Nr. 8 2014 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
Nr 8/2014 – Årgang 23 i Privat Praksis God jul til alle våre lesere! www.facebook.com/fysioterapi www.twitter.com/fysioterapi AlfaCare Kurskalender 2015 23.-24. januar Kinesio Taping KT 1 Oslo 13.-14. februar Kinesio Taping KT 1 Bergen 25.-26. februar Kinesio Taping KT 1 Oslo 27.-28. februar Kinesio Taping KT 1 Stavanger 20.-21. mars Kinesio Taping KT 2 Oslo 10.-11. april Kinesio Taping Symposium Oslo 12.-13. april Kinesio Taping Equine KT1 + KT2 Oslo 24.-25. april Kinesio Taping KT 1 Oslo 8.-9. mai Kinesio Taping KT 1 Trondheim 20.-21. mai Kinesio Taping KT 2 Oslo 5.-6. juni Kinesio Taping KT 3 Oslo Se www.alfacare.no/kurs for mer informasjon og påmelding Dr. Kenzo Kase er grunnleggeren av Kinesio Taping Metoden. AlfaCare er i Norge den eneste offisielle arrangøren av kurs i Kinesio Taping etter Kenzo Kase’s metode. AGUPUNT NYHET Spesielt utviklet for Dry Needling • • • • • Laget av kirurgisk rustfritt stål 17-4 Konisk skarphet for dry needling Trippelt smøremiddelbelegg Trippel polering Tykkere og stivere håndtak AlfaCare AS, Heddalsveien 11, bygg 140, 3674 Notodden Tlf: 35 02 95 95, [email protected], www.alfacare.no 2 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Innhold Plantar facsie anatomi.............................4 Dansk studie viser: Styrketrening kan ha positiv effekt ved plantar fascitt.........................6 Dry neelding av senepatologi................8 PFF har søkt om utvidede rettigheter for våre spesialister.......... 10 Hvordan kommuniserer vi om tidligere behandlinger til våre pasienter?.......................................... 14 PFF søker nye medlemmer til styret – hva med DEG?.................... 15 Degenerative meniskskader – Trening eller operasjon?.................... 16 Det enkle er ofte det beste: Mjølk er ein ypparleg restitusjonsdrikk etter styrketrening....................... 18 Fysiske tester og vurdering av helsetilstand – kun for idrettsutøvere?.......................................... 20 Informasjon om modul 1 i muskel og skjelett ultralyddiagnostikk........... 26 Kursoversikt................................................ 29 Leder GOD JUL! Det nærmer seg jul og juleferie og jeg håper dere alle får oppleve mye kos, god mat, hvit jul trikkeskinner (perfekt preparerte ski – jeg liker å få dem servert), god stemning og masse hvile. Det har dere fortjent! Det nærmer seg slutten av 2014 og da er Redaktør Hilde Stette det alltid på sin plass å vandre litt tilbake i tid. Det er muligens litt skremmende at jeg etter 7 år fortsatt sitter i redaktørstolen i Fysioterapi i privat praksis, for hvor ble tiden av? Når man lever midt i forandringene er det lett å miste synet av dem. For PFF har det vært skjedd masse de siste årene, og endringene ser man enda tydeligere hvis man går tilbake i tid. Jeg satte meg ned og leste lederne mine fra de siste syv årene, og heldigvis tyder alt på at utviklingen for PFF`s del går i riktig retning, noe et utdrag fra lederen blad 8-2009 også viser: «2009 har vært et givende år for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund, et forbund som er i stadig utvikling. Men PFF har så definitivt også møtt motstand dette året, da styret har stanget hodet mot den nye finansieringsordningen. Det har vært en frustrerende prosess for forbundet, som har sittet med bundne hender i mangel på forhandlingsrett.» Vel, selv om tiden har gått fort, og vi ikke helt skjønner hvor den har blitt av, så har den forandret forbundet og vår posisjon i den fagpolitiske hverdagen til det absolutt bedre. Våre hender er ikke lenger bundet, til glede for tusenvis av private fysioterapeuter i Norge. Til PFF-leder Kjetil og resten av styret: dere gjør en utrolig viktig og takknemlig jobb. Takk for forandringene! Vi i redaksjonen ønsker deg og dine en fantastisk fin julefeiring! Hilde Stette Redaktør Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 33 Plantar facsie anatomi Ny kunnskap om sammenhengen med triceps surae og plantar fascien. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Mangel på kunnskap om plantar fasciens microanatomi Selv om plantar fascien har blitt studert relativt bra fra et biomekanisk standpunkt, så har de microskopiske egenskapene blitt oversett: ingenting er kjent om innholdet av elastiske fibre, egenskapene til den ekstracellulære matrix eller omfanget av innervasjon. Fra et funksjonelt og klinisk ståsted så er plantar fascien ofte forbundet med triceps surae muskelen, men den anatomiske linken er ikke klar. Målsetningen til dette arbeidet var å fokusere på de macroskopiske og microskopiske egenskapene og studere hvordan achilles tendinopati kunne påvirke plantar fascien. Forskerne tok for seg 12 menneske kadaver som ikke var balsamert og dissekterte dem for å isolere plantar fascien. Prøver fra alle fasciene ble testet med forskjellige histologiske og immunohistologiske markører. I andre fase ble 52 MR undersøkelser hentet fra pasienter som klaget over uspesifikke ankel eller fotsmerter, og disse ble analysert. Kasuistikkene ble fordelt inn i 2 grupper hvor den ene gruppen hadde tegn til degenerasjon og/eller inflammasjon av achilles senen. Tykkelsen av plantar fascien og paratenon ble vurdert i de to gruppene og statistisk analyse ble gjennomført. Nerveendringer og Pancini og Ruffini celler ble funnet, spesielt i de mediale og laterale delene av fascien samt på overflaten av musklene, noe som antyder at plantar fascien kan ha en rolle i propriosepsjonen av foten. Radiologiske funn bekrefter sam menheng mellom achilles tendino pati og endringer i plantar fascien I den radiologiske studien viste 27 av 52 MR undersøkelser tegn til achilles degenerasjon og/eller inflammasjon, og plantar fascien 3.43 ± 0.48 mm tykk, sammenliknet med to 2.09 ± 0.24 mm hos pasientene som ikke hadde tegn til degenerasjon og/eller inflammasjon av achilles senen. Differansen var 1.29 ± 0.57 mm var statistisk significant (P < 0.001).I gruppen med MR påvist tendinopati så hadde 5 av de 27 mer enn 4.5 mm tykk plantar fascie noe som er ansett som terskelverdien for plantar fasciitis. Ingen av de andre 25 pasientene hadde plantar fascie på mer enn 4 mm. The var statistisk signifikant korrelasjon mellom tykkelsen på plantar fascien og paratenon til achilles. Disse funnene antyder at plantar fascien sin rolle er ikke kun å støtte den longitudinale buen til foten, men også å bidra med propriosepsjon og perifer motorisk koordinasjon. Plantar fascien sin relasjon til paratenon på achilles sammenfaller med tankene om at triceps surae strukturer er involvert i plantar fascie patologi, og deres rehabilitering kan anses som sammenfal- lende. Avslutningsvis så kan den høyre konsentrasjonen av hyaluronsyre (HA) i plantar fascien gjøre det aktuelt å bruke HA injeksjoner for å behandle plantar fasciitis. Kilde: Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. Stecco C, Corradin M, Macchi V, Morra A, Porzionato A, Biz C, De Caro R. Department of Molecular Medicine, University of Padua, Padova, Italy. Journal of Anatomy. 2013 Dec;223(6):665-76. doi: 10.1111/ joa.12111. Epub 2013 Sep 12. Redaksjonens kommentar: Forskningen på en sammenheng mellom patologi i Achilles og plantar facsien kommer ikke som en overraskelse på de fleste. Men kunnskapen om den strukturelle oppbyggingen gir oss økt fokus på behovet for å rehabilitere leggmusklene ved plantar fascie problemer og behovet for å behandle plantar fascien ved smerter i achilles senen. I tillegg er det spennende at stadig flere studier som ser på den microskopiske strukturen til senevev, viser at hyaluronsyre er en bestanddel også i kollagenvev, og ikke kun i synoviale ledd. Dette gir muligheter for nye behandlingsmetoder og nye spennende studier på effekten av injeksjoner av HA i og rundt senevev vil nok se dagens lys de kommende årene. Anatomisk sammenheng mellom achilles paratenon og plantar fascien Plantar fascien er en vev som tett festet til de plantare musklene og huden. Analysen av den mulige tilknytningen til surale strukturer viste at plantar fascien er tettere tilknyttet paratenon til achilles enn achilles senen via periosteum på helen. Plantar fascien strakk seg medialt og lateralt og fortsatte inn i den dype fascien som omslutter abductor hallucis og abductor digiti minimi musklene. Plantar fascien viste seg å være rik på hyaluronsyre (HA), som sannsynligvis ble produsert av fibroblast liknende celler som ble beskrevet som fasciecytter. 4 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 55 t e m a : t r e nin g Dansk studie viser: Styrketrening kan ha positiv effekt ved plantar fascitt Plantar fascitt er den mest vanlige årsaken til smerter i hælen, og i enkelte tilfeller kan det kan gå flere år før man blir kvitt plagene. Nå viser en ny dansk studie at én spesifikk treningsøvelse kan redusere smerte og bedre funksjonsnivå hos pasienter med plantar fascitt. gi bedring i smerte og funksjon hos pasienter med plantar fascitt. De danske forskerne undersøkte effekten av én enkelt treningsøvelse versus tøying av plantarfascien hos personer med diagnostisert plantar fascitt. Begge gruppene fikk informasjonsskriv og hælinnlegg i tillegg til tøying eller trening. Spesifikk treningsøvelse AV FYSIOTERAPEUT NINA ERGA SKJESETH Plantar fascitt er en smertefull tendinosetilstand i festet av plantarfascien på calcaneus, som oppstår ved traksjon i plantarfascien eller dens utspring. Tilstanden kan ramme både sedate og fysisk aktive personer og forekommer hos 5-15 % av den generelle befolkningen. En relativt stor andel løpsrelaterte plager kan tilskrives plantar fascitt, men det er foreløpig ingen behandlingsform alene som kan kurere lidelsen. Et mangfold av behandlingsalternativer benyttes, deriblant nålebehandling, rESWT, tverrfriksjoner, innleggssåler/hæloppbygging, belastningsregulering, tøying og øvelser, i tillegg til injeksjoner, NSAIDs og operative inngrep (1,2,3). 