‫הגישה לאבחנה וטפול‬ ‫באוסטיאופורוזיס‬ ‫ד"ר מירי שטייר‬ ‫רפואת משפחה חיפה‬ ‫מרפאת אוסטיאופורוזיס לין חיפה‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫אוסטיאופורוזיס‪ :‬הגדרה‬ ‫• מחלת שלד סיסטמית המתאפיינת במסת עצם נמוכה‬ ‫ובפגיעה במיקרוארכיטקטורה של רקמת העצם‪ ,‬הגורמים‬ ‫לשבירות מוגברת ונטייה לשברים‪.‬‬ ‫‪Consensus Development Conference, 1993‬‬ ‫• מחלת שלד סיסטמית המתאפיינת בפגיעה בחוזק העצם‬ ‫וסיכון מוגבר לשברים‬ ‫‪NIH, 2000‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫שברים בצוואר הירך‬ ‫• אחד מכל ‪ 5‬שברי ירך מלווה בתמותה‪.‬‬ ‫• הסיכון לתמותה‪ ,‬אחר שבר בירך ב ‪ 3 -‬החודשים‬ ‫הראשונים‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬הוא פי ‪5-8‬‬ ‫מאוכלוסיה רגילה‪.‬‬ ‫• רק כ ‪ 20% -‬מהחולים לאחר שבר בירך יחזור‬ ‫למצב התפקודי שקדם לשבר‪.‬‬ ‫‪Murray. NEJM 2010;363;2027-2035‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ THE FRACTURE CASCADE 86% OVERALL RISK INCREASE 8-fold Fourth Fracture increase Third Fracture 5-fold increase 3-fold Second Fracture increase First Fracture More information on the fracture cascade 1. Siris ES, et al. Osteoporos Int. 2007;18(6):761-770. 2. IOF. Facts and statistics about osteoporosis and its impact. http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html. LILLY CONFIDENTIAL. DO NOT COPY. COPYRIGHT ©2012. ELI LILLY AND COMPANY. ‫אוסטיאופורוזיס בגברים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מחלה בתת אבחון וטפול‪.‬‬ ‫נחשבת למחלה של נשים‪.‬‬ ‫פחות מחקרים בוצעו בגברים‪.‬‬ ‫פחות מודעות למחלה ‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫שכיחות אוסטיאופורוזיס בגברים‬ ‫• אחד מארבעה גברים מגיל ‪ 60‬ש' בסיכון לשבר‬ ‫אוסטיאופורוטי במהלך חייו‪.‬‬ ‫• שכיחות שברי ירך בגברים עולה עם הגיל (כעשור‬ ‫שנים לאחר נשים)‪.‬‬ ‫• תמותה גבוהה יותר בגברים לאחר שבר‬ ‫אוסטיאופורוטי בהשוואה לנשים‪.‬‬ ‫‪Ost.Int(2005)E.Orwell16;953-962‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫הגדרת שבר אוסטאופורוטי‬ ‫• שבר מחבלה קלה ‪ ,‬מנפילה מגובה אדם או‬ ‫מתחת לו‪ .‬ללא טראומה‪.‬‬ ‫• מיקום‪ -‬בד"כ ירך עמוד שדרה‪,‬צלע‪ ,‬שורש כף‬ ‫היד‪ ,‬הומרוס ופלביס‪.‬‬ ‫• ניר עמדה של ה‪:07/2012-IOF-‬‬ ‫• שברים בגולגולת‪,‬יד‪ ,‬אצבעות ‪,‬שוק וקרסול לא נחשבים כשברים‬ ‫אוסטאופורוטיים‪ ( .‬אינם נהנים מטפול אנטי רזורבטיבי)‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫אבחון החולה בסיכון לשבר אוסטאופורוטי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫התרשמות קלינית – גורמי סיכון‪ ,‬נטייה לנפילות‪,‬‬ ‫שברים ‪.‬‬ ‫מדד גובה‪.‬‬ ‫בדיקות עזר – הדמיה‪.‬‬ ‫בדיקת צפיפות עצם‪.