Symptomet LAR
Hvert år dør det like mange mennesker av sykdommen narkomani som det gjør i
trafikken. På tross av dette fortsetter ruspolitikken som før.
Av: Steinar Trengereid Olsen, avdelingsleder i psykiatritjenesten i psykisk helse Laksevåg.
Vernepleier m/videreutdanning i rus – og psykiske lidelser
For mange mennesker med rusavhengighet er legemiddelassistert rehabilitering (LAR) veien
til et bedre liv. LAR er en behandling for mennesker som misbruker heroin og andre
morfinpreparater. Rent teoretisk er denne behandlingen svært god, man erstatter
morfinmisbruket med depotpreparatene Metadon, Subutex og Suboxone. Metadon er kun en
erstatning for heroin, mens Subutex og Suboxone har den effekt at det delvis også frarøver
morfinens virkning – i tillegg til å dempe suget etter rusmidler. Medisinen inntas daglig og
alle klientene i LAR er underlagt et standardisert system for henting og inntak av medisin.
Flere av klientene i LAR er i dag i jobb og har sluttet med rusmidler. Flere har opplevd at
LAR har vært veien ut av et miljø fylt av vold og overgrep. Ser man på den målbare effekten
av LAR så forteller den oss at LAR-klienter gjør færre kriminelle handlinger, de har bedre
helse, de forteller om økt livskvalitet, i tillegg til at sjansen for å ta overdose er vesentlig
redusert mens man er klient i LAR.
De senere år har helsevesenet foretatt en vesentlig utvidelse av LAR. I dag rommer denne
behandlingen syv tusen mennesker i Norge. Aldersgrensen på 25 år er fjernet, det er betydelig
enklere å bli LAR–klient og man har i praksis sluttet å skrive ut klienter fra LAR.
Skyggesiden av LAR
Et av de sikreste vårtegnene i Bergen er debatten om Nygårdsparken. Når sommeren nærmer
seg, fylles avisspaltene med leserinnlegg fra naboer, pårørende, brukere, politikere og fagfolk.
Alle har en eller annen løsning på problemet med mennesker som åpenlyst omsetter og bruker
narkotika i et av byens flotteste parkområder. Nygårdsparken er en av Norges åpne russcener enkelte karakteriserer det som Europas verste russcene. Til tross for den norske utvidelsen av
LAR så er Nygårdsparken om mulig verre enn noen gang når det kommer til
narkotikamisbruk. Du kan faktisk gå til parken, kjøpe en flaske metadon, lese på merkelappen
den opprinnelige eierens navn og hvilken lege som har skrevet den ut; og drikke den i fred og
ro på en benk blant fuglekvitter og fontene-sus.
Dette bildet illustrerer et problem: LAR lekker. Lekkasjen av legemidler fra LAR til det
illegale markedet er betydelig. LAR–preparater er ikke bare medisin, de er også potente
rusmidler som er sterkt etterspurt på det illegale markedet. Klienter i LAR forteller om en
trend der man på egenhånd gradvis trapper ned dosen LAR–medisin. På denne måten har man
ikke lenger har behov for den foreskrevne dosen, og kan dermed selge LAR–medikamentet
sitt i parken. Det finnes klienter i LAR som aldri har misbrukt heroin, de har derimot blitt
1
avhengig av Subutex som de har kjøpt illegalt i parken. Lekkasjen av legemidler fra LAR
skaper altså brukere av det samme systemet. I 2012 ble Subutex fjernet fra markedet i Sverige
grunnet sitt misbrukspotensial. Metadon, den LAR–medisinen som hyppigst foreskrives, er
den mest etterspurte på det illegale markedet. Det er også den farligste LAR–medisinen. Hvert
år dør mellom 30 – 50 mennesker i Norge av overdose der Metadon er hovedårsak. De dystre
tallene er en del av en internasjonal trend, i land hvor man har en liberal LAR–politikk er
Metadon en vesentlig del av overdosestatistikken. I enkelte byer i Storbritannia og Danmark
dør det flere av metadonoverdoser enn av heroinoverdoser.