6 Symptomer Typiske symptomer ved plantar fascitt er smerter rundt mediale del av hælen, smerter ved de første skrittene om morgenen, startsmerter ved belastning etter å ha vært i ro, samt økende smerter etter langvarig belastning. I mer alvorlige tilfeller kan smertene vare hele dagen og begrense daglige aktiviteter og funksjonsnivå. Faktorer som overvekt, ugunstig fotstilling, dårlig skotøy, stram eller kort muskulatur, ensformig belastning (gjerne på hardt underlag) og rask økning i treningsmengde kan øke risikoen for å utvikle lidelsen (1,2). Ny dansk studie En studie av Rathleff, Mølgaard og Fredberg (3) viser at styrketrening kan Treningsgruppen skulle utføre unilateral tåhev med høy belastning annen hver dag i tre måneder. Øvelsen ble utført med tre sekunders konsentrisk fase etterfulgt av to-sekunders isometrisk hold på toppen, med påfølgende tre sekunders eksentrisk fase ned igjen. Dette tilsvarer heavy slow resistance training (HSR), som har blitt utført med god effekt på blant annet personer med patellar tendinopati (Kongsgård, 2009). Deltakerne skulle utføre 12 repetisjoner x 3 serier de første to ukene, og deretter gradvis øke belastning annen hver uke ved å bruke ryggsekk med vekt i. Antall repetisjoner ble redusert, mens antall serier økte (12 x 3, 10 x 4, 8 x 5). Forskerne la vekt på at øvelsen skulle være enkel å utføre hjemme uten store krav til utstyr. Deltakerne ble instruert i å stå på en step eller i en trapp, med et sammenrullet håndkle eller lignende under forfoten. Dette for å få maksimal ekstensjon av tærne på toppen av øvelsen, og samtidig aktivere windlassmekanismen. De oppfordret deltakerne til å støtte seg til for eksempel en stol ved utførelse. Tøyegruppen Deltakerne som ble randomisert til tøye- F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 t e m a : t r e nin g gruppen skulle utføre daglig tøying av plantarfascien. Deltakerne skulle holde tøyingen i 10x10 sekunder, og gjenta dette tre ganger hver dag. Dette tilsvarte en tøyingsprotokoll benyttet i tidliere studier, som har vist at tøying kan ha positiv effekt på plantar fascitt (4). Utfallsmål Det primære utfallsmålet i den danske studien var endring i Foot function index (FFI) score ved oppfølging etter 3 måneder. Spørreskjemaet ble sendt ut etter 1, 3, 6 og 12 mnd. FFI er et selvrapporteringsskjema som omhandler fotfunksjon relatert til smerte, funksjonshemming og aktivitetsbegrensning. Sekundære utfallsmål var blant annet tykkelse på plantarfascien, maksimal hælsmerte, smerte ved første skritt om morgenen, tilfredshet med resultatet og fysisk aktivitetsnivå. Positive resultater Resultatene fra studien viste at gruppen som utførte HSR hadde signifikant reduksjon i smerte og total FFI-score ved oppfølging etter 3 mnd sammenlignet med tøyegruppen. Etter 6 og 12 mnd var det ingen signifikante forskjeller mellom gruppene, men styrketre- ningsgruppen tenderte mot å være mer fornøyd med resultatet enn tøyegruppen etter både 3 og 12 mnd. Begge gruppene viste gradvis bedring i symptomer og funksjon, men det var ingen stor forskjell etter 12 mnd. Dette kan tyde på at både tøying og styrketrening har effekt, men at styrketrening kan føre til en raskere bedring i funksjon. Siden det ikke ble registrert compliance, er det vanskelig å vurdere dose-respons-forholdet. Oppsummering Studien viser til positive effekter av én spesifikk treningsøvelse hos personer med plantar fascitt, og denne øvelsen kan være et verdifullt supplement til andre behandlingsformer. Trykkbølgebehandling (rESWT) har også vist å kunne redusere smerte og bedre funksjon hos personer med plantar fascitt (5). Belastningsstyring og trening på riktig underlag, valg av skotøy, tilpasning av innleggssåler og tøying/behandling av fascie og omkringliggende muskulatur er andre tiltak som kan bidra til å bedre tilstanden. Kilder: 1. Johnson, R.E, Haas, K., Lindow, K, Shields, R. (2014) Plantar fasciitis: what is the diagnosis and treatment? Orthop Nurs: 33(4):198-204. 2. Bahr, R. (red) (2014). Idrettsskader: diagnostikk og behandling. Bergen: Fagbokforlaget. 3. Rathleff, M.S., Mølgaard, C.M., Fredberg, U. et al. (2014). High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports: Aug 21 (Epub ahead of print). 4. Digiovanni, B.F., Nawoczenski, D.A., Malay, D.P., et al. (2006) Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 88(8):1775-81. 5. Aqil, A., Siddiqui, M.R., Solan, M. et al. (2013) Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: a meta-analysis of RCTs. Clin Orthop Relat Res: 471(11): 3645-52. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 77 Dry neelding av senepatologi Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Sonografisk veiledet needling av patella senen: Prognostisk verdi av sonografiske funn før prosedyren. Abstrakt: Mål: Hensikten med studien var å avgjøre om sonografiske funn ved jumpers knee kan forutse resultatet av ultralydveiledet needling av patella senen. Metode: Pasienter ble identifisert mellom juli 2001 og mars 2009 som hadde klinisk og sonografisk på påvist jumper’s knee, hvor de hadde feilet konservativ behandling, og hvor de fikk sonografisk veiledet needling av patella senen. Smertenivå ble vurdert før og 4 uker etter needlingen. Sonogram ble vurdert retrospektivt med tanke på ekkogenitet, størrelse, definisjon, lokalisasjon, kalsifikasjon og hyperemi i den syke patella senen. Sonografiske funn før needlingen ble sett opp mot kliniske resultater av behandlingen. Resultater: Totalt 45 patella sener 32 pasienter) som ble inkludert i studien. Den gjennomsnittlige funksjonelle smerte score før needlingen var 3,6 (2-5), og den gjennomsnittlige funksjonelle smerte score var 1,4 (0-5) 4 uker etter needlingen. Parameteren fra de sonografiske undersøkelsene før behandlingen som ble assosiert med et godt resultat av needling var en veldefinert patologisk endring i senen. Ingen andre sonografiske funn ble assosiert med klinisk resultat. Etter needlingen, 76 % (34 av 45) viste klinisk bedring, 24 % (11 av 45) viste ingen endring og 0 % (0 av 45) ble verre etter 4 uker. Senepatologi som ved jumpers knee. Ekkorik skrå linje som kommer fra høyre i bildet er nålen som veiledes inn til skadet vev. Kilde: www.ultrasoundcases.info Kilde: Sonographically guided patellar tendon fenestration: prognostic value of preprocedure sonographic findings. Kanaan Y1, Jacobson JA, Jamadar D, Housner J, Caoili EM. Journal of Ultrasound Medicine. 2013 May;32(5):771-7. doi: 10.7863/ ultra.32.5.771. Redaksjonens kommentar: Needling av senepatologier har i mange år vært brukt av fysioterapeuter, og bruken av ultralyd i det diagnostiske arbei- det har på mange måter gjenopplivet denne metodikken da man på en bedre måte kan bekrefte diagnosens plassering og omfang, samt at ultralyden gjør det mulig å veilede nålen inn i skadet vev på en mer presis måte. I tillegg vil man kunne bruke ultralyden til å gjøre objektive målinger av senen. Dette er viktig med tanke på tilbake til idrett for en utøver og kan si oss noe om hvem som kan ha nytte av needling og hvem som eventuelt trenger kirurgiske inngrep. Hausner (2010) dokumenterte i et større litteratursøk i Konklusjon: At det foreligger en et veldefinert område med tendinose i senen påvist med ultralyd ble assosiert med klinisk resultat etter sonografisk veiledet needling av patella senen. Alle senene ble enten bedre (76%) eller viste ingen endring (24 %) på funksjonell smerte score 4 uker etter needlingen. 8 Senepatologi i patellaligamentet på festet til patella. Jumpers knee diagnose. Kilde: www.ultrasoundcases.info F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 En potensiell behandling for kronisk tendinose eller tendinopati er ultralydveiledet dry needling (fenestration) eller også kalt tenotomi. Prosedyrene går ut på at man forsiktig fører en nål inn i området med skadet kollagenvev gjentatte ganger for å endre kroniske degenerative prosesser til en akutt tilstand som har større sjanse til å lege seg. Kilde: Chiavaras 2013 2010 at needling for patella tendinopati hvor 72 % av pasientene rapporterte om strålende eller gode resultater og kunne returnere til sin idrett. Behandling med forskjellige medikamenter som skal stimulerer til regenerering av vevet er det forsket mye på, men større studier som sammenlikner disse metodene og needling alene er ikke gjennomført. PRP, Proloterapi, ABI osv har vist effekt opp mot placebo, men siden under disse prosedyrene så gjennomføres det normalt sett en needling i forbindelse med injeksjonen. Det hadde derfor vært spennende å se om needling alene vil kunne gi samme resultat som needling med injeksjon av diverse preparater (Chiavaras 2013). Studien til Kanaan med fler viser at det er mulig å benytte ultralyd i det diagnostiske arbeidet for å kunne selektere pasienter som vil kunne ha nytte av en slik metodikk. Din totalleverandør på TENS Siden midten av 70- tallet har vi utviklet TENS apparater og medisinsk-teknisk utstyr i samarbeid med leger og fysioterapeuter med høy kompetanse. Vi tilbyr alt du trenger fra forebyggende tiltak til rehabilitering. Vi er her for deg og tilbyr kompetanse og de beste TENS- og muskelstimuleringsapparatene på markedet. DJO arrangerer gratis inspirasjonsdager ulike steder i landet. Ta kontakt hvis du ønsker å delta eller hvis du vil vi skal komme til ditt arbeidssted. Ønsker du å holde deg oppdarert på den nyeste forskningen. Gå inn på www.djoglobal.com og registrer deg på MyDJO. Når effekt er dokumentert Det å dokumentere effekt i en klinisk studie med nødvendig metodisk tynge er ikke enkelt. Mange dyktige forskere har feilet i forsøket når krav til metodisk styrke øker, og antall pasienter som skal inkluderes øker. Behovet for en homogen pasientgruppe er viktig. Når en metode etter hvert begynner å bli godt dokumentert for behandling av senepatologi så dukker behovet opp for å lære mer om hvilke senepatologier som har best effekt av behandlingen. Forskerne i studien til Kanaan (2013) har forsøkt å dokumentere hvilke egenskaper patella senen hadde før behandlingen ble igangsatt og unne derfor også bruke dataene til å si noen om hvilke sener som hadde best effekt av behandlingen. Er det kun de pasientene med avgrenset senepatologi som har effekt. Vil kalknedslag ha noe å si for resultatet? Hva med partielle rupturer eller omfattende tendinose i hele senen? Ytterligere studier vil gi oss verdifull kunnskap om hvilke senepatologier som vi kan behandle med denne metoden. Klinisk erfaring er også viktig i den forbindelse. Kan dyktige klinikere samarbeide med dyktige forskere på dette området så kan vi ha noen spennende artikler i vente. www.cefarcompex.com CEFAR PRIMO PRO CEFAR BASIC KONTAKT DIN PRODUKTSPESIALIST: CEFAR PERISTIM PRO CEFAR EASY NYTT FRA JOURNAL OF ORTHOPEDIC Clinical and economic impact of TENS in patients with chronic low back pain: Analysis of a nationwide database. Robert Pivec, MD; Michael Stokes, MPH; Abhishek S. Chitnis, MPharm, PhD; Carl B. Paulino, MD; Steven F. Harwin, MD; Michael A. Mont, MD. Kilder: Should ultrasound-guided needle fenestration be considered as a treatment option for recalcitrant patellar tendinopathy? A retrospective study of 47 cases. Housner JA1, Jacobson JA, Morag Y, Pujalte GG, Northway RM, Boon TA. Clin J Sport Med. 2010 Nov;20(6):488-90. doi: 10.1097/ JSM.0b013e3181f3617f. Ultrasound-guided tendon fenestration. Chiavaras MM1, Jacobson JA. Semin Musculoskelet Radiol. 2013 Feb;17(1):85-90. doi: 10.1055/s-0033-1333942. Epub 2013 Mar 13. CEFAR FEMINA Orthopedics December 2013 - Volume 36 · Issue 12: 922-928 DOI: 10.3928/01477447-20131120-04 Annette Vogt Hauger mobil: 452 68 687 [email protected] www.fysioett.no by DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | SE-212 25 Malmö | +46 40 39 40 00 [email protected] | www.DJOglobal.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 99 PFF har søkt om utvidede rettigheter for våre spesialister PFF styret har i oktober 2014 sendt inne en søknad om utvidede rettigheter for våre spesialister i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi og Muskel og Skjelett Ultralyd. Effektivisering I dag må fysioterapeuten i stor grad støtte seg på annet helsepersonell ved behov for radiologiske undersøkelser. Dette skjer enten ved at pasienten selv oppsøker sin fastlege med ønske om aktuell undersøkelse på fysioterapeutens oppfordring, eller at fysioterapeuten skriver en rapport til fastlegen eller annen primærkontakt med funn fra undersøkelsen. Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskelog skjelettlidelser – anbefalinger for primærhelsetjeneste Ved begge scenarioer vil pasienten måtte stå i kø hos primærkontakt for å få tid for en slik henvisning. PFF mener at ventetiden i systemet kan kortes ned ved at andre spesialister enn manuellterapeuter kan henvises til slike radiologiske undersøkelser ved behov. Det vil også redusere belastningen på fastlegeordningen samt medføre besparelser for HELFO grunnet færre fastlegekonsultasjoner og færre konsultasjoner hos manuellterapeut. Begrense feildiagnostikk av Kjetil Nord-Varhaug – Styreleder PFF Vi velger å publisere utdrag fra søknaden her i Fysioterapi i Privat Praksis for å vise våre medlemmer hvordan styret jobber for å sikre medlemmene sine interesser og bedre vilkårene vi jobber under også i fremtiden. Henvisning til radio logiske undersøkelser Kvalitet på henvisningen. Det er vesentlig for den diagnostiske verdien av en radiologisk undersøkelse at det er en viss kvalitet på henvisningen som røntgeninstituttet mottar. Dette med fokus på mistenkt diagnose, riktig område og beskrivelse av aktuelle anatomiske strukturer. 10 I dag skrives det ut en rekke radiologiske henvisninger som ikke har klinisk betydning for pasienten. Ofte kun for å tilfredsstille pasientens ønske om en et bilde eller en presis diagnose. Det er en kjent sak at radiologiske undersøkelse i mange tilfeller vil gi informasjon om degenerative forandringer som ikke har klinisk relevans for pasientens plager eller behandlingsforløpet. PFF er også kjent med myndighetenes retningslinjer for bruk av radiologiske undersøkelser, og vet at disse i stor grad ikke følges i praksis. Presis diagnostikk Sentralt i PFF sine videreutdanningsprogram er presis diagnostikk. En grundig klinisk undersøkelse og supplerende sonografisk undersøkelse gir ofte rikelig med informasjon om pasientens lidelse, og en presis diagnose kan stilles. En presis diagnostikk i primærhelsetjenesten er også nødvendig for å kunne formulere gode radiologihenvisninger. Denne kompetansen mener vi våre spesialistutøvere innehar. En lite spesifikk henvisning til MR eller røntgen vil ofte medføre en rapport fra røntgenlege som inneholder generell informasjon. I mange tilfeller vil en radiologisk undersøkelse avdekke en rekke avvik fra normalen. De fleste funnene vil være uten klinisk betydning. Kunnskap om diagnostikk og tolkning av funn er derfor sentralt for både å kunne skrive gode henvisninger, men også for å kunne tolke funnene som beskrives. En presis problemstilling i henvisningen vil også hjelpe røntgenlegen med å avgrense søksområdet og derfor medføre en mer detaljert og relevant røntgentolkning. Leger med spesialisering i allmennmedisin er ikke spesialister på muskel og skjelettlidelser. De er derfor langt på vei avhengig av å støtte seg på fysioterapeuter for å stille en diagnose. Helsepersonelloven Helsepersonelloven regulerer ikke hvilke konkrete oppgaver den enkelte helsepersonellgruppe har adgang til å utføre. Kravet til å yte forsvarlig virksomhet vil være utgangspunktet for vurderingen av hva det enkelte helsepersonell kan gjøre, og vil være styrende for hvilke behandlingsmetoder helsepersonell kan benytte og hvilke sykdommer som kan behandles. Alle fysioterapeuter er selv ansvarlig for egen diagnostisering. Dette medfører at det er ugunstig at de er avhengig av en tredjepart for å få gjennomført nødvendige MR eller rtg undersøkelser som er relevante for pasienten. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Tidkrevende og fordyrende prosess Vi mener at fysioterapeuter med spesialisering kan yte faglig forsvarlig virksomhet ved bruk av radiologiske undersøkelser. Helsedirektoratet uttalte i 2013 i forbindelse med injeksjonsterapi at fysioterapeuter må sørge for å ha tilsvarende eller bedre kursing/kompetanse enn fastlegene for at myndighetene skal anse deres praksis som faglig forsvarlig. En fysioterapeut har 4 års grunnutdanning(3 år høgskole og 1 år turnus). Våre spesialister har i tillegg flere års klinisk erfaring med muskel og skjelett lidelser samt omfattende videreutdanning som strekker seg over ca 4 år. Pasienten henvender seg til sin fastlege med plager i skulder. Fastlegen undersøker pasienten og stiller en tentativ diagnose og henviser pasienten til ytterligere undersøkelse og evt behandling hos en fysioterapeut. Pasienten får time hos fysioterapeuten og blir igjen undersøkt. Hvis det da dukker opp behov for radiologiske undersøkelser så vil pasienten måtte oppsøke fastlegen igjen for å få skrevet ut nødvendig henvisning. Pasienten får så time på røntgeninstitutt og en radiologisk undersøkelse blir gjennomført, og røntgenlegen sender beskrivelsen til fastlegen. Pasienten må så tilbake til fastlegen for å få svar på undersøkelsen, før vedkommende igjen kan oppsøke fysioterapeuten for ytterligere oppfølging og behandling. Når manuellterapeutene(fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi) for noen år siden fikk rettigheter som primærkontakter så var dette delvis for å avlaste fastlegen i det diagnostiske arbeidet. Men siden de fleste fysioterapeuter i dag har andre videreutdanninger enn manuellterapi, så blir denne ordningen kun delvis utnyttet i primærhelsetjenesten. Sjekk på nett: Storz Medical AG er verdensledende innen kvalitetsapparater for BEHANDLING MED TRYKKBØLGE www.sjokkbolge.no NYTT APPARAT – NY STANDARD Ny MASTERPULS Ultra serie. TA KONTAKT FOR MER INFO OG TILBUD! • Leasingpriser fra kun 1691,- eks mva / pr. mnd. Alt styres fra håndpistol Mobil enhet • Nytt elegant utseende • Prisvinnende design • Samme gode Sveitsiske kvalitet • • JE S MPAN A K E L U J TOR Den innovative håndpistolen har integrert skjerm og kontrollknapper, samt “Skin Touch” AV/PÅ-sensor. MASTERPULS MP50 MASTERPULS MP100 TIL 18. UD FREM ODE TILB G R O F DUOLITH ULTRA SD1 T K TA KONTA MASTERPULS MP200 R DESEMBE DUOLITH SD1 T-TOP Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected] Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no Unngå overforbruk I dag benyttes radiologiske undersøkelser som diagnostisk verktøy for en rekke lidelser hvor bruken i stor grad er unødvendig og uten klinisk verdi. For mange pasienten blir rett og slett henvist til MR og rtg unødvendig. Den eneste måten vi kan få ned bruken av slike radiologiske undersøkelser er å sørge for at de som henviser har nødvendig kompetanse. Å sikre økt kompetanse blant de som henviser til MR, røntgen og CT kan enten løses ved å gi fastlegene omfattende videreutdanning i muskel og skjelett apparatet, eller øke antall kompetente rekvirenter ved å inkludere spesialistgrupper hvor denne kompetansen allerede er tilstede. Følge Helsedirektoratets retnings linjer for radiologiske undersøkelser Alle som skal ha rett til å henvise til radiologiske undersøkelser plikter å følge Helsedirektoratets treningslinjer for slike undersøkelser. Bildediagnostikk bør kun vurderes hvis 1. det gir klinisk viktig informasjon utover det en får ved sykehistorie og klinisk undersøkelse, 2. denne informasjonen potensielt kan endre håndteringen av pasienten, og 3. denne endrede håndteringen har rimelig sannsynlighet for å bedre pasientens helsetilstand Fysioterapeuter med spesial kompetanse Spesialist i Muskel- og Skjelett Ultralyd – PFF PFF utdanner fysioterapeuter til å bli Spesialister i Muskel- og Skjelett Ultralyd. Spesialiteten innebærer omfattende videreutdanning i ortopedisk diagnostikk og bruk av ultralyd i det diagnostiske arbeidet. Denne gruppen utdannes spesifikt til å nyttiggjøre kliniske og sonografiske undersøkelser i det diagnostiske arbeidet. Spesialist i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi – PFF PFF utdanner fysioterapeuter til å bli Spesialister i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi. Utdanningen bygger i hovedsak på OMI systemet hvor klinisk ortopedisk testing står sentralt. Også denne gruppen spesialiseres i undersøkelse og behandling av muskel og skjelett apparatet. Ultralyd avlaster behovet for MR Ultralyd er i stor grad på vei inn i primærhelsetjenesten som et diagnostisk verktøy som brukes som supplement til den kliniske diagnostikken. I større grad enn tidligere kan fysioterapeuten med videreutdanning i muskel og skjelett ultralyd diagnostikk stille en presis vevsdiagnose ved bruk av kliniske tester og ultralydbilder. Dette ser vi at i stor grad avlaster behovet for ytterligere radiologiske undersøkelser. Ultralyd er en billig og rask undersøkelsesmetodikk som er tilgjengelig i klinikken og gir «real-time» tilbakemelding om vevet som undersøkes. En fysioterapeut med videreutdanning i ultralyd vil derfor kunne benytte denne metodikken for å vurdere skader i sener, leddbånd, slimposer, leddkapsler og muskler. Kun ved lesjoner i rygg og nakke er man fortsatt avhengig av MR for presis diagnostikk, men her vil en dyktig fysioterapeut med spesialising i muskelog skjelettapparatet kunne selektere ut hvem som trenger slike MR bilder på en bedre måte enn en allmennpraktiserende. Helsedirektoratets målsetning om mindre bruk av radiologiske undersøkelses vil derfor enkelt kunne oppnås ved å gi våre fysioterapispesialister utvidere rettigheter som rekvirenter. Pasientsikkerheten Avslutningvis ønsker vi å legge til at vi anser det som viktig for pasientsikkerheten at de som henviser til radiologiske undersøkelser har nødvendig kompetanse for å kunne gjøre dette på en trygg og sikker måte. Vi mener at våre spesialister har denne kompetansen etter fullført kurs i radiologi og at de derfor bør gis utvidede rettigheter som innebærer rett til å henvise til radiologiske undersøkelser ved behov. Ackermann College Etabl 1974 40-års erfarenhet av utbildning Dr. W.P.A. Strukturell Osteopati och mjuk Kiropraktik! Sturegatan 50, 114 36 Stockholm - Tel: +46-8-662 04 02 - Fax: +46-8-661 20 05 www.ackermann-institutet.se - [email protected] 12 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Personlig Enkelt Tilgjengelig Vi er stolte over å være PFFs samarbeidspartner på forsikring og har opprettet et eget team som kjenner både avtalen og de behovene medlemmene har for forsikring. Ta kontakt med oss så hjelper vi deg med en gjennomgang av ditt og bedriftens forsikringsbehov. Stein O. Sando Telefon: 913 69 556 E-post: [email protected] Geir Morten Sørensen, daglig leder Telefon: 22 51 13 73/930 18 581 E-post: [email protected] Dette er forsikringspakken vi tilbyr PFFs medlemmer til en spesielt gunstig pris: Forsikringtype Pris per år Sykeavbrudd med 1 000 kr i dagserstatning 14 480 kr 7 526 kr 8907_3 Inhouse NO Personalforsikring uførhet ved ulykke og sykdom For mer informasjon, ring oss eller gå inn på www.forsikringspartner.no Andre forsikringer med PFF-rabatt − Klinikkforsikring − Helseforsikring − Pensjonsforsikring (OTP) − Bilforsikring − Europeiske Reiseforsikring Hvordan kommuniserer vi om tidligere behandlinger til våre pasienter? Av Kjetil Nord-Varhaug – Styreleder PFF Kommunikasjon i relasjoner Boken til Eide og Eide blir av mange fysioterapeuter trukket frem som en bok vi refererte til men aldri leste på fysioterapihøgskolen. Helsevesenet ønsker bedre kommunikasjon mellom pasient og behandler, men kommunikasjonen mellom ulike behandlere på samme eller ulike nivå i helsesektoren ser ut til å være et bortgjemt kapittel. Hva sier vi til våre pasienter om tidligere behandlinger? I