פסק די»
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
לפני
בעניי :
כב' השופטת ד"ר מיכל אגמו גונ
זאב אפרי
ע"י ב"כ עו"ד ארז יער
העותר
נ ג ד
.1מדינת ישראל )משרד הביטחו אג( השיקו (
.2ד"ר עידו כ ,+הרופא המוסמ הראשי
ע"י ב"כ עו"ד שרה בלו מפרקליטות מחוז ת"א
המשיבי
פסק די
העתירה שלפני הוגשה על ידי מר זאב אפרי ,נכה צה"ל קטוע רגל ,כנגד החלטתו של הרופא
המוסמ הראשי במשרד הביטחו שלא לאשר לעותר טיפול רפואי באמצעות החומר הניסיוני
1
2
3
4
5
6
לחוות דעת רפואית בלתי תלויה שהתקבלה
7
במסגרת ההלי ,המדובר בחומר הרפואי היחידי האפשרי לטיפול בדלקת הכבד הנגיפית מסוג C
8
על זכות של נכי צה"ל לקבל טיפול רפואי ,על רופאי מינהל ורופאי מומחי ,על אלה ועוד בפסק
הדי בעתירה שלפניי.
,GcMAFהמיוצר ונית כתרופה ביפ .בהתא
לב למצבו הרפואי המורכב והייחודי .פרופ' אור ,המומחה
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
שממנה סובל העותר ,וזאת בשי
למחלות כבד ציי :
"כל הקריירה שלי ,כ 30שנה ,לא נתקלתי במקרה כה מורכב ...אי כל ספק שחובה
עלינו לטפל במר אפרי במהירות האפשרית...התרופות החלופיות עומדות בפתח א
ספק א תכנסנה לשימוש בשני הקרובות ומצב הכבד של מר אפרי אינו מאפשר
המתנה ללא טיפול".
כבד נגיפית מסוג (HCV) Cובשחפת ריאות )פרוטוקול הועדה הרפואית המחוזית מיו ,14.11.12בו
24
מפורטות נכויות העותר ,צור" כנספח ב' לעתירה(.
25
על רקע דברי אלו אעבור לדו בעתירה שלפניי.
.1רקע הדברי
העותר ,זאב אפרי ,יליד שנת ,1952נפצע לקראת סו" שירותו הצבאי הסדיר .העותר הינו נכה צה"ל
בעל דרגת נכות כוללת בשיעור של .89%לאחר הליכי משפטיי שנערכו בעניינו ,הוכר העותר כנכה
בגי מחלה ממארת ונקבע כי נכותו הוחמרה בשיעור של 50%בעקבות שירותו הצבאי .כיו העותר
מוכר בגי פגימות שונות ומרובות הקשורות למחלתו הממאירה שהוכרה ,ובי היתר בגי קטיעת
רגלו השמאלית בשל הגידול הממאיר ,כריתת ריאה בעקבות גרורה שהתגלתה בה והדבקות בדלקת
1מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
1
לאחרונה ,חלה החמרה בתפקודי הכבד של העותר והתעורר צור דחו" בטיפול בדלקת הכבד
2
הנגיפית מסוג ,Cשממנה הוא סובל.
3
4
ביו 3.3.13נבדק העותר במרפאת הכבד בבית החולי בלינסו שבמרכז הרפואי רבי ,ש מתבצע
המעקב אחר מצבו הרפואי ,ובסיכו הביקור צוי ביחס לטיפול המוצע ,כ )סיכו הביקור צור"
5
6
כנספח ג' לעתירה(:
"הוסבר לחולה על סיכויי החלמה שנעי בי 40 50%במידה ויוכל לקבל טיפול
באינטרפרו ע ריבברי .כמו כ הוסבר על תופעות לוואי רבות וקשות האפשריות,
כמו כ הוסבר על קונטראינדיקציה יחסית בטיפול באינטרפרו במחלת ריאות כרונית
הקשה שיש למטופל .ממליצה בשלב זה טיפול במחלת ריאות כרונית לפחות חצי שנה
רצו( ע ביקורת של תפקודי ריאות .ביקרות במרפאתנו בעוד חצי שנה"..
העותר ,אשר הבי מדברי אלו ,כי יש מניעה מלית לו את הטיפול המוצע עקב מחלת הריאות
7
8
9
10
11
12
13
14
שממנה הוא סובל ,כי סיכויי ההצלחה של הטיפול המוצע הינ נמוכי וכי תופעות הלוואי הצפויות
ממנו הינ רבות וקשות ,פנה להתייעצות ע ד"ר איל עטיאס ,אשר חש" בפניו טיפול חדשני
15
16
באמצעות הזרקת החומר ,GcMAFשהינו מולקולה טבעית המורכבת מחלק חלבוני וחלק סוכרי,
17
אשר מצוי עדיי בתהליכי ניסוי .ד"ר עטיאס הבהיר לעותר ,כי הטיפול ב GcMAF ,אינו כרו
18
בתופעות לוואי קשות וכי העותר יוכל לקבלו על א" מחלת הריאות שממנה הוא סובל .טיפול זה ,כ
19
)צור" כנספח ד' לעתירה( ,הינו טיפול
20
הבהיר ד"ר עטיאס במכתבו מיו
13.3.13לאג" השיקו
המוצע כיו לחולי במחלות ממאירות ומחלות ויראליות כ HIV ,ו ,HCV ,כדר חדשה ויעילה
21
לשיפור תפקודי מערכת החיסו והוא צובר תהודה ועניי עולמי ,א" שעודנו מצוי בתהליכי ניסוי.
ד"ר עטיאס הבהיר במכתבו ,כי טיפול זה הינו ,הלכה למעשה ,הטיפול היחידי הרלבנטי לעותר והינו
22
23
בטיחותי ונטול סיכוני .במכתבו ציי ד"ר עטיאס ,כי כיו נית לקבל GcMAFאיכותי מיפ ,ש
24
מותר להזריק את החומר ,א" שטר נתקבל אישור משרד הבריאות .בשולי מכתבו ציי ד"ר עטיאס,
כי יש לשקול טיפול מסוג "חמלה" בעותר ,אשר דלקת הכבד הנגיפית שממנה הוא סובל הולכת
ומחמירה ואי כל אפשרות לטפל בו באמצעי המקובלי לאור מחלת הריאות שלו.
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
העותר פנה ,בצירו" מכתבו של ד"ר עטיאס ,לרופא המוסמ הראשי באג" השיקו ,באמצעות
הרופא המחוזי ,בבקשה לאשר לו את הטיפול בחומר .אול ,בקשתו נדחתה ביו 7.4.13על ידי ד"ר
עדו כ ,.הרופא הראשי באג" השיקו ,בזו הלשו )המכתב מיו 7.4.13צור" כנספח א' לעתירה(:
"בהמש לבקשת בדקתי את המסמכי שצורפו וכ את הספרות הרלוונטית.
במרפאת הכבד בה אתה מטופל הוצע ל הטיפול החדש ב ,HCVתו ציו העובדה
כי סיכויי ההחלמה ,40 50%הוסברו ל תופעות הלוואי של הטיפול והוצע ל לקבל
טיפול ראשוני במחלת הריאות טר התחלת הטיפול ב .HCVלא הוצע ל טיפול ע
GcMAF
2מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
הטיפול ע GcMAFהוצע ע"י ד"ר אייל עטיאס הנות אותו באופ פרטי .במכתבו
מתארי 13.3.13מציי ד"ר עטיאס כי מדובר בטיפול ניסיוני שהדר עוד רבה למחקר
בתחו זה .המחקר נעשה בעיקר במחלות ממאירות וזיהומי ע .HIV
אינני מכיר באר +ניסוי רפואי הנעשה עפ"י נוהל ניסויי רפואיי בבני אד ע
חומר זה ,אי מידע מדעי מבוסס לגבי הסיכומי מול התועלות של הטיפול.
לאור מכלול השיקולי אינני יכול לאשר כיו מת GcMAFבאמצעות היחידה
לשירותי רפואיי ".
לאחר קבלת תשובה זו ,נערכה ישיבה נוספת בעניינו של העותר ביו ,29.4.13שבה השתתפו הרופא
1
2
3
4
5
6
7
8
9
הראשי המוסמ ,ראש האג" לשיקו נכי ,ד"ר עטיאס ,מנהל המחוז המטפל בעותר ,העותר עצמו
ונציג ארגו נכי צה"ל .במהל הישיבה נקבע ,כי היות שמדובר בתרופה ובתהלי שאינ מוכרי על
10
11
ידי משרד הבריאות ,לא נית לאשר את הבקשה .במהל הישיבה האמורה הובהר לעותר ,כי יש
באפשרותו לפנות למשרד הבריאות בבקשה לקבלת "טיפול חמלה" וכי ככל שהבקשה תאושר על ידי
משרד הבריאות ,אג" השיקו יממ את הטיפול המבוקש )פרוטוקול הישיבה מיו 29.4.13צור"
כנספח ה' לעתירה(.
12
13
14
15
העותר לא אמר נואש והמציא למשיבי הצעה לקבלת הטיפול ביפ ש ,כאמור ,מותר להזריק את
החומר א" שטר נתקבל אישור משרד הבריאות )הצעת טיפול צורפה כנספח ז' לעתירה( .בד בבד
ע ההצעה ,פנה העותר למשיבי במכתב נוס" ,אול מכתבו לא נענה ולפיכ הוגשה העתירה
)המכתב מיו 21.5.13צור" כנספח ח' לעתירה(.
להשלמת התמונה העובדתית יצוי ,כי ניסיו העותר לקבל אישור לטיפול "חמלה" לא צלח עד כה.
.2ההלי לפני וחוות הדעת הרפואיות
העתירה שלפני הוגשה ביו 4.6.13ובד בבד עמה התבקש צו ביניי ,אשר יורה למשיבי לממ
לעותר את הטיפול המוצע ביפ ,עד להכרעה בעתירה לגופה .ביו ,16.6.13נדחתה הבקשה על ידי
כב' השופט ק' ורדי בעיקר בשל העובדה שמדובר בבקשה לצו עשה הזהה לסעד העיקרי.
לאחר שנדחתה הבקשה לצו ביניי נקבעה העתירה לפני וביו 18.6.13הורתי כי דיו בעתירה
יתקיי ביו 30.6.13וכי תגובה לעתירה תוגש עד לא יאוחר מ 7 ,ימי לפני מועד הדיו .ציינתי
במסגרת החלטתי ,כי" :המשיבי ישקלו קבלת חוות דעת מרופא מומחה בלתי תלוי בתחו
הרלבנטי ,ויתנו על כ תשובה לבית המשפט במועד הדיו ".
