Nr 2/2013 – Årgang 22 i Privat Praksis www.facebook.com/fysioterapi www.twitter.com/fysioterapi KINESIO TAPING Oslo 5.-6. april 2013 Royal Christiania Hotel Med blant annet: Dr. Kenzo Kase Oppfinner og utvikler av Kinesio Taping® Metoden Stefano Frassine en av europas fremste innen Kinesio® Taping og idrettsmedisin Blant det som blir presentert er: Idrettsmedisin, pediatri og lymfødembehandling + mye mer! For mer informasjon og påmelding: www.alfacare.no / [email protected] / 35 02 95 95 NB! Maks 100 deltakere Kurskalender våren 2013 12. mars Tapekurs for fotterapeuter Trondheim 13. mars Såletilpasning med Formthotics sålesystem Trondheim 15.-16. mars Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Bergen 5.-6. april Kinesio Taping Symposium Oslo 12.-13. april Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 2 Oslo 19.-20. april Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 2 Trondheim 23. april Tapekurs for fotterapeuter Oslo 24. april Såletilpasning med Formthotics sålesystem Oslo 3.-4. mai Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 3 Oslo 3.-4. mai Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Tønsberg 29. mai Tapekurs for fotterapeuter Oslo 30. mai Såletilpasning med Formthotics sålesystem Oslo 31. mai - 1. juni Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Oslo 14.-15. juni Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Kristiansand For mer informasjon og påmelding: www.alfacare.no/kurs /[email protected] / 35 02 95 95 AlfaCare AS, Heddalsveien 11, bygg 140, 3674 Notodden Tlf: 35 02 95 95, Faks: 35 02 95 99, [email protected], www.alfacare.no Innhold Ny forsikringsordning...............................4 Kvalitetskunnskap rett fra nettet til behandlingsbenken.................4 PENSJON for selvstendig næringsdrivende.........................................6 Behandling av trochanter bursitt – en systematisk gjennomgang............8 Hofteprotese – bør pasientene våre rådes til mini-invasiv eller tradisjonell operasjonsmetode? ........ 10 Discus-protese hos pasienter med uttalte degenerative endringer – eksperimentell kirurgi? ........................................................ 14 Norske og amerikanske retningslinjer for behandling av akutte, subakutte og langvarige korsryggssmerter – forskjeller, likheter og klinisk betydning (del 2)...................................... 17 Klinikerens hjørne: «Den ukjente diagnosen»...................... 21 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten?......................................... 22 Leder: Feil i faktureringsrutinene...... 23 rESWT stimulerer formasjon av nytt bein – resultater fra et dyreforsøk.............................................. 24 Elastografi – en fremtid innen muskel- og skjelettdiagnostikk?............ 25 Utdanningsplan 2013............................... 26 Kursoversikt................................................ 28 Leder Av og til spør jeg meg selv: Hvorfor er jeg medlem i PFF? Hva tror vi at vi kan oppnå med forbundet vårt? Er forbundet nødvendig? Vil noen i det hele tatt merke det om vi gir oss og blir borte? PFF kan kanskje ses på som et kjedelig forbund, vi har ikke den kule idrettsfysioterapitilnærmingen, heller ikke den mystiske manuellterapien eller den store NFFappellen (hva er det med den egentlig?). Redaktør Hilde Stette Personlig følte jeg aldri at NFF hjalp meg noe særlig i min hverdag, mer trengte jeg kursene de hadde monopol på. Jeg skal ikke nedsnakke NFF, men de er ikke veldig flinke på framsnakking av PFF de heller, så litt kritikk kan vel ikke skade. Vi har alltid vært en lillebror i forbundssammenheng. En litt irriterende en. Og vi er selvfølgelig litt sure for at vi ikke blir hørt i større grad ved å bli tildelt for eksempel forhandlingsrett. Det hadde selvfølgelig også hjulpet litt om storesøster NFF kunne løftet oss litt opp for å se og bli sett, men nei… Det sier imidlertid mye, (om ikke alt), om dette forbundet at så stor motstand ikke stanser leder, styret og generalsekretær i å kjempe for PFFs hjertesaker! Og forbundets hjertesaker angår alle fysioterapeuter, for ikke å snakke om en altfor stor del av pasientene. Jeg er sikker på at de som står i lange ventelister for å få behandling er helt enig. PFF sine folk har tross denne motstanden i lang tid møtt opp på stortingstrappa for å få en faceto-face-samtale med de som til syvende og sist bestemmer, og det har hjulpet. Før visste ikke politikerne hvem vi var, nå får jeg som redaktør i bladet oppdateringer fra Stortinget og pressemeldinger rett som det er. Vi teller, og det er takket være at folkene våre i PFF har vært stae, overbevisende og ikke gitt opp. De har vist oss frem, år etter år, vist politikerne hvem vi er og hva vi står for. En stor klapp på skuldra til styret vårt for det. Jeg tror ikke jeg kjenner noen, jeg, som synes driftstilskuddsordningen fungerer optimalt for pasienter og behandlere slik den fungerer i dag. Noen må ta jobben med å videreformidle problemene til politikere og partier, og det gjør