Systemrevisjon nyfødtmedisin Styret mai 2015

Oppfølging etter fylkesmannens tilsyn
med nyfødtmedisinen i SSHF
Styret for SSHF
Klinikksjef Nina Hope Iversen
21.5.2015
Systemrevisjon nyfødtmedisin SSHF nov
2014 – mars 2015
• Avvik 1
• Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig
behandling av syke nyfødte ved SSA.
• Avvik 2
• Det er utpekt journalansvarlig ved barneposten,
SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold
til lovkravene.
• Tilsynet har avdekket betydelige ledelseskonflikter
som vanskeliggjør gjennomføring av forsvarlige
tjenester. Det er manglende evaluering av
tjenestene ved fødeavdeling og ved nyfødtposten.
Fra Fylkesmannens tilsynsrapport
• «Antallet alvorlig syke nyfødte og akutte situasjoner ved SSA
er for lavt til å vedlikeholde kompetanse i nyfødtmedisin. Det er
ikke tilstrekkelig realkompetanse til enhver tid til å ivareta en
forsvarlig tjeneste til de syke nyfødte.
• Grunnlaget for dispensasjonene er ikke tilstrekkelig faglig
grunngitt, og det forekommer at kvinner som ikke faller inn
under kriteriene i dispensasjonene føder ved fødeavdelingen i
SSA. Dette setter de nyfødte i risiko for ikke å kunne bli
ivaretatt på forsvarlig måte.
• Avvikssystemet har vært et usikkert verktøy i evalueringen av
tjenestene.
• Det er ikke foretatt evalueringer av fødetilbud eller
nyfødtkompetansen på reelt grunnlag for å sikre helsetilbudet
til den nyfødte. Planlagte evalueringer er ikke blitt foretatt.»
Fylkesmannens foreløpige svar 13.5.15
• Avvik 1: ny frist 5.6.15
– Fylkesmannen kan ikke velge mellom alternativer
– Ikke besvart grundig nok hvordan unntak fra
seleksjonskriteriene i fødeveilederen skal håndteres
– SSHF har samlet sett et lavt volum, og bør vurdere hvordan
de samlede ressursene benyttes
– Ordninger må være gjennomførbare og holdbare, alle
dager, til enhver tid
– Tjenestene må organiseres slik at sårbarheten ikke blir for
stor
– Også vikarer må ha nødvendig kompetanse
– Hvordan vil SSHF sikre at meldepliktige hendelser meldes
• Avvik 2 kan lukkes
Avvik 2
Avvik
• Det er utpekt journalansvarlig ved barne- og nyfødtenheten,
SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold til
kravene.
Tiltak
• Utarbeidet ny prosedyre: Journalansvarlig Barne- og
ungdomsavdelingen
• Prosedyre på foretaksnivå; Journalansvarlig SSHF
• Kvalitetskoordinator underviser i alle enheter i BUA innen
20.6.2015
Konklusjon
• Svar fra helsetilsynet 13.5.15: Avviket kan lukkes
Dette handler ikke om fødende eller om
selve fødselen
• Det er ikke gjennomført tilsyn med fødeavdelingene
• Det er ikke gitt avvik knyttet til fødsel
• Det er ikke gitt avvik knyttet til
resuscitering/stabilisering av nyfødte ved fødsel
• Det har vært, og skal fortsatt være, trygt å føde ved
SSA
• Seleksjon av fødende ut fra risiko har stor betydning
for liv og helse for det ufødte/nyfødte barnet, derfor
er fødeveilederen omtalt i dette tilsynet
Kompetanse ved fødsel skal opprettholdes
• SSHF har samlet ca 3 500 fødsler årlig
• 1-2 pr. 1 000 nyfødte har behov for full gjenopplivning etter
fødsel, noe færre ved god risiko-seleksjon
• Noen flere trenger enklere og forbigående hjelp (stimulering og
kortvarig hjelp til respirasjon) i fødeavdelingen
• Dette må kunne gjennomføres ved alle tre sykehus, og
kompetansebehovet må bestemmes ut fra seleksjonsnivået
ved det enkelte sykehus
• Medisinsk simuleringstrening egner seg, og gjennomføres
allerede ved alle tre fødesykehus i SSHF
• SSA har et godt tilbud til barn som trenger medisinsk hjelp
umiddelbart etter fødsel. Det skal ikke endres. Denne
kompetansen skal vedlikeholdes, og om nødvendig styrkes
Hva handler denne saken egentlig om?
