Barn som halter
Mobilitetsavvik, leddsmerter og halting
Bjørn Barstad, Overlege Barne- og
ungdomsklinikken, SUS
Halting er så mangt
• Plutselig ikke ville bruke en ekstremitet
• Asymmetrisk og endret bevegelsesmønster
• Hør på foreldre: er det snakk om tilbakegang
av ferdigheter?
• Klassisk unnvikende tyngdebelastning ved
gange.
• Halting kan skrive seg både fra ryggen, fra
bekkenet, hoftene, kneleddet, andre ledd i
beina og fra muskulaturen
Leddbetennelse/artritt
1. Klinisk definisjon:
•Leddhevelse eller
•Innskrenket bevegelighet og minst en av
følgende:
1. Økt varme over leddet
2. Smerter ved bevegelse
3. Palpasjonssmerter/-ømhet over leddet.
2. Billeddiagnostikk:
• UL (økt leddvæske eller synovitt),
• MR med intravenøs kontrast (synovitt)
Skjelettsymptomer
•
•
•
•
Halting
Manglende tyngdebelastning.
«Beinsmerte»
Få og ingen synlige funn.
Første bud:
Ta stilling til om det kan dreie seg om septisk
artritt, osteomyelitt eller en akutt skade/brudd.
Septisk artritt
• Hofter og knær
• Vanligst under 3 år.
• Hematogen årsak (bakteriemi), ofte
sekundært til osteomyelitt.
• Agens: generelt vanligst: Staf. Aureus.
Obs <3 mnd: GBS og gram- bakt.
Kingella Kingae vanlig fra 2 mnd til 3 år.
Septisk artritt
Symptomer/funn:
• Hevelse, rubor, palpasjonsømhet og
bevegelsesinnskrenkning.
• Feber og nedsatt allmenntilstand.
• Pseudoparalyse.
• Barn < 2–3 mnd: oftere polyartikulære og
mindre åpenbare symptomer. Kan være
septiske eller ha feber uten sikkert fokus.
Septisk artritt
Hva gjør en?
• Ring vakthavende barnelege. Innleggelse ø-hjelp
for leddpunksjon, blodkultur og antibiotika.
• Behandling initieres fra sykehus:
– Antibiotika som dekker mot stafylokokker, samt gramhos de minste. Obs Klindamycin er resistent mot
Kingella Kingae.
– IV i 2-4 dager avhengig av respons. Overgang til høye
doser PO ved tydelig fallende crp og bedring klinisk.
Tradisjonelt 20 dager behandlingstid. Nye studier
tyder på at kortere kurer er ok, men ikke konkludert.
Osteomyelitt
• Vanligere enn septisk artritt.
• Hematogen spredning under en bakteriemi.
• Metafysen i lange rørknokler i
underekstremiteter.
• Vanligvis er infeksjonen lokalisert ett sted
• De minste barna er, pga. blodforsyningen fra
metafysen til epifysen, mest utsatt for å få
sekundær septisk artritt og permanent skade i
vekstsonen.
• Agens: Samme som SA.
Osteomyelitt
Symptomer:
• Vegring mot å bevege den affiserte ekstremiteten
og halting.
• Feber (ikke alltid)
• Skjelettsmerter, hevelse, rubor kan, men vanligvis
ikke.
• Fredeligere klinikk en ved SA. Kan ofte gå en uke
med symptomer før en kommer på sporet.
• Hofte- og bekken affeksjoner er ofte vanskelige å
lokalisere klinisk, men har ofte mye smerter.
Osteomyelitt
Hva gjør en:
• Ring vh barnelege og avtal innleggelse for MR
undersøkelse, blodkulturer og evt bein-biopsi
(avhengig av lokalisjon) før oppstart antibiotika.
• Behandling initieres fra sykehus:
– Samme regimer som ved SA, men lenger total
behandlingstid: 20-30 dager. Ved store
bløtdelsforandringer og bekken-affeksjon ofte lengre.
Skade/brudd
• Anamnesen er viktig.
• Hematom, lokal smerte og hevelse ofte mer
uttalt.