PFF. Vi har gjort vår sak synlig i den politiske debatten, og vi blir hørt i langt større grad enn før. Heldigvis. Derfor er jeg medlem i PFF. Derfor er forbundet vårt nødvendig. Derfor ville fysioterapeuter og pasienter merket om vi ble borte! Lillebror jobber altså i kulissene hele tiden. Ene og alene motivert av ønsket om endring til det bedre. Ikke bare for seg selv, men for alle. Lillebror gjør altfor mye arbeid, og får altfor lite betalt. Men gjør jobben likevel, og takk for det! Hilde Stette Redaktør Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 33 Kvalitetskunnskap rett fra nettet til behandlingsbenken Vi liker nytenkning, og gleder oss derfor over å introdusere den nystartede nettbedriften L5. De tilbyr praktiske og fysioterapifaglige videokurs av høy kvalitet på nettet, noe som kan spare deg for både tid og penger i fremtiden. Og kanskje blir du en bedre fysioterapeut også? Tekst Hilde Stette Noen har altså tenkt nytt i streben etter å øke fagkunnskapen blant fysioterapeuter i Norge. Slikt bør få oppmerksomhet! Det unike med denne nettbedriften er at du kan kjøpe videokurs via nettsiden L5.no. Kursene strekker seg fra taping av skulder til triggerpunktbehandling og kliniske tester. Bedriften legger vekt på at det er de mest ettertraktede foredragsholderne som formidler den viktige kunnskapen, som nå er tilgjengelig for alle uansett hvor du oppholder deg eller når på døgnet det er. Når du har kjøpt et kurs av L5, kan du se videoene og teknikkene ubegrenset et helt år. 4 – Vi tror at vi har et unikt produkt for å øke kompetansen blant terapeuter uten at det går veldig mye ut over verken tidsklemma eller lommeboken, sier Jørn Stian Lauritzsen i L5. – Vi tar kontakt med de beste foredragsholderne innen terapi, trening, kosthold og helse generelt, og vårt fokus er å formidle kunnskap på en lettere og mindre tidkrevende måte for den generelle fysioterapeut og behandler. Vi har en del kurs som ligger klare på nettet, og vi har flere som straks er på plass på våre nettsider. Blant annet ligger det i disse dager et fot-kurs for fysioterapeuter med både introduksjon i undersøkelse, behandling, taping, såler og behandling av pasienter. L5s målsetning er at nettsidene etter hvert skal være et hverdagshjelpemiddel for både manuellterapeuter, fysioterapeuter, naprapater og kiropraktorer. – Det finnes mange små snutter av behandlere på nettet, men ingen som filmer hele kurs og foredrag av de beste foredragsholderne, dette gjør vi, sier Lauritzen i L5. Ideen er god og i høyeste grad brukervennlig, synes vi, og så lenge kvaliteten på foredragsholderne holder mål, ja da heier vi på L5 som et kompetansehevende verktøy i vår fysioterapihverdag. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Din TOTALLEVERANDØR på ELEKTROTERAPI! www.cefarcompex.com Helt tilbake til 70-tallet har vi utviklet elektrostimulatorer i samarbeid med leger og fysioterapeuter. I dag tilbyr vi alt du som profesjonell bruker behøver av markedets bredeste sortiment av brukervennlige TENS- og NMES-stimulatorer. CEFAR PRIMO PRO CEFAR REHAB X2 Her finnes muligheter for deg som vil til-passe behand-lingen til rett indikasjon og pasient. En liten, praktisk stimulator som kan brukes til behandling på klinikk eller i hjemmet. De grunnleggende behandlingsmetodene for TENS og NMES er samlet i en stimulator. CEFAR BASIC CEFARCOMPEX REHAB 400 En enklere stimulator som er utviklet for bruk av både medisinsk personell og pasienten hjemme. En 4-kanalers stimulator som er utviklet for profesjonelle terapeuter innenfor ortopedi, neurologi og idrettsmedisin. CEFAR FEMINA CEFARCOMPEX THETA 500 Spesielt programmert for den gravide kvinne. En 4-kanals stimulator for den profesjonelle terapeuten som har store krav til TENS/EMS innen ortopedi, nevrologi og idrettsmedisin. Klargjort for Mi-teknologi. CEFAR PERISTIM CEFARCOMPEX MI-THETA 600 Stimulator for behandling av inkontinens. En 4-kanals stimulator for den profesjonelle terapeuten som har store krav til TENS/ EMS innen ortopedi, nevrologi og idrettsmedisin. Utstyrt med Mi-teknologi. For mer informasjon Kontakt Anne-Berit Auran, tel 41 52 56 11 [email protected] by DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-mail [email protected] | www.DJOglobal.no PENSJON for selvstendig næringsdrivende Som selvstendig næringsdrivende eller lønnsmottaker har du pensjonsrettigheter hos NAV i forhold til hva du har hatt i samlet pensjonsgivende inntekt. Mye av det «oppstyret» som har vært i media om pensjon, har gått på pensjonsordninger som ansatte har enten hos kommuner, fylker eller i staten. Av Henning Jensen Også ansatte i private arbeidsforhold har pensjonsrettigheter, eksempelvis gjennom OTP som private arbeidsgivere plikter å betale inn til på vegne av de ansatte. Denne pensjonsordningen er også tilgjengelig som en frivillig ordning for selvstendig næringsdrivende. Grunnpensjonen som du får av NAV er imidlertid lik for alle, og beregnet på grunnlag av din pensjonsgivende inntekt opp gjennom årene. Som