Hjerte - lungeredning av barn
Arild Leknessund, barneavdelingen, UNN
Innhold
• Epidemiologi og patofysiologi
• Hvordan kjenne igjen et kritisk sykt
barn?
• Basal hjerte - lungeredning
• Avansert hjerte- lungeredning
• Prognose
Epidemiologi
• ca 25-30 barn dør i ulykker i Norge hvert år
• 1800 barn og unge skades pr år
• Unngåelige episoder leder til de fleste tilstander hvor
barn trenger gjenopplivning
• Forebygging av ulykker og sikring av trygge
oppvekstmiljøer sentralt
• Betydelig frykt for å påføre barn skade ved HLR
• Frykt for at man ikke kan…
It’s not easy to save a life!
• Pediatric OHCA, en tredjedel til ROSC, 5-15%
overlever til utskrivelse.
• In-hospital CA, 50% til ROSC, 25% overlever til
utskrivelse
• 80% av alle hjertestans hos barn skjer
intrahospitalt på intensivavd!
Respirasjons-/hjertestans hos barn
etter nyfødtperioden
• Traume/ulykker +++
• Luftveisobstruksjon
(Fremmedlegeme)
• Luftveisinfeksjon
• Drukning
•
•
•
•
•
Hypotermi
Forgiftninger
Inhalasjon av røyk/gass
Infeksjoner
Krybbedød (om lag 14/år)
Primær hjertestans hos barn er
svært sjelden!
”Veien til hjertestans hos barn”
• Hjerte/sirkulasjonsstans
opptrer oftest etter:
a) respirasjonsstans
b) sjokk
(blødning/hypovolemi).
Endring i væske
distribusjon
Akutt væsketap
Sirkulasjonssvikt
Redusert
respirasjonsdrive
Respirasjons
hinder
Respirasjonssvikt
Hvordan kjenne igjen et kritisk sykt barn?
• Potensiell respirasjonssvikt
• Potensiell sirkulasjonssvikt
• Potensiell sentral nevrologisk svikt
Luftveier hos barn
•
•
•
•
Stort hode, kort nakke
Stor tunge
Barn < 6 mnd er nesepustere
Larynks posisjon: C2-C3 (vs C5-C6 hos voksne)
Respirasjon - Vurdering
• Luftveier + Åndedrett
• Respirasjonsfrekvens
– <1år
– 2-5 år
– 5-12 år
30-40
25-30
20-25
• Inndragninger? Nesevingespill?
• Stridor?
– Inspiratorisk stridor: øvre luftveier
– Ekspiratoriske pipelyder: nedre luftveier
• Hudfarge
• Allmenntilstand og bevissthet
RESPIRASJONSSVIKT
”pre-terminale tegn”:
• Utslitt barn
• Nedsatt respirasjonslyd
ved auskultasjon
• Sentral cyanose
• Bradykardi
• SaO2 < 85 i romluft
Sirkulasjon
• Hjertestørrelse
– ventriklene veier like mye ved fødsel
– venstre ventrikkel dominant fra 6 mnd
• Sirkulerende blodvolum
– 70 - 80 ml/kg
• Cardiac output direkte relatert til hjertefrekvens
• System vaskulær motstand øker med årene
(dvs. BT øker med alder: Syst BT = 80 + alder i år)
Sirkulasjon - Vurdering
•
•
Hjertefrekvens
– <1år
– 1-5år
– 5-12år
110-160
95-150
80-120
Blodtrykk
–
–
–
–
Syst.:
< 1år
1-5år
5-12år
80 + (alder x 2)
70-90,
80-100,
90-110
•
Kapillærfylning
•
•
•
Respirasjonsfrekvens
Hudtemperatur / farge
Mental status
1. Trykk i 5 sek.
2. Fargen er normalisert etter 2-3
sek hos et barn god perifer
sirkulasjon
OBS kalde føtter og hender
Sirkulatorisk dekompensasjon
•
•
•
•
•
Hjertefrekvens: først  deretter 
Respirasjonsfrekvens: først  deretter 
Hud: blek, cyanotisk og kald
Mental status: redusert bevissthet
”Preterminalt tegn”: Hypotensjon
Nevrologi
• Bevissthetsnivå:
– Våken
– Stemmereaksjon
– Smertereaksjon
– Ingen respons
• Stilling
(strekkspasmer?)