Hvorvidt LAR reduserer overdoser er med andre ord en diskutabel hypotese. På den ene siden
så er det dokumentert at risikoen for å dø av overdose er redusert for en klient i LAR. På den
andre siden bidrar lekkasjen av LAR preparatet Metadon til et høyt antall overdoser hvert år.
Det er for øvrig verdt å merke seg at Statens institutt for rusmiddelforskning dokumenterer at
overdosestatistikken i Norge har vært stabil over mange år, utvidelsen av LAR har
tilsynelatende ikke påvirket denne.
Nyansene
Debatten om narkotika og samfunn genererer løsninger like enkle som de er skråsikre.
Metaforer som «krig», «tap» og «skyld» er utbredt, men ikke veldig hensiktsmessig.
Nøkternhet og tålmodighet er viktige bestanddeler i en endringsprosess, men i rusdebatten blir
dette ofte karikert som det offentlige hjelpeapparatets «hjelpeløshet» og
«handlingslammelse». Avhengighetsproblematikk kjennetegnes ved sin kompleksitet, enkle
løsninger blir ofte nettopp det, for enkle. Fellesnevneren ved alle land og byer som kan vise til
enkle løsninger med fantastiske resultater i ruspolitikken, er at de har sine skyggesider enten
de heter Portugal eller Zürich, skyggesider som er godt dokumentert, men som ikke selger
aviser.
Man antar at cirka 80 % av alle mennesker som misbruker heroin har et såkalt
blandingsmisbruk. Det betyr at de misbruker flere ulike narkotiske stoffer parallelt. En person
som bruker heroin bruker med andre ord sjelden bare heroin. Vedkommende injiserer også for
eksempel amfetamin, røyker hasj, drikker GHB eller spiser benzodiazepiner. Dette er også
noe av årsaken til at en forsvinnende liten del av klientene i LAR opplever det som er
beskrevet i innledningen – rehabilitering. De har et blandingsmisbruk før de går inn i LAR,
LAR-medikamentet hjelper kun mot heroin, og forbruket av andre narkotiske stoffer
opprettholdes. Slik blir LAR-medisinen kun et tillegg til de andre rusmidlene i en hverdag
som består i fortsatt kontakt med rusmiljø, fortsatt kjøp/salg av rusmidler for å finansiere
rusforbruk og fortsatt rusatferd. Dette er forklaringen bak den høye andelen av sidemisbruk
som forekommer i LAR.
Heroinutdeling er ofte fremstilt som en fasit på utfordringene vi møter eksempelvis i
Nygårdsparken. Fenomenet blandingsmisbruk slår ganske enkelt bena under hypotesen om
heroinutdelingens fortreffelighet. Gratis heroin vil (som LAR) sannsynligvis være et tillegg til
blandingsmisbruket, ikke en erstatning.
2
Verdighet
I dag medisinerer den norske stat en gruppe mennesker på størrelse med en middels stor norsk
by med LAR–medikamenter. Denne omfattende medisineringen begrunnes imidlertid ikke ut i
fra medikamentets rehabiliterende effekt. Forsvinnende få blir rusfri ved hjelp av LAR. LAR
begrunnes tvert i mot ut fra skadene behandlingen begrenser. LAR er med andre ord et tiltak
som faller inn under kategorien «skadereduksjon». LAR er i så måte en del av en tendens i
den norske ruspolitikken, en tendens hvor man dropper ideen om å hjelpe mennesker bort fra
rusmiddelmisbruk og heller prioriterer å dempe skadene av rusmiddelmisbruk.
Enkelte vil hevde at skadereduksjonseffekten kvalifiserer LAR som en verdig behandling.
Man kan i alle fall finne at LAR som skadereduksjon er verdig (verdifullt) rent økonomisk.
Man reduserer graden av kriminalitet og helseplager hos klientene, noe som igjen gir
samfunnet sparte utgifter. Hvor verdig (verdifullt) skadereduksjonstiltak er for menneskene
det skal hjelpe, er mer usikkert. Det er en hårfin balanse mellom skadereduksjon og det å gi
opp mennesker. Et helsetilbud som ikke tilbyr tro på endring og som ikke legger til rette for
rehabilitering, kan vanskelig rettferdiggjøres i en velutviklet velferdsstat.