selvstendig næringsdrivende er det denne pensjonen som er aktuell, eventuelt supplert med det du eventuelt har spart opp i private pensjonsordninger der det som regel har vært fradragsrett for premien. Det har opp gjennom tiden vært endringer i betingelsene for disse pensjonene, og mange sitter i dag igjen med fripoliser på diverse pensjonsutbetalinger som følge av at slike ordninger har blitt kansellert et par ganger der det har vært en rødlig preget partikonstellasjon i regjering. Sist i dette dokumentet finner du en oversikt over tilgjengelige spareordninger for pensjon. Dette er svært aktuelt om du ikke er helt på grensen til pensjonsalderen. Du kan enkelt gå inn på nettstedet til NAV for å finne ut hva din pensjon fra NAV blir. Her vil det også som regel fremgå hva du har av pensjonsrettigheter som du har oppspart i diverse pensjonsordninger som har vært tilgjengelige opp gjennom tiden med fradragsrett. Dersom du ikke får opp dine oppsparte pensjonsrettigheter her, må du se på de pensjonsoppgavene du 6 får fra den institusjonen du har spart pensjonen i. Etter de nye pensjonsreglene kan du valgfritt begynne å ta ut alderspensjon fra fylte 62 år til du er 70 år. Når du fyller 70 år, får du uansett utbetalt alderspensjon «enten du vil eller ikke». Prinsippet her er at jo lenger du venter med å ta ut pensjon, desto høyere beløp får du pr. år. Det vil således være en vurderingssak hva som lønner seg, der forventet levealder er et sentralt element og en betydelig usikkerhetskilde. Din fremtidige pensjon avhenger til dels også av hvor gammel du er. Dersom du er født før 1943, i perioden 1943 til 1953, i perioden 1954 til 1962 eller fra 1963 eller senere. Dette kan du lese mer detaljert om hos NAV ved å følge linken: https://www.nav.no/Pensjon/ Beregningsregler/Beregningsregler/ Beregning+av+alderspensjon.263699.cms Dersom du ser dette dokumentet på din PC, kan du følge linken ved å peke på den mens du holder tasten <Ctrl> nede og samtidig venstreklikker med musen på linken. Dersom du ikke leser dette dokumentet elektronisk, kan du skrive inn adressen i nettleseren din. Dette gjelder også følgende steder i dette dokumentet der det er vist til informasjon på hjemmesider. Det er svært vanskelig selv å beregne sin pensjon fra NAV på grunnlag av opptjente rettigheter og det regelverket som til enhver tid har vært gjeldende. Det anbefales derfor å henvende seg til NAV personlig for å få foretatt en pensjonsberegning, eller å gå inn på NAV sin hjemmeside der du kan finne ut av dette selv. Her kan du finne ut hva du får i pensjon fra staten: Innlogging til Din pensjon hos NAV eller skriv inn følgende adresse i nettleser: https://applikasjoner.nav.no/dinpensjon/ pselv/tilleggsfunksjonalitet/innlogging. jsf?execution=e1s1&token=f5bad3d526c6-4b63-a9bd-f9ea0e430f4d Du kan logge inn med forskjellige metoder, blant annet BankID Som du kanskje har fått en fornemmelse av, vil ikke alderspensjonen komme til å utgjøre det samme som den inntekten du har som selvstendig næringsdrivende fysioterapeut. Det er forskjellige muligheter for å sikre seg en høyere pensjon ved forskjellige frivillige ordninger. Forskjellige måter å sikre seg økonomisk på OTP = Obligatorisk tjenestepensjon Obligatorisk tjenestepensjon er i første rekke en ordning for ansatte i private foretak. OTP-loven trådte i kraft 1. januar 2006 og pålegger de fleste foretak en plikt til å opprette tjenestepensjonsordning for sine arbeidstakere. Foretak som omfattes av OTP-loven har en frist på seks måneder til å opprette tjenestepensjonsordning i samsvar med loven. Fristen regnes fra det tidspunkt foretaket kommer inn under lovens virkeområde, for eksempel fordi personer ansettes. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Foretak som ikke har plikt til å opprette tjenestepensjonsordning etter lov om obligatorisk tjenestepensjon (OTPloven), kan likevel selv beslutte å opprette pensjonsordning etter innskuddspensjonsloven. Foretak som ikke har plikt til å opprette pensjonsordning etter OTP-loven, vil typisk være en selvstendig næringsdrivende uten ansatte eller et aksjeselskap der eneste ansatte er eier av selskapet. Årlig innskudd til en slik frivillig innskuddspensjonsordning for de nevnte næringsdrivende kan ikke overstige 4 prosent av vedkommende persons samlede beregnede personinntekt mellom 1 og 12 G eller lønn mellom 1 og 12 G. Se innskuddspensjonsloven § 2-3 annet ledd. En slik ordning kan opprettes hos et forsikringsforetak som tilbyr den slags pensjonsforsikring. PFF inngikk i 2006 avtale med Nordea om OTP for medlemmer. Av Nordeas hjemmeside fremgår følgende: Pensjonssparing for selvstendig næringsdrivende Kan du leve av pensjonen din? Folketrygden alene vil gi deg vesentlig mindre å leve av som pensjonist, og som selvstendig næringsdrivende må du selv ta ansvar for pensjon utover folketrygdens ytelser. Gjennom innskuddspensjon har du en glimrende mulighet til å spare til pensjon, samtidig som du reduserer skatten betydelig. Dersom du oppretter en pensjonsavtale