1. No category

Omvårdnad av respiratorpatient – gällande rutin
Syfte
Att ge en enhetlig och god omvårdnad till patienter som vårdas i respirator.
Information/medverkan






Uppträd på ett lugnt och förtroendeingivande sätt.
Informera alltid patienten och anhöriga fortlöpande under
vårdtiden så att förståelse och delaktighet ges.
Tänk på patientens integritet. Undvik att blotta patienten.
Håll om möjligt dörren till salen stängd för att skapa lugn och ro.
Vid längre respiratorbehandling tänk på dagbok och fotografering.
Uppmuntra även anhöriga att skriva i dagboken.
Påminn anhöriga om handhygien. Tänk på infektionsrisken.
Cirkulation






Blodtryckskontroll vanligtvis invasivt, dokumenteras varje
timme eller efter ordination.
Nollställ artärtrycksetet varje arbetspass och dokumentera.
Om CVP-mätning på patienter med 3-lumen- CVK.
Nollställ varje arbetspass.
Kontrollera perifer cirkulation och dokumentera.
Dokumentera patientens hjärtrytm varje arbetspass och
vid rytmförändringar.
Temperatur mäts x 3 klockan 06.00, 14.00 och 20.00 eller oftare vid
behov.
Respiration











Kontrollera tubläget varje arbetspass och efter vändningar
genom att lyssna över bägge lungorna. Dokumentera.
Kontroll av tubläge mot centimeterangivelse/märkning av tub vid
munvinkel/näsöppning. Dokumentera.
Vid tecken på skavsår ändra tubens läge genom att byta mungipa.
Kontrollera kufftrycket varje arbetspass och dokumentera. Önskat
kufftryck 20-30 mmHg. Ökas vid läckage.
Kontrollera att patientens andningsmönster stämmer med
respiratorns inställningar.
Kontroll av respiratorinställningar och larmgränser mot aktuell
ordination.
Dokumentera inställda och uppmätta värden enligt
övervakningskurvan 1g/timme.
Kontroll av blodgas 1g/arbetspass eller vid behov.
Byte av engångsslangar till ventilator 1g/vecka.
Byte av fukt/värme filter 1g/dygn.
Skriv datum och klockslag på filtret.
Byte av apparat filter (bakterie/virusfilter) 1/dygn.
Skriv datum och klockslag på filtret.
Huvudprocess
Respiratorbehandling
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Ivar Wizelius
1 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Ann-Sofie Sköld
VARD-5-325
2016-03-14
Sida
2.0



Inhalation efter ordination, inhalationskoppen byts dagligen.
Sugning i tub/track vid behov.
Skötsel och rengöring av tracheostomi/innerkanyl.
Nutrition









Nollställ alla pumpar klockan 06.00.
Räkna vätskebalans x1/dygn eller vid behov.
Ordinerad mängd vätska ska gå in under ordinerat vårddygn. Justera
infusionshastigheten efter antal timmar som är kvar på dygnet.
Överför eventuella kvarvarande vätskor till nästa dygn.
Vikt x1/dygn, vägs på morgonen kl 06 i planläge. Sängen ska tareras
med en stor kudde och två lakan.
Kontrollera sondläge, retention vid varje arbetspass och starta enteral
nutrition. Dokumentera.
Sträva efter 30 grader höjd huvudända i rygg och sidoläge.
Inspektera, rengör och fukta munhålan. Dokumentera.
Blodsocker kontroller x 4/dygn och vid behov.
Elimination





KAD, vanligtvis timdiures.
Tejpa gärna upp KAD-slangen på buken hos män och på låret hos
kvinnor.
Töm och mät alla påsar t.ex. urin, drän, stomi och v-sond 2g/dygn
kl:06.00 och 20.00 oftare om behov finns.
För att förebygga förstoppning ges regelbundet tarmreglerande medel.
Auskultera buk, notera tarmljud, avföring och bukstatus.
Dokumentera.
Hud/vävnad







Inspektera alla infarter varje arbetspass och dokumentera.
Märk alla infarter med etikett för infartstyp och datum.
Inspektera huden varje arbetspass. Tänk på utsatta ställen t.ex. hälar,
armbågar och ryggslut. Smörj med mjukgörande salva och avlasta.
Var uppmärksam på ödembildning på patienten. Högläge av berörda
kroppsdelar, vid behov kompressionsstrumpa
Ögonen fuktas med ögondroppar Isopto-Plain.
Stabil patient vänds var 3:e timme eller oftare vid behov.
Byt sängkläder ofta om det är fuktigt och varmt i sängen.
Minst 1g/dygn
Sömn


Kontrollera sederingsdjup, enligt MAAS. Dokumentera på
övervakningskurvan.
Planera arbetet så att patienten störs så lite som möjligt
nattetid.
Huvudprocess
Respiratorbehandling
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Ivar Wizelius
2 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Ann-Sofie Sköld
VARD-5-325
2016-03-14
Sida
2.0




Planera en sammanhängande period med lugn och ro cirka 90 min under
dagen. Undvik provtagning, undersökningar och besök så långt det är
möjligt. Sätt upp skylt med vila på dörren till patientsalen.
Under natten behöver patienten sammanhängande sömn 2 x 3 timmar.
Planera läkemedelstider för att unvika att störa patienten. Tänk på att
öronproppar kan användas.
Reglera belysningen för att bibehålla dygnsrytmen, släck ner vid vila.
Låt administrations tid för antibiotika styra övriga läkemedelstider.
Försök ha tiden mellan 22-04 fri. Även antibiotika kan förskjutas något
för att passa in. Lämpliga utgångstider blir då: Läkemedel x 4 = 10-1622-04, Läkemedel x 3 = 10-18-04.
Smärta

Observera om patienten har ont. Ex rynkor i pannan, puls och
blodtrycksstegring, kallsvettning. Åtgärda och dokumentera.
Aktivitet




Dokumentera pupiller vid behov och muskeltonus.
Tidig kontrakturprofylax (kan och ska utföras av IVA-personal) och
sjukgymnast kontakt.
Tidig mobilisering efter ork.
Musik och TV efter behov/önskemål. Rådgör med anhöriga.
Huvudprocess
Respiratorbehandling
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Ivar Wizelius
3 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Ann-Sofie Sköld
VARD-5-325
2016-03-14
Sida
2.0