løpet av årene som har gått siden jeg gikk ut av Høgskolen i Oslo i 2005 så har jeg merket meg utallige episoder der behandlere med forskjellige bakgrunn snakker nedsettende om hverandre ovenfor pasienten. Det kan være enkle utsagn som «du skulle kommet til meg tidligere med dette problemet», eller «hva har han andre behandleren drevet med her da?». Men også lengre utredelser om hvor inkompetente alle andre i behandlingskjeden har vært og anmodninger om at pasienten skal kreve pengene sine tilbake, hører til eksemplene. en achilles ruptur til deg, trenger ikke å ha hatt denne skaden i de foregående 3 mnd hvor vedkommende gikk til annen behandling. Vi har derfor ikke noe belegg til å hevde at det har forekommet feildiagnostikk i de fleste tilfeller, og bør derfor også være forsiktige med hvordan vi formulerer oss. Kjent kunnskap De aller fleste fysioterapeuter vil nikke anerkjennende når de leser denne teksten. Dere vil si til dere selv at dette er en selvfølge og trenger kanskje ikke noe mer oppmerksomhet. Men mange av dere vil kunne trekke frem en rekke eksempler på hvor dere selv har blitt utsatt for slik negativ omtale av andre behandlere. Enkelte av dere vil også måtte innrømme at dere selv kanskje har vært litt slurvete med kommunikasjonen. Bruk tidligere behandlingserfaringer i det diagnostiske arbeidet Selv har jeg forsøkt å sette meg inn i hvordan jeg ville følt meg om en pasient kontaktet meg for å skjelle meg ut fordi vedkommende sin behandler har forklart at alt jeg har drevet med er tull. Det har ikke vært vanskelig fordi jeg har opplevd det flere ganger. Det gir en vond følelse og er umulig å forsvare seg mot. Når jeg så møter pasienter som har gått igjennom en rekke forskjellige behandlinger i forkant uten angivelig effekt så forsøker jeg å benytte disse erfaringene på en positiv måte i det diagnostiske arbeidet. Hvilket signal sender vi til pasientene? I vår iver etter å synliggjøre vår egen fortreffelighet i det diagnostiske arbeidet, så kan det lett dukke opp situasjoner der dette spørsmålet kommer opp: «Burde ikke dette være oppdaget før?». Det er etiske problemstillinger knyttet til dette. Hvis det forekommer tilfeller av alvorlig feildiagnostikk som har fått følger for pasienten, så har pasienten rett til å få vite dette. Men i de aller fleste tilfeller vi fysioterapeuter kommer oppi så er det snakk om smertetilstander og skader som også kan endre seg over tid. Det vil si at pasienten som presenterer 14 Jeg forsøker å være nysgjerrig på hva de ulike behandlerne har forsøkt, tenkt og resonert. Jeg ber om dokumentasjon fra tidligere undersøkelser for å kunne bruke dette på en positiv måte. Noen pasienter vil stille meg spørsmålet: «Synes du det var bortkastet å gå så mange ganger til behandling som ikke virket?». Svaret på det spørsmålet bør ikke være «ja», men kanskje heller: «Den behandlingen du har forsøkt har gitt oss verdifull innsikt i din problematikk og kan således anses som en Kommunikasjon i relasjoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk. Hilde Eide, Tom Eide del av det diagnostiske arbeidet». Eller: «Behandlingen du har forsøkt er det samme du ville fått på vår klinikk i den fasen av skaden du var i for 3 måneder siden. Men siden det ikke har gitt ønsket effekt så må vi nå se på alternativene». Tillitsskapende Jeg mener at en positiv omtale av tidligere behandlere er med på å skape en tillitt mellom deg og behandleren. Det skaper også en tillit mellom deg og de behandlerne som har vært involvert. Vi skal også huske på at en pasient har ofte sterke bånd til sin behandler. De vil ofte omtale vedkommende som «svært dyktig» og «veldig erfaren» selv om behandlingen som er forsøkt ikke har gitt ønsket effekt. Dette kan kanskje forklares med et psykologisk fenomen hvor pasienten forsvarer ovenfor seg selv og andre de valgene man har gjort. De har selv valgt å gå til denne behandleren og få gjennomført de aktuelle behandlingene. Å innrømme at dette var feil kan bli oppfattet som flaut. Vi må komme ut av vår egen boble Eksempler på verdensoppfatningen er forskjellig ser vi overalt. Også innen helse og medisin. På en kongress for F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 noen år siden ble lyskeplager hos fotballspillere omtalt. Flere anerkjente kirurger og behandlere fikk taletid om samme lidelse, men deres oppfatning av behandlingseffekt var dramatisk forskjellig. Den ene kirurgen snakket om 90 % av pasientene ble bra etter det aktuelle inngrepet, mens kirurgen som etterfulgte hadde stikk motsatt tall og kunne si at kun 20 % ble bedre. I vår hverdag dannes en oppfatning av hva som er vanlig og ikke ut fra hva vi ser i hverdagen og våre erfaringer. Når en kirurg klarer å uttale at alle med achillesplager må ha operasjon, så er det fordi vedkommende opplever at alle som oppsøker kirurgen har forsøkt fysioterapi før de til slutt endte opp på operasjonsbordet. Det kan da lett bli fremstilt argumenter om at pasienten burde ha kommet før, og all denne dyre behandlingen som er forsøkt har vært bortkastet tid og penger. operasjoner og at operasjon derfor er bortkastet. Sannheten er et sted midt i mellom. Ved å søke samarbeid med annet helsepersonell så skaper bedre kommunikasjon til pasientens beste. Men blant fysioterapeutene som behandler achillesskader så finnes det kun noen få prosent av pasientene som trenger operasjon. De aller fleste lykkes med konservativ behandling. Ved å snu på det så kan fysioterapeutene også si at de har en rekke pasienter som oppsøker dem grunnet mislykkede PFF søker nye medlemmer til styret – hva med DEG? Som i alle forbundsstyrer er det årlige endringer i sammensetningen, og PFF er stadig på jakt etter nye tilskudd til styret. For at forbundet vårt skal kunne fortsette sitt viktige arbeid for de private fysioterapeutene i Norge, er det avgjørende at nye krefter stepper inn og tar ansvar. Så da spør vi: Hva med deg? Frykt ikke, det har aldri vært lettere og mer givende å høre til styret i PFF enn det er i dag. Marius Solstrand i valgkomiteen får ikke lagt nok vekt på at det høres mer skremmende og travelt ut enn det der er. Gode rutiner, faste telefonmøter og gode økonomisk kompensasjoner er faktorer som gjør det mer attraktivt enn noen sinne å sitte i styret. Han håper at flere fysioterapeuter vil verve seg til et år eller flere i styrearbeidet. -I tillegg til å gjøre en viktig jobb, kan det også være kjekt å ha slikt på cv-en, spesielt for de yngre, sier han. Styret kurs og markedsføring. Hva kreves så av styremedlemmene? For et styremedlem i PFF er det obligatorisk å delta på to styreseminarer i året i tillegg til en kongress. I tillegg holdes noen møter på Skype. I de respektive komiteene jobbes det også mellom styremøtene, variabelt ut fra agenda og aktualitet. Ifølge Marius Solstrand er arbeidsmengden ikke avskrekkende, og vil gi en verdifull innsikt i hva som skjer i og rundt hele vår profesjon. – Et styreverv i en organisasjon som vår, bidrar også til et avbrekk fra den kliniske hverdagen og kan gi spennende sosialt nettverk og bekjentskaper, sier han. I mars er det årsmøte igjen, og da er det viktig at valgkomiteen har nye ansikter klare for et tak i komiteen. I dag består PFF-styret av leder og fire ulike komiteer under temaene fagpolitisk, takst, Har du spørsmål, ta kontakt med Marius Solstrand på [email protected]/ tlf: 901 02 830 Velkommen til PFF-styret 2015! t e m a : t r e nin g Degenerative meniskskader – Trening eller operasjon? Degenerative meniskskader har vært i medias søkelys den siste tiden, og i klinikken møter vi ofte pasienter som tror at operasjon er eneste alternativ ved slike plager. De siste årenes forskning viser derimot at trening kan og bør ha en sentral rolle i behandlingen av slike meniskskader. AV FYSIOTERAPEUT NINA PAULSEN OG NINA ERGA SKJESETH Degenerative meniskskader representerer en stor pasientgruppe i klinikken, og mange av disse pasientene utvikler også artrose i kneleddet som en konsekvens av denne lidelsen. Artroskopisk partiell meniskektomi er den mest vanlige behandlingsformen, noe som fører til stor samfunnsøkonomisk kostnad. I tillegg er det usikkert om kirurgi er den beste løsningen for pasienten i det lange løp. Man vet lite om konsekvensene dersom kirurgi ikke blir benyttet, eller effekten av konservativ behandling ved degenerative meniskskader. En gruppe forskere ved Norsk forskningssenter for aktiv rehabilitering (NAR) har sett på effekten av kirurgi eller trening på pasienter med degenerativ meniskskade (OMEX-studien), og hittil viser kortidsresultatene at trening kan ha gunstig effekt. Knefunksjon Utvikling av artrose er ofte forbundet med nedsatt muskelstyrke og knefunksjon, og forskning har vist at trening kan bedre funksjon og redusere smerte hos pasienter med artrose (1). Silje Stensrud har skrevet doktorgrad om degenerative meniskskader. Stensrud har dokumentert at pasienter som stod i kø til operasjon (meniskektomi) var signifikant svakere 16 i quadricepsmuskulatur på skadet side sammenlignet med motsatt side, og det samme gjaldt for knefunksjon. I tillegg var det en tydelig forskjell i smerte, symptomer, ADL-funksjon, knerelatert livskvalitet og idrettslig aktivitet sammenlignet med friske kontroller (2). OMEX-studien OMEX-studien er en RCT-studie som ønsker å se på effekten av trening eller artroskopisk partiell meniskektomi hos middelaldrende pasienter med mediale degenerative meniskskader (3). Ingen har tidligere beskrevet i detalj type øvelser, progresjon, gjennomførbarhet og positive effekter av et strukturert treningsprogram hos denne pasientgruppen. De 20 første deltakerne som ble randomisert til trening i OMEX-studien, danner grunnlaget for en case-studie, som ble publisert i JOSPT i november 2012 (1). Denne studien presenterer et 12-ukers progressivt treningsprogram med mål om å bedre nevromuskulær funksjon og muskelstyrke. Resultatene viste at pasientene hadde en signifikant økning i muskelstyrke og knefunksjon etter 12 uker med trening. Alle pasientene forbedret styrke i quadriceps og 19 av 20 rapporterte at knefunksjonen var «betydelig bedre» eller «bedre» ved intervensjonsslutt. Ved ett-års oppfølging hadde de aller fleste beholdt eller videre forbedret muskelstyrke og knefunksjon, og ingen av deltakerne hadde gjennomgått kirurgi. To av dem anså dem selv som totalt rehabilitert etter ett år. Studien viste også at det 12-ukers lange treningsprogrammet var gjennomførbart, med tolererbar smerte under trening og ingen tilfeller av negative effekter. Trening vs kirurgi Når det gjelder RCT-studien, har foreløpig bare kortidsresultatene blitt publisert. Etter 12 uker med trening så man at det var en signifikant forskjell i muskelstyrke i quadriceps i favør treningsgruppen. Pasientene som ble operert hadde fremdeles signifikant lavere muskelstyrke på skadet kne sammenlignet med motsatt side, tilsvarende F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 t e m a : t r e nin g pre-operative funn. Begge gruppene rapporterte derimot bedring i funksjon etter tre måneder, men forfatterne hevder selv at studien hadde for liten teststyrke til å kunne avdekke endringer i alle utfallsmål. Det er vanskelig å si om det ene alternativet er bedre enn det andre etter så kort tid, derfor