• Denne saken handler om barn som trenger pleie
over tid – de sykeste nyfødte, som har behov for
spesialisert kompetanse
• Kompetanse på gjenopplivning og stabilisering etter
fødsel egner seg for simuleringstrening - det er få
læringsalternativer
• Realkompetanse på behandling av syke nyfødte
over tid kan ikke erverves gjennom
simuleringstrening
Styremøte 23.4.15
• Utrede alternativer til å overføre syke
nyfødte til SSK
• Arbeidsgruppen har utredet to alternativer
1. Overføre syke nyfødte til SSK
2. Kompetanse
Arbeidsgruppe nyfødtmedisin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Klinikksjef Nina Hope Iversen (leder)
Fagdirektør Per Engstrand
Avdelingsleder BUA Kåre Danielsen/Bjørn Lerdal
Overlege/stedlig leder Ole Bjørn Kittang, barneseksjonen SSK
Overlege Jorunn Ulriksen/Henriette Astrup, barneseksjonen SSK
Kst. stedlig leder Oliver Scheck, barneseksjonen SSA
Overlege Gunleiv Byremo/Johan Henrik Augustsson, barneseksjonen SSA
Kst. enhetsleder barneposten SSA Åse Ribe Johnsen
Sykepleier nyfødtpost SSA, Ruth Avtjern Gliddi/Kristin Trohjell
Enhetsleder nyfødtintensiv SSK, Anita Torland Kivle
Sykepleier nyfødtintensiv SSK, Hilde Nymann
Organisasjonsdirektør Nina Føreland
Klinikkøkonom Jan Øyvind Karlsen
Geir Noraberg, HTV (vara) Dnlf
Arve Vesterfjell, HTV NSF
Nina Roland, Brukerutvalget SSHF
(Else Kristin Reitan/Kåre Smith Heggland/Anita T Kivle, sekretærer)
Alternativ 1: Overføre syke nyfødte til SSK
• Alle syke nyfødte behandles ved SSK
• Nyfødte med enklere tilstander vil fortsatt kunne
behandles ved SSA, i barselenheten eller
barneposten
• 2014: Omtrent 72 av 152 barn ville ha forblitt ved
SSA
• Grunnlaget for nyfødtposten SSA faller bort
Alternativ 1: Overføre syke nyfødte til SSK
• 2014: Ville ha blitt 32 flere transporter, hvorav 19
barn med CPAP og ytterligere 6 med infeksjoner.
Disse ville måtte hatt følge, dersom at de ikke ble
fraktet i mors mage
• Man tilsikter flest mulig transporter i mors mage
• Må vurdere transportordninger sammen med PTSS,
for å sikre at transporter er sikre
• Nyfødte med behov for intensivbehandling (dvs de
aller sykeste) flyttes allerede til SSK
• Kompetansen på resuscitering og stabilisering ved
SSA må opprettholdes
• Legge til rette for rotasjon
Alternativ 2: Andre kompetansetiltak
• Grunnlagskompetanse gjennom 3 mnd rotasjon for
å sikre at alle har et utgangspunkt med nødvendig
realkompetanse, oppstart i 2015
– Leger: Utenfor SSHF
– Sykepleiere SSK eller tilsvarende sykehus
• Vedlikeholdskompetanse gjennom 1 mnd rotasjon,
oppstart i 2017, årlig gjentakelse
– Leger: 50/50 SSK eller andre sykehus
– Sykepleiere: SSK
Alternativ 2: Andre kompetansetiltak
• Usikkert om andre sykehus vil kunne ta så mange
medarbeidere i rotasjon
• Vil ta tid å gjennomføre programmet, og det
forutsetter vikarbruk
• Vil kreve opprettelse av nye stillinger
• Deltakerne fra SSA og brukerrepresentanten mener
bare vedlikeholdskompetanse er nødvendig, og at
spesialisering for leger og sykepleiere er tilstrekkelig
grunnlag for å behandle barn med gestasjonsalder
34 uker og oppover
• Det er uenighet om antall sykepleiere som bør inngå
i ordningen (12 eller 20)
Andre tiltak – alt. 2
• Redusert gestasjonsalder ved SSA til 30/32 uker vil
øke volumet med 10-12 barn årlig, og senke
volumet tilsvarende ved SSK
• Sykeligheten for de nyfødte øker med synkende
gestasjonsalder
• SSHF har et lavt volum syke nyfødte samlet sett
• Å redusere volumet ved SSK, vil kunne føre til
redusert pasientsikkerhet for alle nyfødte med
intensivbehov på Agder
• Det er ikke enighet i arbeidsgruppen på dette
punktet
Ledelseskonflikter og meldepliktige
hendelser
• Gjennomført prosess med bistand fra eksterne
konsulenter for å bedre samarbeid og
kommunikasjon i ledergruppen i BUA. Forventes
avsluttet mai 2015
• BUA vil vurdere den interne organiseringen i juni
2015
– Organiseringen skal understøtte den faglige virksomheten og
kommunikasjonen mellom enheter ved SSA og SSK
– Tilrettelegging for god kommunikasjon mellom avdelingsleder og
legegruppene ved SSA og SSK, og mellom legegruppene, er
sentralt
Ledelseskonflikter og meldepliktige
hendelser
• Avviksmeldinger
–
–
–
–
–
Egen kvalitetskoordinator i BUA
Økende meldefrekvens
Regelmessige journalaudits i alle enheter i BUA
Eget kvalitetsråd og eget ungdomsråd
Saker som involverer fødende/nyfødte diskuteres i
perinatalkomitéen.
