonal hypertensjon og fibrose løper en stor risiko under et svangerskap og frarådes å bli gravid. Svangerskap bør unngås ved rask progredierende diffus systemisk sklerose og alvorlig organaffeksjon av hjerte, lunge, nyre og GI tractus. Ecco cor skal gjøres som ledd i utredning før svangerskap. Kvinner med diffus sklerodermi har økt risiko for å utvikle alvorlige kardiopulmonale og renale problemer tidlig i sykdomsforløpet. De bør derfor utsette et svangerskap til sykdommen stabiliserer seg. Denne vurderingen gjøres i samråd med kardiolog, lungelege, nefrolog og obstetriker. Hudforandringer blir som regel ikke forverret i et svangerskap, men kan av og til debutere under svangerskap og progrediere etter fødselen. Inntil 30 % av kvinnene får en bedring av sine symptomer i svangerskapet, og da oftest en bedring av Raynaud fenomener. 1.6.2 Under svangerskapet Den mest fryktet komplikasjonen under svangerskapet er renal krise som er mest vanlig hos pasienter med den diffuse formen for SSc. Renal krise opptrer ikke hyppigere under svangerskap enn ellers. Selv om ACE- hemmer behandling ikke er anbefalt brukt i svangerskap, må slik behandling iverksettes for å bevare nyrefunksjonen best mulig ved en renal krise. I en slik situasjon kan det ellers raskt utvikles dialysetrengende nyresvikt. 1.6.2.1 Oppfølging i svangerskapet Tidlig evaluering av sykdommens omfang inkludert organ affeksjon og autoantistoff analyse: ANA med undergrupper, anti scl-70, anticentromer antistoff og antifosfolipid antistoff Oppfølging av obstetriker som ved risikosvangerskap Jevnlig monitorering av foster Jevnlig BT-kontroll samt generell klinisk vurdering Jevnlig kontroll av hematologisk status, nyrefunksjon og urinprøve Behandling av hypertensjon (preeklampsi eller annen, obs renal krise!) Forløsningsform og anestesibehov vurderes av obstetriker/anestesilege Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 18 Februar 2015 1.6.2 Etter svangerskapet Mors sykdom må følges med jevnlig monitorering og adekvat behandling post partum. Dette gjelder kvinner både med diffus og begrenset form. Komplikasjoner kan også tilkomme etter fødsel. Litteratur Chung, L., Flyckt, R. L., Colon, I., Shah, A. A., Druzin, M., & Chakravarty, E. F. (2006). Outcome of pregnancies complicated by systemic sclerosis and mixed connective tissue disease. Lupus, 15(9), 595-599. Lidar, M., & Langevitz, P. (2012). Pregnancy issues in scleroderma. Autoimmun Rev, 11(6-7), A515-519. doi: 10.1016/j.autrev.2011.11.021 Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Steen, V. D. (2007). Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am, 33(2), 345-358, vii. doi: 10.1016/j.rdc.2007.03.001 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 19 Februar 2015 1.7 Sjøgrens syndrom (SS) Primær Sjøgrens syndrom (SS) vil ikke påvirke svangerskapsutfall i betydelig grad. Hos SS kvinner med overgang til SLE, indre organ affeksjon og sekundære vaskulitter er det viktig med et nøye planlagt svangerskap. Det bør ikke ha vært aktivitet i sykdommen de siste seks måneder før et svangerskap planlegges. Ved nyreaffeksjon og distal tubulær acidose må pasienten vurderes av nefrolog. Det forekommer hyppigere spontanaborter hos kvinner som også har antifosfolipid antistoffer (aPL). Hos kvinner med positiv anti- SSA/SSB er det økt risiko for å få barn med medfødt hjerteblokk (se kapittel 1.5.2.5 SLE), og det er også en økt risiko for fosterdød. Risiko for preeklampsi er ikke økt hos kvinner med SS sammenlignet med forekomst i generell befolkning. Kvinnene føder vanligvis til termin og det er ingen økt risiko for vekstretarderte barn. Følgende punkter tas i betraktning før, under og etter svangerskapet: Svangerskapet bør være nøye planlagt og medikamentene justert i forhold til sykdomsaktivitet og planlagt svangerskap. Kontroller gjennom svangerskapet hos revmatolog og obstetriker. Se eget kontrollopplegg hos de som er anti SSA/SSB pos med tanke på overvåkning av hjerteblokkrisiko. Seponere NSAIDs ved uke 32. Hvis påkrevet, bør det tilstrebes Prednisolon i doser mindre enn 10mg/dag ved svangerskap og amming (se kapittel 2.0). De med etablert sekundært antifosfolipid antistoff syndrom (APS) skal ha profylaktisk behandling med ASA og lavmolekylært heparin (se kapittel 1.5.2.6 SLE). Det kan tilkomme økt inflammatorisk aktivitet av sykdommen etter fødsel, og tettere oppfølging vil være nødvendig hos de med aktiv sykdom. Litteratur Haga, H. J., Gjesdal, C. G., Irgens, L. M., & Østensen, M. (2005). Reproduction and gynaecological manifestations in women with primary Sjogren's syndrome: a casecontrol study. Scand J Rheumatol, 34(1), 45-48. Haga, H. J., Gjesdal, C. G., Koksvik, H. S., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., & Ostensen, M. (2005). Pregnancy outcome in patients with primary Sjogren's syndrome. a casecontrol study. J Rheumatol, 32(9), 1734-1736. Hussein, S. Z., Jacobsson, L. T., Lindquist, P. G., & Theander, E. (2011). Pregnancy and fetal outcome in women with primary Sjogren's syndrome compared with women in the general population: a nested case-control study. Rheumatology (Oxford), 50(9), 16121617. doi: 10.1093/rheumatology/ker077 Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 20 Februar 2015 1.8 Andre kollagenoser 1.8.1 Mixed connective tissue disease (MCTD) MCTD debuterer oftest hos kvinner i fertil alder. Det er få studier på MCTD og svangerskap. Studier viser at fertiliteten ikke er nedsatt hos disse kvinnene og det forekommer heller ikke hyppigere spontanaborter. Studier har vist at prematur fødsel og SGA forekommer i ca 40-60 % av svangerskapene. Størst risiko for prematurfødsel og SGA er hos kvinner med påviste antifosfolopid antistoffer. Det kan være en økt forekomst av prematur fødsel og SGA hos kvinner med MCTD. 1.8.2 Udifferensiert bindevevssykdom (UCTD) UCTD debuterer ofte før 40-års alder, og det er derfor ikke uvanlig med svangerskap hos kvinner med denne diagnosen. Det er viktig å vurdere risikoen for komplikasjoner samt muligheten for at UCTD kan utvikles til en annen type bindevevssykdom (SLE, Sjøgren, systemisk sklerose, dermatomyositt/polymyositt) i forbindelse med svangerskapet. Studier har rapportert om økt sykdomsaktivitet under svangerskapet hos opptil 25 % av pasientene. Det kan være en økt risiko for preeklamspi, prematur fødsel og SGA hos kvinner med UCTD. Samme behandlingsprinsipper som for SLE benyttes i svangerskapet (lavdosert predninsolon og eventuelt hydroksyklorokin). Litteratur Castellino, G., Capucci, R., Bernardi, S., Padovan, M., Giacuzzo, S., Pivato, E., . . . Govoni, M. (2011). Pregnancy in patients with undifferentiated connective tissue disease: a prospective case-control study. Lupus, 20(12), 1305-1311. doi: 10.1177/0961203311409610 Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. 