vil to- til femårsoppfølgingen av de samme pasientene kunne si mer om effekten av de to intervensjonene. Nina Kise, spesialist i ortopedisk kirurgi ved Martina Hansens Hospital, skriver sin doktorgradsavhandling om langtidseffekten av trening eller kirurgi på denne pasientgruppen. Innsamlingen av data pågår fortsatt, og resultatene vil trolig bli publisert i løpet av 2015. Vi venter i spenning! Effekt av kirurgi En finsk studie fra 2013 (4) så nærmere på effekten av meniskoperasjoner, ved å gå inn i knærne til 146 pasienter med mediale degenerative meniskskader. Pasientene ble deretter randomisert til to grupper, enten artroskopisk meniskektomi, der de ødelagte delene av menisken ble fjernet, eller placebooperasjon – der inngrepet ikke ble fullført. Alle pasientene fikk det samme arret, så ingen visste hvilken gruppe de var i. Etter 12 måneder var det ingen signifikant forskjell i knefunksjon (Lysholm og WOMET score) eller smerte etter aktivitet mellom de to gruppene. Med bakgrunn i disse resultatene, er det enda større grunn til å velge trening som intervensjon ved degenerative meniskskader. Til slutt Enkelte ortopeder hevder at pasienten må ha svært nedsatt knefunksjon og/ eller gjentatte svikt- eller låsningsepisoder i kneet for å være aktuell for opera- sjon. Selv om man ikke vet langtidskonsekvensene av å gå lenge med en skadet menisk, er det foreløpig indikasjoner for å gjennomføre systematisk trening i minimum 12 uker før man vurderer et operativt inngrep. OMEX-studien sitt treningsprogram, med forslag til øvelser og progresjon, er noe alle som jobber med pasienter med degenerative meniskskader bør ha kjennskap til. Vi oppfordrer våre kollegaer til å ta i bruk dette programmet i rehabiliteringen av denne pasientgruppen. Treningsprogrammet ligger som vedlegg i artikkel nr 1. Kilder: 1.Stensrud, S., Roos, E.M., Risberg, M.A. (2012) A 12-week exercise therapy program in middle-aged patients with degenerative meniscus tears: a case series with 1-year follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 42(11):919-31. 2.Stensrud, S., Risberg, M.A., Roos, E.M. (2014) Knee function and knee muscle strength in middle-aged patients with degenerative meniscal tears eligible for arthroscopic partial meniscectomy. Br J Sports Med. 48(9):784-8. 3.Stensrud, S., Risberg, M.A., Roos, E.M. (2014) Effect of Exercise Therapy Compared with Arthroscopic Surgery on Knee Muscle Strength and Functional Performance in Middle-Aged Patients with Degenerative Meniscus Tears: A 3-Mo Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. [Epub ahead of print]. 4.Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., et al (2013). Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 369(26):251524. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 1717 Det enkle er ofte det beste: Mjølk er ein ypparleg restitusjonsdrikk etter styrketrening Det finnast eit mangfald av restitusjonsprodukt på marknaden, og i leitinga etter det optimale næringsinntaket etter trening kan ein verte både forvirra og fattig. Forsking visar at noko så enkelt som eit glas mjølk med lågt feittinnhald kan gi auka muskelmasse og mindre kroppsfeitt. AV FYSIOTERAPEUT NINA PAULSEN Muskelstyrke handlar om evna til å utvikle maksimal kraft, og styrketrening omfattar all trening som utførast for å oppretthalde eller utvikle muskelstyrke. I treninga utsetjast musklane for ei rørsle med eit bestemt antal repetisjonar utført med ei spesifikk hastigheit. Protein er ein viktig byggestein for menneskekroppen, og styrketrening verkar på både proteinsyntesen og proteinnedbrytinga. Eit normalt godt kosthald er naudsynt for å få optimalt utbytte av treninga, og inntak av protein frå mellom anna kjøtt, egg, mjølk og mjølkeprodukt er avgjerande for å oppnå muskelvekst. 18 I tillegg er det viktig med eit balansert inntak av dei essensielle aminosyrene, samt eit tilstrekkeleg inntak av energi, for å oppnå positiv energibalanse (1). Ein studie (2) har sett på endring i muskelvekst hjå mannlege vektløftarar etter inntak av protein frå mjølk eller soya. Totalt 56 deltakarar drakk anten 500 ml feittfattig mjølk, 500 ml soyaproteindrikk eller tilsvarande mengde kaloriar frå ein karbohydratdrikk (kontrollgruppe) rett etter trening og ein time etter trening. Deltakarane gjennomførte styrketrening fem dagar i veka i 12 veker. Alle gruppene oppnådde ei auke i muskelstyrke, kroppsvekt og muskel- masse i løpet av treningsperioden, men dei som drakk mjølk fikk størst auking i både type 1- og type 2-muskelfibre. Mjølkedrikkarane hadde også ei større auking i feittfri bein- og muskelmasse, samt eit større tap av kroppsfeitt samanlikna med dei to andre gruppene. Studien viser at ein ikkje treng å nytte avanserte restitusjonsdrikker eller – måltider for å oppnå ynskjeleg effekt av styrketreninga. Olympiatoppen anbefaler mellom anna to glass skummamjølk og ei brødskive med skinke, 500 ml drikkeyoghurt, eller 500 ml sjokolademjølk etter trening for å dekke behovet for protein (essensielle aminosyrer) F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 t e m a : t r e nin g og karbohydrat (1). Sjokolademjølk er ei populær restitusjonsdrikk. Drikka inneheld protein av god kvalitet som stimulerar til oppbygging av musklar, samt karbohydrat som byggjar opp glykogenlagra. Kjelde: 1. Raastad, T., Paulsen, G., Refsnes, P.G, Rønnestad, B.R., Wisnes, A.R. (2010) Styrketrening i teori og praksis. Oslo, Gyldendal undervisning. 2. Hartman, J.W., Tang, J.E., Wilkinson, S.B., Tarnopolsky, M.A., Lawrence, R.L., Fullerton, A.V, Phillips, S.M. (2007) Consumption of fat-free fluid milk after resistance exercise promotes greater lean mass accretion than does consumption of soy or carbohydrate in young, novice, male weightlifters. Am J Clin Nutr; 86(2): 373-81. Ledig stilling som fysioerpeut Lysaker Kiropraktikk og Helse søker fysioterapeut til 50% stilling omgående. Vi ser etter en privatpraktiserende fysioterapeut med god kompetanse innenfor funksjonell diagnostikk, rehabilitering og idrett. Ønsker du å jobbe i et tverrfaglig miljø der fokus ligger på årsaks orientert behandling og optimalisering av kropp og helse? Ta kontakt på email [email protected] og send inn en søknad og CV. Tips oss gjerne dersom du vet om andre som kan være interessert i å jobbe i et inspirerende tverrfaglig miljø i utvikling. Søker deltagere til klinisk randomisert studie om psykomotorisk fysioterapi Førstelektor Kirsten Ekerholt og professor Astrid Bergland ved Høgskolen i Oslo og Akershus gjennomfører nå en klinisk randomisert studie for å evaluere mulig effekt av norsk psykomotorisk fysioterapi. Vi ønsker at mennesker som har fått denne behandlingstilnærmingen skal vurdere hvilken effekt behandlingen har gitt, målt ut fra egenregistrering av livskvalitet, smerte, fysisk, psykisk og sosial funksjon. Prosjektets tittel er: Livskvalitet, smerte, mestring, fysisk, psykisk og sosial funksjon hos mennesker som har fått norsk psykomotorisk fysioterapi. Prosjektets problemstilling er: «Hvilken effekt har NPMF for personer som bli behandlet med NPMF med hensyn til helserelatert livskvalitet, smerte, psykisk, fysisk og sosial funksjon.» Hva trenger vi? Vi trenger totalt 170 deltakere til prosjektet, derfor behøver vi å komme i kontakt med fysioterapeuter med psykomotorisk kompetanse som kan rekruttere 2 pasienter som står på venteliste for NPMF og som ennå ikke har startet med behandlingen. Inklusjonskriterier vil være 1) Henvist til NPMF 2) Være over 18 år og i stand til å gi informert samtykkeerklæring 3) Behandlende fysioterapeut har funnet at NPMF er egnet behandling for denne pasienten 4) Personen må forstå norsk språk. Ta kontakt med Kirsten Ekerholt, [email protected] tlf 22 45 25 09 eller [email protected] tlf 67 23 63 09 for nærmere informasjon.» Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 1919 t e m a : t r e nin g Fysiske tester og vurdering av helsetilstand – kun for idrettsutøvere? Gjennom tv, aviser og, ikke minst, sosiale media, hører vi stadig om toppidrettsutøvere som gjennomfører ulike tester for å ha kontroll på formen, og for å kunne optimalisere treningen. I de senere årene har mye av kompetansen om trening og testing innen toppidretten blitt mer tilgjengelig også for supermosjonistene. Men kan slik testing også ha nytte for seg for den store massen mosjonister, eller til og med som et verktøy for å øke aktivitetsnivået til de som fra før er inaktive? Tekst og foto Gaute Alstad Sunde VO2maks (kondisjon) Fysioterapeut/ daglig leder ved VO2maks er den maksimale mengden oksygen kroppen din klarer å ta opp og utnytte per minutt, med andre ord hvor god kondisjon du har. Denne verdien har stor betydning for prestasjon i utholdenhetsidretter, men også for generell livskvalitet. Enkle hverdagsoppgaver krever også oksygen, og jo høyere ”taket” er, jo lettere vil disse hverdagsoppgavene oppleves. Å trene jevnlig og ikke røyke er de to viktigste faktorene for god helse i dagens samfunn, og nyere studier har Trondheim Idrettsklinikk Det er mange ulike meninger om testing, men at kompetanse og inspirasjon fra toppidrettsmiljøet kan brukes i folkehelsearbeidet, er jeg ganske overbevist om. Hvilke tester er i så fall aktuelle, hvorfor er de nyttige, og hva kan de brukes til? 20 funnet at VO2maks er kanskje viktigere enn man har trodd ift. risiko for hjerte- og karsykdommer: I HUNT (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag) Fitness studien ble 4631 friske personer fra Nord-Trøndelag testet for VO2maks (i tillegg til andre faktorer) og fulgt opp over tid. Resultatet var at kvinner og menn med VO2maks under gjennomsnittet for sitt kjønn hadde hhv. 4 og 8 ganger større sjanse for å ha mange risikofaktorer for hjerte- og karsykdom sammenlignet med dem som hadde VO2maks over gjennomsnittet. En rela- F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 t e m a : t r e nin g Fakta En økning av VO2maks fra 50 til 60 vil gi et større overskudd på samme hastighet. Den samme hastigheten vil føles lettere og man holder ut lengre. Eventuelt kan man velge å utnytte den ekstra kapasiteten til å løpe hurtigere. Den samme modellen kan brukes for ulike hverdagsaktiviteter. tiv liten nedgang i VO2maks var også assosiert med ~56% høyere sjanse for å ha en samling av flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Testing av VO2maks gir et objektivt mål på form- og helsestatus, og kan brukes som et motivasjonsmål for trening så vel som en statussjekk på at treningen man gjør faktisk gir en effekt. Det gir også et utgangspunkt for vurdering av hvilken treningsform man har størst behov for videre for å oppnå et mål, og en makspuls å styre intensiteten i utholdenhetstreningen etter. Laktatprofil (melkesyreterskel) Denne testen er ikke en del av det vi definerer som helsetest. Denne er mer for den aktive som ønsker å få mer ut av treningen, og som har trent jevnlig over tid. Ved en laktatprofil løper/sykler man ved gradvis økende belastning over 3-5 drag på 4-5 minutter. Etter hvert som hastigheten på tredemøllen eller motstanden på sykkelen økes, vil musklene måtte arbeide mer og mer uten oksygen. Resultatet av dette er at laktat, også kjent som «melkesyre» på folkemunne, begynner å hope seg opp i musklene og blodet. Ved høy nok