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
ביו 26.6.13הוגשה תגובה מקדמית לעתירה ,שבה נטע ,כי החומר הניסיוני GcMAFאינו מוכר
34
כתרופה לא על ידי משרד הבריאות הישראלי וא" לא על ידי ה FDA ,האמריקאי וכי אי כל
35
מחקרי מדעיי לגבי יעילותו בטיפול במחלתו של העותר לעומת הסיכוני האפשריי להחמרה
36
3מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
במצבו עקב השימוש בו .נטע ג ,כי בחינת מצבו הפרטני של העותר מעלה ,כי קיימות אפשרויות
1
לטיפולי מקובלי בעותר באר ,.אשר אושרו על ידי משרד הבריאות הישראלי .בתגובה צוי ג ,כי
ביו 2.6.13הובאה בקשתו של העותר לבחינת הועדה המייעצת לועדת למ"ד )הועדה לאישורי
2
3
לפני משורת הדי ( וכי הועדה המייעצת המליצה לדחות את בקשת העותר היות שמדובר בטיפול
שאינו מוכר על ידי משרד הבריאות .בהמלצה צוי ,כי הוצע לעותר לקבל אישור חריג לטיפול
4
5
ממשרד הבריאות וכי ללא אישור מקצועי רפואי כאמור ,ההמלצה היא לדחות את הבקשה
)פרוטוקול הועדה המייעצת צור" כנספח 2לכתב התגובה(.
6
7
ביו 27.6.13הגיש העותר תשובה לתגובה המקדמית לעתירה ,שבה צוי ,כי לאחר שנתגלו בדמו של
8
9
העותר ערכי גבוהי ביותר של הווירוס HCVהגור למחלה ) 1מיליארד וירוסי בכל מיליליטר
10
של ד ( ,החל העותר טיפול ב GcMAF ,במרפאתו של ד"ר עטיאס ,במימו עצמי .על פי האמור
11
בתשובה ,ספירת ד מיו 20.6.13העלתה ,כי קיימת ירידה תלולה בכמות הווירוסי בד והער
הנוכחי הוא 18מיליו .לא נתגלו אצל העותר תופעות לוואי כלשה לטיפול.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
ביו 30.6.13התקיי לפני דיו בעתירה ,שבמסגרתו שבתי והמלצתי לצדדי ,כי העותר ייבדק אצל
מומחה למחלות כבד ,אשר יחווה את דעתו הא במצבו של העותר יש הצדקה רפואית לטיפול
המבוקש .במענה להצעה זו ,נרשמו מפי ב"כ של המשיבי הדברי הבאי :
"ההחלטה שניתנה שקבעה את התיק לדיו קבעה באמת שאנחנו נשקול מינוי של
מומחה ,שיית דעתו על העניי .איננו רואי מקו למנות מומחה .אנחנו מוכני
לקבל כל חוות דעת של מומחה בתחו הכבד .לא הוצגה ,ג בתשובות הנוספות ,שו
חוות דעת של מומחה בתחו הכבד .יושב כא ג משיב .1איננו מכירי את החומר
הזה ,וא( מומחה בתחו הכבד אינו מכיר ואיננו יודע".
לאור זאת ,הורתי בסופו של הדיו ,כדלקמ :
"בית המשפט המלי +לעותר להיבדק אצל מומחה למחלות כבד ולהביא לפניו את
הטיפול שבו הוא מעוניי ,כדי שיחווה דעתו הא במצבו של העותר יש הצדקה
רפואית לטיפול זה .יש צור כי יהיה מדובר במומחה למחלות כבד .לש כ נית
לציי את הפרופ' ר אור ,מנהל היחידה למחלות כבד בבית החולי איכילוב ,ואת
הפרופ' זיו ב ארי ,מנהלת היחידה למחלות כבד בבית החולי שיבא או ,לחילופי ,
מומחה אחר בתחו מחלות הכבד .לאחר מכ יודיע העותר לבית המשפט א הוא
עומד על המש הדיו בעתירה ,ובכל מקרה יצר( להודעה את חוות דעת הרופא או
הרופאה שאצל נבדק.
...
א אחד משני המומחי שציינתי יית את חוות הדעת ,לא יחלקו המשיבי עליה
מבחינה רפואית ,א יהיו רשאי להציג לרופא המומחה שאלות הבהרה או נתוני
אחרי שיש בידיה ,ובמקרה כזה יית הרופא חוות דעת משלימה"..
לאחר הדיו ,פנה העותר לפרופ' ר אור שאותו הזכרתי בהחלטתי ,המכה כיו כמנהל המכו
לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד בבית החולי "הדסה" ,והינו מומחה בעל ש בינלאומי בתחו
מחלות הכבד בעל עשרות שנות ניסיו בתחו .
4מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
1
בחוות דעתו מיו 13.9.13קבע פרופ' אור ,כי העותר אכ נזקק לקבלת טיפול רפואי מידי בדלקת
2
הכבד הכרונית שממנה הוא סובל לצור השגת שליטה על וירוס ה HCV ,וכי העותר איננו יכול
3
לכ .פרופ' אור ציי בחוות דעתו ,כי
4
העותר החל לקבל טיפול בחומר GcMAFוכי בתו 18הזרקות של החומר ירד העומס הנגיפי בדמו
5
של העותר מביליו יחידות ל 18,מיליו בלבד .פרופ' אור קבע בחוות דעתו ,כי הצפי לקבלת תרופות
6
שאינ מבוססות על אינטרפרו הוא שנה עד ארבע שני וכי עד אז ,בהיעדר אופציה אחרת ,לאור
7
מצבו הקשה של העותר ולאור יעילות הטיפול בחומר ,GcMAFיש להמשי בטיפול זה ,ובמילותיו
8
הוא:
9
לקבל תרופות מבוססות אינטרפרו ,שה הטיפול הקיי
"אי כל ספק על סמ ההמלצות שציינתי ,שחובה עלינו לטפל במר אפרי במהירות
האפשרית ,ובהינת שכבר הגיע לשלב השחמת ,לעשות הכל על מנת להוריד את
העומס הנגיפי .ג בנקודה זו חשוב לזכור כי בגלל מחלות הרקע ובעיקר מצב הריאות
והסכרת ,אי למר אפרי רשת ביטחו כאופצית השתלת כבד ,הנתונה לחולי אחרי
במצבו .עומס נגיפי ברמת בליו יחידות בינ"ל למ"ל ,כמעט ולא רואי .
אמת ,התרופה GcMAFאינה תרופת הבחירה למיתאר הנוכחי .אול ,בהיעדר כל
אופציה אחרת מחד ,בהצלחות המדווחות במצבי דומי המפורסמות בעיתוני
בהחלט נחשבי ,ובעיקר בהתחשב ביעילות המרשימה של התרופה בהורדת הוירוס
במקרה זה ללא כל תופעות לוואי ,אי ספק שההיגיו הרפואי מחייב המש שימוש
בתרופה לפחות שנה או עד שנצליח לדאוג למר אפרי לטיפול חלופי.
לסיכו ,להערכתי מר אפרי חייב לקבל טיפול להורדת העומס הנגיפי ,אינו יכול
לקבל את הטיפול המקובל ולאור תוצאות הטיפול ב GcMAFיש הגיו רב בהמש
טיפול .יש לציי כי במקביל אני עושה מאמ +לקבל את הטיפולי החדשי למקרה
זה על בסיס "חמלה" ,וא אצליח ,אמלי +כמוב לעבור לטיפול החדש .בנוס( ,כל
הקריירה שלי ,כ 30שנה ,לא נתקלתי במקרה כה מורכב ,ולכ לא נראה לי ,כי
תמיכה במר אפרי ,תהיה בבחינת תקדי לחולי רבי נוספי ".
]ההדגשות שלי – מ' א' ג'[
חוות הדעת הוגשה לבית המשפט ביו 16.9.13ובו ביו הוריתי ,כ :
"לאחר עיו בחוות הדעת המפורטת של פרופ' אור ,אני ממליצה למשיבה כי העתירה
תתקבל ויאפשרו לעותר להמשי לקבל את הטיפול ,וזאת לאור הנסיבות המיוחדות
של המקרה המובאות בחוות דעתו של פרופ' אור ".
ביו 17.9.13התקבלה עמדת המשיבי ,לפיה ה
הבהרה.
ביו
1.10.13התרתי למשיבי
עומדי
על זכות
לשלוח למומחה שאלות
לשלוח שאלות הבהרה למומחה .בי השאלות שהפנו המשיבי
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
למומחה הייתה השאלה" :הא יש ל ניסיו בטיפול בחומר ה GcMAFכטיפול בדלקת כבד
39
נגיפית מסוג ?Cא כ ,נא פרט בכמה מקרי מדובר ומה היו תוצאות הטיפול" )שאלה מס' ,(1
40
לטיפול במחלות הכבד ,משתמש בחומר ה
41
השאלה" :הא
מי מעמית ,הרופאי
המומחי
5מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
GcMAFכטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג Cומה תוצאות הטיפול המדווחות? נא פרט והצג
מסמכי /אסמכתאות מתאימות" )שאלה מס' (2וכ השאלה" :הא הנ מכיר נתוני על שימוש
1
2
בחומר ה GcMAFכטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג ,Cלרבות תוצאות הטיפול כאמור? נא פרט
והצג מסמכי /אסמכתאות בנושא) ".שאלה מס' .(3עוד נשאל המומחה ,באשר לקביעתו כי
4
"התרופה GcMAFאינה תרופת הבחירה למיתאר הנוכחי" ,הא משמעות קביעה זו הינה כי קיי
5
טיפול רפואי מקובל למצבו של העותר ,אשר נבדק מדעית והוא הטיפול ללא אינטרפרו )שאלה מס'
6
.(6פרופ' אור נשאל ג הכיצד מתיישבת מסקנתו לפיה "לאור תוצאות הטיפול ב GcMAFיש
הגיו רב בהמש טיפול" ע הקווי המנחי המקובלי במסגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית,
7
לפיה מקו שבו רמת הווירוס לא ירדה עד כדי כ שהווירוס אינו נית לגילוי וזאת בתו תקופת
טיפול של שלושה עד שישה חודשי ,מוגדר הדבר ככישלו וההנחיה היא להפסיק את הטיפול
)שאלה מס' .(8פרופ' אור נשאל עוד ,ביחס לתרופות החלופיות החדשניות המצויות בפיתוח ,הא
נית לתת אות לעותר )שאלה מס' .(10
ביו 15.10.13השיב פרופ' אור לשאלות ההבהרה שהופנו אליו ,שאות הגדיר ,בצדק רב,
"קנטרניות" .במסגרת תשובותיו הבהיר פרופ' אור ,כי אכ קיי טיפול רפואי מקובל למצבו של
העותר ,אול העותר מנוע מלקבל אותו בשל מצבו הרפואי .פרופ' אור הבהיר ,ביחס לשאלה מס' ,8
כי "הקווי המנחי ,שאני הייתי שות( פעיל בכתיבת ,מיועדי למקרה קלאסי של טיפול
קלאסי ללא כל הבעיות שבמקרה הנוכחי .באופ נורמלי איננו רואי רמות וירוס כה גבוהות כמו
אלה שנמצאו אצל מר אפרי ,ולכ באקסטרפולציה ,ההורדה שנצפתה במקרה הנוכחי מאד
משמעותית" .פרופ' אור הבהיר עוד ,ביחס לשאלה מס' " :10כי התרופות החלופיות עומדות בפתח
א ספק א תכנסנה לשימוש בשני הקרובות ומצב הכבד של מר אפרי אינו מאפשר המתנה
ללא טיפול".