• Pupiller (dilatert?
små?)
Decortikert
Decerebrert
Retningslinjer
• Revideres hver 5. år, neste høsten 2015
• Prøver å finne evidens for endring og tiltak.
• Skal være mulig å gjennomføre
Enklere definisjoner
• Nyfødte (Newborn): fra fødsel til utskrivelse
fødeavdeling
• Spedbarn (Infant): opp til ett år
• Barn: etter ett år opp til pubertetsstart, etter
dette voksne resusciteringsmessig
BasalHjerteLungeRedning
Kontroller pust med åpen luftvei
Puster ikke normalt?
Hvis brystkassen ikke hever seg...
• Juster hodeposisjon,
kjeveløft, og gjenta 5
innblåsninger
Hvis brystkassen fortsatt
ikke hever seg:
• åpne munnen og forsøk
å fjerne et mulig
fremmedlegeme, men
aldri blindt!!
Fremmedlegeme i luftveiene (FBAO)
• Hovedforskjell fra voksenalgoritme er unngå
magestøt (”Heimlich”) på barn < 1 år
• Karakteristika
– Plutselig hoste
– Under lek eller spising
• Spontanhost bedre enn assistanse
• Ved bevisstløshet  BHLR algoritme
Retningslinjer for fremmedlegeme i luftveiene
Skille mellom 3 grupper barn:
1.
2.
3.
hoster godt og er våken
bevisstløs
våken men puster ikke tilstrekkelig
1. Barn som hoster effektivt og er våken: Oppmuntre barnet til
å hoste! Ikke styr med fingrene i munnen! La barnet selv
bestemme posisjonen!
2. Bevisstløst barn: Vanlig HLR, i tillegg sjekk munnen for hver
serie med 2 innblåsninger
Fremmedlegme i luftveiene
3. Barn som hoster ineffektivt men er våken
Opptil 5 slag mot ryggen (mellom skulderbladene)
5 harde, raske støt mot buken opp mot
mellomgulvet
(barn > 1 år)
- eller 5 støt mot brystkassen som ved HLR
(barn < 1 år)
Revurder, sjekk munnen
Barn < 1 år
Barn > 1 år
Etter 5 effektive innblåsninger:
15:2 helsepersonell
Brystkompresjoner – hvordan?



Frekvens: 100/min for alle barn
Nedre 1/2 av sternum
Dybde: 1/3 av brystkassen
 4 cm spedbarn
 5 cm større barn
AvansertHjerteLungeRedning
Forutsetninger til AHLR:
• EKG monitorering
• Utstyr og medikamenter
• Universell algoritme som hjelpemiddel!
AHLR begynner alltid med basal HLR




Bevisstløst barn
Puster ikke normalt
Ingen tegn til sirkulasjon
Intuberte barn komprimeres
kontinuerlig
Mens BHLR pågår...
Sikre ventilasjon:
• Oksygen (100 %, minst 15 l/minutt)
• Maske-bag (+ reservoar), evt. med svelgtube.
Krever trening!
• Trakeal intubering (helst under 30 sec!)
–
–
–
–
Hindrer aspirasjon, sikrer luftveiene
Kan gi 100 % O2
Vei for administrering av medikamenter
Kan suge i luftveiene.
– OBS bør kun gjøres av kyndig personell!
Svelgtube
• Bevisstløs pasient med ufri luftvei
• Føres inn med ”riktig side opp”
• Forskjellige størrelser
– måle fra fortenner til kjevevinkel
Ventilasjon med maske og bag
Maskestørrelse: bør dekke både nese og munn
Laryngoskop
Bøyet blad: barn > 1 år
Rett blad: barn < 1 år
Trakealtube
• Tubestørrelse (u cuff):
– diameter (mm)= (alder(år)/4) + 4
• M cuff: alder/4 + 3,5
– lengde (cm)= (alder/2) + 12 (oral)
– lengde (cm)= alder/2) + 15 (nasal)
• Verifisering av tubeposisjon
–
–
–
–
Visuelt
EtCO2
Brystbevegelse
Auskultasjon
Tegn til sirkulasjon
Pulskontroll:
• Spedbarn: brachialis
eller femoralarterie
• Barn: Arteria Carotis
Tegn til sirkulasjon:
• Hoster?