‬‬ ‫סמני שחלוף עצם‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫אנמנזה ובדיקת גוף‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫רקע משפחתי‬ ‫שברים בעבר – נסיבות‬ ‫אבני כליה‬ ‫אלווסת‬ ‫הריונות והנקות‬ ‫הרגלי תזונה‪ ,‬פעילות‬ ‫גופנית‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪,‬‬ ‫הפרעות במערכת העיכול‬ ‫תרופות ותוספים‬ ‫• סימני היפרקורטיזוליזם‬ ‫• יתר תריסיות‬ ‫• סימני מחלות רקמת‬ ‫חיבור‪ :‬סקלרות כחולות‪,‬‬ ‫גמישות יתר‪ ,‬סימני עור‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫• מחלות רבות גורמות‬ ‫לאיבוד עצם‬ ‫• בד"כ המחלה‬ ‫מאובחנת עוד לפני‬ ‫בדיקת צפיפות העצם‬ ‫• גורמים בודדים בלבד‬ ‫יאובחנו בעקבות‬ ‫ממצא של צפיפות‬ ‫עצם נמוכה‪:‬‬ ‫– מחלות תירואיד‬ ‫ופרתירואיד‪ ,‬קושינג‪,‬‬ ‫צליאק‪,‬‬ ‫היפרקלציאוריה‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫איזה בדיקות כדאי לבצע לחולה‬ ‫להערכת אוסטיאופורוזיס?‬ ‫• אנמנזה ובדיקה גופנית ‪.‬‬ ‫• בדיקות מעבדה‪CA,P, CREAT, ALBUMIN, ALK :‬‬ ‫‪ ,TSH, 25OHD , P, ALT, AST, GGT,‬ספירת דם‪,‬‬ ‫שקיעת דם‪ ,‬אלקטרופורזה של חלבוני הדם‪.‬איסוף שתן‬ ‫לסידן וקריאטינין‪.‬‬ ‫• בהיפרקלצמיה לבצע בדיקת ‪.PTH‬‬ ‫• בהיפרקלציאוריה – ברור לגורם שניוני‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫אבחון אוסטיאופורוזיס‬ DXA: Dual-energy X-ray Absorptiometry 14 ‫ מרץ‬23 ‫בדיקת צפיפות עצם ‪DEXA -‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מדד מסת עצם ‪/‬יחידת שטח ‪.‬‬ ‫קשר בין ירידת צפיפות עצם לעליה בסיכון‬ ‫לשברים‪.‬‬ ‫אינה בודקת את איכות העצם‪.‬‬ ‫מרבית השברים באוסטאופניה‪.‬‬ ‫(‪.)Nora, Ofely,Camos studies‬‬ ‫אינה מתייחסת לגורמי סיכון נוספים לשברים‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫הגדרת עבודה של‬ ‫אוסטיאופורוזיס‪1‬‬ ‫• מדידת צפיפות עצם ב‪ DXA-‬היא הסטנדרט המקובל לאיבחון‬ ‫• ‪ T- score < - 2.5‬בנשים לאחר המנופאוזה (ובגברים מגיל ‪)50‬‬ ‫אחוז מהאוכלוסיה‬ ‫‪85‬‬ ‫‪>99‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪Low bone‬‬ ‫‪mass‬‬ ‫‪Normal‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪Osteoporosis‬‬ ‫‪-3‬‬ ‫‪-4‬‬ ‫)‪ (SD units or T-score‬צפיפות העצם‬ ‫‪1 Consensus Development Conference, 1993‬‬ ‫‪2 Kanis et al, 2000‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪Why the WHO Choose -2.5‬‬ ‫• ביתרת הערך זה יזהה כ‪30%-‬‬ ‫מהנשים לאחר המנופאוזה‬ ‫כאוסטיאופורוטיות‪ ,‬ע"פ מדידה‬ ‫בעמוד השדרה‪,‬בירך‪ ,‬או באמה‬ ‫• שעור זה שווה ערך בקירוב‬ ‫לסיכון לשברים באתרים אלה‬ ‫חיים‬ ‫‪Kanis JA, et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫בדיקת צפיפות עצם‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הכללת חלק מ‪ 12D-‬עד גבול עליון של האגן‪.‬‬ ‫מדד חוליות ‪ .4L-1L‬צורת החוליות‪.‬‬ ‫מושפעת מסקוליוזיס( הורדת ‪ BMD‬בכ‪)20%-‬‬ ‫הסתיידויות‪ ,‬שינויים ניווניים‪ ,‬ארטפקטים‪.‬‬ ‫אין לאבחן לפי חוליה בודדת‪.‬‬ ‫צוואר הירך‪ -‬הכי רגיש בקביעת סיכון לשבר‪ .‬מנח ציר הירך‬ ‫מקביל לציר הגוף‪.