Aktbilaga A
Sida 1
Ansökan och överenskommelse
om fastighetsreglering
Berörda fastigheter (1)
Område
Område, nummer enligt karta (2)
Till fastighet (3)
Från fastighet (4)
Området ska användas till (5)
 Helårsbostad
 Fritidsbostad
 Jord- och skogsbruk
 Industri
 Annat, nämligen………………………………………………….
Beskrivning av önskad åtgärd / Övriga upplysningar (6)
Ersättning (7)
Belopp, kronor
Betalas av
Betalas till
Ersättning ska betalas:
 Senast 1 månad efter förrättningen vunnit laga kraft
 Vid annan tidpunkt, nämligen……………………..
 Ingen ersättning ska betalas
 Ersättningen är betald och kvitteras härmed
 Ersättningen ska återbetalas om förrättningen inte genomförs.
Förrättningskostnader (8)
Förrättningskostnaderna ska betalas av
Aktmottagare (9)
Kopia av de slutliga förrättningshandlingarna ska skickas till
Bifogade handlingar (10)
 Överlåtelsehandling (köp, gåva, etc.)
 Bygglov/förhandsbesked
 Förvärvstillstånd
 Karta
 Registreringsbevis
 Bouppteckning
 Övrigt, nämligen…………………………………………………………………………………
Lantmäterimyndigheten
i Göteborgs stad
(11) Underskrift sökande
Sida 2
Fastighet
Datum
Namnteckning ägare
(12) Namnteckning make/maka/sambo
Namnförtydligande ägare
Namnförtydligande make/maka/sambo
Fastighet
Datum
Namnteckning ägare
(12) Namnteckning make/maka/sambo
Namnförtydligande ägare
Namnförtydligande make/maka/sambo
Fastighet
Datum
Namnteckning ägare
(12) Namnteckning make/maka/sambo
Namnförtydligande ägare
Namnförtydligande make/maka/sambo
Fastighet
Datum
Namnteckning ägare
(12) Namnteckning make/maka/sambo
Namnförtydligande ägare
Namnförtydligande make/maka/sambo
Aktbilaga A
Lantmäterimyndigheten
i Göteborgs stad
Sida 3
Aktbilaga A
Här fyller ni i uppgifter om alla fastigheter och personer, inklusive er själva, som berörs
av förrättningen. Det kan vara fastighetsägare, köpare, ombud, nyttjanderättshavare och
servitutshavare.
Fastighet
Namn (För ombud anges även vem man är ombud för)
Personnummer
Postadress
Adress arbete eller annan adress dagtid
Tfn bostad
Tfn arbetsplats
Mobilnummer
E-post
Fastighet
Namn (För ombud anges även vem man är ombud för)
Personnummer
Postadress
Adress arbete eller annan adress dagtid
Tfn bostad
Tfn arbetsplats
Mobilnummer
E-post
Fastighet
Namn (För ombud anges även vem man är ombud för)
Personnummer
Postadress
Adress arbete eller annan adress dagtid
Tfn bostad
Tfn arbetsplats
Mobilnummer
E-post
Fastighet
Namn(För ombud anges även vem man är ombud för)
Postadress
Adress arbete eller annan adress dagtid
Tfn bostad
E-post
Tfn arbetsplats
Mobilnummer
Personnummer
Lantmäterimyndigheten
i Göteborgs stad
Sida 4
Aktbilaga A
Instruktion för blanketten:
Ansökan och överenskommelse om fastighetsreglering
Siffrorna hänvisar till siffrorna i blanketten!
(1)
Ange registerbeteckningar på de fastigheter som är berörda av den åtgärd som ni söker.
(2)
Hänvisning till bifogad kartskiss där området markerats och försetts med nummer.
(3)
Ange registerbeteckning på den fastighet som får området.
(4)
Ange registerbeteckning på den fastighet som avstår området
(5)
Ange vad området ska användas till.
(6)
Skriv en mer detaljerad beskrivning eller övriga upplysningar eller åtgärder som behövs, som tex.
bilda servitut för utfart eller överföra andel i samfällighet.
(7)
Om ersättning ska betalas för området uppges den här och när den ska betalas.
(8)
Lantmäterimyndighetens kostnader debiteras enligt tidsåtgång eller fast pris. Om ansökan
återkallas eller om den inte kan fullföljas av annan orsak, debiteras ersättning för den tid som
lagts ned på ärendet. Ange vem eller vilka som ska betala dessa kostnader och hur kostnaderna
ska fördelas mellan er.
(9)
Ange vem förrättningshandlingarna ska sändas till, aktmottagaren.
(10)
Ange vilka handlingar som bifogas.
(11)
Fastighetens registerbeteckning och lagfaren ägares eller sökandens namnteckning. Om man
inte är lagfaren ägare måste ett avtal finnas for att söka förrättning. Om fastigheten har flera
ägare ska samtliga skriva under ansökan. När någon undertecknar ansökan för juridisk persons
räkning bör registreringsbevis, protokollsutdrag eller dylikt bifogas.
(12)
Makes/makas/sambos samtycke krävs om den gemensamma bostaden berörs eller om
egendomen är giftorättsgods. Makes/makas/sambos samtycke krävs också om fastighetens värde
ändras i väsentlig utsträckning.
Den ifyllda blanketten skickas till:
Lantmäterimyndigheten i Göteborgs stad
Box 2554
403 17 Göteborg