ביו 27.10.13הוגשה תגובה מטע המשיבי ,בה נטע כי חוות הדעת של פרופ' אור אינה מבוססת
ואינה נתמכת בכל אסמכתא מדעית שהיא וכי רובה ככולה השערה בלבד .המשיבי הודיעו ,כי לאור
זאת ה עומדי על עמדת המקורית ,לפיה יש לדחות את העתירה .נטע ג ,כי לא רק שחוות
הדעת אינה מבוססת ,אלא שהמלצת מנהל מחלקת הכבד בבית החולי בלינסו בה מטופל העותר
3
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
כלל אינה מתייחסת לאפשרות הטיפול בחומר ה GcMAF ,ובקשת העותר נסמכת על המלצת ד"ר
28
עטיאס ,כירורג בהכשרתו .בתגובה צוי ,כי ביו 27.6.13התקיי דיו בעניינו של העותר בוועדה
המייעצת למנכ"ל משרד הביטחו במת הטבות לפני משורת הדי )ועדת למ"ד( וכי הועדה המליצה
29
30
לממ לעותר טיפול בחומר ,GcMAFככל שינת אישור משרד הבריאות לכ .על רקע זה נטע ,כי
31
העותר מקבל כיו את חומר ה GcMAF ,למרות שלא קיבל אישור ממשרד הבריאות בא" אחד
32
מהמסלולי החוקיי האפשריי וכי "אי לתת כעת יד לניסיו העותר לעקו( את הוראות הדי
33
6מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
והנחיות משרד הבריאות האמו על בריאות הציבור בהתבסס על חוות דעתו של פרופ' אור ,ג לא
1
על דר של מימו השימוש בחומר ה CcMAFמחו +לגבולות המדינה".
2
ביו 28.10.13הוגשה תשובת העותר לתגובת המשיבי שבה נטע ,כי כל כולה של תגובת המשיבי
3
4
היא בגדר מחלוקת רפואית על חוות דעתו של הפרופ' אור ,זאת בניגוד להחלטתי מיו .30.6.13
נטע ג ,כי המשיבי מתעלמי בתגובת מהעובדה שנית לתת את הטיפול המבוקש ביפ ,ולפיכ
5
6
אי כל מניעה מלאשר אותו.
7
8
ביו 3.11.12התקיי לפני דיו לגו" העתירה ומפאת מצבו הקשה של העותר ,נית פסק הדי בסמו
לאחריו.
9
10
11
12
העותר טוע ,כי המקור החוקי לזכאותו של נכה צה"ל לטיפול רפואי מצוי בסעי" 43לחוק הנכי
)תגמולי ושיקו ( ,התשי"ט 1959 ,וכי הזכאות אינה מוגבלת בדר כלשהי .על פי הטענה ,ג
תקנות הנכי )טיפול רפואי( ,תשי"ד – 1954והוראות אג" השיקו אינ כוללות כל מגבלה על
הטיפול הרפואי וסעי" 11א להוראה 50.02א" קובע ,כי אג" השיקו יאשר טיפול רפואי בחו"ל,
13
14
15
16
ככל שלא נית לקבלו באר ..לטענת העותר ,מאחר שהטיפול באמצעות החומר הניסיוני GcMAF
17
הינו הטיפול היחידי האפשרי עבורו ,על המשיבי לאשר את הטיפול האמור ,שאותו יוכל העותר
לקבל ביפ .
המשיבי טועני ,כי לא הוצגה כל דחיפות בטיפול המבוקש ,כי אי המדובר בסכנת חיי וכלל לא
ברור א הטיפול המבוקש אכ יטיב ע העותר ,נוכח העובדה כי תוצאות הטיפול בחומר זה ב,
18
19
20
21
22
23
24
25
HCVאינ ידועות .נטע ג ,כי לא נית לשלול את האפשרות כי השימוש בחומר זה ,שלא אושר על
26
ידי רשויות הבריאות השונות ,יש בו כדי לגרו לסיבוכי קשי ותופעות לוואי קשות .עוד נטע ,כי
בניגוד לטענת העותר ,קיימת אלטרנטיבה לטיפול בעותר והיא טיפול במחלת הריאות שממנה סובל
העותר לתקופה של חצי שנה ולאחר מכ ,בכפו" לביקורת תפקודי ריאות וכבד ,מת הטיפול
המקובל ,כפי שהומל .לעותר במרפאת הכבד בבית החולי בלינסו .לבסו" נטע ,כי בהסכמת
המשיבי לית המימו המבוקש לטיפול יכול ויהא משו מת לגיטימציה לשימוש בחומר ה,
27
28
29
30
31
,GcMAFוזאת בניגוד להוראות הדי והנחיות משרד הבריאות ,ובניגוד לעמדת הגורמי הרפואיי
32
המקצועיי ,ולכ לא נית להסכי .
33
34
.3טענות הצדדי
העותר מוסי" וטוע כי המשיבי הסכימו להסדר דיוני לפיו לא יחלקו על מסקנות רפואיות של
מומחה בתחו הכבד ,ולכ ,לאור חוות דעתו של פרופ' אור ,עליה לאשר לו את השימוש בחומר.
7מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
המשיבי
טועני
עוד ,כי החלטתו של הרופא המוסמ הראשי הינה החלטה מקצועית בתחו
1
מומחיותו והלכה היא כי בית משפט זה איננו נוטה להתערב בהחלטות מסוג זה.
2
3
.4ההסדר הדיוני
בראש ובראשונה יש לקבל את חוות דעתו של פרופ' אור ,ולהורות על מימו הטיפול ,לאור ההסכמה
4
5
הדיונית אליה הגיעו הצדדי במסגרת ההלי .כיוו שהמדינה טענה כי אי מומחה כבד שמכיר את
החומר המבוקש ,הוריתי על מינוי מומחה בתחו מחלות הכבד .לא יכולה להיות מחלוקת על
6
7
כישוריו של פרופ' אור בתחו זה .פרופ' אור הבהיר בחוות דעתו ובשאלות ההבהרה מדוע הוא
סבור כי לא נית לתת לעותר את הטיפולי המקובלי למחלה ,וכ הבהיר מדוע ראוי לאפשר לו
8
9
להמשי לקבל את החומר כמרפא למצבו .פרופ' אור א" הבהיר כי אמנ מצבו של העותר אינו עונה
על הקווי המנחי לטיפול במחלה ,אול ציי כי הוא עצמו ישב בראש הוועדה שניסחה את אות
קווי מנחי וכי אלו נועדו למהל רגיל של המחלה ולא למקרה מורכב ונדיר כמו זה של העותר.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
כיוו שזו חוות דעתו הרפואית ,ולאור ההסכמה הדיונית שאליה הגיעו הצדדי ,יש לקבל את
העתירה .יש להדגיש כי בטיעוניה חזרו המשיבי על כ שמרפאת הכבד בבילינסו המליצה על
טיפול אחר ,ומי שהפנה את העותר לטיפול המבוקש ,הוא ד"ר אטיאס ,כירורג בהכשרתו .אול ,
המלצות אלו היו לנגד עיני המשיבי כשהסכימו להסדר הדיוני ,וה א" היו לפני פרופ' אור כשהכי
את חוות דעתו .לכ ,משהמלי .פרופ' אור על הטיפול המבוקש יש לאשרו.
יכולתי לסיי את העתירה כבר בשלב זה ,אול ,כיו שהמדינה עומדת על כ שהחלטת הרופא
הראשי היתה סבירה וכי אי לקבל את חוות דעתו של פרופ' אור ,אמשי ואדו ג לגו" העתירה.
.5המסגרת החקיקתית – אישור טיפול רפואי בהתא לחוק הנכי )תגמולי ושיקו (
המסגרת החקיקתית העיקרית הדנה בזכויותיה של נכי צה"ל הינה חוק הנכי )תגמולי ושיקו (,
התשי"ט ) 1959 ,להל :חוק הנכי ( ,המסדיר את מער הזכויות של אלו אשר הוכרו כנכי בשל
פגיעה שנגרמה לה בתקופת שירות ועקב שירות בצבא ההגנה לישראל .חוק הנכי חוקק
במקורו בשנת תש"ט ,1949,בסמו לאחר קו המדינה ,והוא קשור קשר מושגי,ערכי לחוק שירות
הביטחו ,אשר נחקק בסמו לו .חוק הנכי נועד להשלי את חוק שירות הביטחו באמצעות יצירת
מחויבות המדינה לדאוג לחייליה אשר נפגעו במלחמות ישראל ,תו השירות הצבאי ועקב שירות זה.
כ אמר ראש הממשלה ,דוד ב גוריו ,שהציג את הצעת חוק הנכי בפני כנסת ישראל ,בספטמבר
) 1949דברי הכנסת ,כר ,2תש"ט ,עמ' :(1572,1573
"מלחמת החירות של צבא הגנה לישראל לא היתה כולה זרועה נחת ,נצחונות,
וכיבושי .היה ג צד שני למטבע .שול מחיר יקר ..נפלו מאות ואלפי מתפארת
הנוער שלנו ..א החללי ה רק חלק מהאבדות .רבי נשארו לשמחתנו בחיי ,א
ג ה שלמו מחיר יקר – אבר מ החי .הערב אני מגיש לכ בש הממשלה חוק על
8מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
החוב ,נכו יותר – על חלק מהחוב ,שאנו חייבי לאלה שבגופ עזרו לשחרור האומה
והמולדת .חוק על תגמול ושיקו לנכי המלחמה ..גודל התגמול שהחוק הזה מעניק
לנכה תלוי בגודל אחוז הנכות".