hastighet, uttrykt som terskelhastighet, hoper laktaten seg opp veldig fort, og man kjenner dette godt ved at det begynner å svi i musklene som jobber. Ved hjelp av en laktatprofil kan man finne ut hvilke pulssoner som reflekterer ulike laktatkonsentrasjoner, noe som kan være til stor hjelp i treningsarbeidet for å styre intensitet i forhold til ønsket treningseffekt og restitusjonstid. Et uttrykk for terskelfart er også kanskje det mest sensitive målet for treningseffekt, og er et meget godt mål på sin utviklingen. Styrke: Styrketestene som beskrives her benyttes først og fremst som en del av helsetestingen, for å kunne danne et bilde av den generelle styrken, og for å kunne måle framgang. Testene benyttes ikke i arbeidet med å utvikle utøvere i en idrett, fordi testene ikke er idrettsspesifikke og funksjonelle nok. Styrketestene vi benytter i helsetestingen er sittende brystpress 1RM, og maksimal isometrisk beinpress mot kraftplate. Disse testene ble valgt i samråd med sentif, der forskernes kompetanse om målbarhet og reliabilitet, samt fysioterapeutenes kompetanse om skaderisiko, ble avgjørende for hvilke tester som ble valgt. Isometrisk beinpress mot kraftplate har tilnærmet ingen skaderisiko, og setter svært lite krav til teknikk. Dette medfø- Trondheim Idrettsklinikk er fysioterapi –og helseavdelingen ved Toppidrettssenteret i Granåsen. Leder i Olympiatoppen Midt-Norge, Frode Moen, er veldig tydelig på at Toppidrettssenteret i Granåsen som helhet skal ha en folkehelseprofil, i tillegg til å utvikle nye Olympiske mestre. Denne filosofien er bakgrunnen for et unikt samarbeid mellom Olympiatoppen MidtNorge, NTNU SENTIF (Senter for toppidrettsforskning), Trondheim Idrettsklinikk og Granåsen legesenter. Gjennom Trondheim Idrettsklinikk tilbys nå toppidrettskompetanse til folket, både i et trenings -og helseperspektiv. Testene tilbys både til enkeltpersoner, lag og bedrifter. Resultatene kan være viktige verktøy i treningsarbeidet, men kan også sammenfattes og danne en helseprofil, der kunden får en vurdering av den generelle helsen, og en risikovurdering i forhold til livsstilssykdommer. Er det ønskelig med oppfølging i treningsarbeidet, tilbys det også. rer at selv utrente kan ta 1RM test uten å måtte trene teknikk først, og man vil få en objektiv måling av reell styrkeframgang, der forbedring i teknikk ikke er en feilkilde. Kraftplaten som benyttes gir for øvrig et svært nøyaktig mål på den kraften som utvikles. Brystpress er også en såpass trygg øvelse, at man fint kan teste 1RM uten å være drillet på øvelsen først. Gjennom disse testene får man et godt bilde av den generelle styrken, fordi bevegelsene involverer store muskelgrupper. Kroppsanalyse: Ved å benytte kroppsanalysemaskinen InBody 720, en kroppsanalysemaskin av høy kvalitet, får man en god indikasjon på helsetilstanden. Man får ut mange parametre, der de viktigste er vekt, fettprosent, muskelmasse og viscerat fett. Testen kan benyttes som ren motivasjon for trening og måling av framgang, men kan også brukes til å gi mer spesifikk kostholdsveiledning og treningsråd. Om målet er vektreduksjon, vil man ved en retest kunne se om man er på rett veg, Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 2121 t e m a : t r e nin g så måte. De har en storsatsing på å øke aktivitetsnivået til sine ansatte, og har stort fokus på lavterskelaktiviteter. De benytter bl.a et registreringssystem for aktivitet, og to uker etter oppstart, hadde 1100 av 1200 ansatte registrert seg, og var i gang med å øke sitt aktivitetsnivå. Intet mindre enn imponerende. En veg til inspirasjon Min konklusjon er at fysiske tester, enten de benyttes som mål på resultat, treningsverktøy eller som helsetester, ikke er løsningen på all verdens helseproblemer, men jeg tror det er til stor inspirasjon for mange, og vil være til god hjelp både for å optimalisere trening, og for å øke det generelle aktivitetsnivået. eller om man bør gjøre justeringer i kosthold/ trening (bl.a ved å se om man er i ferd med å miste muskelmasse). Testen med InBody alene er et godt verktøy for å si noe om risikofaktorer for livsstilssykdommer, men vi mener det er den samlede vurderingen av utholdenhet, styrke og kroppsanalyse som gir et best mulig helhetlig bilde. Man har da også flere målbare resultater som kan retestes, som dermed gir god motivasjon til videre aktivitet. Likevel er mange fornøyd med å gjennomføre kun kroppsanalyse, noe som er både tids –og kostnadseffektivt, og samtidig gir gode, objektive svar. Er dette folkehelsearbeid?? Hvordan kan dette så benyttes i arbeidet med å motivere inaktive mennesker til mer aktivitet, og ønsker utrente folk å gjennomføre slike tester? Vår erfaring er at de som ikke har vært gjennom lignende tester før, er smånervøse på forhånd, men meget fornøyde med seg selv etterpå. Vi hører gjerne at bare det å ha gjennomført disse testene øker deres motivasjon og selvbilde (ikke fordi de scorer godt på testene, men fordi de ikke trodde de skulle klare å gjennomføre). Videre ser vi at når bedrifter arrangerer en hel dag med helsetester, foredrag og 22 lunch, blir dette en sosial happening som styrker samholdet, og vi ser de ansatte støtter hverandre på en imponerende måte. Vi opplever også at mange synes det er inspirerende å teste seg i omgivelser som tradisjonelt har vært forbeholdt toppidrettsutøvere, og at man synes det er artig å få et lite innblikk i toppidrettsverdenen. Vi anbefaler retest innen 3-6 mnd, slik at man har noe å strekke seg mot som ikke er alt for langt fram i tid. Hvilke tiltak som settes i gang i mellomtiden, varierer naturligvis. Noen trener selv eller har tiltak på jobben fra før, mens andre ønsker en tettere oppfølging på både trening og kosthold. Nok til å få inaktive aktive? Jeg er klar over at disse testene alene kanskje ikke er nok til å møte den største utfordringen vi alltid står ovenfor, nemlig å treffe de som er inaktive fra før, og hjelpe de på vegen til et mer aktivt liv. Jeg tror det er viktig at vi fremhever at litt er mye bedre enn ingen ting, og at all fysisk aktivitet, inkludert såkalt hverdagsaktivitet, vil være med å forbedre helsen og redusere risikoen for livsstilssykdommer for den enkelte. En av bedriftene vi samarbeider med, Sparebank 1 SMN, har gjort et imponerende stykke arbeid i Muskelklinikken søker terapeut Er du en lagspiller som ønsker personlig og faglig utvikling? Ønsker du å jobbe i ett tverrfaglig, innovativt, evidensbasert og nytenkende miljø? Da er Muskelklinikken stedet for deg. Våre tverrfaglige klinikker finnes i Posthallen, Steen & Strøm og Oslo tennis arena. Vi jobber for at kunden skal få totalbehandling og vi tenker helhetlig innenfor behandling og trening. Vi ønsker terapeuter som ønsker å utgjøre en forskjell i sin og kundenes hverdag. Vi søker terapeuter som er: -Selvstendige -Kunnskapssøkende -Positiv -Engasjerende Ta kontakt dersom du er den vi søker. Send oss din søknad og CV. Finn-Tore Camacho Bjørnsand, daglig leder Tlf: 988 04 092 Mail: [email protected] F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Neuro Orthopaedic Institute Explain Pain 2-‐Day course 9 – 10 May 2015 | Norway | Lillestrøm | Romerike Helsebygg | Morten Høgh This lecture is based on David Butler and Lorimer Moseley’s book ‘Explain Pain’. The presenters will help you understand how the pain system works when there are injured tissues and nerves and what happens in the brain in relation to pain experiences. Explaining modern neuroscience to patients is an evidence based strategy which can change their pain and stress behaviours. Participants will be taken through the latest knowledge of tissue, nerve, brain and stress effects on pain and movement. Serious material but you’ll have fun learning! Neuroscience can be riveting stuff! You’ll be introduced to the newest clinically relevant knowledge about pain ‘neurotags’, ‘brain ignition nodes’, zinging and zapping nerves, smudging in the brain, backfiring nerves, and ‘drug cabinets in the brain’. You will learn about how the immune, sympathetic and cortisol systems are critical in a pain experience. And you will realise how clinically potent you can be with some new skills in therapeutic education and movement. Closely linked to self-‐management and health literacy movements, the seminar is delivered in a way in which any professional working in the areas of pain and stress will benefit. COURSE AIMS 1. 2. 3. 4. 5. To expand the clinical framework of rehabilitation via the paradigms of neuromatrix, pain mechanisms and modern biopsychosocialism. To teach biologically based pain management skills under a framework of the sciences of clinical reasoning and evidence from clinical trials, neurobiology and education research. To reconceptualise pain and stress in terms of modern neuroscience and philosophy. To stimulate an urgent reappraisal of current thinking in rehabilitation, with benefits for all stakeholders in clinical outcomes -‐ the patient, the therapist, the referrer and the payer. To teach the core pain management skills of neuroscience education. INSTRUCTOR Morten Høgh, NOI Instructor, Denmark Morten Høgh lives in Aarhus, Denmark with his wife and their three kids. He runs two private practices with 25 employees where he works as a specialist physiotherapist within sports medicine as well as musculoskeletal and orthopaedic physiotherapy. Besides working in the private practise he teaches graduate-‐level physiotherapy courses in pain management and sports medicine. Morten is an accredited NOI instructor and teaches primarily Explain Pain. REGISTRATION Price: Members of PFF NOK 2900 Non-‐Members of PFF NOK 3500 To register: www.fysioterapi.org/kurs For more information contact course host Linda Linge Email: linda@romerike-‐fysioterapi.no Course address: Romerike Helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm. Registration is open to physiotherapists and kiropractors RESOURCES Explain Pain by David Butler & Lorimer Moseley Neuro Orthopaedic Institute Reinvesting in the future of rehabilitation The Neuro Orthopaedic Institute is an independent group of therapists dedicated to providing quality education and resources. We have teams of instructors in more than 25 countries and on all continents, delivering education to over 4000 health professionals each year. The nervous system is our prime focus, integrating neuroscience, neurodynamics and manual therapy into patient management A ground-‐breaking concept in its content and presentation, Explain Pain aims to demystify the process of understanding and managing pain. It brings the body to life in a way that makes an interesting read for therapists and pain sufferers alike. Available on www.amazon.co.uk NOI Headquarters INSTRUCTOR NOI United Kingdom 19 North Street, Adelaide, South Australia 5000, T +61 (0)8 8211 6388 , E [email protected] www.noigroup.com Pippin Barn, Main Street, Hessay, York, YO26 8JR UK, T +44 (0)1904 737919, E [email protected] www.noigroup.com 24 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Informasjon om modul 1 i muskel og skjelett ultralyddiagnostikk Generell informasjon Markedsføring av kompetansen Sosialt/middag/bytur For å kunne bli god i bruken av ultralyd som forventes det gode allmennkunnskaper innen