PP presentasjonen

AKUTTE (nyoppståtte) ARTRITTER –
utredning og håndtering
• Presenterende
symptomer og funn
• Forekomst
• De ulike typer artritter
• Undersøkelser
• Behandling
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
PRESENTERENDE SYMPTOMER
• Halting, vegring mot å bruke en
ekstremitet, annen funksjonsendring
• Smerter, stivhet
• Almensymptomer, feber utilpasshet,
irritabilitet, anorexi
• Mavesmerter eller andre symptomer
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Presenterende funn ved artritt
• Leddhevelse
• Nedsatt bevegelighet
• Varme, ømhet over ledd
• Endret
bevegelsesmønster
• Feilstilling
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Definisjon av artritt
• Hovent eller bevegelsesinnskrenket ledd
kombinert med smerte, ømhet eller varme
• Hevelse kan ikke påvises
artritt I hofte/skulder
• Rødt flagg ved redusert
bevegelighet I håndledd/albue
ved
Forekomst av nyoppstått artritt
hos barn
• Årlig 70-110 nye/100000 barn < 16 år
(1 %o)
– Jfr 3 studier
(Helsinki,Berlin,Oslo/omegn)
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Forekomst ulike typer nyoppstått
artritt hos barn
Insidens / 100.000 barn
Transient/
postinfeksiøs
Kunamo-86
Finland
83
Von koskull-01
Tyskland
76
Riise-06
Norge
52
Mitha-15
Frankrike
Universitetet i Oslo
Infeksiøs
artritt
JIA
7
18 (17%)
7 (8%)
5
4
Berit Flatø 2015
14 (20%)
Debutalder ved artritter i barnealder
Riise, Handeland et al 2006
JIA
Infectious arthritis
Post-infectious arthritis
Transient arthritis
Universitetet i Oslo
Insidens av artritt hos jenter (%) og gutter
Annual
Incidence/
60100.000
Kunnamo et al. Arthritis Rheum 1986: 29; 1232
38%
50
40
Girls
Boys
37%
30
64%
20
50%
10
25%
p
at
h
ic
JI
A
te
ro
n
E
ra
n
T
ra
n
T
si
e
si
e
nt
nt
ar
t
co
xi
t
hr
iti
is
s
hr
iti
ar
t
c
ti
ep
S
s
0
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Leddaffeksjon ved nyoppstått artritt
hos barn
JIA
Transcient
Post infectious
Infectious
Riise et al 2006
Universitetet iKnee
Oslo
HipBerit Flatø 2011Ankle
Septisk artritt
• Feber (<70%)
• Akutt debut (1-2 uker) monartritt (minst 78%)
– Oftesr hofte eller kne fulgt av skulder og ankel
• Eksessiv ømhet/ smerte
• Alder < 3-4 år
• Pos blod- eller leddvæskekultur (omlag 40% neg)
• >50 x 109 celler/l i leddvæske 90% polymorfonukl
– 17% med septisk artritt celletall<50, mer enn halvparten
Universitetet
Oslo Lyme artritt el inlammatorisk
med >50i har
Kriterier for å skille septisk fra forbigående coxitt (Kocher-99, Caird-06, Tanwar-14)
•
•
•
•
•
Feber (>38.5 °C)
Vegrer belastning
SR > 40
Leukocytter > 12
CRP> 20 (gj snitt 28, 25% normal)
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Artritt assosiert til osteomyelitt
• Opp til 40% av barn med akutt hematogen OM
har artritt, septisk eller inflammatoisk
• NB! Klinikken kan være lite dramatisk!
• Feber debutsymptom hos kun 40%
• Kan være neg CRP og høy SR
• OM sekundært til septisk artritt hos 60% av barn
< 1 år
Bradley JS -98, Merlini15
Transient artritt
•
•
•
•
Minst 40% av nyoppståtte artritter
Oftest unilateralt i hofteledd
Selvbegrensende, dager til få uker
Oftest gutter , 3-9 år
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Virus artritt
• Hepatitt B+C, parvo og rubella, mulig
andre
• Beskrevet få tilfeller
• Egen entitet eller transient?