‬‬ ‫אבחון עפ"י צוואר הירך או כלל הירך‪.‬‬ ‫אמה –מדידה לא בצד דומיננטי‪ .‬מדד של ‪ 1/3‬הרדיוס‪.‬‬ ‫שינוי משמעותי – ‪. )IOF( 4-5%‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ Densitometric anatomy: spine 14 ‫ מרץ‬23 10 y probability of hip fracture in women by age and femoral neck Tscore BMD- and age-associated risks are gradient functions; fractures occur in osteopenic postmenopausal women 14Kanis, ‫ מרץ‬23 Osteoporos Int 2001;12:989 ‫מקרה ‪1‬‬ ‫בת ‪ ,53‬בריאה‪ ,‬מזה ‪ 3‬שנים במנופאוזה‪ .‬במסגרת תנאי‬ ‫העבודה במקום העסקתה נשלחה ל"סקר בריאותי"‬ ‫שכלל בדיקת צפיפות עצם‪ .‬היא פונה אליך המומחה‬ ‫‪SPINE T-SCORE -2.5‬‬ ‫בגלל תוצאות הבדיקה‪:‬‬ ‫‪FEMORAL NECK T SCORE -1.6‬‬ ‫‪TOTAL HIP T-SCORE -1.1‬‬ ‫יש להסתכל על הבדיקה!!!‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫האם היה נכון להפנות את האשה לבדיקת‬ ?‫אוסטאופורוזיס‬ Who Should have a bone density test All women age 60 and older All men age 70 and older Age 50-69 when: Fracture after age 50 Risk factors for osteoporosis: family history of osteoporosis, low body weight (BMI<20), smoking, premature menopause (<45), other diseases or medications Monitoring :treatment effect or untreated subjects • 14 ‫ מרץ‬23 ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪Camos study‬‬ ‫מחקר פרוספקטיבי ‪ 8 -‬שנות מעקב אחר‬ ‫‪ 2179‬גברים‬ ‫‪ 5269‬נשים‬ ‫גילאי ‪50-90‬ש‪.‬‬ ‫בדיקת הקשר בין שברים מחבלה קלה ו‪.BMD-‬‬ ‫‪Langstemo ,Jbmr 2009, sep;24(9);1515-22‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ Camos study 14 ‫ מרץ‬23 ‫‪NORA Study‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מחקר ‪,)National Osteoporosis Risk Assessment( NORA‬‬ ‫שערך בשנים ‪ ,1997-1999‬עקב אחר כ‪ 200,000-‬נשים בתקופת‬ ‫הבלות למשך כ‪ 12-‬חודשים‪.‬‬ ‫תוצאות מרשימות וחשובות להתוויות הגישה לחולה האוסטיאופורוטית‪:‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫אחוז גבוה מהנשים סובל מאוסטיאופניה‪ ,‬אך אינו מודע לכך‪.‬‬ ‫אוסטיאופניה מגדילה את הסיכון לשברים פי ‪( 4‬לעומת ‪ T Score‬תקין)‪.‬‬ ‫כ‪ 50%-‬מהשברים האוסטיאופורוטיים מתרחשים בנשים שנמצאות בתחום‬ ‫האוסטיאופני‪.‬‬ ‫ממחקר זה הובנה החשיבות של טיפול ע"פ גורמי סיכון‪ ,‬ולא ע"פ תוצאות ה‪BMD-‬‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫‪http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/286/22/2815‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ NORA trial - BMD, fracture rate and total no. of fractures Total no. fractures = fracture rate X population 14 ‫ מרץ‬23 ‫אוסטאופניה ‪,‬הסיכון לשבר‬ ‫וגורמי סיכון‬ ‫• טפול בכלל האוסטיאופנים – יכלול טפול גם‬ ‫באלו עם סיכון נמוך לשבר‪.‬‬ ‫• הסיכון לשבר עולה עם עליה בגורמי סיכון‪.