innen 31. mars, kan du betale inn pensjon for hele fjoråret, og samtidig få inntektsfradraget. Dine fordeler med å spare til pensjon: • Du får fradrag i næringsinntekten for de pengene du innbetaler til pensjon. • Du kan oppnå en skattebesparelse på inntil halvparten av innbetalingene. Hvor mye du reduserer skatten avhenger av din marginalskatt. • Du kan sette av inntil 4 % av årlig næringsinntekt mellom 1 G og 12 G. Folketrygdens grunnbeløp ser du i tabellen til høyre. • Du får en betydelig bedre pensjon når du blir pensjonist. Se eksempel på sparebeløp og skatte reduksjon ved forskjellige bruttoinntekter i tabellen under. I tillegg får du fradrag for alle kostnader og premie for innskuddsfritak. For mer informasjon kan du følge linken: http://www.nordea.no/Bedrift/Pensjon/ Tjenestepensjon/404154.html Andre metoder å sikre seg økonomisk på Det finnes naturligvis også andre måter å spare opp midler som kan brukes når en blir pensjonist eller tidligere. Ved benyttelsen av disse metodene vil det ikke være noen skattebesparelse i den perioden midlene spares opp, utover det som er vanlige gjeldende regler. Ved oppsparing i eiendomsinvestering kan det muligvis være en skattebesparelse i formuesskatt i og med at likningsverdien kan være lavere enn den prisen som betales inn ved investeringen. Det kan imidlertid også være mulighet for tap ved slike investeringer. Hvilken metode som er best, vil ikke PFF gi noen råd om, men vi nevner følgende: 1.Sparing i bank på høyrentekonto. 2.Kjøp av eiendom for utleie eller egen benyttelse og senere salg. 3.Aksjesparing enten individuelt eller i aksjefond. Eksempel på skattefordelen Bruttoinntekt Årlig sparing Marginalskatt Skattereduksjon Kr 400.000 kr 12.715 39% kr 4.959 Kr 500.000 kr 16.715 48% kr 8.023 Kr 750.000 kr 26.715 48% kr 12.823 Kr 985.464 kr 36.134 51% kr 18.428 Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 77 Behandling av Trochanter bursitt – en systematisk gjennomgang Trochanter bursitt (TB) er et vanlig problem som en idrettsmedisinsk behandler ser i sin praksis, og rammer så mange som 5.6 pasienter av 1000 hos voksne. Ofte beskrevet som «Trochanter major smertesyndrom». TB kjennes igjen ved kroniske smerter lateralt på hoften som forverres av aktiv abduksjon, passiv adduksjon og direkte palpasjon. Det iliotibiale båndet (ITB) og fascia latae virker som lateralt spenningsbånd som motvirker stress på den konkave delen av femur og er ofte sett på som årsaken bak TB. Gluteus medius rupturer, ofte beskrevet som «rotator cuff rupturer i hofte», er funnet hos så mange som 22 % av eldre pasienter og kan være en underliggende årsak bak laterale hoftesmerter. Selv om hyppigheten av TB er høyest blant middelaldrende og eldre, viser etiologien seg å være multifaktorell, og TB kan påvirke pasienter i alle aldre. Lidelsen ble først beskrevet på 30-tallet og responderer i fleste fall på konservative metoder som endring i aktivitet, fysioterapi, vektnedgang, kortisoninjeksjoner og NSAIDs behandling. Man kan 8 forvente en suksessrate på omtrent 90 % ved bruk av disse metodene enten alene eller i kombinasjon. Men tilbakefall er uansett vanlig, og pasienter må ofte gjennomgå mange behandlingsforløp med ikke-operative tiltak hvor resultatet er midlertidig smertelette eller kun delvis bedring. For mer alvorlige problemstillinger finnes det forskning som har sett på kirurgi som behandlingsmetode ved TB. Litt overraskende viser det seg at svært få høy-kvalitetsstudier har sammenliknet effekten mellom ikke-operative og operative tiltak. Hensikten med denne studien var da å gjennomføre en systematisk gjennomgang av litteraturen på området når det kommer til pasienttilfredshet og funksjonelle mål etter forskjellige behandlingsmetoder for TB. Forfatternes diskusjon: Laterale hoftesmerter er en vanlig plage som pasienter oppsøker en ortoped, idrettsmedisiner eller andre helsefagarbeidere for. Selv om plagen kan stamme fra flere forskjellige underliggende akutte eller kroniske skader, er lidelsen ofte diagnostisert som Trochanter Bursitt (TB). Lidelsen behandles stort sett alltid med konservative metoder. TB kan uansett være et frustrerende syndrom både for pasient og behandler, og mange er ikke klar over hvilke avanserte behandlingsmetoder som finnes for denne lidelsen. Det er krevende å stille en presis diagnose siden årsaken bak plagene er omdiskuterte. Studiene i denne litteraturgjennomgangen fulgte ikke samme metoder for diagnostikk av pasientene grunnet at det ikke finnes universelle metoder for å påvise TB som årsak til laterale hoftesmerter. Dette er en betydelig begrensning når man skulle sammenlikne resultatene i de forskjellige studiene. Denne systematiske gjennomgangen oppsummerer og klargjør flere viktige punkter når det kommer til behandling av TB. Flesteparten av pasienter med TB blir behandlet med konservative metoder. For de fleste pasientene vil en injeksjon med kortison gi god smertelindring og symptomdemping, men studiene som dokumenterte, var av moderat til lav kvalitet. Tidligere studier fra 80-tallet hadde en tendens til å rapportere om bedre effekt enn de nyere studiene som så på samme metode. I noen tilfeller må man benytte flere injeksjoner og andre modualiteter som f. eks. fysioterapi, ultralyd og NSAIDs. Selv om to av studiene i denne gjennomgangen fant effekt av ESWT, har andre studier vist effekt av hjemmetreningsprogram, dog i noe varierende grad. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 I fremtiden må nye studier rettes mot å finne data som støtter opp under konservative metoder. ESWT har vist seg å være bedre enn kortisoninjeksjoner og hjemmetrening og kan være neste steg for de som ikke lykkes med annen konservativ behandling. Imidlertid har dette ikke blitt undersøkt hos pasientgruppen med tilbakevendende problemer. På den andre side har kirurgi vist seg å være effektivt for denne gruppen. Det er flere muligheter å vurdere kirurgisk. Den minst invasive metoden er endoskopisk bursektomi, og de mest invasive er åpen osteotomi. Å reparere rupturer i gluteus medius og gluteus minimus har også vist seg å være relativt nyttig for behandling av kalsifisert tendinose ved laterale hoftesmerter, og muligheten for at slike rupturer er en underliggende etiologi ved laterale hoftesmerter, krever nøye vurdering. I disse studiene ble imidlertid en bursektomi gjennomført eller det ble laget et ITB vindu. Dette gjør det vanskelig å vurdere effekten av reparasjon av gluteus medius i forhold til den totale bedringen pasientene opplevde. Den vanligste operative prosedyren fokuserte på å lette stresset på ITB med enten en longitudinal release eller en Z-plasty. Etter forfatternes kjennskap er dette den første systematiske gjennomgangen for behandling av Trochanter bursitt. Redaksjonens kommentar: Som forskerne i denne studien helt riktig trekker frem, er laterale hoftesmerter svært vanskelig å diagnostisere på en presis måte. Mange årsaker til smertene kan trekkes frem, og dette gjør standardisering av metode ved slik forskning svært vanskelig. Fysioterapi i Privat Praksis har tidligere omtalt Trochanter bursitt og blant annet trukket frem at det finnes opptil 18 forskjellige bursaer i området rundt hoften. Mange av disse kan være årsak til laterale hoftesmerter. Studier som ser på en enkelt injeksjon i trochanter major bursaen, vil da vanskelig kunne dokumentere noen effekt. Vi har også presentert intraartikulære lesjoner som CAM / Pincher og artrose som årsak til sekundære laterale hoftesmerter muligens knyttet til endret biomekanikk. Behandling av den sekundære lidelsen vil da i beste fall gi forbigående bedring. Den systematiske gjennomgangen til David Lustenberger konkluderer med at de fleste med Trochanter bursitt blir bra av konservative metoder. De trekker også frem ESWT og injeksjonsterapi som andre metoder som kan være effektive. Men en multimodal fremgangsmetode er muligens også best for denne pasientgruppe som vi også ser ved skuldersmerter. I denne studien inkluderte de først og fremst forskning på pasienter med funksjonsvansker knyttet til sine hoftes- merter. Mange med laterale hoftesmerter har primært plager på natten og ved sitting, men ingen eller mindre smerter ved gange. De kan ikke sove på siden, og dette skaper for mange søvnvansker. Operative tiltak bør først forsøkes der alle former for konservative metoder har feilet. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 99 Hofteprotese – bør pasientene våre rådes til mini-invasiv eller tradisjonell operasjonsmetode? De siste årene har stadig flere valgt å benytte «Drammens-metoden», en såkalt mini-invasiv metode for innsetting av totalprotese hofte. Metoden gir kortere snitt, kortere rehabiliteringstid og færre liggedøgn på sykehus. Denne artikkelen tar for seg grunnleggende elementer ved operasjonsteknikken og ser på resultatene på kort og lang sikt sammenlignet med tradisjonell operasjonsmetode. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn «Drammens-metoden» ble introdusert på begynnelsen av 2000-tallet av ortopedene på ortopedisk-kirurgisk avdeling. Operasjonsteknikken forkortes MIS («minimal invasive surgery»). Selve teknikken sier ikke noe om hvor tilgan10 gen (snittet) skal gjøres. I Drammen har de valgt en fremre tilgang for å kunne unngå å måtte gjøre totale snitt gjennom muskulaturen som tradisjonelt gjøres i M. Gluteus Medius. På en tradisjonell operasjon kan man i Norge gjøre fremre, bakre og laterale tilgang etter hva ortopeden anser som beste løsning for den enkelte pasienten. Anatomisk sett gir fremre tilgang den fordelen at ingen av musklene behøver å kuttes eller løsnes fra fasciene eller ved festene. Ser man hen til innervasjon gir det også noen fordeler å gå inn forfra og ikke lateralt. Vi har vel alle sett pasienter med problemer etter en hofteoperasjon der laterale nerver ikke har latt seg rehabilitere i noen større grad. Videre vil det å ha pasienten i ryggleie kunne gi god lengdekontroll, og stabilitetstestingen etter innsetting av protese må bli relativt lettvint. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 t e m a : ortop e di Operasjonstekniske detaljer ved minimal invasive surgery Selve snittet ved en MIS kalles for modifisert Smith-Petersen tilgang, og operasjonssåret blir sjeldent lengre enn 10 cm. Operasjonsteknisk skal vi ikke gå for mye i dybden, men ved en MIS er det utstrakt bruk av haker. Haker holder M. Tensor Fascia Latae lateralt og M. Sartorius og M. Rectus Femoris medialt. Når disse musklene er borte fra tilgangsstedet, kan man frilegge leddkapsel og med haker holde fatt ved øvre og nedre del av collum femoris. Når man så har fått tak ved acetabularkanten, kan man gå inn i leddkapsel, sage over collum femoris og deretter fjerne leddkapsel vekk fra tilgangsstedet. Ved bruk av haker holder man så fast og setter i sement i acetabularponenten som ved vanlig operasjon. For å få tilgang til femur må hele underekstremiteten ekstenderes, utadroteres og adduseres. For å komme til femur brukes da tradisjonelt såkalte reamere med dobbelt offset og fortrinnsvis benyttes usementert femurkomponent i hofteprotesen. Deretter testes underekstremiteten på vanlig vis og hoften reponeres og lukkes lagvis. Operasjonstekniske detaljer ved konvensjonell hofteproteseinnsetting Som nevnt er det opp til ortoped å velge hva slags tilgang som anses best for den enkelte pasient. I tillegg har det tradisjonelt sett vært ortopedens oppgave å finne hvilke komponenter som egner seg best med tanke på pasientens aktivitetsnivå, vekt og grad av kortikalt feste og gjenværende beinmasse. I Norge har det frem til siste tiåret vært mer fokus på hva slags komponenter som brukes enn på operasjonsmåte og valg av snitt. Etter at MIS ble introdusert har det blitt økende fokus også på de to sistnevnte. Rundt 66 % av alle hofteproteser med tradisjonell operasjonsmåte ender med direkte lateral tilgang. Fordelen er selvsagt kort og ukomplisert vei inn til hofteleddet. Ulempene er mange, og spesielt er det mange pasienter som opplever halting etter operasjon på grunn av ruptur av M. Gluteus Medius, ødelagt nerveforsyning i området eller manglende tilheling av M. Gluteus medius og eventuelt også M. tensor fascia latae. En bakre tilgang har den fordelen at man kommer lett til med den acetabulære komponenten i protesen, og metoden har blitt valgt på en del større pasienter. Ulempen er at luksasjonsfaren er noe større på grunn av snittet i kapsel baktil og overskjæring av sentrale stabiliserende ligamenter og rotatormuskler. Omtrent 33 % har blitt operert med bakre tilgang. Fremre tilgang har den ulempen at den tradisjonelt sett skaper stort snitt, og blødningstendensen er noe større. Behovet for transfusjon er empirisk sett noe større i snitt enn ved lateral og bakre tilgang. Fordelen er at faren for nerveskade av betydning reduseres. Operasjonsteknisk er fremre tilgang ved innsetting av hofteprotese på tradisjonelt vis ifølge ortopeder ved Ullevål vesentlig vanskeligere enn de to førstnevnte metoder. Derfor er det nesten ikke benyttet, og kun unntaksvis er dette gjort før MIS nå ble introdusert. Men med MIS er det klart at fremre tilgang er å foretrekke. En bonus er at operasjonssåret lander et sted mellom 7-10 cm i lengde, og dette er under halvparten av et «vanlig» operasjonssår i forbindelse med innsetting av hofteprotese. Operasjonstekniske detaljer ved tradisjonell hofteproteseoperasjon Det finnes et utall komponenter og muligheter for materialvalg og kombinasjoner. Ofte står valget mellom sementert eller usementert protese. Ved lateral tilgang går man gjennom M. Gluteus Medius og dissekerer fri fascier og brenner av de små arteriene som man ofte må tvers gjennom for å komme til leddkapsel. Leddkapsel frigjøres så, og ofte må man frisette en del av setemusklene ved å kutte disse mot festene. Man reamer og setter inn komponenter på vanlig vis. Det er relativt vanlig å måtte rekonstruere en del av muskelfestene etter å ha satt inn hofteprotesen. Ved bakre tilgang går man gjennom fasciene til setemusklene og må oftest frisette setemusklene, spesielt rotatorene. Man reamer som vanlig, ofte med dobbelt offset. Dersom det foreligger vanskelige acetabulære forhold hos pasienten, kan bakre tilgang være et naturlig valg, særlig om pasienten er stor. Ved begge tilganger sys leddkapsel, muskler og hud lagvis etter at hoften er reponert og testet for stabilitet og bevegelse. Tidsbruk under operasjonen Bed vanlig lateral eller bakre tilgang er det normalt med en operasjonstid på 2-3 timer eller mer, og en anestesitid på 4 timer eller noe mer. Ved minimal invasive surgery er det gjennomsnittlig operasjonstid på 1 time og 15 minutter og total anestesitid på 2 timer. Bare det at man har kortere tid i anestesi og kortere operasjonstid, reduserer risikoen for peroperative og postoperative komplikasjoner. Risikoen for sykehusinfeksjoner øker parallelt med hvor lang tid man er eksponert, også med tanke på hvor lenge man er åpnet opp kirurgisk. Ved MIS ser man at jo dyktigere ortopedene blir på metoden, desto kortere blir operasjonstiden. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1111 t e m a : ortop e di Risiko ved hofteoperasjoner Alle kirurgiske inngrep innebærer en viss risiko uansett hva slags forholdsregler som blir tatt. For konvensjonelle hofteoperasjoner er alle bivirkninger og komplikasjoner registrert i Nasjonalt Register for Leddproteser. Også for proteser satt inn med MIS er det gjort registreringer. Eksempelvis er det ikke uvanlig at femur sprekker / frakturerer ved innsetting av femurkomponenten. Dersom det ikke er frest tilstrekkelig i femur eller komponenten som er valgt har for stor diameter, kan femur sprekke. Ved Drammen sykehus ser man at tallet på denne komplikasjonen var totalt 19 % i 2006 og kun 6 % i 2009. En vesentlig forbedring ved MIS. Også antall transfusjoner peroperativt har blitt redusert fra 30 % i 2006 til 0,5 % i 2009 (!). Ved tradisjonell hoftekirurgi med innsetting av totalprotese er det normalt sett ikke stor risiko for alvorlige peroperative komplikasjoner sammenlignet med annen kirurgi, men likevel noe høyere tall for transfusjoner og «peroperative» komplikasjoner som er et fellesbegrep for det meste som kan gå galt under en operasjon. Ser man på Nasjonalt senter for Leddproteser finner man likevel at andelen komplikasjoner 12 ikke skiller seg vesentlig fra annen kirurgi, men en sammenligning mellom MIS og konvensjonell protesekirurgi er ikke foretatt. Reduksjon i antall sykehusdøgn ved MIS Ifølge Drammen sykehus sine egne tall er det vesentlig kortere rehabilitering og færre liggedøgn ved den nye operative metoden. Frem til 2009 viser statistikken at 70 % av pasientene reiser hjem første postoperative dag, 95 % har reist hjem etter fire postoperative dager, og av disse blir 85 % sendt rett hjem. Dette er vesentlig kortere liggetid og færre til rehabilitering enn ved konvensjonell protesekirurgi. Utfordringer ved MIS I en kommentarartikkel i Tidsskriftet for Den Norske Legeforening i 2011 skriver K. Bjørgul med flere at med Norges frie sykehusvalg blir det stort press på de ortopediske avdelingene som praktiserer MIS. Dette fører til at i den ytterste konsekvens må pasienter henvises til konvensjonell protesekirurgi på grunn av lang ventetid, selv om MIS kunne vært det foretrukne valget. De nevner også sin empiriske erfaring med MIS: «Ved Sykehuset Østfold Moss har vi siden desember 2009 benyttet en fremre tilgang til hofteleddet. Nokså umiddelbart etter oppstart merket vi to store forandringer. For det første opplevde vi at pasientens rehabilitering ble enklere. Vårt inntrykk er at de fleste kommer seg svært raskt på beina og ut av sykehuset – uten at vi har lagt større vekt på dette i avdelingen eller gjort øvrige strukturelle endringer. Den andre forskjellen var at vi merket en økt interesse fra pasienter og leger over hele landet. Våre ventelister for hofteprotesekirurgi har økt fra noen få uker høsten 2009 til over seks måneder høsten 2010, og vi tar ikke lenger imot henvisninger av pasienter som ikke bor i Østfold». Så lenge ikke alle ortopediske avdelinger kan tilby dette, er det heller ikke så lett å være klare i våre råd til pasienter som er kandidater for hofteoperasjon med innsetting av totalprotese. Dersom vi råder en pasient til å gå for MIS, og det ikke er kapasitet til å foreta dette – hva da? Det skal nevnes i denne sammenhengen at det ikke hersker enighet i det ortopediske miljøet i forhold til hvor veien går videre. Og som K. Bjørgul med flere nevner, hersker det «ingen enighet verken nasjonalt eller interna- F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 t e m a : ortop e di sjonalt om hvilken plass de miniinvasive metodene skal ha» i forhold til protesekirurgi. Konklusjon Nasjonalt Register for Leddproteser har sine data tilbake fra 1987. Ikke alle operasjoner med innsetting av proteser registreres, men det regnes med at mellom 95 og 97 % av alle proteser er registrert i arkivene. MIS er det gjort erfaringer med fra de siste ti årene, og man har altså ikke langtidsoppfølging eller langtidsstudier på dette foreløpig. Sammenligner man de tallene som forelå i 1997, ti år etter oppstart med konvensjonelle hofteproteser, ser tallene lovende ut i favør MIS. Det er færre rapporterte komplikasjoner, færre liggedøgn på sykehus, færre som krever rehabiliteringsopphold, og empiriske erfaringer fra de sykehusene som driver med MIS, hevder at pasientene gjennomgående er mer fornøyde og har mindre postoperative smerter. Ser man biomekanisk på forskjellene mellom konvensjonell hofteprotesekirurgi og MIS, er det klart at kortere operasjonstid, kortere anestesitid, færre liggedøgn på sykehus og det å unngå overskjæring av sentrale muskler er en kjempefordel. Smertefysiologisk er det også et must å komme i gang med normal aktivitet og bevegelse så fort som mulig og unngå alt for tunge analgetika over tid. Setter man på seg forskerbrillene, er det klart at en del av de tradisjonelle komponentene og invasive metodene er mer utprøvd og har lengre tids oppfølging