Hälsodeklaration Specialisttandvården Namn: Datum: Personnr: Längd: Vikt: Telefon (dagtid): Barn under 18 år, ange även telefon till målsman Har du, eller har du haft något av följande: (N=Nej, J=Ja, H=Har haft) N J H N Stroke (blödning/propp i hjärnan) ☐ ☐ ☐ Psykisk sjukdom (inkl. ADHD, ångest, J H ☐ ☐ ☐ nedstämdhet) Kärlkramp ☐ ☐ ☐ Smittsam blodsjukdom (gulsot, HIV, ☐ ☐ ☐ MRSA) Hjärtsjukdom (infarkt, operation, svikt) ☐ ☐ ☐ Lätt för att blöda ☐ ☐ ☐ Hjärtklaffsproblem ☐ ☐ ☐ Besvär med sura uppstötningar ☐ ☐ ☐ Högt blodtryck ☐ ☐ ☐ Problem med nacke/axlar/rygg/höft/knä ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Problem vid ansträngning (bröstsmärtor/hjärtklappning) Lungsjukdom (KOL) ☐ ☐ ☐ Astma ☐ ☐ ☐ Huvudvärk ☐ ☐ ☐ Njursjukdom (dialys, transplantation) ☐ ☐ ☐ Gnisslar/pressar tänder ☐ ☐ ☐ Leversjukdom ☐ ☐ ☐ Sömnapnésyndrom/snarkar ☐ ☐ ☐ Tarmsjukdom (Ulcerös Colit, M.Crohn) ☐ ☐ ☐ Problem med hörsel/tinnitus ☐ ☐ ☐ Sköldkörtelsjukdom ☐ ☐ ☐ Epilepsi eller krampsjukdom ☐ ☐ ☐ Upplever du dig muntorr? ☐ ☐ Muskelsjukdom ☐ ☐ ☐ Har du någon lös tand? ☐ ☐ Reumatisk sjukdom ☐ ☐ ☐ Har du värk i någon tand? ☐ ☐ Cancer ☐ ☐ ☐ Har du varit behandlad av sjukvården eller motsvarande ☐ ☐ ☐ utomlands (även Norden) de ☐ ☐ ☐ senaste sex månaderna? ☐ ☐ Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna (en gång i veckan eller oftare)? ☐ ☐ Gör det ont när du gapar eller tuggar (en gång i veckan eller oftare)? ☐ ☐ Har du låsningar eller upphakningar i käken (en gång i veckan eller oftare)? ☐ ☐ Diabetes Porfyri Huvudprocess Tandvård Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Tomas Josefsson Tomas Josefsson 1 av 2 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-4790 2016-02-18 2.0 Övriga sjukdomar eller upplysningar: Har du: (N=Nej, J=Ja) N J tandimplantat? ☐ ☐ Läkemedel? ☐ ☐ pacemaker? ☐ ☐ Bedövningsmedel? ☐ ☐ spik, skruv, platta, metallprotes etc.? ☐ ☐ Annat: ☐ ☐ avtagbara tandersättningar, proteser, delproteser eller liknande? ☐ ☐ blivit sövd? ☐ ☐ någon piercing eller liknande? ☐ ☐ Om ja, går den att ta bort? ☐ ☐ Är du tandvårdsrädd? ☐ ☐ Röker du? ☐ ☐ Är du allergisk/överkänslig mot: N J Om ja, hur mycket: Snusar du? ☐ ☐ Om ja, hur mycket: Läkemedel Fyll i de mediciner som du använder, både regelbundet och vid behov (även receptfria och eventuella hälsopreparat). Preparat Preparat Vad har du för förväntningar på din behandling hos oss? Svaren är givetvis sekretessbelagda. Huvudprocess Tandvård Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Tomas Josefsson Tomas Josefsson 2 av 2 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-4790 2016-02-18 2.0