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Reaktiv artritt
• Positiv baktus og/eller serologi
• Skjelden eller aldri før 5 års alder
• Sjeldnere hos barn enn hos voksne
Enteroartritt og genitouretral
• Oftest oligoartritt i u.ex (aktiv polyartritt kan sees)
• Kan vedvare eller recidivere i minst 6 mndr
Husein-87, Cuttica-92, Riise-06
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Streptokokkassosiert reaktiv artrittStr A halskultur el tydelig førhøyet AST/anti Dnase
Revmatisk feber
• Smertefull artritt, migrerende
• Mange ledd involvert
• U.ex først, senere o.ex
Poststrep artritt
• Kortere tid etter halsinfeksjon, få ledd u ex
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Borrelia artritt
Milewski 2011
•
•
•
•
•
•
Reaktiv eller Infektiøs?
2-15 mndr etter flåttbitt
Episodisk oligoartritt, kan recidivere eller persistere
Knær, albue, håndledd, hofte, ankel
Kan ha høyt celletall, polymorfonukleære i leddvæske
Kan forværres etter steroidinjeksjon I ledd
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Akutt artritt i den ikke vestlig verden
• Sør afrikanske barn med nyoppsrått artritt: 27%
HIV positive vs 5.6% i den generelle
barnebefolkning
• Septisk artritt oppstår årlig hos 1/1000 barn < 5 år
i Malawia, oftest skulder
• Revmatisk feber er en av
de viktigste
årsaker2005:44;95
til
Chinniah
K et al Rheumatology
sykelighet
og dødelighet
i u-land
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Juvenil idiopatisk artritt (barneleddgikt)
• Gradvis debut
• Starter oftest i kne, svært sjelden som
isolert hofte- eller albueartritt
• Morgenstivhet viktig tegn
• Oftest ikke feber og ikke rubor
• ANA positiv hos 30 %
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
JIA: Oligoartritt
< 4 ledd
60-70% of JIA
Mest kne/ankel, kan affisere
alle ledd eks monarritt
kjeve eller nakke
UNIVERSITETET i OSLO
Berit Flatø 2015
Polyartritt
•
•
•
•
•
20-40% av JIA
Kneledd hyppig også her
Småledd
<10% RF eller anti CCp pos likner RA
¼ år leddestruksjoner, 50% aktiv
sykdom inn i voksen alder
• Tidlig behandling bedrer prognosen
UNIVERSITETET i OSLO
Berit Flatø 2015
Prediktorer for JIA ved tidlig
udifferensiert artritt
•
•
•
•
•
•
Handeland in preparation
Lang symptomvarighet
Småleddsaffeksjon
Kneleddsaffeksjon
Høye platetall
Normalt antall neutrofile
Pos ANA og fortykket synovium?
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Artritt ved annen sykdom
Systemiske
bindevevssykdommer
– Obs utslett, muskelsvakhet
el multiorganaff
– Ofte migrerende artritter
AV-malfomasjoner, hemofili
Malignitet -Nattlige intense
smerter effekt av NSAIDs
UTREDNING akutt/nyoppstått artritt
• Grundig klinisk leddstatus inkludert nakke,
rygg og kjeve
• Grundig generell us inkludert glandler etc
• Observere bevegelsesmønster
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Laboratorieprøver ved akutt artritt
• CRP, SR, Hb, Hvite,diff, Trc
• CK, LD Transaminaser etc
• Anti-Borrelia, AST, anti
Dnase (hepatitt?)
• ANA (RF, anti CCP?)