חוק הנכי מבוסס ,אפוא ,על אחריות המדינה כלפי בניה ובנותיה ,הנשלחי לשרת שירות חובה
1
2
3
4
5
בכוחות הביטחו ונפגעי בגופ ובבריאות בזמ השירות ועקב השירות .בשירות הצבאי ה
תורמי ממיטב כוח לטובת החברה .תרומה זו מחייבת את הציבור לשאת בנזקי אלה שנפגעו
6
7
בשירות למע הכלל ,כמידת פגיעת )ראו בג" 5304/02 .ארגו נפגעי תאונות עבודה ואלמנות
נפגעי עבודה בישראל נ' מדינת ישראל ,כנסת ישראל ,פ"ד נט) ;(2004) 135 (2רע"א 7678/98קצי
8
9
התגמולי נ' דוקטורי ,פ"ד ס) ;(2005) 506 ,489 (1בג" 8487/03 .ארגו נכי צה"ל נ' שר הביטחו ,
10
פ"ד סב ) ;(2006) 296 (1רע"א 10758/06קצי התגמולי משרד הביטחו נ' יעקובובי ,'+פיסקאות
) 17,16נית ביו ;(11.5.08בג" 9863/06 .קר'' עמותת קטועי רגלי לוחמי נ' מדינת ישראל
שר הבריאות ) .(2008בעע"מ 4515/08מדינת ישראל נ' יוסי נאמ ) ((2009נאמר לעניי זה )בפסקה
:(31
11
12
13
14
15
"חוק הנכי מבקש ,א כ ,לממש את החובה המוסרית של המדינה לדאוג לחייליה
אשר נלחמו לש הגנתה וביטחונה ולגמול לה על הקורב שהקריבו למע הכלל .דבר
המחוקק...מורה אותנו כי חובה זו ,אחת היא ,והיא נוצרת ומתגבשת ע הפציעה
ו"הולכת" ע הנכה באשר יפנה .תכליתו של החוק אינה רק להעניק לנכה ביטחו
סוציאלי ,אלא ג לבטא את מחויבותה של המדינה ואת אחריותה כלפי מי שחיר(
נפשו במלחמה על ביטחונה ,ושב חבול משדה הקרב".
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
לאור זאת ,גישת בתי המשפט היא ,מאז ומקד ,כי יש לפרש את חוק הנכי "ברוחב לב ולא ביד
קמוצה ,מתו רצו להיטיב ע הנכה ושלא להקפיד עמו" )ראו דנ"א 5343/00קצי התגמולי נ'
אביא ,פ"ד נו) .(2002) 743 ,732 (5כ ראו רע"א 4399/08קצי התגמולי נ' רוקח ,פסקה 23לפסק
דינה של השופטת ע' ארבל )נית ביו ;(23.5.13דנ"א 4538/13איילה גולדשטיי נ' קצי התגמולי
)נית ביו .((31.10.13
זכותו של העותר ,כמו זכות של נכי צה"ל אחרי ,לקבלת טיפול רפואי מהמשיבי ,נובעת מהוראת
סעי" 43לחוק הנכי ,הקובע כ :
")א( כל נכה יקבל על חשבו המדינה ,בתנאי שייקבעו בתקנות ,טיפול במחלה
שחלה בה או בחבלה שנחבל או במחלה שהחמירה בתקופת שירותו עקב שירותו בכל
עת שיתגלה צור בטיפול כאמור.
...
)ג( "טיפול" ,בסעי( זה טיפול רפואי ,ובכלל זה טיפול כירורגי ,בדיקות רפואיות,
אשפוז ,טיפול בית ,הבראה ,ואספקת רפואות ,מכשירי רפואיי ,תותבות,
מכשירי אורטופדיי ,מכשירי תנועה לקיטעי ולמשותקי וכלבי נחיה לעיוורי
והשתתפות בהוצאות החזקת של כל אלה" .
9מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
הטיפול הרפואי מוענק לזכאי משרד הביטחו בהתא לתקנות הנכי )טיפול רפואי( ,תשי"ד 1954 ,
1
)להל :תקנות הנכי ( .תקנה 2לתקנות אלה קובעת כי לש טיפול בנכי ימנה שר הביטחו רופא
מוסמ ראשי וכ רופאי מוסמכי מרחביי ומחוזיי וכי כל נכה הטוע שהוא זקוק לטיפול רפואי
2
3
וזכאי לקבלו לפי סעי" 43לחוק הנכי ,רשאי לפנות לרופא מוסמ מחוזי אשר יחליט הא הוא
זקוק לטיפול ומהו הטיפול שיינת לו )תקנה .(3נכה החולק על החלטתו של רופא מוסמ מחוזי
4
5
רשאי לערור עליה לפני הרופא המוסמ המרחבי ונכה החולק על החלטת רופא מוסמ מרחבי רשאי
לערור עליה לפני הרופא המוסמ הראשי והחלטתו תהיה סופית )תקנה .(4
6
7
של מי שזכאי על פי חוק
8
9
ע
זאת ,החלטת הרופא המוסמ בעניי צרכי
וטיפולי
רפואיי
לתגמולי נתונה לביקורת שיפוטית .להל אעמוד על הטעמי ביסוד הביקורת השיפוטית במקרי
אלו.
10
11
12
.6שיקול הדעת של הרופא הראשי והצור בהיוועצות ברופאי מומחי
א .מסגרת שיקול הדעת וטענות המשיבי
כאמור ,סעי" 43לחוק הנכי קובע את זכותו של נכה לקבל על חשבו המדינה ,בתנאי שייקבעו
בתקנות" :טיפול במחלה שחלה בה או בחבלה שנחבל בה ...בכל עת שיתגלה צור בטיפול
כאמור" .ס"ק ג' מגדיר טיפול ככולל "טיפול רפואי" ו",אספקת רפואות" .תקנה )3א( לתקנות
הנכי קובעת כי" :כל נכה הטוע שהוא זקוק לטיפול וזכאי לקבלו לפי סעי( 43לחוק ,רשאי לפנות
לרופא מוסמ מחוזי שיחליט א הנכה זקוק לטיפול ומה הטיפול" .כלומר ,על הרופאי הממוני
לפי תקנות הנכי לקבוע הא לנכה מגיע טיפול רפואי ומהו הטיפול הרפואי הרלבנטי.
בתגובה המקדמית של המשיבי לעתירה נאמר ,למעשה ,כי אי מדובר בטיפול רפואי .בסעי" 2
לתגובה המקדמית לעתירה מצייני המשיבי כי" :החומר מעול לא הוכר כתרופה ,אי מחקרי
מדעיי לגבי יעילותו בטיפול במחלתו של העותר ,לעומת הסיכוני האפשריי להחמרה עקב
השימוש בו .כמו כ ,בבחינת מצבו הפרטני של העותר ,קיימות אפשרויות לטיפולי מקובלי
שאושרו על ידי משרד הבריאות לטיפול בעותר האר."+
עוד טענו המשיבי ,כי היק" הביקורת השיפוטית של בית משפט זה ,הבוח את החלטת הרופא
הראשי באג" השיקו ,הינה מצומצמת יחסית .לטענת ,על בית המשפט לבחו הא ההחלטה
סבירה והא היא התקבלה מטעמי ענייניי וללא שיקולי זרי ואי הוא מחלי" את שיקול דעתו
של הרופא הראשי בשיקול דעתו שלו.
הרופא הראשי בהחלטתו ,כמו ג ועדת הלמ"ד ,התבססו על סיכו ביקור של העותר בבית החולי
בילינסו ,במרפאה לטיפול במחלות כבד )ד"ר אירינה אלו ,רופאה מומחה בגסטרואנטרולוגיה(.
10מתו 23
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
בביקור זה לא נדונה האפשרות של שימוש בחומר המבוקש ,וא" לא נאמר בה הא העותר יכול
1
לקבל את הטיפול המקובל למחלתו .המשיבי הבהירו ,כי ה אינ מתבססי על חוות דעתו של
ד"ר אטיאס לעניי הטיפול המבוקש ,כיו שהינו מומחה בתחו הכירורגי .כ ציי ד"ר כ .כי עיי
2
3
בעצמו בספרות הרפואית בנושא.
4
5
השאלה א החלטה על סמ נתוני אלו הינה סבירה.
6
7
ב .היחס בי רופאי מינהליי לרופאי מומחי
השאלה המתעוררת במקרה זה היא כיצד על הרופא הראשי והוועדות הפועלות בעני להפעיל את
8
9
שיקול דעת ,ככלל ,ובמקרה של תרופה שלא אושרה לטיפול באר ,.בפרט.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
מטבע הדברי ,הטיפולי הרפואיי לה נזקקי נכי מתפרשי על תחומי הרפואה השוני .ברור
ג ,כי המקרי הבעייתיי יהיו אלו בה הטיפול המבוקש אינו הטיפול המוכר והמקובל למצב
רפואי נתו .מוב מאליו כי הרופאי הממוני על ביצוע החוק אינ יכולי להתמחות בכל תחומי
הרפואה.
ע התפתחות המחקר והרפואה ,העלויות הגבוהות של טיפולי שוני ,אנו רואי מסגרות רבות
בה על רופאי לקבל החלטות בנושאי רפואיי ,מינהליי .לעמוד על שיקולי תקציב ,הא יש
לטפל בתרופת מקור א לאו ,הא לספק מכשיר מתוצרת זו או אחרת .בכל הצמתי הללו ,הרופא
שמקבל את ההחלטה ,כמו הרופאי על פי תקנות הנכי ,מתמחי ,מטבע הדברי ,בתחו
מומחיות אחד ,אול ה ממוני על קבלת החלטות בתחומי רחבי .