Kravene til et moderne helsevesen er at det leverer verdifull (verdig) behandling, altså en
behandling som gir ønsket effekt og dermed utfyller sitt potensial. I sin nåværende form
kritiseres nettopp LAR fra flere faglige hold for ikke å gi sine klienter god nok individuell
oppfølging fra kommune og spesialisthelsetjeneste. Man har altså latt kvantitet gå foran
kvalitet i den eksplosive utviklingen av LAR. Spør man hva brukerne ønsker at LAR skal
være, sier nærmere 90 % av brukerne i Bergen at LAR skal være mer enn skadereduksjon, de
ønsker at LAR skal være rehabiliterende.
Begrepet «verdighet» blir brukt mye i den ruspolitiske debatten. Men i den dramatiske
utvidelsen av LAR i Norge er det forbausende få som stiller følgende spørsmål:
Hvor verdig det er å fortelle en 18 år gammel gutt at han aldri kommer til å bryte sin
avhengighet, at han vil være avhengig av substitusjonsmedisin resten av sitt liv? Hvilken
verdi gir vi denne gutten når vi ved vår helsefaglige ekspertise kategorisk fratar han troen på
at han kan klare å bryte sin avhengighet?
LAR til alle
LAR skal i dag romme alle. En LAR-klient som misbruker heroin parallelt med medisinen,
forblir i LAR. En klient som selger dop på et utleveringssted, forblir i LAR. En klient som
selger medisinen sin i Nygårdsparken, forblir i LAR. En klient som nekter å ta urinprøve, som
er den enste indikatoren for sidemisbruk, forblir i LAR.
Internasjonal forskning anbefaler LAR som førstevalg i behandlinga av opiatavhengige. Men
slik LAR fungerer i dag, har man ikke et alternativ til de som bruker LAR for å skade seg selv
fremfor å rehabilitere seg selv. LAR fremstår i dette lyset som en motsetning til andre
3
moderne medisinske behandlingsformer, hvor man vanligvis avslutter behandlingen dersom
den ikke har effekt, til fordel for en annen behandling.
Det at ytterst få av de syv tusen klientene i LAR opplever rehabilitering til en rusfri tilværelse
forteller oss at LAR i sin nåværende form er en vaksine. En vaksine som gjemmer seg bak en
«R» som i realiteten ikke eksisterer.
En rusavhengig sa det en gang på denne måten:
Jeg skulle like å se den som klarte å leve et stabilt liv med statsmetadon til frokost, et skudd
med amfetamin til middag og en saftig benzo-blanding til kvelds.
Rusmedisin
LAR er i sin nåværende form delvis et resultat av en blind og ukritisk tro på medikamenter.
Rusmedisin er et ungt fagfelt, andre medisinske fagfelt har også i sin spede barndom hatt
denne manglende evnen til å sette kritisk søkelys på egen funksjon, eksempelvis psykiatri. I
psykiatriens tidlige utvikling benyttet man internasjonalt anerkjente medisinske inngrep for å
begrense skadene av farlige og utagerende pasienter. Lobotomi ble først avsluttet tidlig på 70tallet. Vi skal på ingen måte sammenligne LAR med Lobotomi, men retorikken er den
samme: «Så lenge det begrenser skadene..».
Nylig skrev seksjonsoverlege Christian Ohldieck ved avdeling for rusmedisin på Haukeland
universitetssykehus et debattinnlegg i Bergens Tidende. Der forsvarer han LAR og henviser
til ti år gamle studier som sier at behandlingen reduserer risikoen for overdose. Situasjonen
illustrer den premature utviklingen i rusmedisin, man anvender ti år gamle studier for å
begrunne et moderne helsetilbud. Innenfor de fleste andre medisinske fagområder ville ti år
gamle studier være ubrukelige under dagens forhold. Men ikke innenfor rusmedisin, dette til
tross for at studiene stammer fra en tid der LAR var langt mer restriktivt regulert.