‬‬ ‫מטופל‪/‬ת עם חמישה גורמי סיכון ומעלה עם צפיפות עצם‬ ‫נמוכה בסיכון גבוה ‪ 10 X‬לשבר בצוואר הירך בהשוואה‬ ‫למטופל‪/‬ת עם צפיפות עצם זהה ללא גורמי סיכון‪.‬‬ ‫‪Cummings. NEJM 1995: 23: 332: 767-773‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מגבלות בדיקת צפיפות עצם‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫טכניקת המדידה‪.‬‬ ‫תלות בתנוחת המטופל‪/‬ת‪.‬‬ ‫השפעת הסתיידויות אנטומיות‪.‬‬ ‫אינה מתחשבת בגיל וגורמי סיכון אחרים על‬ ‫הסיכון לשבר‪.‬‬ ‫כ – ‪ 50%‬מהשברים – בנשים אוסטיאופניות‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ - 2‬בת ‪ 46‬עם "אוסטיאופניה‬ ‫קשה"‬ ‫• סטטוס המחזור‬ ‫א‪ .‬מחזור סדיר‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫?‪T- or Z - score‬‬ ‫‪T-score‬‬ ‫‪Z-score‬‬ ‫השוואה לצפיפות העצם המירבית השוואה לממוצע ע"פ גיל‪ ,‬מין‪,‬‬ ‫הממוצעת באותו מין‪ ,‬בגיל ‪( 20-29‬משקל)‬ ‫השוואה לערך הרצוי‬ ‫השוואה לערך הצפוי‬ ‫שימושי להערכת סיכון לשבר‬ ‫שימושי להערכה אם צפיפות‬ ‫העצם נמוכה במיוחד‬ ‫• ‪Z-score‬‬ ‫– עד גיל ‪ 20‬בשני המינים‬ ‫– גברים עד גיל ‪50‬‬ ‫– נשים לפני המנופאוזה‬ ‫• ‪ Z-score >-2.0‬נחשב תקין ע"פ ה‪ ISCD -‬באוכלוסיות הנ"ל‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫לבדוק את הבדיקה‪:‬‬ ‫צפיפות עצם באשה לפני גיל המעבר‬ ‫• מדווח על "אוסטיאופניה קשה"‬ ‫עקב ‪T-score=-2.1‬‬ ‫– אשה רזה ונמוכה‬ ‫• ‪Z-score= -1.3‬‬ ‫– אשה גבוהה עם משקל עודף‬ ‫• ‪Z-score= -2.6‬‬ ‫• הסיבות השכיחות ביותר‬ ‫לצפיפות עצם נמוכה בנשים לפני‬ ‫המנופאוזה הן מסת עצם‬ ‫מירבית נמוכה ומבנה גוף קטן‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫בת ‪ ,46‬בריאה‪ ,‬מחזור סדיר‪,‬‬ ‫"אוסטיאופניה קשה"‬ ‫• אין לאבחן אוסטיאופורוזיס ואוסטיאופניה‬ ‫בנשים לפני המנופאוזה ‪/‬פרימנופאוזה‬ ‫(ובגברים לפני גיל ‪ )50‬על פי מדדי‬ ‫צפיפות עצם בלבד‬ ‫– ל‪ 15%-‬מהנשים לפני המנופאוזה תהיה‬ ‫צפיפות עצם עם ערכי ‪ T‬בין ‪ -1.0‬ל‪-2.49-‬‬ ‫• באוכלוסיות אלו מומלץ לדווח ‪Z-score‬‬ ‫• ערך של ‪ -2.0‬ומטה מוגדר כצפיפות עצם‬ ‫נמוכה מהצפוי‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫בת ‪ ,46‬בריאה‪ ,‬מחזור סדיר‪,‬‬ ‫דיווח שגוי‪ T-score= -2.1 :‬בצוואר הירך‬ ‫– ברור מעבדתי ? ע"פ שיקול קליני‪,‬‬ ‫‪.Z-score‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫בת ‪ ,46‬בריאה‪ ,‬מחזור סדיר‪,‬‬ ‫צפיפות עצם נמוכה מהממוצע בבנות גילה‬ ‫• עצות טובות‪ :‬תזונה‪/‬תוספי תזונה‪ ,‬פעילות‬ ‫גופנית‬ ‫• האם נחוץ טיפול תרופתי?‬ ‫• בדיקה חוזרת של צפיפות עצם מתי? עוד‬ ‫שנתיים? במנופאוזה? שנתיים לאחר הפסקת‬ ‫המחזור?‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫חישוב הסיכון לשבר ירך או שבר‬ ‫אוסטיאופורוטי בע"ש‪ ,‬ירך‪ ,‬אמה וזרוע‪,‬‬ ‫ב‪ 10-‬שנים ע"פ מדד צפיפות העצם‬ ‫בצוואר הירך ומספר גורמי סיכון‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪FRAX‬‬ ‫• חישוב הסיכון לשבר ירך או שבר אוסטאופורוטי‬ ‫אחר ב‪ 10-‬השנים הבאות‪ ,‬על פי מדד צפיפות‬ ‫העצם בצוואר הירך ומספר גורמי סיכון‪.