השלמת הכנסה ב בקשה למיצוי זכויות רק למקבל קצבת
המוסד לביטוח לאומי בל430 / מינהל הגמלאות זקנה ושאירים בקשה למיצוי זכויות בהשלמת הכנסה רק למקבל קצבת זקנה או קצבת שאירים חובה לצרף לטופס זה דפי חשבון עובר ושב מהבנק לשלושת החודשים האחרונים אישור מהבנק על פיקדונות וקופות גמל אישורים המעידים על הכנסות מכל מקור של התובע ושל בת זוגו לרבות אישורים על אודות נכסים ושערוכם (רכוש ,הון ,רכב) כיצד יש להגיש את הבקשה עליך לצרף אישורים נוספים לפי הנדרש בטופס הבקשה. את טופס הבקשה יש לשלוח בדואר או להביא לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך. לשאלות ולבירורים יש לפנות לטלפון *6050או .04-8812345 יש להגיש את הבקשה בהקדם .אם בקשה זו תאושר ,היא תשולם בדרך כלל ממועד הגשתה בלבד. ניתן לקבל את המכתבים באינטרנט במקום בדואר .לשם כך ,עליך למלא בטופס התביעה את פרטי הדואר האלקטרוני שלך .במקום מכתב בדואר ,יישלח אליך אי-מייל עם הפניה לצפייה במכתב באופן בטוח באתר השירות האישי של הביטוח הלאומי. מידע נוסף אפשר למצוא באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי .www.btl.gov.il חובה לחתום על טופס הבקשה טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד בל)01.2016( 430 / עמוד 1מתוך5 נא למלא מספר תעודת זהות ___________________ המוסד לביטוח לאומי לשימוש חותמת קבלה פנימי מינהל הגמלאות זקנה ושאירים מס' זהות /דרכון בלבד בקשה למיצוי זכויות בהשלמת הכנסה (סריקה) דפים סוג המסמך 0 1 למקבל קצבת זקנה או קצבת שאירים 1 הנחיות למילוי הטופס – נא למלא את הפרטים בכתב ברור. – שאלות שיש עליהן מספר תשובות אפשריות ,נא לסמן Xבמשבצת המתאימה. פרטי המבקש שם פרטי שם משפחה מספר זהות תאריך לידה ס"ב שנה תאריך עלייה מצב משפחתי אחרון חודש יום שנה כתובת (הרשומה במשרד הפנים) מס' בית רחוב /תא דואר טלפון קווי יום חודש רווק אלמן נשוי כניסה גרוש פרוד דירה טלפון נייד מתאריך עגון מיקוד יישוב מספר פקס אני מאשר קבלת הודעות SMS דואר אלקטרוני אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט דואר אלקטרוני______________ @___________________ : מען למכתבים (אם שונה מהכתובת הרשומה למעלה) מס' בית רחוב /תא דואר 2 דירה כניסה מיקוד יישוב פרטים על בן/בת הזוג שאיתו/ה מתגוררים שם משפחה שם פרטי שם אב תאריך לידה שם האם מספר זהות ס"ב שנה 3 חודש יום פרטים על עבודת המבקש ובת הזוג המבקש ממשיך לעבוד כן בת הזוג לא כן לא תאריך הפסקת עבודה זכאי לפנסיה כיום או בעתיד כן לא כן לא פיצויי פרישה שולמו או ישולמו כן לא כן לא בל)01.2016( 430 / עמוד 2מתוך5 נא למלא מספר תעודת זהות ___________________ 4 פרטים על הכנסות נא לצרף אישורים על פרטי ההכנסות ושיעורן .אם אין הכנסות נא לציין "אין". כשההכנסה היא מחו"ל נא לציין את הסכום במטבע זר ואת סוג המטבע. מקור ההכנסה הכנסות חודשיות בשקלים חדשים של המבקש מקור ההכנסה של בת הזוג של המבקש של בת הזוג עבודה עצמאית (מלאכה, .1 עסק ,שותפות בעסק ,מסחר) .6תגמולים ממשרד הביטחון .2עבודה שכירה תגמולים ממשרד האוצר .7 לנפגעי הנאצים .3פנסיה בישראל דמי שכירות בעבור בית או .8 נכסים אחרים .4פנסיה מחו"ל שוווי חסכונות ותיק .9 השקעות .5רנטה מחו"ל .10מקור אחר ,נא לפרט: 5 הכנסות חודשיות בשקלים חדשים יש לציין בנפרד בסעיף 8 בטופס זה פרטים על רכב לא כן האם יש לך או לבן/בת הזוג או לילד שבהחזקתך רכב או אופנוע בשימוש? מס' הרכב/אופנוע ____________________ מס' הרכב/אופנוע ____________________ האם הרכב הוא רכב ניידות? לא כן האם הרכב משמש לצרכים רפואיים שלך או של בן משפחה (בן/בת זוג ,ילד או הורה)? לא 6 כן ,נא להביא מהרופא המטפל אישור על מצבו הרפואי של החולה ,מספר טיפולים בחודש ותוכנית טיפול מהמוסד המטפל. פרטים אחרים .1אני חייב בתשלום דמי מזונות על פי פסק דין לא כן סכום חודשי _______________ ₪ .2נפסקו לזכותי דמי מזונות לא כן סכום חודשי _______________ ₪ .3אני או בת הזוג לומד או נמצא בהכשרה מקצועית לא כן מטעם ____________________ אמצעי קיום אם אין לך הכנסות ,נא לציין את מקורות הקיום שלך _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ בל)01.2016( 430 / עמוד 3מתוך5 נא למלא מספר תעודת זהות ___________________ 7 שאלון נכסים .1האם הדירה שבה אתה גר רשומה על שמך ו/או על שם בן/בת זוגך? לא ,שם בעל הדירה_____________ גוש חלקה ________________ כן .2האם בבעלותך או בבעלות בן/בת זוגך או ילדיך שבהחזקתך דירה /יחידת דיור /מבנה /חנות? אם יש יותר מאחת – ציין את כולן: חלקה גוש כתובת הדירה צרף אישור ממס לא קרבה משפחתית? לא כן ,פרט_________________ : רכוש /טאבו כן ,פרט: .3האם הדירה הנוספת /יחידת דיור /מבנה /חנות ,משמשת אדם אחר? מספר זהות שם הדייר לא קרבה משפחתית? כן ,פרט .4האם הקרקע שעליה בנויה דירתך רשומה על שמך או על שם בן/בת זוגך? שם בעל הקרקע כן צרף חוזה שכירות, אם יש קרבה משפחתית? לא,פרט: .5האם מעל הדירה שבה אתה מתגורר ,מתחתיה או בסמוך לה ,נבנו דירות נוספות המשמשות בן/בת משפחה או קרוב לא כן ,אם כן – נא מלא את הפרטים הנדרשים הבאים: משפחה אחר? ממתי הדייר ע"ש מי מי מימן את מתגורר רשומה סוג קרבה מספר זהות שם הדייר בניית הדירה? בדירה? הדירה? נא לצרף :היתרי בנייה ,קבלות על הוצאות הבנייה ,אישור על מועד התחברות לחשמל ,אישור תשלום ארנונה ,חוזה שכירות, ייפוי כוח בלתי חוזר .6האם ילדיך גרים בדירות בבעלותם? לא ,ציין את שמותיהם_______________________________________________ ____________________ : כן ,ציין את שמותיהם____________________________________________ ________________________ : .7האם מכרת נכס בחמש השנים האחרונות ? לא כן ,פרט סכום המכירה₪ _________________ : .8האם נתת נכס כלשהו במתנה ללא תמורה בחמש השנים האחרונות? סוג הנכס לא קרקע כן ,פרט: למי ניתן הנכס? מס' זהות שם מבנה קרבת משפחה תאריך העברה צרף אישור מלשכת מקרקעין/ טאבו .9האם ברשותך או בבעלותך אדמות /קרקעות /מגרש? לא חלקה גוש שטח קרקע כן ,פרט: צרף אישור ממס רכוש / טאבו / מנהל מקרקעי ישראל .10האם נבנה מבנה כלשהו על האדמה /קרקע /מגרש בבעלותך או ברשותך? לא כן ,פרט: סוג המבנה מגורים אחר בל)01.2016( 430 / יחידת דיור שם הדייר קרבה בבעלות מי מבנה? באיזה שנה נבנה המבנה? עמוד 4מתוך5 נא למלא מספר תעודת זהות ___________________ שאלון נכסים -המשך .11האם ברשותך או בבעלותך משק חקלאי? כן לא .12פרטי ההורים (יש למלא סעיף זה רק לגבי