Akut omhändertagande av brännskadad patient Berörda enheter Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus. Syfte Sprida kunskap om det akuta omhändertagandet av brännskadad patient. Bakgrund Det finns tre hudstrukturer som kan bli skadade vid brännskada; Epidermis, Dermis och Subcutis. Vid brännskada uppstår rubbningar i elektrolyt / vätskebalansen pga en inflammatorisk reaktion med frisättning av vasoaktiva ämnen som ökar kärlpermeabiliteten. Cirkulerande blodvolym sjunker snabbt pga läckage till skadad vävnad. Den osmotiska aktiviten i vävnaden ökar då och bidrar till ytterligare vätskeförluster från blodbanan. Man förlorar vätska och äggviteämnen genom den skadade hudytan, detta gör också att man förlorar mycket värme. Rubbningar i elektrolytbalansen uppstår pga cellskadan som gör att Kalium svämmar ut i blodbanan, med risk för arytmier. Vid muskel / cell sönderfall finns även risk för njurskador pga av myoglobin utsöndring. Bedömning av skadedjup Epidermal skada (ytlig eller första graden) Endast epidermis är skadat, men ser svullnad och rodnad inga blåsor förekommer, ömhet. Ex: Solbrännskada. Läker spontant på 3-4 dagar. Behandlig är symtomatisk. Dermal skada (delhuds eller andra graden) Delas in i ytlig delhud och djup delhudsskada. Engagerar epidermis och delar av dermis. Ytlig delhudsskada: Svullnad, blåsbildning, intensiv rodnad och ömhet. Normal eller ökad reaktion på nålstick. Man kan med ett finger ” trycka undan ” blodet i kärlbädden som snabbt återfylls när trycket upphör. Ex: Skållning Läker på 2-3 veckor med eventuellt pigments förändringar men utan ärr. Djup delhudsskada: Svullnad, blåsbildning, lätt rodnad till blek hud. Känner ej nålstick men tryck. Långsam återfyllnad av blodet vid tryck mot kärlbädden. Ex: Skållning med lång exponerings tid eller brand i kläder med kort exponeringstid. Huvudprocess Andningssvikt; Hjärtsjukvård; Respiratorbehandling; Trauma Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Dan Lind 1 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Per Marcusson CAREACTNSU-3-1319 2015-11-17 Sida 2.0 Behandling: Skall alltid primär excideras och delhudstransplanteras inom två dagar. Tidig primär excision förhindrar ärrbildning. Subdermal skada ( fullhuds brännskada eller tredje graden ) Nekros av hudens alla lager. Svart, brun - röd, vit pergamentartat hud med koagulerade kärl, ingen smärt reaktion. Man kan inte ”trycka undan” kärl bädden. Ex: Brand i kläder med lång exponeringstid och brand i syntet textil med kort exponeringstid. Högspänning eller olycksfall, metallsmälta. Behandling: Inläggning oavsett yta. Skall primär excideras och delhudtransplanteras eller täckas med syntetisk hud omedelbart. Beräkning av brännskadans utbredning Gäller ej barn under två år. Huvud 9% Under och över arm 9% Bålens framsida 2 x 9% Bålens baksida 2 x 9% Ett ben fram + baksida 18% Ett ben fram + baksida 18% Handflatan 1% ( Patientens egen. Kan även användas som måttstock vid beräkning av mindre brännskada ) Initialt omhändertagande Sedvanligt omhändertagande enligt trauma manual. Sedvanlig monitorering . Luftväg Fastande om intubationsrisk. Hög intubationsberedskap pga risk för snabb ödemutveckling. Cirkulation Tidig vätskebehandling (Ringer Acetat ), grova venvägar. CVK, Artärnål, KAD med timurin. Vätskeersättning första dygnet Målet med vätskebehandlingen är cirkulatorisk stabilitet som avspeglas i en jämn urinproduktion. Initialt ordinerad vätskeersättning kan både behövas minskas eller ökas efter bedömning av cirkulationen och diuresen. Patienter med b-skada under 20% behöver inte alltid parenteral vätskeersättning. I senaste upplagan av Uppsalas brännskadekompendium varnas för vätskeöverskott och man betonar vikten av att använda urinproduktionen för att styra