‬‬ ‫• מקובל לטפל אם הסיכון לשבר על פי ‪FRAX‬‬ ‫הוא לפחות ‪ 3%‬לשבר ירך או ‪ 20%‬לשבר‬ ‫אוסטאופורוטי אחר‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪ – FRAX‬קביעת גורמי סיכון‬ ‫• גורמי הסיכון נבחרו לפי ‪ 12‬מחקרים פרוספקטיביים‪ ,‬כולל ‪2‬‬ ‫מחקרים גדולים שנערכו בצרפת‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪ - OFELY study‬בנשים פוסטמנופאוזליות‬ ‫• ‪ - EPIDOS study‬בנשים מעל גיל ‪75‬‬ ‫עם ‪ 60,000‬משתתפים (נשים וגברים) עם ‪ 5000‬שברים‬ ‫אוסטיאופורוטיים‪.‬‬ ‫נבחן הקשר בין שברים לגורמי סיכון‪.‬‬ ‫עלויות שברים מול עלויות טפול‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪g/cm2‬‬ ‫‪Select DXA‬‬ ‫בנוסף לתחשיב הסיכון‬ ‫לשברים יוצג גם ערך ‪T-score‬‬ ‫שעלול להיות שונה מזה‬ ‫שמופיע בבדיקה‪ .‬זהו ערך‬ ‫מחושב לאחר סטנדרטיזציה בין‬ ‫מכשירי בדיקה שונים‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫גורמים לאוסטאופורוזיס שניונית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫סכרת סוג ‪.1,2‬‬ ‫ראומטואיד ארתריטיס‪.‬‬ ‫היפרתירואידיזם והיפרפאראתירואידיזם‪.‬‬ ‫מחלות מעי דלקתיות‪.‬‬ ‫תרופות‪ -‬גלוקוקורטיקוסטרואידים‪ ,‬מדכאות ציר אנדרוגני‪.‬‬ ‫מחלת צליאק‪.‬‬ ‫ציסטיק פברוזיס‪.‬‬ ‫איס"ק כליות‪.‬‬ ‫חסר ויטמין ‪.D‬‬ ‫נפילות חוזרות‪.‬‬ ‫דמנסיה ‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪ FRAX‬ומגבלותיו (‪)1‬‬ ‫• מתייחס רק לתוצאות צפיפות עצם בצוואר הירך‪.‬‬ ‫• מיועד לנשים לאחר המנופאוזה‪ ,‬בגיל ‪ ,40-90‬ולגברים מגיל ‪,50-90‬‬ ‫אינו ניתן לשימוש במבוגרים צעירים יותר או בילדים‪.‬‬ ‫• אינו מתייחס בספור משפחתי לשברים אוסטאופורוטיים מחוץ לירך(‬ ‫קולס‪ ,‬עמוד שדרה)‪.‬‬ ‫• סיכון לשברים ע"פ נתונים אפידמיולוגיים יחודיים למדינות שונות‪ ,‬אין‬ ‫נתונים ישראליים‪.‬‬ ‫• אינו מתייחס למינון ומשך זמן ה טפול בסטרואידים‪. .‬‬ ‫• אינו מתייחס לגורם סיכון כנטייה לנפילות‪.‬‬ ‫• עישון‪ -‬אינו מתייחס למשך ומינון עישון‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫ה‪ FRAX-‬מקומו‬ ‫• כלי עזר חשוב להערכת סיכון ממוצע לשבר‪.‬‬ ‫• ישים בארץ אם נתייחס לאוכלוסיית ארה"ב כדומה‬ ‫לנו‪.‬‬ ‫• תורם לשיקול הדעת הרפואי‪ ,‬לא בא במקומו‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה קליני ‪3‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בת ‪83‬ש‪ .‬שנתיים לאחר שבר בחוליה ‪12D‬‬ ‫מנפילה‪.‬‬ ‫בצפיפות עצם טוטל עמוד שדרהׁ ‪T- ׁ+0.3‬‬ ‫צוואר ירך ימין‪T- -1.8 -‬‬ ‫לאור צפיפות העצם האם זקוקה לטפול?‬ ‫האם לאור גילה הגבוה יש לתת טיפול?‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫חישוב הסיכון עפ"י ה‪FRAX-‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה קליני‪ -‬המשך‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גיל המטופלת‪83 -‬ש‪ ,‬מעלה את הסיכון לשברים‬ ‫פי ‪ 10‬באותו ‪T-scor‬בגיל ‪50‬ש‪.