1.9 Polymyositt og dermatomyositt Polymyositt (PM) og dermatomyositt (DM) har sine to debut-topper i barndommen og etter fylte 45 år, og sykdommen debuterer derfor sjelden hos kvinner i fertil alder. Rapportene om svangerskap er stort sett kasustikker og retrospektive case-serier, og det er vanskelig å konkludere på utkommedata. Forverring av sykdommen er påvist hos 17 % under svangerskap hos pasienter med adultonset type PM-DM og 40 % hos pasienter med childhood onset type PM-DM. Muskelsvakhet og respirasjonsproblemer er de største farene. Dysfagi er også beskrevet. Lungefibrose kan utvikle seg i sen fase av svangerskapet og redusere lungefunksjonen. Press/trykk mot diafragma i 3. trimester kan også være en begrensende faktor for pusten. Uterine kontraksjoner under fødselen er som regel normale. Fosterdød er rapportert hos 18 % ved inaktiv sykdom og 36 % ved aktiv sykdom. Det er en økt risiko for prematur fødsel. Fosterdød hos inntil 50 % er rapportert når sykdommen debuterer under svangerskap. Kvinner bør bli gravide under en rolig fase av sykdommen. Muskel, lungefunksjon samt andre Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 21 Februar 2015 organkomplikasjoner bør være avklart og behandlet på forhånd. Ved pulmonal hypertensjon er svangerskap kontraindisert. Ved sekundært APS må kvinnen få adekvat antikoagulasjonsbehandling. Stabiliserende behandling med steroider må ikke fjernes før svangerskapet. Prednisolondosen må justeres i forhold til sykdomsaktiviteten under svangerskapet. Det er viktig med en god perinatal overvåkning og jevnlige kontroller hos revmatolog og evtuelt lungelege. Det kan komme forverring av sykdommen etter fødsel. Oppstart av Metotrexat bør da vurderes, og amming må avsluttes. Litteratur Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Silva, C. A., Sultan, S. M., & Isenberg, D. A. (2003). Pregnancy outcome in adult-onset idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford), 42(10), 1168-1172. doi: 10.1093/rheumatology/keg318 Vancsa, A., Ponyi, A., Constantin, T., Zeher, M., & Danko, K. (2007). Pregnancy outcome in idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatol Int, 27(5), 435-439. doi: 10.1007/s00296-006-0239-8 1.10 Granulomatøs polyangitt (GPA) 1.10.1 Planlegging av svangerskapet Kvinner med GPA kan ha redusert fertilitet grunnet tidligere cyklofosfamidbehandling og ovarialsvikt (se kapittel 5.0 Fertilitet). GPA affiserer i hovedsak luftveier og nyrer. Aktiv sykdom ved start av svangerskap fører ofte til negative svangerskapsutfall som økt risiko for fosterdød, vekstretarderte barn og premature fødsler. Av de som går inn i svangerskap med aktiv sykdom, vil opptil 100 % oppleve forverring. Det foreligger flere rapporter om kvinner med GPA som ble gravide under remisjon og hvor inntil 25 % av kvinnene fikk residiv under svangerskapet. Det medikamentelle behandlingsopplegget og risiko for mor og foster må vurderes nøye i forkant av svangerskapet. Pasientene bør fortsette med alle medikamenter som er forenlig med svangerskap, for eksempel azathioprin. Man må ha et individualisert kontrollopplegg ut fra klinisk bilde. Det er behov for en tverrfaglig spesialistvurdering både før, under og etter svangerskapet. 1.10.2 Under svangerskapet Nyreaffeksjon kan forekomme under svangerskap og må differensieres fra preeklampsi. Proteinuri, erytrocyttsylindre, kreatininstigning, og hypertensjon kan forekomme, men hypertensjon er mer hyppig ved preeklampsi. Ekstra-renale manifestasjoner av sykdom, patologisk urinsediment samt stigning av C-ANCA titer taler for renal affeksjon. Det er viktig å konsultere nefrolog som må ha et sentralt oppfølgingsansvar for pasienten. Preeklampsi og prematuritet er de viktigste komplikasjoner og er assosiert med henholdsvis tidligere nyreaffeksjon og steroidbehandling. Subglottis stenose kan av og til føre til at pasienten må ha temporær trakeostomi under svangerskap og fødsel. Konsulter ØNH-lege og lungelege. Affeksjon av øvre luftveier kan behandles med lokale nasale steroider, evt antibiotika og Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 22 Februar 2015 lavdose steroider. Mer uttalt sykdom kan kreve steroiddoser på 1 mg/kg/d. Ved livstruende sykdom bør cytostatika anvendes. Det foreligger rapporter om bruk av cyclofosfamid i andre og tredje trimester uten uønskete hendelser. 1.10.3 Etter svangerskapet Muligheten for komplikasjoner etter fødsel er til stede og det kreves derfor nøye oppfølging også i denne fasen. 1.11 Takayasus arteritt (TA) TA debuterer ofte hos kvinner i fertil alder. Renovaskulær sykdom, pulmonal hypertensjon og hjertesvikt er potensielle problemer. Kronisk hypertensjon kan gi økt frekvens av preeklampsi. Blodtrykk kan være vanskelig å regulere hos disse pasientene. Studier viser at opptil 45 % får preeklampsi i løpet av svangerskapet, mens prematur fødsel og SGA forkommer hos ca 20 %. Dette kan skyldes graden av karaffeksjon i aorta og nyrearterier, grad av hypertensjon, tid for oppstart av antihypertensiv behandling og tidspunkt for debut av preeklampsi. En kardiovaskulær og renovaskulær vurdering av mor før svangerskapet samt regelmessig oppfølging under svangerskapet er anbefalt. Det er viktig å monitorere blodtrykk i dagene etter fødselen. Litteratur Auzary, C., Huong, D. T., Wechsler, B., Vauthier-Brouzes, D., & Piette, J. C. (2000). Pregnancy in patients with Wegener's granulomatosis: report of five cases in three women. Ann Rheum Dis, 59(10), 800-804. Dayoan, E. S., Dimen, L. L., & Boylen, C. T. (1998). Successful treatment of Wegener's granulomatosis during pregnancy: a case report and review of the medical literature. Chest, 113(3), 836-838. Doria, A., Iaccarino, L., Ghirardello, A., Briani, C., Zampieri, S., Tarricone, E., & Gambari, P. F. (2004). Pregnancy in rare autoimmune rheumatic diseases: UCTD, MCTD, myositis, systemic vasculitis and Bechet disease. Lupus, 13(9), 690-695. Gatto, M., Iaccarino, L., Canova, M., Zen, M., Nalotto, L., Ramonda, R., . . . Doria, A. (2012). Pregnancy and vasculitis: a systematic review of the literature. Autoimmun Rev, 11(67), A447-459. doi: 10.1016/j.autrev.2011.11.019 Harber, M. A., Tso, A., Taheri, S., Tuck, S. M., & Burns, A. (1999). Wegener's granulomatosis in pregnancy--the therapeutic dilemma. Nephrol Dial Transplant, 14(7), 1789-1791. Luisiri, P., Lance, N. J., & Curran, J. J. (1997). Wegener's granulomatosis in pregnancy. Arthritis Rheum, 40(7), 1354-1360. doi: 10.1002/15290131(199707)40:7<1354::AID-ART22>3.0.CO;2-M Matsumura, A., Moriwaki, R., & Numano, F. (1992). Pregnancy in Takayasu arteritis from the view of internal medicine. Heart Vessels Suppl, 7, 120-124. Numano, F. (1997). Differences in clinical presentation and outcome in different countries for Takayasu's arteritis. Curr Opin Rheumatol, 9(1), 12-15. Pagnoux, C., Mahendira, D., & Laskin, C. A. (2013). Fertility and pregnancy in vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 27(1), 79-94. doi: 10.1016/j.berh.2013.02.002 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 23 Februar 2015 Pauzner, R., Mayan, H., Hershko, E., Alcalay, M., & Farfel, Z. (1994). Exacerbation of Wegener's granulomatosis during pregnancy: report of a case with tracheal stenosis and literature review. J Rheumatol, 21(6), 1153-1156. Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Sharma, B. K., Jain, S., & Vasishta, K. (2000). Outcome of pregnancy in Takayasu arteritis. Int J Cardiol, 75 Suppl 1, S159-162. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 24 Februar 2015 2.0 MEDIKAMENTELL BEHANDLING UNDER SVANGERSKAP OG AMMING All legemiddelbehandling under graviditet krever at man veier fordelen ved behandling av mor opp mot eventuelle risikoer for barnet. Anbefalingene her er basert på tilgjengelig evidens fra litteraturen. For mange medikamenter mangler studier slik at anbefalingen er basert på ekspert konsensus, ofte basert på teoretiske overveielser. Merk: mangel av data og dermed advarsel i Felleskatalogen mot bruk i svangerskapet betyr ikke at et medikament er skadelig for fosteret, men at det er ukjent om det kan ha skadelige effekter. Det er revmatologens ansvar å behandle mors sykdom basert på klinisk vurdering. Å stoppe medikamenter i et svangerskap kan være en større risiko enn å fortsette medisinering og få mors sykdom under kontroll. Jo friskere mor er, desto større er sjansen for et friskt barn. Livstruende komplikasjoner i et svangerskap må behandles selv om et medikament gir økt risiko for barnet. 2.1 NSAID og selektive COX-2 hemmere Ved NSAIDbruk i svangerskap bør det tilstrebes en lavest mulig effektiv dose og seponering straks behovet avtar. NSAIDs med kort halveringstid anbefales. Førstevalget av NSAID ved svangerskap og amming er ibuprofen. Selektive COX 2-hemmere og andre nye NSAID preparater med manglende dokumentasjon bør unngås under svangerskap og amming. Lavdose ASA kan benyttes fra første trimester for å forebygge preeklampsi og veksretardasjon eller i behandling av antifosfolipid syndrom (APS). Tidligere studier har vist at NSAIDs kan hemme/utsette ovulasjonen, men det er avhengig av dose og tidspunkt i menstruasjonssyklus. Det gjelder spesielt kvinner som er subfertile, det vil si som har forsøkt å bli gravid i mer enn 12 måneder. Om NSAID gir en økt risiko for spontan abort er ikke avklart. Pasienter med artrittsykdom kan ha god nytte av NSAIDs og det er alltid en individuell klinisk vurdering om det er indikasjon for oppstart med NSAIDs, og i hvilken grad det foreligger kontraindikasjoner. Som prostaglandinsyntesehemmere bør NSAID seponeres ca 8 uker før beregnet termin (se kapittel 2.7). Kvinner med SLE som står på lavdose acetylsalisylsyre som tromboseprofylakse under hele svangerskapet, bør slutte med dette i uke 37 i tilfelle eventuell operativ forløsning hvis ikke annet er anbefalt av gynekolog. Alle NSAID utskilles i brystmelk, men i lave doser. Blant selektive COX-2 hemmere er kun celecoxib undersøkt (moren kan amme) mens effekten på brysternærte barn er ukjent for andre coxiber og amming anbefales derfor ikke. 2.2 Glukortikosteroider Om kortikosteroider kan øke forekomst av leppe-ganespalte er uavklart, og risikoen er i såfall veldig liten. Glukortikosteroider kan ved behov anvendes i alle trimester av svangerskapet. Som regel skal doser under 10 mg brukes, men ved alvorlig sykdom kan høyere doser brukes Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 25 Februar 2015 (1 mg/kg) over kort tid. Langvarig bruk av glukortikosteroider >10 mg øker bivirkninger hos både mor (diabetes, hypertensjon, osteopeni, infeksjon) og barn (veksthemning, prematur fødsel). Ved amming kan glukortikosteroider i doser opp til 20 mg og eventuelt høyere brukes hvis det foreligger en klar indikasjon. Ved bruk av glukortikosteroider bør Ca2+ og vitamin D gis for å forebygge beinresorpsjon. Intraartikulære kortikosteroider kan gis under svangerskap og ved amming. 2.3 DMARDs og biologiske midler Kunnskap om DMARD og biologiske medikamenter under svangerskap fremstilles oftest som viten om monoterapi. Man må være klar over at det er lite kunnskap om hvilken effekt kombinasjonsterapier har, eller i hvilken grad morens grunnsykdom også bidrar til teratogene/ bivirkninger på fosteret. Advarsel mot flere av DMARD og biologika skyldes manglende kunnskap om medikamentene brukt i svangerskapet og ikke påvisning av fosterskade. 2.3.1 Medikamenter som kan brukers under hele svangerskapet Medikamenter som kan brukes under hele svangerskapet er sulfasalazin, hydroxyklorokin, prednison, azatioprin, cyklosporin og tacrolimus uten økt risiko for teratogenisitet. Kvinner som bruker de anførte medikamenter trenger ikke å bruke prevensjon profylaktisk. 2.3.2 Medikamenter som kan vurderes gitt fram til inntrådt svangerskap IL-1 reseptorblokker anakinra har veldig kort halveringstid og behøver av den grunn ikke seponeres før planlagt svangerskap. Ved streng indikasjon (eneste effektive behandling) kan anakinra anvendes under hele svangerskapet. TNF- reseptorblokkere som: infliksimab, adalumimab og golimumab er komplette (med Fab og Fc-del) monoklonale antistoffer med aktiv transport gjennom placenta fra ca. svangerskapsuke 14 og stigende serumkonsentrasjon hos fosteret gjennom svangerskapet. Ved fødselen har barnet like høy serumkonsentrasjon som moren. Etanercept er en løselig TNF receptor som krysser placenta i langt mindre grad enn de monoklonale antistoffer. Certolizumab har kun et pegylert Fab-fragment og derfor svært lite passasje gjennom placenta. TNF-α hemmere kan brukes fram til inntrådt graviditet i tilfeller hvor det foreligger høy sykdomsaktivitet og hvor annen behandling ikke er tilstrekkelig (gjelder ikke biotilsvarende medikamenter, se kapittel 2.5 og 2.6). 2.3.3 Medikamenter som må stoppes 3 måneder før planlagt konsepsjon Medikamenter som må stoppes 3 måneder før planlagt konsepsjon er methotrexat og cyklofosfamid fordi de er teratogene hvis gitt i første trimester. Kvinner som starter med lavdose ukentlig MTX eller med cyklofosfamid behandling bør bruke sikker prevensjon dersom de er i fertil alder. Tidligere bruk av MTX eller cyklofosfamid øker ikke risikoen for misdannelser hos barn i senere svangerskap. 