בע"ע )ארצי( 205/08שירותי בריאות כללית נ' טירוז ) ,(2009ד בית הדי הארצי לעבודה בשיקולי
שעל ועדת חריגי של קופ"ח לקחת בחשבו בשקלה מימו של טיפול רפואי שאינו בסל הבריאות,
ושיקולי שיבח בית המשפט .אמנ אי מדובר באותו דבר חקיקה ,אול מבי השיקולי עמד
ביה"ד הארצי לעבודה על שיקולי היפי לענייננו .נקבע ,כי יש לשקול שיקולי אובייקטיבי
כלליי ושיקולי סובייקטיביי :
"ההיבטי האובייקטיביי של הטיפול החריג המבוקש ,ובה אלה:
...נסיו שהצטבר בישראל ובעול בטיפול החריג או בטכנולוגיה המבוקשת בטיפול
במחלות בכלל ו/או בהתוויה למחלות ספציפיות בה דנה הוועדה; חוות דעת מומחי
בתחו והאסכולות הרפואיות המקובלות לגבי הטיפולי המתאימי למחלה ,לרבות
הטיפולי שעל פי הסל והטיפול החריג המבוקש; עדויות בספרות הרפואית ליעילות
הטיפול החריג; רישו של הטיפול החריג במדינות מערביות אחרות;....הא נעשה
שקלול יעילות הטיפול בהתא לסיווגו כמציל חיי ,מארי חיי ומשפר איכות חיי
לטווח ארו או קצר ....במסגרת הביקורת השיפוטית על החלטת ועדת החריגי ,
ובנוס( לבחינה האובייקטיבית של הטיפול החריג המבוקש כשלעצמו ,יילקחו
בחשבו א( שיקולי סובייקטיביי ,הרלבנטיי למחלתו של העמית ,בנסיבותיו,
ובה אלה:
11מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
טיפולי קודמי שניתנו לעמית ,על פי ההתוויה למחלתו במסגרת סל הבריאות,
ותוצאת ; הא קיימת מניעה רפואית במצב בריאותו הנתו של העמית ,מלקבל את
הטיפול המותווה למחלתו בסל; הא הטיפול החריג המבוקש נית בעבר לעמית ,בי
באמצעות הקופה ובי בדר אחרת ומה היו תוצאותיו לגבי החולה .האינטרס הטיפולי
החיוני בטיפול החריג שמימונו מבוקש; הא הטיפול החריג מגשי אינטרס חיוני
זה בכל הנוגע לריפויו או הטבת מצבו הרפואי של העמית ,והא ובאיזו מידה נית
להגשי את האינטרס הטיפולי החיוני באמצעי חלופיי הכלולי בסל; יעילות
הטיפול החריג המבוקש בעמית לטווח הארו ולטווח הקצר ,בהתחשב בכלל החומר
הרפואי לרבות חוות דעת מומחי ורופאי המטפלי בו ,אשר מ הראוי שתישקלנה
בכובד ראש על ידי קופת חולי ; יעילות הטיפול החריג תיבח א( ביחס ליעילות
הטיפולי המותווי למחלה המצויי בסל הבריאות".
חלק של השיקולי ה שיקולי
המחייבי חוות דעת של רופא מומחה.
שעל הרופא המינהלי לשקול ,וחלק ,עניי שבמומחיות,
ג .חובת היוועצות ברופא מומחה ומעמד חוות דעת רופא מומחה
כאמור ,מטבע הדברי ,הרופאי המאשרי והוועדות השונות אינ מומחי בכל תחומי הרפואה.
הרפואה הולכת ומתפתחת לכיוו של התמחויות ותת התמחויות .ההחלטה הסופית היא של רופאי
המינהל ,במקרה שלפניי ,הרופא הראשי .אול ,יהיו מקרי בה ,כדי שהחלטת הרופא המינהל
תהייה סבירה ,יהיה עליו לפנות או להפנות את החולה לרופא או רופאי מומחי בתחו
הרלבנטי.
כ ג לעניי הרופאי על פי תקנות הנכי .על הרופאי על דרגותיה ,ובוודאי כשהעניי מגיע
לשולחנו של הרופא הראשי ,להעזר במומחי לתחו הרלבנטי .על המבקש להביא חוות דעת
רפואית ראשונה כדי לתמו את בקשתו לטיפול רפואי זה או אחר .א הרופא מקבל את חוות הדעת
או ההמלצה הראשונית ,ומאשר את הטיפול המבוקש ,הרי די בכ .אול ,מקו שהרופא הראשי
סבור ,כמו במקרה זה ,כי חוות הדעת הראשונית אינה מניחה את דעתו ,מסיבה כלשהי ,עליו לפנות
בעצמו ,או להפנות את הפונה למומחה בתחו הרלוונטי )ראו לעניי זה חובות של רופאי צבאיי
לקבל המלצות של רופאי מומחי :חני כספי ,תמיר מורי" ,.כיבוד המלצות של רופאי מומחי
על ידי רופאי צבאיי " ,רפואה ומשפט) 13 ,ספר היובל .(2001 ,נראה כי צריכה להיות סיבה טובה
במיוחד ,כאשר מדובר במקרה חריג ,ורופא המינהל אינו מומחה בתחו ,שלא לפנות ולקבל עמדה
של רופא מומחה אובייקטיבי בתחו הרלבנטי.
יש להדגיש ,כי בהקשרי שוני עמדו בתי המשפט השוני על חובת ההיוועצות ברופאי מומחי ,
או על אפשרות הסטייה מחוות דעת של רופא מומחה .על א" שאי מדובר בעניי המשלי ישירות על
השאלה שלפניי ,יש להדגיש כי לאור התפתחות הרפואה ,כפי שציינתי ,להתמחויות ותת התמחויות,
דנה הפסיקה במתח שבי רופאי כללי לרופאי מומחי ,רופאי משפחה וחובת להפנות לרופא
12מתו 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
מומחה ,וקבלת החלטות מינהליות בשאלות רפואיות ,ובתי המשפט הדגישו את החשיבות שבקבלת
1
חוות דעת מרופא מומחה ,והצור בנימוקי טובי לסטות ממנה.
2
3
בנושא הקרוב לענייננו ,הכרעה בשאלה הא נכות נגרמה עקב שירות צבאי ,מינה בית המשפט
העליו וועדת מומחי רפואיי לחוות דעת בנושא קשר אפשרי בי שירות בצבא למחלת קרוה
4
5
)רע"א 2985/97מאיר נ' קצי התגמולי ) .((2003בית המשפט קבע ,בהתבסס על מסקנות המומחי
כי אי קשר בי מחלה זו לבי השירות הצבאי של המבקשי באותו עניי .יש להדגיש כי בית המשפט
6
7
מינה וועדת מומחי ,לאחר ששני הצדדי ,הנכי מזה וקצי התגמולי מזה ,הסתמכו כל אחד ,על
חוות דעת מומחי בתחו ,ועמד על חשיבות המומחיות במקרי גבוליי .
8
9
בנוס" ,לעניי רשלנות רפואית נאמר ,כי אי הפנית חולה לרופא מומחה עלולה לעלות כדי רשלנות
רפואית של הרופא הכללי .בספר של עדי אזר ואילנה נירנברג ,רשלנות רפואית) 162,3 ,מהדורה
שניה ,תש"ס( ,מצייני המחברי :
"לדעתנו ,כאשר רופא מתחו מסויי או רופא כללי לא הפנה את החולה למומחה
הרפואי המתאי ,לפי נסיבות העניי ,וטיפל או שהחליט להימנע ממת טיפול בנוגע
לבעיה רפואית ,השייכת לתחו מומחיות פלוני ,יכול שהתנהגות זו תעלה כדי מעשה
רשלנות .התנהגותו של הרופא הכללי תיבח על פי סטנדרט הרופא המומחה .אי
נפקא מינה ,א רמת המומחיות הנדרשת מרופא כללי קטנה יותר מרמת המיומנות
הנדרשת מרופא מומחה בתחו הרופא המעוול .תוצאה זו נובעת מהכלל ,שלפיו
בוחני רמת טיפול לפי רמת הטיפול הטובה ,הנהוגה בתחו שבו היה צרי להיות
החולה מטופל בפועל."...
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
ובאשר לחשיבותה חובת ההיוועצות בהקשר לעוולת הרשלנות ,נאמר בת"א )ת"א( 398/89עזבו
המנוח זלמ יערי נ' פרופ' אלכס דינבר ):(1993
"א התלבטותו של הרופא אינה בתחו הישיר של מומחיותו ,ואפילו הוא בעל ידע
ונסיו ,חלה על הרופא חובה להיווע +ברופאי מומחי בתחו הנדו .התייעצות בי
רופאי היא נוהג מקובל ,וא( הכרחי ,בשל התרחבותו והתפתחותו המתמדת של מדע
הרפואה .בשל כ ,אי מצפי מרופא יחיד ,יהיה מוכשר ומנוסה ככל שיהיה ,שיקי(
בידיעותיו תחומי רפואיי שאינ בגדר מומחיותו".
)עוד ראו ת.א) .י 3532/01 ( ,רות חזו נ' שירותי בריאות כללית ).(2003
בע"א 8799/08הסתדרות מדיצינית הדסה נ' פלונית )) (2011להל :עניי הדסה( נקבע ,כי סטייה
מהנחיה של רופא מומחה )למחלות זיהומיות( ע"י רופא שאינו מומחה בתחו )רופא כירורג( מהווה
רשלנות ,ג א לא קמה חובת התייעצות ע מומחה מלכתחילה .בית המשפט קבע )כב' המשנה
לנשיאה ,השופט א' ריבלי בפיסקה 22לפסק הדי ( כי:
"אכ ,התייעצות ע רופא מומחה אי בה הכרח לקבל את עצתו ,א אי להצדיק
התעלמות ממנה בהיעדר טע מבורר לכ .טע כזה לא נית היה למצוא במקרה זה,
ולו רק בשל שהמערערת בחרה להימנע מכל רישו בשאלה קריטית זו .המלצתו של
הרופא המומחה צריכה לשמש כנקודת מוצא להמש הטיפול הרפואי ,ומכל מקו –
13מתו 23
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
כנקודת התייחסות .מנקודת מוצא זו יכול הרופא המטפל לסטות ,כמוב ,א הסטייה
צרי שתיעשה מחמת נימוקי הרלוונטיי לטיפול המיטבי במטופל; לעיתי עשויה
להידרש התייעצות נוספת ע המומחה או ע רופאי נוספי ,לבירור אופציית
הטיפול העדיפה ....סטייה חסרת פשר מעצתו של המומחה מעוררת סימני שאלה
ומקימה ,על כ ,הנחה של התרשלות ,המעבירה את הנטל לבית החולי להראות כי
הפסקת הטיפול האנטיביוטי נעשתה מסיבה טובה .בנטל זה לא הצליחה המערערת
לעמוד ....המערערת לא הצליחה להציג שיקולי כלשה שנשקלו בתהלי קבלת
ההחלטה לסטות מעצת המומחה ,לא הביאה ראיות המעידות כי קבלת ההחלטה לא
נעשתה תו התרשלות ולא סיפקה כל הסבר משכנע להפסקת הטיפול .לנוכח זאת,
אי אלא לקבוע ...ההחלטה לסטות מעצת המומחה נעשתה בהתרשלות".