‬‬ ‫שבר קודם בעמוד שדרה מעלה סיכון לשברים‬ ‫נוספים‪.‬‬ ‫בדיקת צפיפות העצם אינה תורמת לאבחנה‪.‬‬ ‫בחישוב ה‪ -FRAX-‬הסיכון לכלל שברים‬ ‫אוסטיאופורוטיים‪ , 21% -‬שבר בירך‪.5.4% -‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫סכום המקרה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫לפנינו שבר אוסטאופורוטי קודם הדורש הערכה וטפול‬ ‫תרופתי‪.‬‬ ‫בדיקת צפיפות עצם – אינה תומכת באבחנה‪,‬‬ ‫יש מקום לבצעה בשאלת מעקב בהמשך ‪.‬‬ ‫סמני שחלוף עצם‪ -‬אם לא נבדקו מיד לאחר השבר‪ ,‬אין‬ ‫מקום למדד עד שנה לאחר השבר‪.‬‬ ‫מומלץ צלום ע"ש בשאלת תמטים נוספים בעבר‪.‬‬ ‫‪ FRAX‬תומך בטפול אך לא תורם להחלטת טפול לאור‬ ‫קיום השבר‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫אבחנת אוסטיאופורוזיס בהווה‬ ‫• הערכה קלינית של המטופל‪/‬ת‪.‬‬ ‫• העזרות במודל ה‪FRAX/-‬‬ ‫• בדיקת צפיפות עצם‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מי צריך לקבל טפול פרמקולוגי‬ ?‫לאוסטאופורוזיס‬ NOF Guidelines for Pharmacologic Therapy in Postmenopausal Women and in Men Aged ≥50 FRACTURE A vertebral or hip fracture T-score T-score≤-2.5 at femoral neck or spine FRAX assessment If T-score between -1.0 and -2.5 10-year probability of a major fracture (hip, spine, wrist, humerus) ≥20% 10-year probability of a Are we missing anything else? • Measure height yearly in women and men≥50 • Order spine imaging (lateral spine x-rays) 14 ‫ מרץ‬23 ‫מדד גובה‬ ‫• שוני בשעות היום‪.‬‬ ‫• לא תקף בקיום קיפוזיס‪.‬‬ ‫• בירור ‪-‬בירידה ב‪3-‬ס"מ בשנה ‪.‬‬ ‫בירידה <‪3‬ס"מ מהירה‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫הדמיה‬ ‫• צלום עמוד שדרה – מבט צדדי (לטרלי)‪.‬‬ ‫מתי?‬ ‫מעקב‪.‬‬ ‫אבוד גובה מהיר‪.‬‬ ‫ירידה ב‪3-‬ס"מ בגובה‪.‬‬ ‫בשונות בין החוליות בצפיפות עצם‪.‬‬ ‫בקיפוזיס‪.‬‬ ‫ההמלצה ‪ :‬לכל מטופלת כחלק מהערכה ראשונית‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫סיבות שונות לכאבי גב‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ Spine Imaging Results • x-ray confirmed the presence of a T12 vertebral fracture1 • Fracture identified by visual determination of height loss within the vertebral body2 – Mild = 20–25% – Moderate = 26–40% – Severe = >40% reduction in height T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 None None None None None None None None Moderate None None None None None International Society for Clinical Densitometry (ISCD). Introduction to vertebral fracture assessment slide show. Available at: .1 http://www.iscd.org/Visitors/resources/index.cfm. Accessed October 13, 2008. Genant HK, et al. J Bone Miner Res. 1993;8:1137-1148. .2 14 ‫ מרץ‬23 Images courtesy of International Society for Clinical Densitometry. Used with permission. Patient Profile: Example of what a T12 fracture might look like ‫סמני שחלוף עצם‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הערכה לא פולשנית ומהירה של התנהלות העצם‪.