– Avvikshåndtering i BUA vil bli fulgt særlig opp i avdelingens
rapporteringsmøter med klinikkledelsen og i klinikkens
kvalitetsråd
Pasientskademeldinger fra
legetjenesten, nyfødtpostene og
barnepostene 2008 - 2014
70
60
50
40
Sum SSA
30
Sum SSK
20
10
0
2008
2009
2008
2009
Sum SSA
8
11
Sum SSK
18
17
*28 meldinger knyttet til samme avvik
2010
2010
7
14
2011
2011
10
7
2012
2012
1
9
2013
2013
*31
37
2014
2014
20
59
Avdelingens kvalitetskoordinator, ansatt fra 2013, har hatt som eget innsatsområde å forbedre
meldekulturen ved alle enheter i avdelingen, etter at meldefrekvens sank til et for lavt nivå i 2011 2012.
Kvalitet og volum
• Den nasjonale fødeveilederen og HSØ styresak nr 010-2013
Kvalitet på behandlingstilbud til nyfødte på intensivavdeling
stiller ikke volumkrav, men kompetansekrav
• Fylkesmannen har likevel tatt stilling til volum, etter intervjuene
ved SSA. Det angis ikke en klar volumgrense, men volumet i
SSHF anses som for lite til å forsvare to nyfødtenheter
• SSA har kompetente fagfolk – både leger og sykepleiere.
Denne saken handler om realkompetanse (tekniske
ferdigheter og vurderingskompetanse), som man opparbeider
og vedlikeholder gjennom konkret og jevnlig arbeid – for å
opparbeide seg realkompetanse trenger man pasientgrunnlag
Kvalitet i fokus
• SSHF kan ikke videreføre virksomhet som er vurdert til
ikke å sikre faglig forsvarlighet
• Senkning av gestasjonsgrensen til 32 eller 30 uker ved
SSA vil ikke gi en tilstrekkelig volumøkning – og kan
svekke nyfødtintensivtilbudet til hele Agder ved SSK
• Ikke påvist alvorlige avvik, selv om antallet syke nyfødte
er lavt
• Fravær av avvik er ikke ensbetydende med lav risiko
• Høyspesialiserte lavvolumtilbud med høy risiko for
pasientene må samles før det oppstår alvorlige avvik –
føre-var-prinsippet legges til grunn. SSHF kan ikke tillate
at nyfødte påføres skade som kunne ha vært forebygget
Arbeidsmiljø
•
•
•
•
Stort medietrykk
Kobles mot andre endringer i tilbudet
Stor usikkerhet i barneseksjonen SSA
Belastende sak for arbeidsmiljøet i BUA totalt sett
• Styrket tilstedeværelse avdelingsleder, med tett dialog med
ledere, tillitsvalgte og vernetjeneste
• Jobbe videre med utviklingen av øvrige tilbud
• Sikre kommunikasjonen mellom legetjenestene ved SSA og
SSK, og mellom legene og avdelingsleder
• En organisering som sikrer at alle enhetsledere involveres i
beslutninger
• Rotasjonsordninger mellom SSA og SSK vil kunne fremme
samarbeid
Adm. direktørs innstilling til styret 21.5.15
1. Alle syke nyfødte med behov for behandling og
pleie over tid som krever særskilt kompetanse, skal
i fremtiden behandles ved nyfødtenheten ved SSK.
2. Nyfødtposten SSA legges ned.
3. Nyfødte med enklere tilstander skal fortsatt
observeres/behandles ved SSA, i barselenhet eller
barnepost.
4. Tilstedevakt for barnelege ved SSA opprettholdes.
5. Barneseksjonen ved SSA, med poliklinikk, dag- og
døgntilbud til store barn opprettholdes.