הורים שאינם בחיים) פרטי הורי המבקש שם האב מספר זהות כתובת שבה התגוררו ההורים שם האם מספר זהות כתובת שבה התגוררו ההורים פרט את נכסי ההורים (דירה,קרקע,מגרש,מבנה): פרטי הורי בן/בת הזוג שם האב מספר זהות כתובת שבה התגוררו ההורים שם האם מספר זהות כתובת שבה התגוררו ההורים פרט את נכסי ההורים (דירה,קרקע,מגרש,מבנה): .13האם הועברו נכסים בירושה או במתנה לך ,לבן/בת זוגך או לילדיך? לא כן ,פרט: סוג הנכס מס' חלקה מתי ניתן? מי נתן? קרבה משפחתית .14האם קיים צו קיום צוואה או צו ירושה של בעל הנכס הנ"ל שנפטר? לא, כן, נא ציין את פרטי כל היורשים :נא לצרף צו ירושה או קיום צוואה שם מספר זהות .15ציין מה חלקך או חלק בן/בת זוגך בירושה: _____________________________________________________________________________________ .16האם ברשותך או בבעלותך עדר צאן/בקר/גמלים? לא בל)01.2016( 430 / כן ,פרט: סוג_______________________________________ : כמות______________ : עמוד 5מתוך5 נא למלא מספר תעודת זהות ___________________ 8 הצהרת חשבונות בנק א. ב. ג. ד. בטבלה שלהלן נא הצהר על כל החשבונות המתנהלים בבנקים על שמך ,שם בן/בת זוגך וכן של ילדיך. נא צרף להצהרתך אישור או תדפיס ממכשירי המידע האוטומטיים של הבנקים (ריכוז/שיעור יתרות ,תדפיסי עו"ש). בקופת גמל נא לציין תאריך פתיחה. אם אין לך חשבון מסוג מסוים – סמן "אין". הצהרה :אני החתום מטה מצהיר בזאת ,כי על שמי או על שם בן/בת זוגי או על שם הילד שבחזקתי קיימים חשבונות בבנק כדלקמן ,ולא קיימים חשבונות נוספים מעבר למפורט סוג חשבון סמן משבצת .1חשבונו ת עו"ש אין יש .2פקדונות שקליים אין יש .3פקדונות מט"ח אין יש .4תכניות חיסכון אין יש .5קופות גמל אין יש .6ניירות ערך אין יש .7אחר אין יש שם בעל חשבון מספר חשבון שם בנק שם סניף ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ שם המבקש ________________ מס' סניף (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) (____) מס' תעודת זהות ________________ חתימה _____________ נא לצרף להצהרתך אישור או תדפיס ממכשירי המידע האוטומטיים של הבנק על ריכוז יתרות מעודכן ותדפיס עובר ושב לשלושה חודשים אחרונים. אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי ,לפי דרישתו ,סכומים מתוך חשבוני ,אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות ,או שלא כדין ,וכן שהבנק ימסור למוסד את הפרטים של מושכי התשלומים. תאריך ________________ 9 חתימת המבקש _________________________ הצהרה אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים מסרתי בבקשה ובנספחיה נכונים ומלאים. ידוע לי ,שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הם עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים החשובים לעניין ,דינו קנס כספי או מאסר. ידוע לי ,כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בבקשה זו או בנספחיה ,יש בו להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30יום. כמו כן אני מתחייב להודיע על כל יציאה לחו"ל לתקופה העולה על שלושה חודשים. תאריך______________ שם המבקש ____________________ בל)01.2016( 430 / חתימת המבקש _______________
© Copyright 2024