‫לא רק צפיפות עצם – החלטות על סמך‬ ‫הערכת סיכון לשבר‬ ‫דר' ליאנה טריפטו שקולניק‬ ‫מרפאת אוסטאופורוזיס‬ ‫היחידה לסוכרת ואנדוקרינולוגיה‬ ‫המרכז הרפואי הלל יפה‬ ‫רוב הנשים השוברות – הינן אוסטאופניות‬ ‫סיכון לשבר‬ ‫מספר שברים‬ ‫נושאים לדיון‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון לשבר – לא רק צפיפות עצם‬ ‫‪‬‬ ‫משקל יחסי של גורמי הסיכון השונים‬ ‫‪‬‬ ‫מגבלות השיטות הקיימות‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון בחולה על טיפול‬ ‫מטופלת א‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מטופלת ב‬ ‫בת ‪55‬‬ ‫בריאה ומתעמת‬ ‫מנופאוזה בגיל ‪50‬‬ ‫ללא סיפור משפחתי של שבר‬ ‫ללא שברים קודמים‬ ‫‪26 BMI‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בת ‪74‬‬ ‫מתהלכת עם מקל‬ ‫שתי נפילות בשנה האחרונה‬ ‫איבוד גובה של ‪ 2‬ס"מ‬ ‫מעשנת‬ ‫‪21 BMI‬‬ ‫‪- 2.6‬‬ ‫מטופלת ג‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בת ‪52‬‬ ‫בריאה ומתעמת‬ ‫מנופאוזה בגיל ‪50‬‬ ‫ללא סיפור משפחתי של שבר‬ ‫ללא שברים קודמים‬ ‫‪-2.9‬‬ ‫מטופלת ד‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בת ‪80‬‬ ‫מתהלכת עם מקל‬ ‫שבר בחוליה ‪ 1L‬ללא טראומה‬ ‫ברקע מחלת פרקינסון‬ ‫‪-2.1‬‬ FRAX – WHO fracture risk assessment tool (2009) Prof. John Kanis Hip, Vertebra, Shoulder, Arm  http://www.shef.ac.uk/FRAX ‫מטופלת ג‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בת ‪52‬‬ ‫בריאה ומתעמת‬ ‫מנופאוזה בגיל ‪50‬‬ ‫ללא סיפור משפחתי של שבר‬ ‫ללא שברים קודמים‬ ‫‪-2.9‬‬ ‫מטופלת ד‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בת ‪80‬‬ ‫מתהלכת עם מקל‬ ‫שבר בחוליה ‪ 1L‬ללא טראומה‬ ‫ברקע מחלת פרקינסון‬ ‫‪-2.1‬‬ ‫מטופלת ג‬ ‫מטופלת ד‬ ‫משמעות המספרים – ‪WHO‬‬ ‫‪‬‬ ‫התחלת טיפול מוצדקת במידה והסיכון‪:‬‬ ‫‪ ‬לשבר בצואר הירך – מעל ‪% 3‬‬ ‫‪ ‬לשבר ‪ - major osteoporotic‬מעל ‪% 20‬‬ ‫‪‬‬ ‫הנחיות מקומיות עשויות להיות שונות‬ ‫‪‬‬ ‫שיקול קליני‬ ‫מפת שברים בצ"י בנשים – שיעור‬ ‫הארעות שנתי‬ ‫‪/100000‬‬ ‫‪‬‬ ‫כעת מודלים ל ‪ 53‬מדינות‬ ‫‪‬‬ ‫קיים ב ‪ 28‬שפות‬ ‫‪ – 5.2013‬התווספו איסלנדית‪ ,‬ליטאית‪ ,‬פורטוגזית‬ ‫ותאילנדית‬ ‫‪‬‬ ‫‪iPAD- friendly‬‬ ‫‪‬‬ ‫מדינות ללא נתונים יכולים לבחור ב ‪ - surrogate‬נתונים‬ ‫של מדינות אחרות עם שיעור שברים דומה ותמותה דומה‬ ‫‪ – 9.2012‬התווסף מודל ל ‪surrogate - Palestine‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫נושאים לדיון‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון לשבר – לא רק צפיפות עצם‬ ‫‪‬‬ ‫משקל יחסי של גורמי הסיכון השונים‬ ‫‪‬‬ ‫מגבלות השיטות הקיימות‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון בחולה על טיפול‬ ‫מטאנליזות בבסיס הפראקס‬       Kanis JA, et al.. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Mineral Research 2004: 19; 893-899. Kanis JA, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35: 375-382. Kanis JA, et al.. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35: 1029-1037. Kanis JA, et al. Smoking and fracture risk: a metaanalysis. Osteoporosis International 2005; 16: 155-162. Kanis JA, et alAlcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis International 2005; 16: 737-742. Johnell O et al Predictive value of BMD for hip and other fractures. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20: 1185-1194 ‫שבר קודם כגורם סיכון לשבר נוסף‬ ‫‪ 15259‬חולים מ ‪ 11‬מחקרי קוהורט‪,‬‬ ‫זמן מעקב של ‪ 250000‬שנות‪-‬חולה‬ ‫טיפול קודם בסטרואידים כגורם סיכון‬ ‫‪RR 4.4‬‬ ‫‪for Hip #‬‬ ‫‪ 42500‬חולים מ ‪ 7‬מחקרים פרוספקטיביים‪,‬‬ ‫זמן מעקב של ‪ 176000‬שנות‪-‬חולה‬ ‫מטאנליזות בבסיס הפראקס‬       Kanis JA, et al.. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Mineral Research 2004: 19; 893-899. Kanis JA, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35: 375-382. Kanis JA, et al.. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35: 1029-1037. Kanis JA, et al. Smoking and fracture risk: a metaanalysis. Osteoporosis International 2005; 16: 155-162. Kanis JA, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis International 2005; 16: 737-742. Johnell O et al Predictive value of BMD for hip and other fractures. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20: 1185-1194 ‫פראקס מתוקף עבור?‬ ‫‪‬‬ ‫גיל ‪90 – 40‬‬ ‫‪‬‬ ‫נשים וגברים (לפי מחקר אחד‪ FRAX ,‬עלול לתת‬ ‫תת הערכה לגבי השברים בגברים)‬ ‫‪‬‬ ‫ללא טיפול קודם לאוסטאופורוזיס‬ ‫‪Q&A‬‬ ‫‪‬‬ ‫שאלה – מדוע ניתנת תחזית ל ‪ 10‬שנים ולא לשנה‬ ‫‪‬‬ ‫תשובה – באדם צעיר עם תוחלת חיים צפויה ארוכה‪,‬‬ ‫התחזית ל ‪ 10‬שנים הינה תחזית לשנה כפול ‪.10‬‬ ‫באדם מבוגר – נלקחת בחשבון תמותה אפשרית‬ ‫‪Q&A‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שאלה – מדוע לא נכללות נפילות כגורם סיכון‬ ‫שתי סיבות‪:‬‬ ‫‪ ‬נתונים על נפילות במחקרי קוהורטה עליהם מתבסס‬ ‫המודל המתמטי של ה ‪ FRAX‬הינם מאוד הטרוגניים‬ ‫ולא היה ניתן ליצור מדד מתוקף‬ ‫‪ ‬התערבויות פרמקולוגיות שהצדקתן ה ‪ FRAX‬מתיימר‬ ‫לחשב ‪ ,‬לא נבדקו על חולים שנבחרו על בסיס נתוני‬ ‫הנפילות‬ ‫‪Q&A‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שאלה – מדוע נבחרה צפיפות עצם בצוואר הירך ולא‬ ‫בחוליות להופיע בפראקס?‬ ‫שתי סיבות‬ ‫‪ ‬פחות ארטיפקטים‬ ‫‪ ‬נתוני הייחוס של צוואר הירך בכל מכשירי צפיפות עצם‬ ‫הינם אחידים – נתונים מ ‪ ,NHANES III‬ואילו נתוני‬ ‫הייחוס של עמוד השדרה שונים בין המכשירים‪ ,‬ועלולים‬ ‫לתת ערכי ‪ T‬שונים‪.‬‬ ‫‪Q&A‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שאלה – האם אצל חולה עם צפיפות עצם בחוליות‬ ‫נמוכה באופן משמעותי מזו בצוואר הירך‪ ,‬פראקס‬ ‫ייתן תת הערכה של הסיכון ?‬ ‫כן‪ .‬ולהפך‪ .