2.3.4 Medikamenter som må stoppes ≥12 måneder før planlagt konsepsjon Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 26 Februar 2015 Behandling med anti CD20 B celleterapi (rituximab) er undersøkt hos gravide kvinner med maligne lidelser og autoimmune sykdommer. Svangerskapsforløp hos 153 pasienter fra et register og mange kasuistikker har vist normale svangerskapsforløp. Behandling innen 3 måneder før og i første trimester økte ikke raten for misdannelser. Behandling i 2. og 3. trimester resulterte til B celle deplesjon eller lymfopeni hos flere nyfødte og normaliserte seg innen de første levemåneder. Rituximab (RTX) bør unngås ved svangerskap og amming. Etter anbefaling fra produsenten bør RTX bør stoppes 1 år før planlagt konsepsjon. Leflunomid anbefales ikke brukt til kvinner som er i fertil alder pga. lang halveringstid (t/2 er 2 år). Leflunomid har visst seg teratogen i dyrestudier. 2 prospektive, kontrollerte studier hos mennesker har ikke vist økt risiko for medfødte misdannelser. Produsenten anbefaler fortsatt ”wash out” prosedyre av leflunomid med kolestyramin ved planlagt svangerskap dersom det ikke har gått 2 år siden seponering. 2.4 Andre medikamenter Bisfosfonater er ikke teratogene i dyrestudier, men doseavhengig føtotoksiske. Grunnet lang halveringstid (Alendronate t/2 er 10 år) bør en være tilbakeholden med å benytte dem hos kvinner i fertil alder. I tilfelle indikasjon er risedronat å fortrekke. 78 svangerskap behandlet med ulike bisfosfonater er rapportert uten at en økt rate av misdannelser ble funnet. Ved behandling gjennom svangerskapet, har hypokalcemi hos barn blitt beskrevet. Det anbefales å avslutte 6 måneder før planlagt svangerskap. Amming under behandling med pamidronat er beskrevet for 7 barn. Et barn utviklet hypokalcemi, ellers ble ingen bivirkninger funnet. Lavmolekylært heparin (LMVH) kan benyttes under svangerskap og amming. Warfarin er teratogent og skal ikke benyttes under svangerskap, men har vært benyttet i enkelte få tilfeller av terapiresistent APS (resistens for LMVH) fra 2. trimester. Warfarin kan benyttes under amming fordi det ikke går over i morsmelk og påvirker ikke koagulasjonsaktiviten hos barnet. 2.5 Biotilsvarende legemidler Så langt foreligger ingen data på bruk av biotilsvarende legemidler i svangerskap og anbefalingen fra eksperthold er å ikke sette kvinner som planlegger svangerskap på denne type medikamenter. For medikamentene Remsima® og Inflectra® vises det til produsentens anbefaling om seponering 6 måneder før konsepsjon. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 27 Februar 2015 2.6 Antirevmatiske medikamenter under svangerskap Medikamenter NSAIDs/Coxiber Ibuprofen Naproxen Piroxicam Ketoprofen Diclofenac Indometacin Nabumeton Acetylsalisylsyre Coxiber Glukokortikosteroider Anbefalinger Teratogenitet/ Bivirkninger Kommentarer Førstevalg ved svangerskap Kan brukes Lang halverings- tid. Bør unngåes Tilbakeholden Tilbakeholden Tilbakeholden Tilbakeholden Kan benyttes i lavdose (75mg/dag) på indikasjon Anbefales ikke Ikke teratogen. Kan påvirke fetal nyrefunksjon. Redusert volum av aminonvæske. Kan føre til konstriksjon av ductus arterious. Hemmer rieaktivitet. Øker blødningstendens hos mor og det nyfødte barnet. Brukes med forsiktighet i konsepsjonsfasen og 1. trimester. Bør ikke benyttes av kvinner med fertilitetsproblemer. Kan hemme/utsette ovulasjon. Bivirkninger er avhengig av dosen og lengde av behandlingen. Mulig assosiasjon til øket rate av leppe/ ganespalte ved høyere doser i 1. trimester er omstridt. Høye doser og langvarig bruk i 2. og 3. trimester øker risiko for intrauterine veksthemning og prematuritet. Alle NSAID skal brukes i lavest effektiv dose under svangerskap og seponeres 8 uker før termin Kan gis. Anbefalt dose ≤ 10mg/dag. Høyere dose ved alvorlig organmanifestasjon. Intra-artikulære Injeksjoner kan gis under hele svangerskapet. Stor dokumentasjon. Seponeres 3 uker før forventet forløsning. For få rapporter til å si noe om sikkerhet Stor dokumentasjon Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 28 Februar 2015 DMARDs/biologisk behandling/cytostatika Sulfasalazin Kan brukes under hele svangerskapet. Dose ≤ 2g/dag. Folattilskudd 1mg/dag før- og under hele svangerskapet. Hydroxyklorokin Kan gis på indikasjon under hele svangerskapet, bør brukes ved SLE ≤ 6.5 mg/kg Azatioprin Kan gis på indikasjon. ≤ 2mg/kg/dag *Infliximab Stoppes ved fastslått svangerskap Adalimumab Stoppes ved fastslått svangerskap Etanercept Stoppes ved fastslått svangerskap Certolizumab pegol Stoppes ved fastslått svangerskap Golimumab Stoppes ved fastslått svangerskap Anakinra Ikke teratogen Mange rapporter (>2000 svangerskap) Ikke teratogen Mange rapporter Ikke teratogen >1000 svangerskap rapportert Ikke teratogen 327 svangerskap rapportert 590 svangerskap rapportert 370 svangerskap rapportert 139 svangerskap rapportert Ingen rapporter, studier på aper viser ingen avvik 3 kasuistikker; veldig kort halveringstid Ikke teratogen Ikke teratogen Ikke påvist Ukjent Kan brukes gjennom svangerskap om ikke noe annet behandlingsalternativ Stoppes 3 måneder før konsepsjon Ikke rapportert Abatacept Stoppes 3 måneder før konsepsjon Ukjent Rituximab Stoppes 12 måneder før konsepsjon Belimumab Stoppes 4 måneder før konsepsjon Gitt før konsepsjon eller 1. trimester: ingen bivirkning, gitt i 2-3. trimester. B celle deplesjon hos barnet Ukjent Tocilizumab Ukjent 12 svangerskap rapportert Sikker prevensjon nødvendig 14 svangerskap rapportert Sikker prevensjon nødvendig 180 svangerskap rapportert Sikker prevensjon nødvendig Ingen rapporter Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 29 Februar 2015 Ustekinumab Tofacitinib Mycophenolat mofetil Leflunomid Cyclosporin Methotrexate Cyclophosphamid Bisfosfonater IVIg Stoppes 3 måneder før konsepsjon Ingen data Stoppes 6 uker før konsepsjon. Seponeres > 2 år før konsepsjon, eller wash-out før planlegging av svangerskap. Ikke anbefalt oppstart hos kvinner som planlegger svangerskap i nær fremtid. Kan brukes på indikasjon. Stoppes 3 måneder før konsepsjon. Folsyre 1mg/dag under hele svangerskapet Stoppes 3 måneder før konsepsjon Tilbakeholden hos kvinner i fertil alder. Stoppes minst 6 måneder før konsepsjon. Brukes på streng indikasjon. Ukjent Ingen rapporter Ukjent Teratogen (MMF embryopati) og øker risiko for spontan abort Ikke påvist hos mennesker. Ingen rapporter >100 svangerskap. Sikker prevensjon nødvendig Ikke teratogen > 800 svangerskap rapporter hos transplanterte Sikker prevensjon nødvendig Teratogen, øker raten spontanabort Teratogen Ikke teratogen, men hypokalcemi kan opptre hos barn Ikke teratogen 2 prospektive, kontrollerte studier (109 svangerskap) viste ingen teratogenitet. Sikker prevensjon anbefalt. Sikker prevensjon nødvendig Få data (n=78) Overgang til placenta. Brukes med forsiktighet i 3.trimester. Tromboseprofylakse bør vurderes. *Gjelder ikke biotilsvarende medikamenter 2.8Antirevmatiske medikamenter under amming Medikamenter NSAIDs/Coxiber Ibuprofen Naproxen Piroxicam Anbefalinger Påvist i brystmelk (humane studier) Førstevalg Kan brukes Bør ikke brukes på grunn av