• Puster?
• Beveger seg?
Arytmi-behandling
Ikke sjokkbar rytme






Vanligste ”stansrytme” hos barn er asystoli
(60-70%)
 Etter langvarig hypoksi og acidose
PEA = ingen puls til tross for komplekser på
EKG monitor
Hypoxi
Hypotermi
Hypo/hyperkaliemi
Hypovolemi
 Trykkpneumothorax
 Tamponade
 Toxiner
 Tromboemboli
Sjokkbar rytme
• Ventrikkelflimmer /-takykardi
• Svært sjelden (< 10 %)
• Rask defibrillering med spesielle
barnepads
• Assosiert med
– Hypotermi
– Intoksikasjon med trisykliske
antidepressiva (TCA)
– Hjertesykdom (kirurgi, kateterisering
etc.)
Bruk av defibrillator
• Automatisk eller manuell
• Automatisk kan brukes over 1 år hvis eneste
tilgjengelig- barnepads hvis det er tilgjengelig
• PADs plassering.
– Plassering Anterolateralt
– Hvis store PADs anteroposterior posisjon
Medikamenter AHLR
• skaff intravenøs eller intraossøs tilgang
• Bedøm barnets vekt:
Vekt (kg) = 2 (alder + 4)
Formel for barn 1-10 år
• Adrenalin 10 µg/kg intravenøst eller intraossøst ved
hjerte- /sirkulasjonsstans
• Amiodaron 5 mg/kg iv vurderes ved vedvarende VF /
VT etter 2 sjokk
• Buffer er ikke rutinemessig anbefalt
Intraossøs tilgang
• Ved manglende ivtilgang
• Lokalisasjon:
– Tibia: 2-3 cm distalt for
tuberositas tibia
– Femur: fortil og lateralt ca
3 cm over laterale condyl
https://www.youtube.com/watch?v=HcbMR774rvQ
Prognose
• Overlevelse etter prehospital hjertestans kun 4-14 %
• Ofte dårlig nevrologisk funksjon hos de som
overlever.
• Kun respirasjonsstans (ikke hjertestans): ca 80 %
overlever, sjeldent nevrologisk skade.
• Faktorer assosiert med noe bedre prognose :
–
–
–
–
–
Behov for HLR < 15 minutter
Nærdrukning med hypotermi
Gjenvunnet full bevissthet innen 24 timer
PEA > VF > Asystoli
”Witnessed arrest”
Hvor lenge fortsette AHLR?
• Så lenge det er VF / VT
• Til barnet viser tegn til liv
• Så lenge gjenopplivningsforsøk kan tenkes å
bli vellykket
• Så lenge det er etisk forsvarlig å fortsette
Etter vellykket gjenopplivning
• Normoventiler i henhold til alder og vekt – SaO2
94-88
• Vurder nedkjøling hvis barnet ikke våkner 5-10
min etter gjenopprettet sirkulasjon
• Tilstreb normalisering av blodtrykk, puls
blodgasser og blodsukker
• Behandle kramper
• Behandle grunnsykdom
• Ivareta pårørende
• Ivareta teamet
ILCOR revisjon 2015
• Compression only?
• ECMO?
• Temperatur kontroll?
Hva ville formidles?
• Trening fungerer!
• Etter 3-6 mnd er det meste glemt om man ikke
vedlikeholder!
• Realistiske scenarier gir best utbytte.
• Protokolldrilling er ikke gammeldags.
• Train as you fight, det er et valg. Fight as you
train, det er forhåndsbestemt. Sånn er det
bare
I hated every minute of training, but I
said, 'Don't quit.
Suffer now and live the rest of your life
as a champion.'
Muhammad Ali