ersättningen. Inhalationsbrännskada ökar risken för stort vätskebehov. Om myoglobin utsöndring kan högre diures krävas, rådgör med brännskadeenhet. Undvik diuretika då det kan maskera befintlig hypovolemi och ytterligare minska blodvolymen. Huvudprocess Andningssvikt; Hjärtsjukvård; Respiratorbehandling; Trauma Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Dan Lind 2 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Per Marcusson CAREACTNSU-3-1319 2015-11-17 Sida 2.0 Till vuxna eller alla med kroppsvikt över 30 kg. Vätskeersättning enligt Parklands formel: 4 ml/kg / % brännskadad yta/24 timmar (5 ml/kg om samtidig inhalationsskada ). Varav halva mängden på 8 timmar och resten på 16 timmar. Ex: 70 kg man med 20% brännskada 70 kg x 4ml = 280 ml x 20 % = 5600 ml 2800 ml på 8 timmar och 2800 ml på 16 timmar. Detta är ersättning av vätskeförlust och ersätter inte det normala basbehovet. Vätskan skall räknas från skadetidpunkten. Mål för timdiures: 0,5 ml/kg/tim och inom intervallet 30-50 ml/h. Barn eller kroppsvikt mindre än 30 kg I det akuta skedet kan Parklandformeln användas även till barn men timdiuresmålet är 1 ml/kg/tim. 1. Räkna fram basalt vätskebehov och ge detta som Glukos 50 mg/ml Buffrad. 2. Använd Parklandformeln och räkna ut det brännskaderelaterade behovet och om det överskrider basalbehovet ges mellanskillnaden som Ringeracetat. 3. Övergå så snart som möjligt till att styra resusciteringen utifrån timdiures och cirkulation. KAD krav. För mer specifik vätskebehandling hänvisas till Akademiska sjukhusets Brännskadekompendium eller direkt kontakt med brännskadeenhet. Länk finns på IVA Sunderbys hemsida. Perifer cirkulation Viktigt att bedöma perifer cirkulation distalt om skadan. Använd doppler om nödvändigt. Om det är dålig perifer cirkulation skall avlasningssnitt läggas genom den hårda brända vävnaden. Särskilt viktigt över leder. Viktigt med högläge av extremiteter (till hjärtnivå) för att minska ödemutveckling. Sårvård Stora brännskador bör man inte behandla med ”Burnfree” eller ”Watergel” pga att det är stor risk för att patienten blir nedkyld. De bör inte heller täckas med fuktiga NaCl kompresser, då dessa också kyler patienten. Det är bättre att sårvätskan från patienten fuktar kompressen. Såren skall behandlas så rent och varmt som möjligt. Omläggning med väl urvridna NaCl kompresser och en elastisk linda. Ett fast bandage kan verka smärtlindrande. Eftersträva en omgivningsteperatur på 30-40 grader . Använd bairhugger frikostigt. Huvudprocess Andningssvikt; Hjärtsjukvård; Respiratorbehandling; Trauma Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Dan Lind 3 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Per Marcusson CAREACTNSU-3-1319 2015-11-17 Sida 2.0 Delhuds brännskador är smärtsamma på grund av luftflödet över den brända ytan, täck därför ytan med rena textilier. Provtagning Enligt traumamanualen, samt S-Myoglobin, U-PH, CoHb särskilt vid medvetande påverkan. Smärtlindring En svårt bränd patient kan vara orolig till följd av hypoxi eller hypovolemi och då kan det vara bättre med oxygen och vätskebehandling istället för opiater och sedativa. Använd endast opiater i små doser intravenöst. Att tänka på… Cyanokit vid misstänkt cyanidförgiftning Tetanusskydd? Har patienten konstgjorda klaffar eller leder? Eventuell antibiotika behandling skall ALLTID föregås av odlingar Notera ursprungsvikt och längd. Referenser Brännskade kompendium Uppsala Akademiska Sjukhus BRIVA Brännskade kompendium Linköpings Universitets Sjukhus Brännskade avdelningen. Huvudprocess Andningssvikt; Hjärtsjukvård; Respiratorbehandling; Trauma Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Dan Lind 4 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Per Marcusson CAREACTNSU-3-1319 2015-11-17 Sida 2.0