lang halveringstid Alle NSAID er svake syrer med liten utskillelse i melk. De fleste kan brukes under amming. Anbefales å ta Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 30 Februar 2015 Ketoprofen Diclofenac Indometacin Acetylsalisylsyre Coxiber Kan brukes Kan brukes Tilbakeholden Kan brukes (75 mg x 1) Celecoxib kan brukes, andre anbefales ikke Glukokortikosteroider Kan brukes. Anbefalte doser < 20mg/dag, men større doser kan gis hvis påkrevd (dersom dose >20mg: amming 4 timer etter siste dose) DMARDs/biologiske midler/cytostatika Sulfasalazin Kan brukes ved behov, men ikke ved kjerneicterus Hydroxyklorokin Kan brukes *Infliximab Kan brukes på indikasjon Etanercept Kan brukes på indikasjon Adalimumab Kan brukes på indikasjon Anakinra Kun på indikasjon (intet annet behandlingsalternativ) Certolizumab pegol Kan brukes på indikasjon Abatacept Skal ikke brukes Golimumab Skal ikke brukes Tocilizumab Skal ikke brukes Rituximab Skal ikke brukes Belimumab Skal ikke brukes Ustekinumab Skal ikke brukes Tofacitinib Skal ikke brukes Bisfosfonater Skal ikke brukes Mycofenolat mophetil Skal ikke brukes Azatioprin Kan brukes i doser = 100mg/dag (anbefales Imurel) Cyclosporin A Kan brukes på indikasjon Methotrexate Skal ikke brukes Leflunomid Skal ikke brukes Cyclophosphamid Skal ikke brukes NSAID rett før ammingen. Få er undersøkt 5-25 % Påvist Små mengder Små mengder Små mengder Små mengder Ikke undersøkt Ikke påvist i morsmelk Ikke undersøkt Ikke undersøkt Ikke undersøkt Ikke undersøkt Ikke undersøkt Ikke undersøkt Ikke undersøkt Små mengder (pamidronat) Ikke undersøkt Utskilles i morsmelk Små mengder Små mengder Ikke undersøkt Små mengder *Gjelder ikke biotilsvarende medikamenter Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 31 Februar 2015 2.9 Antirevmatiske medikamenter hos menn som ønsker å bli far Medikament Fertilitet NSAIDs Kan påvirke spermatogenese (kasuistikker) Ingen rapportert Fører til reversible oligospermi og teratozoospermi hos 10-73 % av pasientene Ikke påvist Ikke påvist Kortikosteroider Sulfasalazin Hydroxyklorokin Leflunomid Teratogenitet (kromosom/ genskader) Ikke påvist Anbefaling Ikke påvist Ingen teratogenitet påvist Fortsett behandling Seponeres 3 måneder før et planlagt svangerskap Ikke påvist Ikke påvist Fortsett behandling Få data. Fortsett behandling Fortsett behandling Fortsett behandling Azathioprin Mycophenolat mofetil Cyklosporin Methotrexat Ikke påvist Ikke påvist Ikke påvist Ikke påvist Ikke påvist Inkonklusive data, oligospermi forkommer Cyklofosfamid Kan gi irreversibel infertilitet Undersøkelse av infliximab, etanercept og adalimumab har ikke vist større innflytelse på spermatogenesen. Ingen data for certolizumab og golimumab. Ingen data Ingen data Ingen data Ingen data Ikke påvist 230 barn av behandlede fedre rapportert – teratogenitet ikke øket Usikker TNF- α hemmere Infliximab Adalimumab Etanercept Certolizumab Golimumab Anakinra Abatacept Tocilizumab Rituximab Så langt ingen holdepunkter for teratogene effekter Ingen data Ingen data Ingen data Ingen data Fortsett behandling Fortsett behandling Stopp 3 måneder før planlagt svangerskap Stopp 3 måneder før planlagt svangerskap Fortsett behandling Fortsett behandling Fortsett behandling Fortsett behandling Fortsett behandling Litteratur Armenti, V. T., Constantinescu, S., Moritz, M. J., & Davison, J. M. (2008). Pregnancy after transplantation. Transplant Rev (Orlando), 22(4), 223-240. doi: 10.1016/j.trre.2008.05.001 Beghin, D., Cournot, M. P., Vauzelle, C., & Elefant, E. (2011). Paternal exposure to Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 32 Februar 2015 methotrexate and pregnancy outcomes. J Rheumatol, 38(4), 628-632. doi: 10.3899/jrheum.100600 Chakravarty, E. F., Murray, E. R., Kelman, A., & Farmer, P. (2011). Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood, 117(5), 1499-1506. doi: 10.1182/blood2010-07-295444 Chambers, C. D., & Johnson, D. L. (2012). Emerging data on the use of anti-tumor necrosis factor-alpha medications in pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 94(8), 607-611. doi: 10.1002/bdra.23033 Chambers, C. D., Johnson, D. L., Robinson, L. K., Braddock, S. R., Xu, R., Lopez-Jimenez, J., . . . Jones, K. L. (2010). Birth outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy. Arthritis Rheum, 62(5), 1494-1503. doi: 10.1002/art.27358 Clowse, M., Wolf, D. C., Stach, C., Kosutic, G., Williams, S., Terpstra, I., & Mahadevan, U. (2012). Outcomes of pregnancy in Subjects Exposed to Certolizumab Pegol (Vol. 64, Suppl 10). Arthritis and Rheumatism. Gisbert, J. P. (2010). Safety of immunomodulators and biologics for the treatment of inflammatory bowel disease during pregnancy and breast-feeding. Inflamm Bowel Dis, 16(5), 881-895. doi: 10.1002/ibd.21154 Hale, T. W. (2003). Medications in breastfeeding mothers of preterm infants. Pediatr Ann, 32(5), 337-347. Hoeltzenbein, M., Elefant, E., Vial, T., Finkel-Pekarsky, V., Stephens, S., Clementi, M., . . . Schaefer, C. (2012). Teratogenicity of mycophenolate confirmed in a prospective study of the European Network of Teratology Information Services. Am J Med Genet A, 158A(3), 588-596. doi: 10.1002/ajmg.a.35223 Hviid, A., & Molgaard-Nielsen, D. (2011). Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts. CMAJ, 183(7), 796-804. doi: 10.1503/cmaj.101063 Hyoun, S. C., Obican, S. G., & Scialli, A. R. (2012). Teratogen update: methotrexate. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 94(4), 187-207. doi: 10.1002/bdra.23003 Mahadevan, U., Wolf, D. C., Dubinsky, M., Cortot, A., Lee, S. D., Siegel, C. A., . . . Abreu, M. T. (2013). Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 11(3), 286292; quiz e224. doi: 10.1016/j.cgh.2012.11.011 Nordeng, H., Havnen, G. C., & Spigset, O. (2012). Drug use and breastfeeding. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(9), 1089-1093. doi: 10.4045/tidsskr.11.1104 Perales-Puchalt, A., Vila Vives, J. M., Lopez Montes, J., Diago Almela, V. J., & Perales, A. (2012). Pregnancy outcomes after kidney transplantation-immunosuppressive therapy comparison. J Matern Fetal Neonatal Med, 25(8), 1363-1366. doi: 10.3109/14767058.2011.634461 Puchner, R., Danninger, K., Puchner, A., & Pieringer, H. (2012). Impact of TNF-blocking agents on male sperm characteristics and pregnancy outcomes in fathers exposed to TNF-blocking agents at time of conception. Clin Exp Rheumatol, 30(5), 765-767. Skuladottir, H., Wilcox, A. J., Ma, C., Lammer, E. J., Rasmussen, S. A., Werler, M. M., . . . Carmichael, S. L. (2014). Corticosteroid use and risk of orofacial clefts. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 100(6), 499-506. doi: 10.1002/bdra.23248 Soh, M. C., & Nelson-Piercy, C. (2014). High-risk pregnancy and the rheumatologist. Rheumatology (Oxford). doi: 10.1093/rheumatology/keu394 Teruel, C., Lopez-San Roman, A., Bermejo, F., Taxonera, C., Perez-Calle, J. L., Gisbert, J. P., . . . Muriel, A. (2010). Outcomes of pregnancies fathered by inflammatory bowel disease patients exposed to thiopurines. Am J Gastroenterol, 105(9), 2003-2008. doi: 10.1038/ajg.2010.138 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 33 Februar 2015 Viktil, K. K., Engeland, A., & Furu, K. (2012). Outcomes after anti-rheumatic drug use before and during pregnancy: a cohort study among 150,000 pregnant women and expectant fathers. Scand J Rheumatol, 41(3), 196-201. doi: 10.3109/03009742.2011.626442 Willis, R., Seif, A. M., McGwin, G., Jr., Martinez-Martinez, L. A., Gonzalez, E. B., Dang, N., . . . Pierangeli, S. S. (2012). Effect of hydroxychloroquine treatment on proinflammatory cytokines and disease activity in SLE patients: data from LUMINA (LXXV), a multiethnic US cohort. Lupus, 21(8), 830-835. doi: 10.1177/0961203312437270 Østensen, M., & Förger, F. (2009). Management of RA medications in pregnant patients. Nat Rev Rheumatol, 5(7), 382-390. doi: 10.1038/nrrheum.2009.103 Østensen, M., & Förger, F. (2013). How safe are anti-rheumatic drugs during pregnancy? Curr Opin Pharmacol, 13(3), 470-475. doi: 10.1016/j.coph.2013.03.004 Østensen, M., Khamashta, M., Lockshin, M., Parke, A., Brucato, A., Carp, H., . . . Tincani, A. (2006). Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther, 8(3), 209. doi: 10.1186/ar1957 Østensen, M., & Motta, M. (2007). Therapy insight: the use of antirheumatic drugs during nursing. Nat Clin Pract Rheumatol, 3(7), 400-406. doi: 10.1038/ncprheum0532 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 34 Februar 2015 3.0 SVANGERSKAPSOVERVÅKNING 3.1 Revmatiske sykdommer med lav risiko for svangerskapskomplikasjoner Gravide kvinner med aktiv sykdom bør henvises til obstetriker eller svangerskapspoliklinikk ved ca. 12 ukers svangerskapslengde. Ved denne konsultasjonen planlegges videre svangerskapsoppfølging, og man kan diskutere forløsningsmåte og sted. Det bør gjøres en ”tidlig” ultralydundersøkelse, og man må diskutere oppstart av Acetylsalicylsyre (ASA) profylakse. 3.1.1 Oppfølging av svangerskap hos kvinner med lav risiko for svangerskapskomplikasjoner Ultralyd ved 12 ukers svangerskapslengde hos obstetriker med planlegging av videre kontroller Rutinemessig ultralyd ved 18 uker Vanlige svangerskapskontroller hos primærlege/jordmor mellom 18 og 32 uker Blodstrømsmåling med Doppler ultralyd av livmorarteriene ved 24 ukers svangerskapslengde kan brukes for å vurdere om kvinner har høy risiko for utvikling av preeklampsi eller vekstretardasjon av fosteret Vekstkontroll av fosteret med ultralyd ved 32 uker hos obstetriker eller svangerskapspoliklinikk bør utføres hos alle, og man kan samtidig diskutere forløsningsmåte og valg av fødested Fra 32 uker til fødsel bør det være vanlige svangerskapskontroller hos primærlege/jordmor. Husk seponering 3 uker før planlagt forløsning hvis pasienten bruker ASA. 3.1.2 Fødsel De fleste kvinner med revmatisk sykdom anbefales vanlig fødsel. Keisersnitt utføres på vanlige obstetriske indikasjoner. Ved betydelig hofteleddsaffeksjon må man vurdere om hun kan føde vaginalt. Ved atlantoaxial instabilitet er det viktig å diskutere med anestesilege hvordan man skal håndtere en eventuell akutt sectio i intubasjonsnarkose. Alle normale fødsler kan ende som hastekeisersnitt, og man bør derfor ha planlagt en slik situasjon, før man tar stilling til forløsningsmåte. 3.2 Revmatiske sykdommer med høy risiko for svangerskapskomplikasjoner Bindevevssykdommer vil kunne påvirke svangerskapet og fosteret på tre ulike måter: Høy risiko for uheldig svangerskapsutfall på grunn av hypertensjon og nyresvikt. Preeklampsiutvikling er vanlig og kan være vanskelig å skille fra Lupus-nefritt (se kapittel 1.5.2.2). Det er risiko for utvikling av hjerteblokk og andre kardiale manifestasjoner hos fosteret, spesielt hvis det foreligger anti Ro/SSA og anti La/SSB antistoffer. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 35 Februar 2015 Høy risiko for uheldig svangerskapsutfall hvis det foreligger antifosfolipid antistoffer (finnes hos 30-40 % av SLE pasienter). Antifosfolipid antistoffsyndrom (APS) kjennetegnes ved trombose og uheldig svangerskapsutfall i sykehistorien og påvisning av antistoffer (se kapittel 1.5.2.6). 3.2.1 Oppfølging av svangerskap hos kvinner med høy risiko for svangerskapskomplikasjoner Ultralyd ved 12 ukers svangerskapslengde med planlegging av videre kontroller. Alle kvinner skal ha ASA profylakse (Albyl-E 75 mg daglig). Tilleggsbehandling med lav molekylært heparin kan være aktuelt (se ”Veileder i fødselshjelp” for dosering avhengig av vekt og svangerskapslengde). Alle kvinner med kollagenoser bør screenes for anti Ro/SSA og anti La/SSB antistoffer ved første svangerskapskontroll. Rutinemessig ultralyd ved 18 uker Ved påviste anti Ro/SSA og anti La/SSB er det risiko for kongenitalt hjerteblokk. Særlig utsatt er kvinner med IgG anti-Ro 52kd antistoffer. Hjerteblokk oppstår vanligvis mellom 18 og 24 uker. Det bør gjøres vekstkontroll av fosteret med ultralyd ved 28, 32 og 36 uker. Ved preeklampsiutvikling eller vekstretardasjon bør fosteret overvåkes med blodstrømsmålinger av livmorarterier, navlesnorsarterie og andre føtale kar. Ved alvorlig sykdom i tidlige svangerskapsuker bør denne overvåkningen skje ved spesialavdeling. Husk seponering av ASA 3 uker før planlagt forløsning. 3.2.2. Fødsel Valg av forløsningstidspunkt, metode og fødested er avhengig av om kvinnen utvikler svangerskapskomplikasjoner. Dersom det er aktuelt å forløse før 32-34 uker, må pediater involveres. Dersom svangerskapet forløper problemfritt, kan kvinnen gå til termin og føde normalt. Litteratur Andelfinger, G., Fouron, J. C., Sonesson, S. E., & Proulx, F. (2001). Reference values for time intervals between atrial and ventricular contractions of the fetal heart measured by two Doppler techniques. Am J Cardiol, 88(12), 1433-1436, a1438. Norsk Gynekologisk Forening, (2014). Veileder i fødselshjelp. 2014 Nesheim, B. I. (2002). [Acetylsalicylic acid against pre-eclampsia?]