• Hvis symptomer anti-yersinia
(+ andre)
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Forts laboratorieprøver
Urin stix
Vurder:
Blodkultur
Procalcitonin
Halsbaktus, patogene tarmbakterier
Urin-clamydia
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Ikke mistanke om infeksjon
(Ikke feber viktigst, vegre belastning, høy CRP/hvite, alder)
• OBSERVER
• Kontroller til artritten har gått tilbake
• kontroll etter dager til uker avhengig av trygghet mhp
infeksjon
• Hvis mistanke om infeksjon eller langvarig artritt :
supplerende us
Power Doppler ultralyd – langt mer
sensitiv og spesifikk enn klinisk us
Haslam -10, Sparchez -10
Bør alltid gjøres, vurder kontakt lokal revmatolog
Femur
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Konvensjonell røntgen
• Av affisert ledd for å utelukke skade, tumor etc
• Skjelettscint ved ukjent lokalisasjon? Begrenset
nytte særlig hos barn < 3 år
– Vurderer heller helkropps MR
Indikasjoner for leddpunksjon
• Akutt
– Feber> 38.5, CRP > 20-30
– Behov for avlastning pga raskt
oppstått svær hevelse
• Vedvarende artritt
– Diagnostisk vurdering
– Behov Lederspaninj
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 20115
Leddvæskeus
• Vurder farge, gjennomskinnelighet
• Celletelling, ved alle avd for revmatologi
– Hvis ikke, mikroskoper
– Mer polymorfonukleære ved infeksjon
• Dyrkning evnt inkludt mycobakterier
• PCR? 16SRNA (OUS) Borrelia (Sørlandet)
• Glass:
EDTA til celletelling og PCR
Vanlig glass for mikrobiologi, Blodkulturglass
Indikasjoner for MR
Akutt/snarlig
• Mistanke om septisk artritt
og/eller osteomyelitt
Uten spesiell hastegrad
• Vedvarende monartritt
• Atypisk bilde
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Inflammatorisk versus septisk artritt
• Benmargsødem mer utbredt
• Bløtdelsødem og redusert
kontrastoppladning i epifyser
hyppigere ved septisk artritt
• Mer kontrastoppladning i og
fortykkelse av synovia ved JIA
Kirkhus- 11, Karchevsky-04
Behandling
Ved mistenkt eller sikker septisk eller Borrelia artritt:
• antibiotika jfr akuttveilederen først
• Ortopedisk intervensjon: Tappinger ofte tilstrekkelig, skylling
av ledd, sjelden dren
Ved inflammatoriske eller langvarige artritter
• Intra-artikulære injeksjoner triamcinolone hexacetonide,
fjerner synovitt, lindrer smerte, letter fysioterapi
• NSAIDs ved smerte eller kontraktur
• Methotrexat 0.3-0,6 mg/kg/uke, tidlig start
• Bioligisk behandling ved utilstrekkelig effekt
Konklusjon akutt/nyoppstått artritt hos barn
Behandlingstrengende infeksjon utelukkes først:
– direkte infektiøs (septisk artritt eller osteomyelitt)
– reaktiv (Borrelia, Streptokokkassosiert, GI)
Annen post/parainfektiøs eller forbigående artritt
– Forsøk å påvise agens og observer
Kronisk inflammatorisk revmatisk sykdom
– Utelukkelsesdiagnose, > 6 ukers varighet
– Tidlig start av behandling viktig for prognosen ved JIA
Vurder inj av langtids steroider i ledd ved langvarig artritt
Universitetet i Oslo
Berit Flatø 2015
Barn med akutt leddhevelse
Feber
CRP>30 /SR > 40
Hvite > 12
Nattlig smerte
vekttap, SR,
cytopeni
Lette sympt
CRP/SR <30
Få dager
Eksessiv øm/smerte
Infeksjon?
Malignitet?
Universitetet i Oslo
Transient?
Berit Flatø 2015
Forutgående
infeksjon
Migrerende
mono/polyartritt
Reaktiv?