‬ישנם ניסיונות לפתח מודל היברידי‬ ‫שייקח בחשבון את שני האתרים של צפיפות עצם‬ ‫אפשרות להעריך סיכון ללא צפיפות‬ ‫עצם‬ ‫נושאים לדיון‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון לשבר לא רק צפיפות עצם‬ ‫‪‬‬ ‫משקל יחסי של גורמי הסיכון השונים‬ ‫‪‬‬ ‫מגבלות השיטות הקיימות‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון בחולה על טיפול‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אין מודל של מדינת ישראל‪ ,‬או לפי מוצא‬ ‫מספר שברים קודמים וסוגיהם‬ ‫מינון סטרואידים‬ ‫באיזה גיל התרחש השבר אצל הורה‬ ‫כמות עישון או אלכוהול‬ ‫צפיפות עצם בעמוד השדרה‬ ‫נפילות‬ ‫משתנים נוספים כגון סמני שחלוף עצם‬ ‫מטופלת ד‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בת ‪80‬‬ ‫מתהלכת עם מקל‬ ‫שבר בחוליה ‪ 1L‬ללא טראומה‬ ‫ברקע מחלת פרקינסון ונטייה‬ ‫לנפילות‬ ‫‪-2.1‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בת ‪80‬‬ ‫מתהלכת עם מקל‬ ‫שבר בחוליה ‪ 1L‬ללא‬ ‫טראומה‬ ‫ברקע מחלת פרקינסון‬ ‫ונטייה לנפילות‬ ‫‪Garvan score‬‬ ‫נושאים לדיון‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון לשבר לא רק צפיפות עצם‬ ‫‪‬‬ ‫משקל יחסי של גורמי הסיכון השונים‬ ‫‪‬‬ ‫מגבלות השיטות הקיימות‬ ‫‪‬‬ ‫הערכת סיכון בחולה על טיפול‬ Previous fracture Familial hip fracture BMI Age Glucocorticoids FRAX® SCORE Secondary osteoporosis + BMD Rheumatoid arthritis Smoking Alcool + FRAX® SCORE ?= Osteporotic treatment Observed fracture incidence Previous fracture Familial hip fracture BMI Age Glucocorticoids FRAX® SCORE Secondary osteoporosis + BMD + FRAX® SCORE ?= Rheumatoid arthritis Osteporotic treatment Observed fracture incidence Smoking Alcool Untreated N =12 450 Fracture risk 53% N = 35 764 Age 65 years old Treated high adherence Treated low adherence N =9 712 N =9 126 Fracture risk 52% Fracture risk 64% Past treatment N =4 476 Fracture risk 53% Previous fracture Familial hip fracture BMI Age Glucocorticoids FRAX® SCORE + Secondary osteoporosis + BMD FRAX® SCORE ?= Rheumatoid arthritis Osteporotic treatment Observed fracture incidence Smoking Alcool Untreated N =12 450 N = 35 764 Age 65 years old Treated high adherence Treated low adherence N =9 712 N =9 126 FRAX® score = Observed fracture incidence Past treatment N =4 476 ‫הערכת סיכון לשבר בחולה שכבר‬ ‫מטופל‬ ‫‪‬‬ ‫יכולה לסייע בהחלטות על הפסקת טיפול‬ ‫‪‬‬ ‫מקבלת משנה חשיבות לאור מגמת צמצום משך טיפול‬ ‫לחולים בקבוצות סיכון נמוכות‬ ‫‪‬‬ ‫יכולה לסייע בהחלטות על צורך או סוגי טיפול קו שני‬ ‫שינוי גישה בגיבוש החלטה על הצורך‬ ‫בטיפול‬ ‫נטייה‬ ‫לנפילות‬ ‫מחלות‪,‬‬ ‫תרופות‪,‬‬ ‫הרגלים‬ ‫שברים‬ ‫קודמים‬ ‫גיל‬ ‫צפיפות‬ ‫עצם‬ ‫סיפור‬ ‫משפחתי‬ ‫התחלת טיפול מונע שברים‬ ‫שינוי גישה בגיבוש החלטה על הצורך‬ ‫בטיפול‬ ‫נטייה‬ ‫לנפילות‬ ‫מחלות‪,‬‬ ‫תרופות‪,‬‬ ‫הרגלים‬ ‫שברים‬ ‫קודמים‬ ‫סיכון‬ ‫לשבר‬ ‫גיל‬ ‫צפיפות‬ ‫עצם‬ ‫סיפור‬ ‫משפחתי‬ ‫התחלת טיפול מונע שברים‬ ‫תודה רבה‬