. Tidsskr Nor Laegeforen, 122(21), 2116-2117. Powrie, R., Greene, M., & W, C. (2010). de Swiet`s Medical Disorders in Obstetric Practice: Wiley-Blackwell. Salomonsson, S., Dorner, T., Theander, E., Bremme, K., Larsson, P., & Wahren-Herlenius, M. (2002). A serologic marker for fetal risk of congenital heart block. Arthritis Rheum, 46(5), 1233-1241. doi: 10.1002/art.10232 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 36 Februar 2015 4.0 ANESTESI TIL GRAVIDE MED REVMATISK SYKDOM Som regel er ikke forandringer i skjelett og leddbånd til hinder for å sette regional-bedøvelse. Ofte bruker disse pasientene medikamenter som virker inn på blodets koagulasjon (acetylsalicyl-preparater, NSAID). Dette gjør at anestesileger er på vakt med hensyn til utvikling av spinale eller epidurale hematomer i forbindelse med spinal- eller epiduralbedøvelse. Om det er sannsynlig med regionalbedøvelse, må ikke pasienter som bruker slike preparater settes på lavmolekylært heparin i tillegg (trombose-profylakse) uten at det er absolutt indisert. Foreligger det mistanke om økt blødningstendens skal det minimum tas INR og trombocytter.) Pasienter som det mistenkes har instabilitet eller bevegelsesinnskrening i nakken eller redusert gapeevne bør henvises til anestesilege for vurdering. Disse forholdene kan få fatale konsekvenser ved evt. akutt sectio og innledning av generell anestesi. I og med at en ikke vet på forhånd behovet for akutt sectio, bør alle være vurdert med hensyn til dette før termin. Om det foreligger alvorlige forandringer, bør det i samråd med fødselslege evt planlegges elektiv sectio i regional-bedøvelse. Om det foreligger restriktiv eller kombinert restriktiv-obstruktiv lungesykdom som kan øke risikoen ved generell bedøvelse, er det best om alvorligheten av denne kartlegges på forhånd slik at eventuelt elektiv sectio kan planlegges i regional-bedøvelse. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 37 Februar 2015 5.0 FERTILITET Inflammatorisk revmatisk sykdom kan påvirke fertiliteten på flere måter: fysisk, psykisk, hormonelt, immunologisk og via medikamenteksponering. Flere studier har vist at kvinner med inflammatorisk leddsykdom bruker lenger tid på å oppnå graviditet, er eldre når de føder sitt første barn og at de får færre antall barn enn kvinner i den generelle befolkning. Hos kvinner med inflammatoriske bindevevssykdommer er det også rapportert redusert fertilitet. Ved SLE er det rapportert en høy forekomst av spontane aborter med en redusert evne til å fullføre svangerskap som påvirker fertiliteten negativt. Videre kan ulike typer medikamentell behandling påvirke fertiliteten. 5.1 NSAID/COX-2 hemmere og reversibel infertilitet Mange kvinner med revmatiske sykdommer bruker NSAID eller COX-2 hemmere. NSAIDpreparater inkludert COX-2 selektive preparater kan ha uheldige effekter på eggløsning og kvinnelig fertilitet. Behandling med NSAID preparater er forbundet med utvikling av luteinisert urupturert follikkel syndrom og sviktende befruktning. Dette kan diagnostiseres med gjentatte LH målinger og ultralyd. NSAID- indusert infertilitet er beskrevet flere ganger i litteraturen. Når medikamentet seponeres normaliseres ovulasjonen og ovulasjonsfrekvensen. Hos kvinner med revmatisk sykdom og fertilitetsproblemer må NSAID/COX-2 hemmere seponeres før videre utredning og behandling av infertiliteten. 5.2 Ovarieproteksjon ved cyklofosfamidebehandling Cyklofosfamidbehandling kan føre til prematur ovarialsvikt (POF = premature ovarian failure). Den viktigste prediktive faktor for POF er alder ved diagnose og kumulativ dose med cyklofosfamid. Det er få studier som har sett på ovarieproteksjon ved cyklofosfamidebehandling. Disse indikerer ingen beskyttende effekt av p-piller. Bruk av gonadotropin-releasing hormon agonist (GnRH-a) har vist positiv effekt i to studier. Rasjonalet for en mulig ovariebeskyttende effekt av GnRH-a er å skape en pseudo-prepubertal hormonstatus, og at gonadene da skal være mindre utsatt for toksiske effekter av alkylerende cytostatika som cyklofosfamid. Men det finnes ingen gode studier som har belyst om GnRH-a kan føre til oppbluss av SLE eller andre bindevevssykdommer. 5.3 Menn, fertilitet og medikamenter Menn som skal starte behandling med cyclofosfamid bør levere sæd til sædbanken før oppstart. Dette for å sikre senere reproduksjon ved en eventuell sterilitetsutvikling under behandling. Per i dag er det kun methotrexate, sulfasalazin og cyclofosfamid som anbefales seponert tre måneder før konsepsjon. Sulfasalazin kan nedsette spermieaktivitet og gi reversibel oligospermi. Det er ikke påvist økt risiko for fosterskade ved paternal bruk av TNF-alfa-hemmere ved konsepsjon. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 38 Februar 2015 Litteratur Beghin, D., Cournot, M. P., Vauzelle, C., & Elefant, E. (2011). Paternal exposure to methotrexate and pregnancy outcomes. J Rheumatol, 38(4), 628-632. doi: 10.3899/jrheum.100600 Chakravarty, E., Clowse, M. E., Pushparajah, D. S., Mertens, S., & Gordon, C. (2014). Family planning and pregnancy issues for women with systemic inflammatory diseases: patient and physician perspectives. BMJ Open, 4(2), e004081. doi: 10.1136/bmjopen2013-004081 Clowse, M. E., Chakravarty, E., Costenbader, K. H., Chambers, C., & Michaud, K. (2012). Effects of infertility, pregnancy loss, and patient concerns on family size of women with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken), 64(5), 668-674. doi: 10.1002/acr.21593 Mahadevan, U., Terdiman, J. P., Aron, J., Jacobsohn, S., & Turek, P. (2005). Infliximab and semen quality in men with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis, 11(4), 395-399. Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Skomsvoll, J. F., Østensen, M., Baste, V., & Irgens, L. M. (2001). Number of births, interpregnancy interval, and subsequent pregnancy rate after a diagnosis of inflammatory rheumatic disease in Norwegian women. J Rheumatol, 28(10), 23102314. Teruel, C., Lopez-San Roman, A., Bermejo, F., Taxonera, C., Perez-Calle, J. L., Gisbert, J. P., . . . Muriel, A. (2010). Outcomes of pregnancies fathered by inflammatory bowel disease patients exposed to thiopurines. Am J Gastroenterol, 105(9), 2003-2008. doi: 10.1038/ajg.2010.138 Viktil, K. K., Engeland, A., & Furu, K. (2012). Outcomes after anti-rheumatic drug use before and during pregnancy: a cohort study among 150,000 pregnant women and expectant fathers. Scand J Rheumatol, 41(3), 196-201. doi: 10.3109/03009742.2011.626442 Villiger, P. M., Caliezi, G., Cottin, V., Forger, F., Senn, A., & Ostensen, M. (2010). Effects of TNF antagonists on sperm characteristics in patients with spondyloarthritis. Ann Rheum Dis, 69(10), 1842-1844. doi: 10.1136/ard.2009.127423 Wallenius, M., Lie, E., Daltveit, A. K., Salvesen, K. A., Skomsvoll, J. F., Kalstad, S. V., . . . Ostensen, M. (2014). No excess risks in offspring with paternal preconception exposure to disease modifying anti-rheumatic drugs. Arthritis Rheumatol. doi: 10.1002/art.38919 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W., . . . Kvien, T. K. (2011). Fertility in women with chronic inflammatory arthritides. Rheumatology (Oxford), 50(6), 1162-1167. doi: 10.1093/rheumatology/keq458 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W., . . . Kvien, T. K. (2012). Parity in patients with chronic inflammatory arthritides childless at time of diagnosis. Scand J