• Stukningsømhet.
• Undersøk nøye, også andre ekstremiteter.
Hva gjør en:
Lav terskel for rtg skjelett og henvisning til akutt
poliklinikken.
SA, OM og skade/brudd virker lite
sannsynlig. Hva nå?
• Undersøk nøye alle ledd
• Nøye anamnese på nylig gjennomgåtte
infeksjonssykdommer, inkludert Flåttbitt?
Erytema Migrans?
• Familiehistorikk på leddgikt eller andre
autoimmune sykdommer.
• Utslett: Psoriasis, Hennoch schonlein purpura.
• Bruk tiden, kontroll om 2-3 dager, evt prøve med
Ibux. Innen 2-3 dager bør også hematologiske
prøver sjekkes.
Inndeling artritter
Infeksiøse årsaker:
• Septisk artritt
• Osteomyelitt
• Viral artritt
• Borrelia artritt
Ikke Infeksiøse årsaker:
• Reaktive artritt
• Barneleddgikt (JIA)
• Systemisk bindevevssykdom
• Serøs coxitt
Ikke inflammatorisk betinget
leddhevelse:
• Leukemi
• Hemofili
• Hemoglobinopatier
• Traumer
• Benign hypermobilitet og EhlerDanlos syndrom: Luksasjoner
og hydrops kan forekomme i
instabile ledd
Borrelia artritt
•
•
•
•
•
•
Mono- eller oligoartritt oppstår måneder etter flåttbitt.
Store ledd og oftest knær.
Kraftig hevelse, men relativt lite smerter.
Halvparten av tilfellene intermitterende forløp.
Kan i noen tilfeller være vanskelig å skille fra septisk artritt, også etter
leddpunksjon. Senkningsreaksjon (SR) kan være > 50 og i leddvæsken kan man
finne høye celletall (> 10–20 000), med overvekt av polynukleære celler.
Vanligvis høy se-IgM og IgG. PCR av leddvæske kan være positiv hos > 50 %.
•
Hva gjør en som fastlege?
– Avtal innleggelse med vh barnelege for leddpunksjon og oppstart med antibiotika.
•
Behandling:
– Alder < 8 år: Amoxicillin 15 mg/kg x 3 p.o. i 21–28 dager (maks 500 mg per dose).
– Alder > 8 år: Doksycyklin 4 mg/kg x 1 p.o. i 21–28 dager (maks 200 mg per dag).
Post streptokokk artritt
• Oftest migrerende.
• Smertefull polyartritt av store ledd.
• Selvbegrensende uten sekvele.
Reaktive artritter
• Etter eller i forbindelse med infeksjon uten at
det infeksiøse agens kan påvises i leddet.
• HLA-B27 positive barn er mer disponert enn
andre.
• Utredning: Avføringsdyrkning og serologi mtp
salmonella, shigella, yersinia og
campylobacter. Serologi mtp rubella og parvo
B19. PCR mtp enterovirus. Hos seksuelt aktive:
Chlamydia, gonokokker.
Spesielt for hofteledd
• Serøs coxitt/transient synovitt i hofteleddet: Halting,
hoftesmerter og innskrenket bevegelighet. UL hofter:
Synovitt. Økt væske. Typisk alder 3–8 år. Vanligvis afebril og
med normale blodprøver, men feber og økte
inflammasjonsprøver forekommer. Konservativ behandling.
• Calvé-Legg-Perthes sykdom: Avaskulær nekrose i caput.
Røntgenforandringer kan komme først etter 4–6 uker,
vurder MR. Alder 3–12 år med topp ved 5–7 års alder.
Vanligst hos gutter.
• Epifysiolyse: Oftest ikke akutt debut. Vanligst hos
overvektige barn i tidlig pubertet. Røntgen med sidebilde
diagnostisk.