‬‬ ‫אנזימים שהם תוצרי פירוק העצם‪.‬‬ ‫בחירת ה‪.P1NP ,CTX -IOF-‬‬ ‫העדר קוים מנחים אחידים לשימוש קליני בהם‪.‬‬ ‫• המלצת ה‪ -IOF-‬כלי עזר לניהול קליני של החולה האוסטאופורוטי‪:‬‬ ‫‪ .1‬לניטור טפולים תרופתיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬איתור חולים עם אוסטיאופורוזיס שניונית‪.‬‬ ‫‪ .3‬ניתן להיעזר בנשים צעירות פוסט מנופאוזליות להחלטת טפול‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בדיקה לא בסל‪.‬‬ ‫עולים אחר שבר ‪2-12‬שבועות ונשארים גבוהים עד ‪ 52‬שבועות מהשבר‪.‬‬ ‫קיום שינויים דיורנליים‪ ,‬תלות באוכל‪ .‬יש לבדוק בצום עד שעה ‪0900‬בבוקר‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫סמני משחלוף עצם בניבוי שברים?‬ ‫‪:Ofely study‬‬ ‫מחקר קוהורט פרוספקטיבי ‪51-81,n=668 ,‬גיל‪.‬‬ ‫ניבוי שברים – היסטוריה של שברים‪ BMD ,‬נמוך‪.‬‬ ‫ו‪ BTM-‬גבוהים‪.‬‬ ‫‪:Epidos study‬‬ ‫‪ BMD‬ו_ ‪ BTM‬מנבאים יחד אבדן עצם טוב יותר מכל אחד‬ ‫בנפרד‪.‬‬ ‫‪:More study‬‬ ‫אף ‪ BTM‬לא ניבא סיכון לשברים‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫סמני שחלוף עצם לניבוי שברים?‬ ‫מגבלות‪( :‬מטאנליזה ‪ 22‬מחקרים)‬ ‫• שונות רבה בין הסמנים ביכולת הניבוי‪.‬‬ ‫• בחלק יכולת הניבוי היתה תלויה בשיטת המדידה‪.‬‬ ‫• הטרוגניות בדיווחי שברים‪.‬‬ ‫• זיהוי אוסטיאופורוזיס שניונית‪ -‬אין מחקר‪.‬‬ ‫• לסכום‪ -‬מדד בפני עצמו ‪ -‬לא חד משמעי לאבחנה ‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪4‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בת ‪80‬ש‪ .‬ברקע סכרת תלויה באינסולין‪ ,‬יל"ד‪.‬‬ ‫ביצעה צפיפות עצם במסגרת בדיקות שגרה‪.‬‬ ‫שוללת שברים בעבר‪.‬בירור מעבדתי מלא תקין‪.‬‬ ‫צפיפות עצם‪ -‬ירך‪ -1.3 -‬ע"ש‪+0.3 – 1L :‬‬ ‫‪-1.1 – 2L‬‬ ‫‪-1.2 – 3L‬‬ ‫‪-3.5 - 4L‬‬ ‫‪-1.7 – Total‬‬ ‫לאור גילה ‪ -‬האם נטפל בה?‬ ‫מה נבצע להשלמת בירור?‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ 4‬המשך‬ ‫בצפיפות עצם חוליות ‪ 4L ,1L‬חריגות‪-‬‬ ‫ביצוע צלום ע"ש גבי מתני במבט לטרלי‪.‬‬ ‫לציין בצילום תמט של חוליה ‪ ,1L‬שינויים ניווניים‬ ‫ביתר החוליות‪.‬‬ ‫לאור התמט וגילה הגבוה זקוקה לטפול פרמקולוגי‬ ‫הכולל תוספי סידן וויטמין ‪+ ,D‬טפול במעכב‬ ‫שחלוף עצם‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪5‬‬ ‫ר‪ .‬בת ‪ 60‬פונה אליך לייעוץ לאחר שביצעה בדיקת צפיפות‬ ‫עצם‪.‬‬ ‫שואלת לח‪.‬ד‪ .‬בשאילת צורך בטיפול‪.‬‬ ‫בצפיפות עצם ‪ :‬צוואר הירך‪-0.9 =T -‬‬ ‫ע"ש ‪– 2.0 = - 2L‬‬ ‫= ‪-2.2‬‬ ‫‪4L‬‬ ‫טוטל = ‪-2.0‬‬ ‫האם יש צורך במידע נוסף או בדיקות נוספות לפני החלטה‬ ‫על טיפול?‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ -5‬שאלות‬ ‫גורמי סיכון לשבר ‪:‬‬ ‫• גיל‪ ,‬שבר קודם‪ ,‬ספור משפחתי ‪ ,‬מחלות נוספות‪,‬‬ ‫שימוש בתרופות פוגעות עצם‪ ,‬עישון‪.BMI ,‬‬ ‫הערכה מעבדתית של משק הסידן‪ ,‬שלילת גורמים‬ ‫משניים‪:‬‬ ‫• ס‪.