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
כאמור ,מדובר בשאלה של התרשלות ,א ברור מ האמור ,כי כשיש לקבוע טיפול רפואי למחלה או
12
בעיה ספציפית ,יהיו מקרי בה יהיה צור להסתייע ברופא מומחה לתחו הרלבנטי.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
עניי אחר בו הודגשה חשיבות הרופאי המומחי הרלבנטיי הוא בהקשר של ועדות רפואיות
לקביעת נכות .בע"א 2907/02גוטסדינר נ' קצי התגמולי ) ,(2003ד בית המשפט העליו בשאלת
הרכב של ועדות רפואיות עליונות המוקמות בהתא להוראותיו של חוק הנכי לצור קביעת דרגת
הנכות .בית המשפט העליו ד בשאלה הא דורש הדי ,כי ועדה עליונה תהא מורכבת באופ בלבדי
מרופאי אשר מתמחי בתחו הפגימה שלגביה נקבעת דרגת נכותו של הנכה ,או שמא אפשרי
הדבר כי היא תורכב בחלקה מרופאי בעלי התמחויות אחרות .ג כא מדובר בהחלטה רפואית
מיהלית )קביעת דרגת הנכות( .כב' הנשיא א' גרוניס ציי ,כי יש חשיבות למומחיות ,בעיקר מקו בו
מוגשת חוות דעת של מומחה לוועדה )סעי" 10לפסק הדי (:
"מאחר שהידע הדרוש לצור קביעת דרגת נכות הינו רפואי בעיקרו ,א טבעי הוא כי
הדי קובע שחברי הוועדה העליונה יהיו רופאי .נית להניח ,כי לחבר ועדה עליונה
שהינו רופא בעל התמחות בתחו הפגימה של הנכה )להל חבר מומחה( יתרו על
פני חברי ועדה בעלי מומחיות אחרת כלשהי .הידע הרפואי של חבר מומחה בתחו
מומחיותו הינו רלוונטי לפגימתו של הנכה ,וממילא יש בו כדי לסייע בקבלת
ההחלטה לעניי דרגת הנכות .הדבר נכו בפרט במקרי בה מוגשת מטע הנכה
לוועדה העליונה חוות דעת של רופא בעל מומחיות זהה".
]הדגשה שלי – מ' א' ג'[
עוד נקבע ,כי חברי הועדה – כול רופאי – רשאי לפי התקנות להזמי מומחי בתחו הרלבנטי:
"עיו בתקנה )5י( לתקנות מעלה כי כל אחד מחברי הוועדה העליונה מוסמ "להזמי
מומחי לישיבותיה לשמיעת חוות דעת מקצועית" .אפשרות זו מתיישבת ע
הפרשנות לפיה אי התקנות כוללות חובה כי הוועדה העליונה תורכב מחברי
מומחי בלבד .אילו היו כל חברי הוועדה חברי מומחי ,לא היו נדרשי ה לחוות
דעת של רופא מומחה בתחו הפגימה .חוות דעת כאמור נדרשת בראש ובראשונה
דווקא עבור אות חברי ועדה אשר אינ חברי מומחי .האפשרות הנזכרת לעיל
מיועדת לספק לחברי הוועדה כלי משמעותי לצור הכרעה בעניי דרגת הנכות ,עבור
אות מקרי בה סבור מי מה כי אי די בידע הרפואי אשר באמתחתו )לעניי זה
ראו ע"ש )נצ'( 8/80פרדקי נ' קצי התגמולי ,פ"מ תשמ"א א' ".(298 ,290
]הדגשה שלי – מ' א' ג'[
14מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
לבסו" נקבע ,כי בשל אילוצי פרקטיי וריבוי וועדות יש להשאיר את שיקול הדעת בידי יושב
1
הראש .ע זאת הוסי" כב' הנשיא א' גרוניס )בפיסקה 13לפסק הדי ( ,כי:
"יש להדגיש ע זאת ,כי הדרישה בדבר הכללת חבר מומחה אחד בהרכב ועדה
עליונה מציבה ר( מינימו בלבד .אי בה כדי לפטור את יושב הראש מהתחשבות
בנתוני הספציפיי של כל מקרה ומקרה ,מתו מטרה לכלול בהרכב של הוועדות
העליונות יותר מחבר מומחה אחד ,או למצער חברי נוספי בעלי מומחיות קרובה
לתחו הפגימה"
2
3
4
5
6
7
8
היינו ,יש חשיבות להיוועצות במומחי ,אול משיקולי מינהליי תקציביי ,לטובת הנכי
ולצור החשת הטיפול בעניינ ,נית לאפשר דיו ע רופא מומחה אחד בתחו הרלבנטי ,ובמידת
9
10
הצור להעזר במומחי נוספי .
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
ודוק ,ג בענייננו ,אי הכוונה כי לפני כל החלטה יפנה הרופא הראשי לרופא מומחה .אול ,כאשר
מדובר בטיפול חדשני או ניסיוני ,טיפול שטר אושר באר ,.כאשר מדובר בטיפול שלו התוויה שונה
מזו המתבקשת ,או כאשר מדובר במבקש בעל מאפייני חריגי ,באות מקרי יש להיווע.
במומחה או מומחי בתחו הרלבנטי.
לאור התפתחות הרפואה והתפתחות תחומי מומחיות ותת תחומי מומחיות ,יש חשיבות רבה כי
מומחה רפואי בתחו הרלבנטי יית חוות דעת כאשר יש להכריע בעניי שבתחו מומחיותו .כ
ככלל ,כ כאשר מדובר במקרה מיוחד ומורכב כמו המקרה שלפניי.
ד .עת"מ 16958,11,11כ .נ' קצי התגמולי
העותר הפנה לעתירה הנ"ל ,בה עתר הרופא הראשי עצמו )המשיב 2בעתירה שלפניי( ,ד"ר עידו כ,.
שג הוא נכה צה"ל ,לקבלת תותבת שלא אושרה באר ..העותר הפנה לעתירה זו כדי להראות את
אופ הטיפול של ד"ר כ ,.במקרה שלו עצמו ,לעומת הטיפול בעותר .אול ,בעיני ,חשיבותו של פסק
הדי בעתירה הנ"ל אינו בעניי התנהלותו של ד"ר כ) .על א" שכב' השופטת מרי סוקולוב קבעה
כי":העותר ]ד"ר כ [+נהג שלא כראוי כשישב בועדה שדנה בעניינו ה בכובעו כרופא המוסמ
הראשי של אג( השיקו ,ה בכובעו כנכה צה"ל"( ,אלא בעובדה כי המשיבי באותו עניי למעשה
פעלו על פי האמור ומינו מומחה בעל ש בתחו הרלבנטי ,ג לאחר שמומחה אחר בתחו נת חוות
דעת לפיה העותר ש היה זקוק לפרוטזה אותה ביקש .באותו עניי ,לאחר שועדה בראשות פרופ' זיו
נר ,מנהל מחלקת שיקו אורתופדית ,המלי .על הפרוטזה האמורה ,פנו המשיבי לרופא נוס",
פרופ' נחו הלפרי ,ג הוא מומחה בתחו ,שג הוא המלי .על אותה תותבת .יש להדגיש ,כי ג
באותו עניי ,כפי שמובא בפסק הדי ,טענת המשיבי לסטיה מהמלצות הרופאי הייתה כי" :אי
ולא הייתה מעול תשתית רפואית לקביעה כי תותבת מסוג סי לג אינה מתאימה לעותר".
15מתו 23
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
בנוס" ,במסגרת אותו פסק די הופנה בית המשפט לסיכו דברי בי משרד הביטחו לארגו נכי
1
צה"ל מיו ) 16.6.11סעי" 30לפסק דינה של השופטת סוקולוב( ובו מתוארת" :הסכמה בעניי
כיבוד המלצות הרופאי המקצועיי על ידי רופאי האג(".
2
3
השופטת סוקולוב מציינת בסעי" 32לפסק הדי ,לאחר שעיינה באות הסכמות ,כי" :על פי
4
5
ההסכמי הנ"ל שנחתמו בי המשיבי לבי ארגו נכי צה"ל ,אי להתערב בהחלטות מקצועיות
רפואיות של רופאי בעלי ש "...
6
7
המשיבי ,כרשות מינהלית ,אינ
רשאי
לסטות מהסכמי
אלו עליה
ה
חתומי .אמנ
8
9
הסכמי אלו לא הוצגו בעתירה שלפניי ,אול ,עולה מה דווקא כי הנהלי של המשיבי ראויי ,
ולפיה אי לסטות מהמלצות של רופאי מומחי בעלי ש .ייתכ כי הבעייה היא ביישו הנהלי
במקרה שלפניי.
10
11
12
13
ה .היק" ההתערבות בעניי שבמומחיות
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
אחת הטענות המרכזיות של המשיבי היא שכאשר מדובר בעניי שבמומחיות ייטה בית המשפט
להתערב פחות ,שכ הרשות הרלבנטית אמונה על שיקולי מקצועיי )ראו סעיפי 39ו 40,לתגובת
המשיבה לעתירה על האסמכתאות ש .
אכ ,בבג" 6271/11 .דלק ,חברת הדלק הישראלית בע"מ נ' שר האוצר ) (2012חזר כב' השופט ע'
פוגלמ על ההלכה בעניי זה בקבעו:
"כאשר מדובר בשאלה מקצועית רגולטורית – הכרוכה בשיקולי מקצועיי
מובהקי ששקילת מצריכה מומחיות מיוחדת וה מצויי בגרעי שיקול הדעת
הרגולטורי המוקנה לרשות המוסמכת – מתח שיקול הדעת המוקנה לרשות הוא
רחב ביותר .ככל שמתח הסבירות רחב יותר ,נכונותו של בית המשפט להתערב
במעשה המינהלי מצומצמת יותר".
עוד לעניי זה ראו :יונת דיויס" ,היק" הביקורת השיפוטית על שיקול הדעת של ועדות רפואיות
סטטוטוריות" ,רפואה ומשפט מס' .(2003) 186 ,28
אכ ,כשמדובר בהחלטה של רשות הנעשית ע"י מומחי וכרו בה עניי שבמומחיות ,יתערב בית
המשפט רק במקרי חריגי )ראו :מרגית כה " ,עילת אי,הסבירות במשפט המינהלי :היבטי
השוואתיי והערות נורמטיביות אחדות" בתו :ספר אור ,קוב +מאמרי לכבודו של השופט
תיאודור אור) 797 ,773 ,אהר ברק ,רו סוקול ועודד שח ,עורכי .(2013 ,המחברת עומדת ש על
מגמת הצמצו של עילת הסבירות במשפט המינהלי(.
16מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
אני סבורה ,כי המקרה שלפני הוא הוא אותו מקרה חריג המצדיק את התערבותו של בית משפט
1
זה.