anatomi og patologi. Gode kunnskaper innen klinisk undersøkelse er også en basisferdighet som er nødvendig for å kunne benytte ultralyd som et diagnostisk hjelpemiddel. Alle med gjennomført kursrekke vil bli lagt ut på terapeutlisten på www.ultralydscanning.no/terapeutliste. php slik at pasientene kan finne frem til fysioterapeuter med kompetanse på ultralyd diagnostikk. Tradisjon tro så vil det bli arrangert en fellesmiddag ute på byen i Oslo fredag kveld. Denne er frivillig, men vi oppfordrer alle som har mulighet til å delta. Vi minner alle om ordtaket “helt og natten, helt om dagen”. Undervisningen starter igjen 0900 på lørdag. Kurslokalene Undervisningen i ultralyd legges til Oslo fra fredag morgen til lørdag ettermiddag. Kurset foregår i lokalene til Apexklinikken på Helsfyr. Mer informasjon finner du på: http://www.apexklinikken.no/kart.html Eksamen Grunnen til at eksamen ikke er lagt til siste undervisningsmodul, men ca 12 mnd etterpå er at ultralyd er noe man må jobbe mye med for å bli god. Etter gjennomført kursrekke har man grunnlaget for å bruke ultralyd på klinikken, men fortsatt en lang vei å gå før man er god. Ved å praktisere bruken av ultralyd i sin daglige praksis de neste 12 mnd, bør man i løpet av denne perioden utvikle teknikken og kunnskapen tilstrekkelig til å kunne bevise disse ferdighetene ved å gå opp til eksamen. Eksamen vil bestå i pasient kasus hvor kandidaten tar opp anamnese, gjør relevante kliniske undersøkelser. Dette følges opp av en ultralydundersøkelse hvor man ønsker å bekrefte eller avkrefte klinisk mistanke om eventuell patologi. Avslutningsvis skal kandidaten forfatte en epikrise basert på gjennomført undersøkelse, både klinisk og sonografisk. Eksamen vurderes til bestått/ikke bestått. Sensorene for eksamen vil bestå av både fysioterapeut og legespesialist for å kvalitetssikre både eksamen og utdanningen. Ved godkjent eksamen, vil medlemmer i PFF promoteres på forbundets nettsider (www.fysioterapi.org )samt på nettsidene til interesseorganisasjonen Ultralydskanning i Norge (www.ultralydscanning.no). Undervisningen Undervisningen legges opp med en blanding av teori i klasserom samt mye praktisk veiledet skanning. Til hver undervisningsmodul så må studenten demonstrere skanningen ovenfor veilederne på kurset og få signatur for godkjente skanninger. Det legges opp til tett veiledning av kursistene, og det er 1 veileder pr 5 studenter i hele utdanningen. Mellom hver modul skal studentene sende inn 5 skanninger med en beskrivelse av bildet. Disse vil så bli vurdert og evt. godkjent av veileder/underviser. Utstyr For de som allerede har gått til anskaffelse av ultralydskanner, anbefaler vi at denne tas med ved mulighet. Dette fordi dere da får muligheten til å trene ferdighetene på en skanner dere skal jobbe videre med. For de som ikke har valgt leverandør, anbefaler vi at dere venter til gjennomført kursmodul. Flere leverandører vil komme på kurset og vise frem sine ultralydmodeller. Vi har også forskjellige maskiner tilgjengelig på kurset slik at dere får testet ut de ulike i løpet av kursdagene. Videreutdanning Overnatting/forpleining De som har gjennomført modul 1-3 og som ønsker å ta videre kurs i ultralyd, så arrangerer også PFF også en modulrekke i advanced ultralyd. Denne kursrekken er ment for alle de som jobber daglig med ultralyd, og kursene vil ta for seg en rekke avanserte ultralydveiledede behandlingstiltak samt mer sjelden patologi. Det er flere hoteller tilgjengelig i Oslo. Nærmeste hotell i forbindelse med kurslokalene er Rica Helsfyr. Men det er også lett å komme seg til kurslokalene fra Oslo sentrum for de som ønsker å booke hotell der. Det jobbes mot å lage en spesialisering i ultralyd for fysioterapeuter i Norge, og kursrekken i basic og advanced ultralyd er da grunnlaget for dette. Mat og drikke Det vil bli servert varm lunch begge kursdager. Videre vil det bli servert kaffe og frukt samt noe mellommat underveis. Se for øvrig programmet for mer informasjon. Hjemreise Kurset avsluttes ca. 1630 lørdag ettermiddag. Vi oppfordrer alle å ta hensyn til dette med tanke på booking av hjemreise, men har forståelse for individuelle behov med tanke på avreisetidspunkt. Program modul 1 – fot og kne: Dag 1 – fredag 09.00–09.30: Fremmøte og velkomst 09.30–10.15: Introduksjon til ultralydsskanning i privat praksis 09.30–10.15: Introduksjon til ultralydsskanning i privat praksis 11.00–11.30: Hands on 11.30–11.45: Kaffe/te og rundstykker 11.45–13.00: Anatomi og ultralyds skanning av foten 13.00–13.30: Demonstrasjon, skanning av foten 13.30–15.00: Veiledet workshop 15.00–16.00: Lunsj pause 16.00–16.30: Demonstrasjon, skanning av foten 16.30–17.30: Veiledet workshop 17.30–18.00: Demonstrasjon, skanning av foten 18.00–18.30: Kaffe/te og kake / Frukt 18.30–19.30: Veiledet workshop 19.30–20.00: Spørsmål og avrunding 21.00: Fellesmiddag på Aker Brygge for de som ønsker/kan delta. Dag 2 – lørdag 09.00–09.45: Anatomi og ultralydsskanning af kneet 09.45–10.15: Demonstrasjon, skanning av kneet 10.15–11.00: Veiledet workshop 11.00–11.15: Demonstrasjon, skanning av kneet 11.15–13.15: Veiledet workshop 13.15–14.15: Lunsj 14.15–14.45: Demonstrasjon, skanning av kneet 14.45–15.45: Veiledet workshop 15.45–16.00: Pause med kaffe og frukt 16.00–16.30: Gruppe-eksamen 16.30: Spørsmål og avrunding Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 2525 Kurs i Fascial Fitness 30. oktober og 1. november 2014, et lite resyme: Kursholder var Hilde Gudding, www.elastictabilty.com Vi kan tenke oss at fibrene endrer utseende, mister den fine strukturen og væskeinnholdet ved ikke å bli brukt full ut. Dermed tapes elastisitet og bevegelighet, med kompensatoriske, uhensiktsmessige bevegelsesmønster som resultat. Dermed også økt skaderisiko. Av Linda Linge Det er umulig å komme inn på alt vi fikk av informasjon og inspirasjon i to fulle dager, men prøver med en liten oppsummering: De senere årene har det blitt forsket mye på fasciens betydning i kroppen. Den er slett ikke en passiv struktur, men er tett innervert og viktig proprioseptivt. Den skal ha en god elastisitet og godt væskeinnhold for at de ulike lagene skal gli i forhold til hverandre og vi bevege oss problemfritt. De som har vært borte i bindevevsterapi husker vel at allerede den gang man startet med det, var man oppmerksom på fascien / bindevevets påvirkning også på det vegetative nervesystemet.. Fasciens betydning har nok blitt mye oversett i forhold til fokuset vi tradisjonelt har på muskler. 26 Når vi ser på kulturelle forskjeller i daglig bevegelsesmønster og de treningstrender vi har vært vant til, kan man bli misunnelig når en ser hvordan grasiøse afrikanske damer eller brasilianske samba-dansere beveger seg. Nå skal vi vel ikke forvente at trauste nordmenn med kalde vintre skal kunne bli like ledige som de, men vi som jobber med muskel-skjelettplager hos ulike pasientgrupper kan stadig tilegne oss ny kunnskap som videreformidles til våre pasienter og kan bidra til mindre plager. Hvor mange sitter ikke i mange timer rolig hver dag med PC, TV, Smarttelefoner osv. Og selv om vi trener, hvor mye av vår mulige bevegelighet utnytter vi? Fibre klistret seg sammen til tette, uelastiske områder. Som vi vet velger alltid hjernen å guide oss inn i minste motstands vei. Dermed får vi uhensiktsmessige kompensatoriske bevegelses- mønster som øker faren for skader og smerter. Hvordan skal både vi og pasientene våre oppnå en mer smidig kropp som ikke gjør at vi får kompensasjoner som skaper plager og og slik at dagligdagse aktiviteter og trening føles lettere? Kanskje lære litt av dyrene: Har du sett hvordan hunder og katter stekker seg godt etter å ha ligget rolig? Start med erfaring på egen kropp. Strekk deg mer i alle retninger. Varier aktivitetene dine, legg inn nye retninger, rotasjoner, stillingsforandringer når du mener at du gjør dine vanlige uttøyninger av muskler. Da får du med deg mer påvirkning av fascien. Kjenn bedre etter hvor du får strekkfølelsen og jobb med de stedene: Mer fokus på å gi etter og oppnå smidighet, ikke hovedfokus på å presse deg så langt som mulig. Alltid en liten svikt F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 i enden av bevegelsen. Bruk ball eller rulle med ulik hardhet for trykkvariasjon på de stedene en kjenner strekk / restriksjon og dermed oppnå oppmykning av vevet og tilførsel av væske i de tilstivnede, «læraktige» og ømme områdene. Jobb rolig og konsentrert, husk pusten.Tenk på hvordan vi ofte forklarer ernæringen til brusk for pasienter: Brusk er avhengig av variasjon i trykket for å tiltrekke seg næring fra synovialvæsken og vevet rundt. Som en svamp som også må slippes opp for å trekke til seg nytt vann. Det samme gjelder fascien. Vi fikk med oss gode, skånsomme, manuelle teknikker for bevisstgjøring og mobilisering for pasienter og oss selv. Nye tanker rundt trening av styrke, stabilitet og tøyninger. Gode inspill til hva pasienter kan gjøre selv. Kommentarer fra deltagere på kurset: •Jeg synes det var et meget matnyttig kurs, og følte jeg fikk et nytt redskap som jeg kunne bruke i jobben fra dag 1. Fikk mange positive opplevelser med egen kropp, og føler at nå er det bare å utforske og bruke redskapen. Ekstra gøy er det at etter bare to dager på jobb har vi tatt noen store steg hvor pasientene har følt at det har stått litt i stampe, for eksempel kan jeg nevne mobilisering etter operasjon på frozen shoulder, parkinson!!!, benbrudd hvor bevegligheten straks ble mye større. Gleder meg til oppfølgingskurs:-) (Sissel) •To lærerike dager, hvertfall for meg personlig. For det første var kurset praktisk rettet. Teori og praksis var godt fordelt og Hilde presenterte Fascial Fitness på en måte som gjorde at jeg fikk lyst til å lære mer. Her har vi fått et behandlingsopplegg vi kan påbegynne med en gang. Pasient eller utøver kan og skal gjøre tiltak hver dag mellom konsultasjonen hos sin fysio. Mye kan gjøres hvor som helst, når som helst og kun med liten ball, eller liten rulle som utstyr. Utstyret er dessuten billig i anskaffelse og kan medbringes overalt, også på reiser. Dette er virkningsfullt, det er lett å forklare hva smerten kan ha sin årsak i og hvorfor pasienten vil ha nytte av å bruke rulle og/eller ball. De aller fleste vil forstå når vi snakker om glidelag mellom musklene og at det kan klebe seg mellom fascia og muskel. Det var her Hilde snakket så pasienten "er med". Men, så klart og som med de fleste behandlingstiltak vi iverksetter, alle kan vi ikke hjelpe! Audun •Opplevde kurset som oppfriskende med, for meg, nye tankekors ift normal tilnærming. Om jeg ikke benytter ny viten som primær tilnærming, anser jeg at fascial – fitness /elastic som meget nyttig i "verktøykassen" for de "uhelbredelige"! Oppfølgingskurs er ønskelig. Kennet Vi kommer til å gjenta dette grunnkurset i mai 2015 og sette opp videre kurs i rekken, så følg med på kurskalenderen! Det kurset som kommer i januar: Neurodynamic Release eller Mechanosensitivity to Movement med Grete Mellingen Holmstøl har også fascien og påvirkning av den som tema. Der er fokuset på terapeut-teknikker for å gå inn og løsne manuelt i de områdene som har restriksjoner. Det har ofte en forbløffende effekt på bevegelighet umiddelbart. Bruk av de teknikkene og i tillegg til det vi nå fikk med oss av terapeut- og egne pasientteknikker vil i mine øyne være en utmerket kombinasjon. Facial Fitness – Introduksjonskurs Ved: Fysioterapeut Hilde Gudding. Hun er Danmarks eneste certifiserte Fascial Fitness underviser og holder kurset for oss. Kurset er utformet av ledende forskere på området. Temaet blir presentert slik at praktiske øvelseseksempler kobles til hvert treningsprinsipp. Dermed kan det tas i bruk i den praktiske hverdagen direkte etter kurset. Fascial Fitness er et verdensomspennede trenings konsept som gir deg siste nyeste viten om fascia og de nyeste treningsprinsippene for trening av fasciavevet i bevegelse. Kurset er utformet av ledende forskere på området, bl.a. Ph.D Robert Schleip Målgruppe: Fysioterapeuter og alle som jobber med trening og bevegelse. Tid: Fredag 29.mai 10.00–16.30 og lørdag 30.mai 2015 09.00–15.30 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon. 10 min fra Oslo og fra Gardermoen) Pris: PFF medlemmer kr. 2700.