‬ד ‪ ,TSH ,SMA,‬איסוף שתן לסידן ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ 5‬תשובות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫רי‪ .‬בת ‪ 10 ,60‬שנים במנופאוזה ללא טיפול‪ ,‬ללא‬ ‫שברים בעבר‪.‬‬ ‫ספור משפחתי של אוסטיאופורוזיס ‪ +‬שבר בירך‬ ‫לאם‪ ,‬סרטן השד לאחות‪.‬‬ ‫‪ BMI‬תקין‪.‬‬ ‫מעבדה תקינה‪.‬‬ ‫• האם ר‪ .‬זקוקה לטיפול?‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ - 5‬הערכה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גורמי סיכון להופעת שבר אצל ר‪:.‬‬ ‫גיל‬ ‫מנופאוזה‬ ‫ספור משפחתי של אוסטיאופורוזיס ‪ +‬שבר בירך‪.‬‬ ‫אוסטיאופניה בצפיפות עצם‪.‬‬ ‫ללא גורמים משניים( מעבדה תקינה)‪.‬‬ ‫בחישוב ה‪ -FRAX-‬הסיכון לשבר כללי ב‪10-‬‬ ‫השנים הבאות‪ ,10.5% -‬לשבר בירך ‪. 0.4%‬‬ ‫האם תמליץ לה על טיפול כעת?‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫הצגת מקרה ‪6‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בת ‪53‬ש‪ .‬ללא שברים בעברה‪ .‬ספור משפחתי של‬ ‫שבר בירך לאם‪.‬‬ ‫מנופאוזה מגיל ‪51‬ש‪ .‬לא טופלה ב‪ .HRT-‬ללא‬ ‫מחלות נוספות‪.‬‬ ‫בצפיפות עצם‪ :‬צוואר ירך שמאל – (‪)-2.6‬‬ ‫טוטל עמוד שדרה – (‪)-3.2‬‬ ‫ללא מחלות נוספות‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית תקינה למעט ‪17.2 BMI‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ 6‬המשך‬ ‫• בהערכה מעבדתית ‪:‬‬ ‫ויטמין ‪.nmol/l 60 – D‬‬ ‫‪UCA24hr – 115 ,CA 9.32 ,CR 0.76‬‬ ‫‪, 12.5 -HB , 1.5 TSH‬ת‪ .‬כבד וחלבוני הדם‬ ‫תקינים‪.‬‬ ‫בחישוב ה‪ -FRAX-‬הסיכון לשבר כללי – ‪13%‬‬ ‫הסיכון לשבר בירך – ‪1.8%‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ 6‬המשך‬ ‫לאור צפיפות עצם נמוכה לגילה וספור משפחתי של‬ ‫שבר בירך לאם ‪ BMI ,‬נמוך‪,‬‬ ‫בוצעו סמני שחלוף עצם ‪CTX – 0.562:‬‬ ‫‪P1NP – 34.370‬‬ ‫האם ניתן למטופלת טפול פרמקולוגי מעבר לתוספי‬ ‫סידן וויטמין ‪?D‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫מקרה ‪ 6‬סכום‬ ‫• בהתאם ל‪BTM ) EPIDOS+OFELY ( EBM-‬‬ ‫גבוהים ‪ BMD +‬נמוך מנבאים סיכון לשבר‬ ‫אוסטיאופורוטי בנשים פוסטמנופאוזליות פי ‪6‬‬ ‫מבאוכלוסיה רגילה‪.‬‬ ‫• לאור ספור משפחתי של שבר בירך‪ BMD ,‬נמוך‪,‬‬ ‫• יש לשקול טפול במעכב שחלוף עצם‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫‪Take Home Messages‬‬ ‫אוסטאופורוזיס היא מחלת נפוצה ב‪ 2-‬המינים‬ ‫המלווה בתחלואה ותמותה‪.‬‬ ‫בכל המקרים יש לתת טפול מונע‪.‬‬ ‫יש להעריך כל מטופל‪/‬מטופלת מה הסיכון שלו‬ ‫לשברים בעזרת אנמנזה‪,‬בדיקה גופנית‪ ,‬הערכה‬ ‫מעבדתית‪ ,‬שימוש בכלים כצפיפות עצם‪FRAX ,‬‬ ‫‪ , TOOL‬צלום עמוד שדרה‪ .‬במקרים מיוחדים‪-‬‬ ‫מדדי שחלוף עצם‪ .‬ובהתאם לשקול מתן טפול‬ ‫פרמקולוגי‪.‬‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬ ‫תודה על‬ ‫ההקשבה‬ ‫‪ 23‬מרץ ‪14‬‬