2
3
כפי שהבהרתי ,במקרה זה לו הייתה החלטת המשיבי מתבססת על חוות דעת רופא מומחה בתחו
הרלבנטי ,אכ הייתה עומד לה מתח הסבירות הרחב בו לא היה בית המשפט מתערב .אול ,שעה
4
5
שהמשיב ,1שאינו רופא מומחה בתחו הרלבנטי ,קיבל את ההחלטה על סמ סיכו ביקור של
רופאה בתחו ,שלא התייחסה כלל ועיקר לטיפול המבוקש ,ולא התבסס על חוות דעת רפואית של
6
7
מומחה בתחו הרלבנטי ,שוב לא נית לומר כי ההחלטה התקבלה כעניי שבמומחיות.
8
9
הרופא הראשי והלמ"ד לא פנו ולא הפנו את העותר לרופא או לרופאי מומחי .הרופא הראשי
למעשה קבע מעי מבח של "דחייה על הס"" שאינו קבוע בחוק ובתקנות ולפיו טיפול שלא מאושר
באר ,.בי ככלל ,בי בהלי של ניסויי רפואיי בבני אד )ועדת הלסינקי( ובי על דר של טיפול
חמלה ,לא נית לאשרו לנכה ,ג א הא מקובל במדינה מערבית אחרת ,במקרה שלנו ,ביפ .
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
ג התנהלות המשיבי בהמש הדר אינה סבירה בעיני .אמנ המשיבי לא פנו ולא הפנו את
העותר לרופא מומחה כאשר ה שקלו את הבקשה ,ועמדו בדיו לפניי על כ שאי בכוונת לעשות
כ .אול ,העותר פנה למומחה בהמלצת בית המשפט .המשיבי לא קיבלו ג את חוות דעתו של
הרופא המומחה ,תו שתקפו את חוות דעתו כבלתי מקצועית וזאת מבלי שהביאו כל הסבר סביר
לכ ,מלבד העובדה שהחומר לא אושר כתרופה באר..
.7מ הכלל אל הפרט
במקרה שלפניי מה שעמד לנגד עיני הרופא הראשי וועדת הלמ"ד ה ההמלצה של מרפאת הכבד
בבית החולי בלינסו בה טופל העותר ,המלצת הרופא המטפל )ד"ר אטיאס ,כירורג בהכשרתו(
לטיפול המבוקש ,והצלחת הטיפול ,שכבר נטל העותר במימו עצמי .הרופא הראשי והוועדה לא
נועצו במומחה בתחו .
בנסיבות העניי ,ולאור חוות הדעת שהייתה לפניה ,היה עליה לפנות למומחה בתחו ,או לכל
הפחות לבקש מהעותר עצמו שיביא הוא חוות דעת של רופא מומחה בתחו .
כזכור ,המשיבי חוזרי ומפני לסיכו הביקור ממרפאת הכבד בבית החולי בלינסו ,בו הומל.
לעותר ,להמתי ששה חודשי ,לטפל במחלת הריאות ,להיות במעקב ,ואז א נית יהיה לקבל
טיפול באינטרפרו .ד"ר אירינה אלו מבהירה בסיכו כי:
"הוסבר לחולה על סיכויי החלמה שנעי ]במקור נאי [ בי 40 50%במידה ויוכל
לקבל טיפול באינטרפרו ע ריבברי .כמו כ הוסבר על תופעות ללואי רבות וקשות
האפשריות ,כמו כ הוסבר על קונטראינדיקציה יחסית בטיפול באינטרפרו במחלת
ריאות כרונטית הקשה שיש למטופל] ".הדגשה שלי – מ' א' ג'[
17מתו 23
33
34
35
36
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
בחוות הדעת לא הוזכר החומר המבוקש ,כ שממילא הרופאה לא הביעה דעתה על טיפול כאמור.
1
בנוס" ,כפי שעולה מסיכו הביקור ,ג הרופאה בבית החולי בלינסו הצביעה על סיכויי הצלחה
נמוכי להחלמה וזאת "במידה ויוכל לקבל אינטרפרו " ,בשל מחלת הריאות ממנה סובל העותר .כ
2
3
הצביעה על תופעות לוואי קשות .כאשר הומצאה לרופא הראשי חוות דעתו של ד"ר אטיאס שהמלי.
על הטיפול המבוקש ,טענה המדינה כי ד"ר אטיאס אינו מומחה למחלות כבד וכי הטיפול בחומר
4
5
המבוקש אינו מוכר לשו מומחה בתחו מחלות הכבד .אול ,הרופא הראשי לא שלח את העותר
לקבל חוות דעת ממומחה בתחו מחלות הכבד ,או לחלופי בתחו מחלות הריאה ,כדי לברר הא
6
7
נית לטפל באינטרפרו ,וקיבל את ההחלטה בהנחה כי העותר יכול לקבל במצבו את הטיפול
המקובל ,הנחה אותה חוות הדעת של ד"ר אירינה אלו כלל אינה מבססת.
8
9
יתרה מזאת ,לאחר הגשת העתירה ,בכדי לעמוד בנוהל מת טיפול בחו"ל )על כ להל ( ,פנה העותר
ביו ,12.6.13פנה בעותר לד"ר מריוס בראו ,מהמכו למחלות כבד בבית החולי בילינסו שהדגיש
לעניי הטיפול באינטרפרו ,כי טיפול כאמור יגרו נזק לעותר )נספח לתגובת העותר לתגובת
המשיבי לעתירה( .ד"ר בראו מציי כי:
10
11
12
13
14
"לאור ריבוי מחלות סיסטמיות כולל ,Severe COPDיש סיכו מוגבר במת טיפול
אנטיויראלי נוכחי שמבוסס על אינטרפרו ריבבי וחוסמי פרוטיאזות .יהיה קשה
לשלוט באינטראקציות הבי תרופתיות ,והטיפול מעבר לכ עלול לגרו לאנמיה קשה
אשר תסכ אותו לאור מחלת הריאה הקשה .מעבר לכ יש סיכו של דקומפנסציה של
הכבד"
)הדגשה שלי – מ' א' ג'(
היינו ,רופא נוס" ,מומחה למחלות כבד ,קבע כי הטיפול המקובל למחלת העותר ,אינטרפרו ,עלול
לגרו לו נזק ממשי.
משעה שד"ר כ .עצמו אינו מומחה למחלות כבד ,לא נית להתבסס ג על עיונו שלו במחקרי
בתחו ,עליו עמד במכתב הסירוב לעותר .כ ככלל ,כ בפרט במקרה זה בו ג ד"ר אלו וג ד"ר
בראו מצייני במפורש ,כי מדובר במקרה מורכב ע סתירות בי הטיפולי האפשריי למחלות
השונות מה סובל העותר.
לאור זאת ,ובשי לב לדחיפות בטיפול בעותר ,הוריתי על קבלת חוות דעת ממומחה בעל ש בתחו
הרלבנטי )פרופ' אור הוא מומחה למחלות דרכי העיקול והכבד ועבד בתחו החל משנת ;1995
השתל בתחו זה בארה"ב במרכז המחקר ע"ש אלברט אינשטיי במש שנתיי );(1996,1998
ניהל את יחידת הכבד במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי )איכילוב( בשני ,1998,2010כיה כיו"ר
החברה הישראלית לחקר הכבד בשני ,2007,2010ומאז שנת 2011מכה כפרופ' מ המניי
באוניברסיטה העברית בירושלי ומנהל את המכו לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד במרכז הרפואי
הדסה )זאת בנוס" למומחיות ועבודה בתחו הרפואה הפנימית(.
18מתו 23
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
1
כאמור ,חוות דעתו של פרופ' אור הינה חד משמעית ולפיה העותר מנוע מלקבל את הטיפול
הקונבנציונאלי ,ויש לאפשר לו את הטיפול המבוקש על ידו.
2
3
למרבה ההפתעה ,לאחר שניתנה חוות דעתו של פרופ' אור )וכ תשובותיו לשאלות ההבהרה( ,הגישו
4
5
המשיבי תגובה בה ציינו כי ה עומדי על ניהול העתירה וסבורי שדינה להידחות .בתגובה זו
מצייני המשיבי כי" :חוות הדעת של פרופ' אור ,ע כל הכבוד הראוי ,אינה נסמכת על כל
6
7
אסמכתא שהיא – אלא הההפ הוא הנכו ,והיא רובה ככולה בגדר השערה שאינה מבוססת כלל
ועיקר" .בהמש טועני המשיבי כי" :לא נית באמצעות חוות דעת ...לעקו( הסדרי שנקבעו
בדי ובהנחיות מפורשות של משרד הבריאות" .המשיבי עומדי על כ כי אי מדובר במחלוקת
8
9
כספית ,וכי א יתקבל אישור משרד הבריאות לשימוש בחומר המבוקש ה יממנו את הטיפול.
ג הפע ,על א" שקיבלו חוות דעת ממומחה בעל ש בתחו הרלבנטי ,ועל א" שנסתרה טענת לפי
החומר בו מתבקש הטיפול אינו מוכר לשו מומחה כבד ,ועל א" שמדובר במומחה שלישי בתחו
שסבור כי העותר לא יכול לקבל את הטיפול המקובל באר .למחלתו ,בחרו המשיבי שלא לקבל את
חוות הדעת.
כאמור ,לו היה לפני ד"ר כ .או הוועדה ,חוות דעת של רופא מומחה הגורסת אחרת ,יתכ והחלטת
לדחות את בקשת העותר הייתה סבירה ,שכ ,כאשר יש מחלוקת בי מומחי ,זו אינה עילה
להתערבות בית המשפט ,שעה שהרשות בחרה בחוות דעתו של אחד המומחי ונימקה את בחירתה.
אול ,על א" חוות דעתה של ד"ר אלו ,שעמדה לפני המשיבי בעת שנתנו את החלטת ,ועל א"
חוות דעתו של ד"ר בראו שנמסרה לה סמו לאחר הגשת העתירה ,ועל א" שד"ר כ .אינו מומחה
בתחו מחלות הכבד ,חזר ד"ר כ .על הטענה לפיה העותר יכול לקבל טיפול באר..
א בעת מת פסק הדי ,לא הייתה לפני ד"ר כ .כל חוות דעת של מומחה מתחו הכבד באשר
לטיפול המוצע ,ובהתא להלכות ,הייתי מחזירה את הדיו לרופא הראשי על מנת שיפנה את העותר
לקבל חוות דעת מומחה .אול ,לאור חוות דעתו של פרופ' אור ,סבורני כי אי מקו לכ .בעיקר
בשי לב לדחיפות שבמת הטיפול לאור מצבו הקשה של העותר ,כפי שא" ציי פרופ' אור בחוות
דעתו.