Rusfeltet er forsømt på mange områder, også i forhold til forskning. Det finnes for få studier
om rusavhengighet/behandling under norske forhold. Dette tvinger oss til å ta i bruk løsninger
som kanskje har hatt effekt i enkelte land, men som på langt nær gir den samme effekten i den
norske velferdsmodellen (jf. utvidelsen av LAR). I et rusfelt som i liten grad har internasjonalt
anerkjente studier å lene seg på, er LAR på sin side noe man har forsket en del på, slik det
alltid er innenfor fagfelt der en ressurssterk legemiddelindustri har markedsinteresser. Dette
betyr ikke at LAR er den best egnede måten å møte heroinavhengighet på, det betyr simpelt
hen at man har forsket for lite på alternativene. Vi vet for eksempel i dag lite om hvorvidt
tvang er et godt virkemiddel i rusbehandling, dette forteller oss om et skrikende behov for
dokumentert kunnskap.
Paradoksene
Kampen mot rusavhengighet, åpne russcener og overdoser kan ikke bekjempes kun med «en
pille». En av de viktigste faktorene i rusavhengighet er den velkjente forbruksmekanismen.
Stor tilgang gir økt forbruk. I dette perspektivet er det et paradoks at justismyndigheter
aksepterer åpent kjøp og salg av narkotika slik som i Nygårdsparken i Bergen. Og det er flere
4
paradokser i norsk ruspolitikk: Ironisk nok åpner man sprøyterom for sprøytenarkomane, men
man stenger røykerom for samfunnets røykere. Man deler ut gratis sprøyter, på tross av at
man vet at det fører til flere som injiserer heroin (stor overdosefare) i stedet for å røyke heroin
(liten overdosefare). Man deler ut sprøytespisser for å hindre smittespredning (sykdom), til
tross for at det fører til flere overdoser (død).
Behandlingsinstitusjoner sliter med å holde avdelingene rusfri på grunn av manglende hjemler
i loven. Bruk av tvang følger ikke behov, men hvorvidt det er ledige tvangsplasser på
institusjon. Den lange ventetiden på institusjonsbehandling forsterker klientenes ambivalens
til behandling, som igjen fører til drop out. Det forekommer lite forvern og det viktige
ettervernet hviler alt for ofte på skuldrene til ideelle organisasjoner. Det er stor variasjon i
selve kvaliteten på behandlingen. Forskning vektlegger viktigheten av ambulant behandling,
likevel forekommer dette i liten grad. De store byene har problemer med å skaffe boliger til
rehabiliterte mennesker utenfor rusmiljø, til tross for at vi vet at dette er en sårbarhetsfaktor i
forhold til tilbakefall. Det er fortsatt store mangler i samhandlingen mellom de nært
beslektede fagområdene rus og psykiatri selv om fenomenet er kjent.
Listen stopper ikke der.
Per dags dato er det langt enklere å finne mangler ved dagens ruspolitikk enn det er å finne
suksess og gode prosesser. Og slik vil det fortsette dersom man skal gjøre hjelpen til de
svakeste i samfunnet så billig som mulig. Å utarbeide kunnskap koster kroner og øre. Å gjøre
kunnskap til god praksis koster kroner og øre. Å skape et helsetilbud hvor man behandler
årsak, ikke bare symptom, koster kroner og øre.
Symptomet
LAR er et symptom på at ruspolitikken ikke fungerer hensiktsmessig, men dette handler ikke
om å være for eller imot LAR. Som beskrevet i innledningen så kan LAR unektelig være et
godt verktøy i et liv som ønsker å slutte med rusmisbruk. Og det er her LAR blir verdig, når
den bidrar til dette. Å gi LAR til mennesker som bruker medisinene som et rusmiddel fordi
man ut fra statistikk kan se at det er skadereduserende, er derimot uverdig. Disse nyansene
hører hjemme i en rasjonell helsedebatt.
Å tro at alle trenger LAR for å bli rusfri er i beste fall naivt. Helsevesenet skal vokte seg for å
fortelle mennesker at en pille løser alt. Å bli rusfri forutsetter at den rusavhengige forstår at
ansvaret ligger hos en selv og valgene man tar. Studier forteller oss at de fleste som i dag
slutter med heroin, gjør det uten hjelp.
Det er et tankekors.
5