Annen akutt revmatologi –
momentliste
• Ved svingende septisk feber, utslett og høy SR og CRP, tenk på
systemisk form av juvenil idiopatisk artritt (når infeksjon og
malignitet er utelukket
• Ved akutt trombocytopeni, hemolytisk anemi, utslett og diffuse
cerebrale symptom med ufrivillige bevegelser, tenk på systemisk
lupus erytematosus (SLE), cerebral vaskulitt og antifosfolipidsyndrom
• Ved akutte nefritter, tenk på SLE og vaskulitter
• Ved palpabel purpura og hypertensjon, tenk på systemiske
vaskulitter, hyppigst Henoch Schonleins purpura,
• Ved akutt muskelsvakhet og utslett, tenk på juvenil dermatomyositt
• Ved akutt cytopeni, blødningstendens, høy ferritin og leversvikt hos
barn med systemisk barneleddgikt, annen bindevevssykdom eller
neoplasme, tenk på makrofag aktiveringssyndrom (MAS)
Hennoch Schonlein purpura
• 2/3 av pasientene får artritt og artralgi, som
oftest i store ledd som knær og ankler.
• Typisk varierer plagene betydelig fra dag til
dag og forsvinner oftest i løpet av noen dager
uten sekvele. Ofte ses periartikulær hevelse
uten rubor, men med bevegelsesinnskrenking
og smerter.
Juvenil idiopatisk artritt (JIA)
• Artritt i ett eller flere ledd med varighet i minst 6
uker og debut før 16 års alder. Annen årsak til
artritt skal være utelukket.
• Undergrupper:
1. Flerleddssykdom (5 eller flere ledd).
2. Fåleddssykdom (1–4 ledd).
3. Systemisk artritt, tidligere kalt "Stills sykdom".
• 15–22 nye tilfeller pr 100 000 barn/år hvorav vel
halvparten er fåleddssykdom, vel en tredjedel er
flerleddssykdom og < 5 % er systemisk.
Juvenil idiopatisk artritt (JIA)
• Symptomer gruppe 1 og 2:
– Leddhevelse, halting, morgenstivhet og /eller kontraktur.
– Smerter er ofte moderate eller ikke til stede, spesielt hos
småbarn.
– Allmennsymptomer som feber og humørsvingninger
forekommer.
• Systemisk JIA:
– Høy, svingende feber ("spikes"), utslett, artralgier / artritter.
– Generell lymfeknutesvulst, hepato- /splenomegali, serositter.
– Betydelig forhøyete inflammasjonsparametre, SR ofte høyre enn
CRP.
– Utslettet kan være flyktig (undersøk under febertopper!) og kan
noen ganger utløses ved å gni på huden (Koebner fenomen).
Juvenil idiopatisk artritt
• Hva gjør en:
– Utelukk annen årsak til artritt. Ta hematologiske
prøver, ANA, Anti-CCP
– Henvis lokal barnepoliklinikk.
– Evt i tillegg henvise til UL et eller flere ledd hos
erfaren radiolog for å se etter
artritt/synovittforandringer.
– Ved mistanke om systemisk JIA avtal ø-hjelpstime
med vh barnelege.
Juvenil idiopatisk artritt
Medikamentelle behandlingsprisnsipper:
• Med Intrartikulære steroider, Metotreksat
(MTX) og evt TNF-hemmere kan man i dag
forvente at de fleste barn med JIA vil ha både
god livskvalitet og god sykdomskontroll (ikke
bare symptomkontroll), og dette bør være
målet med behandlingen.
Juvenil idiopatisk artritt
Oppfølging av barn med JIA:
• Barnereumatologisk avdeling RH og lokal
barneavdeling.
• Fastlege: Månedlige blodprøver: hematologi,
lever- og nyrefunskjon pga MTX-bruk. Leddundersøkelse ved forverring av symptomer.
Samhandling og behandlingsnivå
• Ved enhver mistanke om septisk artritt skal
barnet henvises ø.hj. til sykehus for utredning,
da tidlig oppstart av behandling er viktig for å
unngå sekveler. Annen artritt av ukjent årsak,
som ikke spontant er gått i retur i løpet av få
dager, bør også henvises barnelege for
utredning.
Takk for meg!
Spørsmål?
Kilder
• Generell og akutt veileder pediatri
• NAKBUR -Nasjonal kompetansetjeneste for
barne- og ungdomsrevmatologi