כאמור ,פרופ' אור קבע ,כי מצב הכבד של העותר איננו מאפשר המתנה ללא טיפול ,כי טיפול
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
קונבנציונאלי בלתי אפשרי וכי יש להמשי את הטיפול הקיי בחומר ה .GcMAF ,משנתקבלה
32
חוות דעת כה נחרצת ,ממומחה בעל ש בינלאומי ,בעניי מצבו הרפואי של העותר ,אני סבורה כי
החלטת הרופא המוסמ הראשי באג" השיקו מיו 7.4.13אינה יכולה לעמוד עוד .יש להדגיש ,כי
33
34
19מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
מדובר במומחה בעל ש למחלות כבד ,אליו פנה העותר בהמלצת בית המשפט .היינו ,מדובר בחוות
1
דעת מקצועית ,אובייקטיבית ,של מומחה מהמעלה הראשונה.
2
3
ודוק ,החלטתו של ד"ר כ ,.הרופא הראשי ,מבוססת ,בעיקרה ,על ההנחה שקיי טיפול
קונבנציונאלי שהינו רלבנטי במקרה של העותר )אינטרפרו ( ואילו הטיפול המוצע הינו ניסיוני וטר
4
5
התקבל די מידע לגבי הסיכוני למול התועלת שבטיפול .אול ,פרופ' אור קבע מפורשות ,כי טיפול
קונבנציונאלי בעותר הינו בלתי אפשרי במצבו .פרופ' אור ציי :
6
7
"לאור ריבוי מחלות ססטמיות ,פגיעה בריאה ובכליה ,סכרת ,אנמיה ונטיה
לאוטואימוניות ,אי ספק כי מנוע מלקבל אינטרפרו "
)הדגשה שלי – מ' א' ג'(
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
פרופ' אור הפנה למאמר בעניי זה מאוקטובר ) 2011כזכור למסקנה דומה הגיע ג ד"ר בראו (.
עוד קבע פרופ' אור ,בנוגע לשאלת הסיכוי לקבל בזמ תרופות עתידיות שאינו מכילות אינטרפרו ,
כי יש תרופות בשלבי ניסוי ,א אלו מתוכננות להכנס לשוק בארה"ב בשני 2014,15ולאר .בשני
2015,16וכי ספק א יתאימו לחולי ע שחמת הכבד ,במצבו של העותר .עוד ציי ,כי אינו יכול
לומר כי מצבו של העותר לא יתדרדר עד שיכנסו התרופות לשימוש .פרופ' אור ציי כי מסקנות אלו
מבוססות:
"על ידע אישי כמומחה הנמצא בקשר ע חברות התרופות הרלבנטיות ,המבקר
לפחות בשני כנסי בשנה בחו"ל ,הכנס של החברה האמריקאית למחלות כבד והכנס
של החברה האירופאית ,וכמי שהיה יו"ר החברה הישראלית למחלות כבד עד שנת
".2010
החלטת המשיבי לחזור ולעמוד על הכרעה בעתירה ,שמשמעותה כי ה חוזרי ומקבלי החלטה
שלא לאשר את הטיפול המבוקש ,שעה שמצויה לפניה חוות דעתו הנחרצת של פרופ' אור איננה
יכולה להיחשב כהחלטה סבירה ,שכ היא אינה מושתתת על מלוא מרכיבי התמונה שהיו צריכי
לעמוד לפני המשיבי ובפרט העובדה כי אי כל טיפול אלטרנטיבי לעותר כי בינתיי החל העותר
בטיפול המבוקש וכי השפעותיו עליו טובות וללא תופעות לוואי .הדברי מקבלי משנה תוק(
בשי לב לקביעתו של פרופ' אור ,לפיה מצב הכבד של מר אפרי אינו מאפשר המתנה ללא
טיפול.
.8קבלת הטיפול בחו"ל )ביפ (
כפי שציינתי ,בתגובה שהוגשה ע"י המשיבי לאחר מת חוות הדעת של פרופ' אור ,כמו ג בדיו
לגו" העתירה בבית המשפט ,הדגישו המשיבי כי הסיבה לסירוב מת הטיפול היא העובדה שמשרד
הבריאות לא אישר את החומר המבוקש כתרופה ,לא ככלל ,ולא במסגרת פרוצדורות זמניות או
ניסיוניות )ועדת הלסינקי ,טיפול חמלה(.
20מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
משקבע פרופ' אור ,כי הטיפול באותו חומר מוכר במדינות אחרות )וא" הצביע על הצלחות בטיפול
1
בחומר זה להתוויות אחרות( ,הרי שמדובר בטיפול המקובל לפחות באר .מערבית אחת ,יפ ,ש
יוכל העותר לקבלו.
2
3
לצד חוק הנכי פרס אג" השיקו הוראות שונות המבהירות את הוראות חוק הנכי או באות
4
5
לצדו ומוסיפות להוראותיו .כזו היא הוראת אג" השיקו מס' 50.02מיו ,1.10.95הקובעת את
דרכי הטיפול הרפואי בנכי בחו"ל .בסעי" 11להוראה הנ"ל ,שכותרתו "נסיעה רפואית מוכרת"
6
7
נקבע ,בס"ק א' ,כי "בעקרו מאשר אג( השיקו טיפול רפואי בחו"ל ,רק א לא נית לקבלו
באר ."+היינו ,קיימת הוראה מפורשת הדנה במקרה בו הנכה זקוק לטיפול רפואי מסוי שלא נית
8
9
לקבלו באר .ואי בהוראה האמורה כל מגבלה באשר לסיבה שבעטיה לא נית לקבל את הטיפול
המבוקש באר ..במאמר מוסגר אציי כי בעתירה שהגיש ד"ר כ .עצמו ,הוא ביקש אישור לפי נוהל
זה.
.9השימוש בחומר באר +בניגוד להנחיות משרד הבריאות
המשיבי טועני כי בהסכמת לית את המימו המבוקש לטיפול יכול ויהא משו מת לגיטימציה
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
לשימוש בחומר ה ,GcMAF ,זאת בניגוד להוראות הדי והנחיות משרד הבריאות ובניגוד לעמדת
32
הגורמי המקצועיי וכי לכ לא נית להסכי .המשיבי א" טועני כי מת מימו לטיפול
באמצעות החומר המבוקש באר ,.יהווה מת לגיטימציה לטיפול האסור על פי די .
33
34
סעי" 11ב' לנוהל ,עוסק בנוהל אישור טיפול רפואי בחו"ל .על פי הנוהל יש לקבל המלצה לטיפול
כאמור ממנהל מחלקה רפואית בבית חולי מוכר באר ..חוות דעתו של פרופ' אור עונה על סעי" 11
ב' לנוהל.
יש לזכור ,בהקשר זה ,כי תכליתו של דבר החקיקה המרכזי בענייני נכי צה"ל משליכה על הוראות
במדרג נורמטיבי נמו יותר ,שעל המטרות והשיקולי העומדי בבסיס לעלות בקנה אחד ע אלו
של דבר החקיקה הראשי .כאמור ,את חוק הנכי יש לפרש ברוחב לב ולא ביד קמוצה ואי כל סיבה
שמצבו הרפואי המורכב והייחודי של העותר ,אשר נגר כתוצאה משירותו בצה"ל ,יעמוד לו לרוע+
מקו בו הוא זקוק לטיפול רפואי ,חריג ככל שיהיה .לעותר פגעי וחולי קשי ומורכבי שלה
זיקה ברורה לשירותו הצבאי .לא קשה להבחי בכ שהוא סובל סבל לא מבוטל .מבחינה זו א טבעי
שהוא מעוניי לנסות כל אמצעי טיפולי שגור רפואי מציע לו להתנסות בה .משעה שמומחה בלתי
תלוי למחלות הכבד קבע כי העותר זקוק לטיפול מידי ,כי הטיפול הניסיוני שבו התנסה העותר
שיפר את מצבו והטיפול הקונבנציונאלי הקיי בלתי אפשרי עבורו ,כי הטיפול מנוסה ויעיל
להתוויות אחרות ,ונית על פי הוראות הדי ביפ ,יש לאפשר לעותר את המש הטיפול ,המייצג,
מבחינת העותר ,ובלשונו של דוד ב גוריו ,את החוב המוסרי של המדינה כלפיו.
21מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
1
ג א אכ ,בשלב זה לא נית לטפל באר .באמצעות החומר המבוקש )ואי בידי לומר כי כ ה פני
הדברי שכ העניי לא נדו במסגרת עתירה זו ועמדת משרד הבריאות לא הובאה( ,הרי שאי
2
3
להעניש את העותר ,שבחר ,בצר לו ,ובגבור מחלתו ,לעשות שימוש בחומר האמור ,שהוצע לו על ידי
רופא ,ונית לו במרפאתו .יש להדגיש לעניי זה כי הטיפול היטיב את מצבו לאי שיעור .יש לאפשר
4
5
לעותר להמשי את הטיפול שהיטיב עימו ,וא לא נית לעשות זאת באר ,.יש לאפשר לו שימוש
בחומר הרלבנטי ביפ .
6
7
בנוס" ,המשיבי מתעלמי מהעובדה שמצבו הרפואי של העותר הינו ייחודי ומורכב ,עד כי פרופ'
8
9
אור ציי כי לא נתקל במצב דומה במהל 30שנות ניסיונו .בנוס" ,לא קיי כל טיפול קונבנציונאלי
חלופי שאותו יוכל העותר לקבל .היינו ,המדובר במקרה חריג שבחריגי ,אשר אי כל חשש כי יהווה
תקדי לעניי זה.
10
11
12
13
.10סו( דבר
14
15
16
17
18
לאור כל האמור ,אני מורה על קבלת העתירה.
החלטת הרופא המוסמ הראשי מיו ,7.4.13בטלה.
בהתא לחוות דעתו הרפואית של פרופ' אור ,יממ משרד הביטחו לעותר טיפול בחומר GcMAF
19
למש שנה )ביפ או לחלופי ,א נית יהיה לקבל היתר לכ ,באר.(.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
המשיבי ישלמו לעותר הוצאות ושכ"ט עו"ד בס .3 25,000
סכו זה יישא ריבית והפרשי הצמדה מיו מת פסק הדי ועד התשלו בפועל.
נית והודע לצדדי היו ,יו שני 11נובמבר ,2013ח' כסלו תשע"ד.
ד"ר מיכל אגמו גונ שופטת
29
30
31
22מתו 23
בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים
עת"מ 7824 06 13אפרי נ' הרופא המוסמ הראשי
1
2
3
4
23מתו 23
© Copyright 2024