Rheumatol, 41(3), 202-207. doi: 10.3109/03009742.2011.641582 Weber-Schoendorfer, C., Hoeltzenbein, M., Wacker, E., Meister, R., & Schaefer, C. (2014). No evidence for an increased risk of adverse pregnancy outcome after paternal lowdose methotrexate: an observational cohort study. Rheumatology (Oxford), 53(4), 757763. doi: 10.1093/rheumatology/ket390 Wildi, L. M., & Haraoui, B. (2012). Reversible male infertility under treatment with an antiTNFalpha agent: a case report. Ann Rheum Dis, 71(3), 473-474. doi: Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 39 Februar 2015 10.1136/annrheumdis-2011-200299 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 40 Februar 2015 6.0 PREVENSJON 6.1 Artrittsykdommer P-piller: fører ikke til en forverrelse av sykdommen, men man ser en tendens til en beskyttende effekt. Den beskyttende effekten synes ikke å være avhengig av dose, varighet eller når behandlingen startet. Mekanismen er fremdeles uklar. Gestagener ”minipillen”: kan brukes etter vanlige retningslinjer Levonova: kan brukes etter vanlige retningslinjer med antatt stor sikkerhet Kobberspiral: effekten kan tenkes redusert ved samtidig bruk av antiinflammatorisk medikasjon/steroider 6.2 SLE og bindevevssykdommer Prevensjonsveiledning til kvinner med SLE er stadig en avveining mellom nytte og risiko. Målet med bruk av prevensjon er å hindre uønsket svangerskap – hos SLE pasienter er det av stor betydning for svangerskapsutfall at svangerskapet er planlagt. 6.2.1 Kombinasjonspreparater To prospektive, kontrollerte studier har vist at det er ingen økt risiko for forverring med bruk av kombinasjons p-piller for SLE pasienter med mild eller stabil sykdom. Kombinasjons ppiller kan være et alternativ for noen SLE pasienter. Bruk av østrogenholdige perorale antikonsepsjonsmidler er kontroversielt, men ikke absolutt kontraindisert ved SLE. Forhøyet risiko for tromboembolisk sykdom vil likevel utgjøre en unødvendig risikofaktor for mange. Kombinasjons p-piller inneholder både østrogen og gestagen. Andre kombinasjonspreparater er p-plaster og p-ring. Det er ikke rapportert studier ved bruk av p-ring eller p-plaster hos SLE-pasienter. Østrogenholdige medikamenter skal ikke gis til SLE kvinner med: Middels til høyt titer av antifosfolipidantistoffer Aktiv nefritt Hypertensjon som ikke er velkontrollert med medikamenter Arteriell eller venøs trombose i anamnesen Aktiv vaskulitt Kardiopulmonal trombosedisponerende sykdom Migrene eller annen CNS affeksjon Epilepsi Røykere 6.2.2 Gestagenpreparater Inkluderer både gestagenpiller, minipiller, p-sprøyte, p-stav og gestagenspiral. Det finnes ingen spesifikk kunnskap om risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) hos kvinner med SLE som bruker rene gestagenpreparater. Data fra friske kvinner og kvinner med trombofilier indikerer imidlertid at en eventuell risikoøkning er svært liten og langt lavere enn Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 41 Februar 2015 for østrogenholdige preparater. 6.2.3 Livmorinnlegg Det er to hovedtyper livmorinnlegg, enten laget av plast med kobber eller av plast med gestagen (hormonspiral). Livmorinnlegg er trygge og effektive for de fleste pasienter, også for kvinner som ikke har født. Det finnes begrenset litteratur på infeksjonsrisiko relatert til spiralbruk hos SLE pasienter som er behandlet med immunosuppressive medikamenter. Risikoen for infeksjon er betydelig mindre ved bruk av gestagenspiral enn ved kobberspiral. 6.2.4 Nødprevensjon Nødprevensjon inneholder levonogestrel og er ikke kontraindisert hos pasienter med SLE og APS. Heller ikke for dem med trombofili eller kardiovaskulær sykdom. 6.2.5 Konklusjon Langtidsvirkende gestagenpreparater som gestagenspiral og p-stav er å foretrekke for de fleste SLE pasienter. Gestagenpiller krever større nøyaktighet ved bruk hvis ikke reduseres sikkerheten betydelig. Ved samtidig bruk av Prednisolon og p-sprøyte skal man være oppmerksom på økt risiko for osteoporose. Østrogenholdige kombinasjonspreparater (p-piller) kan brukes av pasienter med mild og stabil sykdom. Se liste overfor vedrørende hvilke pasienter som ikke skal ha østrogenholdige preparater. Både hormonspiral og kobberspiral kan gis til kvinner som ikke har født. Litteratur Culwell, K. R., & Curtis, K. M. (2013a). Contraception for women with systemic lupus erythematosus. J Fam Plann Reprod Health Care, 39(1), 9-11. doi: 10.1136/jfprhc2012-100437 Culwell, K. R., & Curtis, K. M. (2013b). Contraceptive options for women with SLE: response to Mansour letter. J Fam Plann Reprod Health Care, 39(2), 151-152. doi: 10.1136/jfprhc-2012-100574 Doran, M. F., Crowson, C. S., O'Fallon, W. M., & Gabriel, S. E. (2004). The effect of oral contraceptives and estrogen replacement therapy on the risk of rheumatoid arthritis: a population based study. J Rheumatol, 31(2), 207-213. Drossaers-Bakker, K. W., Zwinderman, A. H., van Zeben, D., Breedveld, F. C., & Hazes, J. M. (2002). Pregnancy and oral contraceptive use do not significantly influence outcome in long term rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 61(5), 405-408. Gamnes, S. (2012). Metodebok. Oslo: Sex og samfunn, senter for ung seksualitet. Lateef, A., & Petri, M. (2012). Hormone replacement and contraceptive therapy in autoimmune diseases. J Autoimmun, 38(2-3), J170-176. doi: 10.1016/j.jaut.2011.11.002 Mansour, D. (2013). Contraceptive options for women with SLE. J Fam Plann Reprod Health Care, 39(2), 150-151. doi: 10.1136/jfprhc-2012-100552 Petri, M., Kim, M. Y., Kalunian, K. C., Grossman, J., Hahn, B. H., Sammaritano, L. R., . . . Buyon, J. P. (2005). Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med, 353(24), 2550-2558. doi: 10.1056/NEJMoa051135 Sammaritano, L. R. (2007). Therapy insight: guidelines for selection of contraception in Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 42 Februar 2015 women with rheumatic diseases. Nat Clin Pract Rheumatol, 3(5), 273-281; quiz 305276. doi: 10.1038/ncprheum0484 Sammaritano, L. R. (2014). Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus, 23(12), 1242-1245. doi: 10.1177/0961203314528062 Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Tincani, A., Nuzzo, M., Lojacono, A., Cattalini, M., & Meini, A. (2007). Contraception in adolescents with systemic lupus erythematosus. Lupus, 16(8), 600-605. doi: 10.1177/0961203307078074 Winner, B., Peipert, J. F., Zhao, Q., Buckel, C., Madden, T., Allsworth, J. E., & Secura, G. M. (2012). Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med, 366(21), 1998-2007. doi: 10.1056/NEJMoa1110855 Østensen, M. (1996). [Use of estrogen in women with systemic lupus erythematosus--should, should not?]. Tidsskr Nor Laegeforen, 116(27), 3237-3239. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 43
© Copyright 2024