- Andre: 3500.Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Påmeldingsfrist: 15 .mai Ved avbestilling etter 20. mai må hele kursavgiften betales. Godkjent 14 timer for opprettholdelse av spesialitet i klinisk ortopedisk fysioterapi. Velkommen! Se evt. mer om temaet på www.elasticstability.com Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 2727 Invitasjon til Modul 1 kurs i diagnostisk ultralyd – Tema: Kne, ankel og fot Vi har i samarbeid med Interessegruppen for Ultralyd i Privat Praksis gleden av å invitere til modul 1 kurs i diagnostisk ultralyd for helsepersonell som ønsker å lære seg metoden til bruk i egen praksis. Kurset arrangeres i Oslo i Apexklinikken sine lokaler på Helsfyr. Målet med kurset er å sette deltakerne inn i mulighetene ved diagnostisk ultralyd. Deltakerne vil igjennom kursrekken bli utdannet til å benytte ultralyd i en trygg praksis som et tillegg til den kliniske undersøkelsen. Kurs: Modul 1 i diagnostisk muskel og skjelett ultralyd: Kne, ankel og fot Tidspunkt: Fredag 16.01.2015 kl 0900–2000 Lørdag 17.01.2014 kl 0900–1700 Sted: Apexklinikken, Oslo–Helsfyr Pris: Medlemmer PFF: 5.900,-. Andre: 7.500,Påmelding kurs: http://www.fysioterapi.org Avbestillingsregler: Ved avbestilling senere enn 30 dager før kursstart, belastes kursavgiften i sin helhet. Bakgrunn: Det første ultralydkurset som ble arrangert i Oslo i mai 2011 av PFF ble raskt fulltegnet og det utdannes til en hver tid drøyt 20 fysioterapeuter, manuellterapeuter, leger og annet helsepersonell via modulrekken. 28 Underviserne har lang erfaring i både klinisk bruk av ultralyd, samt undervisning og veiledning. Kursene er bygget på den danske modellen (DUDS), og holder høy kvalitet. Den er også kvalitetssikret opp mot European Society of MusculoSkeletal Radiology sine retningslinjer for muskel og skjelett ultralyd diagnostikk. Mer informasjon om utdanningen: http://www.ultralydscanning.no/viderutdanning.html For spørsmål relatert til påmelding kan dette rettes til Christin Foss i PFF sekretariatet: [email protected]. Videreutdanning: Fokus på Modul 1, 2 og 3 (modulene kan tas i vilkårlig rekkefølge): • Å kunne identifisere normale anatomiske strukturer i de aktuelle kroppsdeler • Å kunne påvise og beskrive spesifikke ultralydskanninger samt å kunne identifisere og diagnostisere relevante funn, som understøtter den kliniske undersøkelsen • Å kunne utføre i alt min. 100 skanninger/projeksjoner selvstendig. Skanningene/projeksjonene gjennomgås først, deretter jobber man med disse i grupper på 3 (evt. 2) under supervisjon og til sist så skal disse godkjennes av veileder. • Praktisk veiledning vektlegges på kursene. Flere erfarne instruktører følger alle deltakere tett og bidrar med veiledning og godkjenning av skanningene. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Kursoversikt 2015 Se nærmere opplysninger på de forskjellige kursinvitasjonene. OBS! Alle kurs har påmeldingsfrist to uker før kursdato om ikke annet er oppgitt. TEMADATOSTED Neuro Dynamic Release Treatment 10. og 11. januarLillestrøm Mechnosensitivity to Movement, Grete Mellingen Holmstøl Undersøkelse og behandling av kjeveleddspalger, Elisabeth Heggem Julsvold 30. januar 2015Lillestrøm ÅRETS PFF-KONGRESS! 12. og 13. marsOslo Skulderdiagnostikk og behandling, Jan Henning Løchen 22. aprilLillestrøm «Explain Pain» Morten Hogh 9. og 10. mai Lillestrøm Fascial Fitness – Introduksjonskurs, Hilde Gudding 29. og 30. mai Undersøkelse og behandling av svimmelhet 18. -19. september Del 2 for tidligere deltagere, mer praksis (ettermiddag fredag, teknikker lørdag) Mobilisation of the Nervous System, Tim Beames 14. og 15. novemberLillestrøm Legg merke til at vi nå får et av de populære kursene til Neuro Orthopedic Institute, «A mobilisation of the Nervous System» Dette er et av kursene som David Butler og Lorimer Mooseley , som mange kjenner til, også underviser i. Kjevekurset som ble holdt 14.02 ble godt mottatt. Det ble ikke rom for praktisk øving da, så det satses på et dagskurs senere på høsten med mer praksis i tillegg til en del av teorien på nytt. Følg med! Kom gjerne med ønsker om kurs! OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Dorthe Boo Strauss: [email protected] Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinisk ortopedisk fysioterapi. Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten kommunal avtale. Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå! Kontaktperson for kurs i Oslo/ Østlandet: Tom Røsand mob: +47-93048330. Kontaktperson for kurs andre steder: Are Ingemann tlf.jobb: +47-73572335 / +47-90969336. Kurskalender Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) – McKenzie 2015: TEMADATOSTED D 22. januarPorsgrunn McKenzie Credential eksamen 25. aprilPorsgrunn/Oslo Ultralyd kurskalender 2015: TEMADATOSTED Basic – Modul 1 16-17 JanuarApexklinikken Advanced – Modul 7 15-16. mars (påmelding til Marius)Hemsedal Advanced – Modul 8 17-18. mars påmelding til Marius)Hemsedal Basic – Modul 2 8-9. maiApexklinikken Basic – Modul 3 11-12. september Apexklinikken Advanced – Modul 9 23-24 oktApexklinikken 13-14 novApexklinikken Basic – Modul 1 Advanced – Modul 6 3-4 desember (påmelding til Marius)Aalborg Hemsedal og Aalborg kurs. Påmelding: [email protected] Se kurskalender på www.fysioterapi.org Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 2929 Skulderdiagnostikk og behandling Ved: Fysioterapeut/manuellterapeut Jan Henning Løken Målgruppe: Fysioterapeuter og faggrupper med interesse for skulder. Vi er stolte over å kunne presentere en meget erfaren fysioterapeut for våre medlemmer. Ønsker du å lære av en av de beste på skulder, er dette kurset for deg! Tid:Onsdag 22.04.2015. Kl 17.00-21.00 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon. 10 min fra Oslo og 10 min fra Gardermoen) Jan Henning Løken er fysioterapeut med videreutdanning i manuellterapi og idrettsfysioterapi. Han har jobbet med damelandslaget i håndball i 12 år samt enkeltutøvere i langrenn, fotball, friidrett og alpint. Nå tilknyttet Norges friidrettsforbund. Har jobbet 18 år på NIMI. Har som spesialfelt skulder, men jobber også generelt med akutte idrettsskader og belastningsskader. Pris: PFF medlemmer kr. 1200.Andre: 1800.- Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Påmeldingsfrist:08.04.2015 Det vil bli undervist i undersøkelsesmetodikk, differensialdiagnoser og behandlingsprinsipper. Kurset vil være praktisk rettet med «hands on»-prinsipper. Ved avbestilling etter 08.04. 2014 må hele kursavgiften betales. Godkjent 14 timer for opprettholdelse av spesialitet i klinisk ortopedisk fysioterapi. Klinisk undersøkelse og behandling av kjeveleddsplager Sted:Romerike helsebygg, Dampsagveien2a, 2000 Lillestrøm Tid:Fredag 30.01.2015, 14.00-19.00 Påmelding:www.fysioterapi.org/kurs. Pris:PFF-medlem kr. 1100.-, andre 1600.Har du spørsmål, kontakt: Linda Linge 63 89 70 82 [email protected] Ved avbestilling etter 15.01.2014 må kursavgiften betales. 30 Presentasjon av foreleser Elisabeth Heggem Julsvoll: – Statens Fysioterapihøyskole, Oslo, 1983 – Eksamen i manuellterapi, Oslo, 1991 – Spesialist i manuellterapi, MNFF, 1994 – Faglig veiledning, Diavet Oslo, 2000 – Livsstyrketrening, Diavet Oslo, 2005 – Arbeidsrettet rehabilitering (ARR), Diavet Oslo, 2010 – Master i helsefagvitenskap (MSc), Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, 2013 – Jobber på Hans & Olaf Fysioterapi i Oslo. – Underviser også i videreutdanning av fysioterapeuter, manuellterapeuter og kiropraktorer F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2014 Kontor og besøksadresse: Schwartzgt 2. 3043 Drammen Tlf: 32 89 37 19 Kontortid: Mand – torsd kl. 10.30–13.30. Fredag stengt. Neste utgivelse PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected] SPESIALISTRÅD Atle Vervik Linda Linge KURSKOMITE Linda Linge Svein Erik Sandlien FAGPOLITISK RÅD Kjetil Nord-Varhaug Henning Jensen MARKEDSFØRING Tor Aage Berg Ferry Wagenvoort Web-redaktør: Hilde Stette ETISK RÅD Ivaretas av styret FORSIKRINGSSAMARBEID IF Tlf.: 02400 REDAKSJONSKOMITE Redaktør/journalist: Hilde Stette Journalister: Kjetil Nord-Varhaug Audun Lorentsen Lars Martin Fischer Nina Erga Skjeseth Nina Paulsen Annonser:Christin Foss RETTHJELP Trude Andersen Kristian Moum Neste utgivelse: januar 2014 Sentralstyret: Leder: Kjetil Nord-Varhaug Nestleder: Linda Linge Styremedlem: Trude Andersen Styremedlem:Svein Erik Sandlien Styremedlem: Trine Gusterud Eidslaug Styremedlem: Tor Aage Berg Styremedlem: Ferry Wagenvoort [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Varamedlemmer:David Aronsen Trond Dalaker [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Valgkomité: Marius Solstrand [email protected] Tomm Alexander Østlie [email protected] Fondsstyre: Trude Andersen Kristian Moum [email protected] [email protected] Sekretariatet LEDER: SEKRETÆR: GEN.SEKRETÆR: STUDENTKONTAKT: Christin Foss 32893719 [email protected] Toril Strøm Bruvold32893719 [email protected] Henning Jensen 64958093 [email protected] Marius Solstrand 75120144 [email protected] Fysioterapi i Privat Praksis Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Redaktør: Hilde Stette, [email protected], tlf: 470 29 850 Redaksjon: Hilde Stette, Kjetil Nord-Varhaug, Audun Lorentsen, Lars Martin Fischer, Nina Erga Skjeseth, Nina Paulsen, Christin Foss Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger pr. år. Fire ganger årlig i 6000 eks., i tillegg til 4 ganger i 2200 eks. Abonnement: kr 850.-/pr. år. Signert stoff står for forfatterens egen regning og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen. Grafisk utforming/design: Pluss Design, Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82 og oppbevaringsrør Henvendelser til bladet rettes til PFFs sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post. Annonsesalg: Christin Foss, tlf: 922 42 756, e-post: [email protected] Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon uten partipolitisk tilknytning. Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50 Postboks 128, 1309 Rud Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74 [email protected] www.digruppen.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2014 3131 B-BLAD Returadresse: PFF, Schwartzgt. 2, 3043 DRAMMEN
© Copyright 2024