som basis for konklusjonen. På den annen side går man ikke tilbake til full åpning av et kne for meniskreseksjon når man nå kan klare seg med artroskopisk operasjon, bare fordi det er gjort flere langtidsoppfølginger på full åpning. Tilsvarende har man begynt å fjerne uterus via kikkehullsoperasjon istedenfor anteriort snitt i buken over symphysis pubis med lovende resultater; og man forsker da på slik metode i stedet for å tviholde på en gammeldags og mer inngripende og omfattende operasjon. Tendensen er uansett at mikrokirurgi og tanken om at «så lite som mulig og så mye som nødvendig» er det beste for all type kirurgi. Jeg håper at det kommer gode prospektive randomiserte kontrollerte studier som sammenligner konvensjonell hofteprotesekirurgi og MIS i den nærmeste fremtiden. Anbefalinger for pasienter som er kandidater for innsetting av totalprotese Enkelte sykehus krever at pasienten er under en viss BMI, i god form og at vedkommende er ikke-røyker og har lav grad av komorbiditet for å få MIS i stedet for konvensjonell protesekirurgi. Det anbefales at vi som manuellterapeuter og fysioterapeuter sjekker opp dette mot det sykehuset vi henviser til. Dersom vi ser at pasienten er innenfor de kriteriene som sykehuset setter, bør vi henvise til ortoped med spørsmål om MIS, og deretter la ortoped avgjøre om pasienten får dette. Samtidig bør vi formidle at vi vet hva vi snakker om og informere pasientene godt på forhånd. Uansett bør alle pasienter som skal ha totalprotese hofte få et godt treningsopplegg før operasjon og komme raskt i gang med rehabiliteringen. Da sikres i de fleste tilfeller, MIS eller ikke, et godt resultat. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1313 t e m a : ortop e di Discus-protese hos pasienter med uttalte degenerative endringer – eksperimentell kirurgi? De siste årene har total discusprotese blitt aktualisert i ortopedenes søken etter kirurgiske virkemidler ved uttalte degenerative endringer i discus intervertebralis. I september 2012 kom den foreløpig siste systematiske oversikten på Cochrane som har sett på evidensen bak denne type kirurgi. AV: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Denne oversikten er oppdatert og senere publisert 01.01.2013. Altså representerer denne systematiske oversikten den siste tilgjengelige kunnskapen på området. Spørsmålet er om de pasientene som har fått discusproteser har blitt utsatt for eksperimentell kirurgi? Bakgrunn Tidligere er fusjon (sammenføyning av virvler via kirurgi og transplantasjon av beinmasse, ofte hentet fra cristakanten(e)) sett på som god behandling for de pasientene som er kandidater for ryggkirurgi på grunn av massive degenerative endringer i ett eller flere nivåer i columna. Spesielt har man da sett på fasettledd og discale strukturer. (Man kan spørre om det egentlig er noen i det hele tatt som burde bli tilbudt slik behandling med bakgrunn i langtidsoppfølgingene som foreligger, men det er en annen historie – journ.anm.). Et problem med fusjon er at redusert mobilitet i det opererte segmentet fasiliterer økt mobilitet i tilgrensende segmenter, og raskt innsettende degenerasjon i disse nivåene kort tid etter operasjon. Altså er man status quo etter noen år, men da med tilsvarende slitasjeforandringer andre steder i columna. Denne systematiske oversikten omhandler Degenerative Disc Disease, DDD, og ikke spondylolistese eller annen spesifikk patologi. Hypotesen er at discusprotese skal kunne redusere smerter lokalt og sørge for at bevegeligheten opprettholdes i operert nivå, slik at ovennevnte problem med raskt innsettende degenerative endringer i tilstøtende segmenter ikke oppstår like fort. 14 Målsetning med den systematiske oversikten Hensikten var å vurdere behandlingseffekt av innsetting av discusprotese og sammenligne med effekten av andre behandlingsalternativer hos pasienter med langvarige korsryggssmerter og med samtidig lumbal degenerasjon. Måleparametrene ble satt til pasientens subjektive oppfatning av bedring, bevegelighet og degenerasjon av tilgrensende segmenter (Jacobs et al., 2013). Søkemetodikk og seleksjon Den systematiske oversikten er basert på grundige søk i Cochranes databaser, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS og FDA-registeret. Randomiserte kontrollerte studier som har sammenlignet total discusprotese med andre intervensjoner (hva som helst annet) for pasienter med langvarige korsryggssmerter og degenerative endringer i lumbalcolumna, er inkludert i den systematiske oversikten. Ifølge forfatterne er alle studier med høy grad av BIAS ekskludert, og konfiden- sintervallene er sammenlignet med på forhånd fastsatte verdier for klinisk signifikant bedring. Hovedresultater fra den systematiske oversikten 40 publikasjoner ble inkludert i oversikten, herunder 7 unike RCTer. Gjennomsnittlig oppfølgingstid i studiene var 24 måneder, med kun en studie som strakk seg til 5 års oppfølging. Fem av disse studiene igjen hadde relativt lav risiko for BIAS, men forfatterne kommenterer at på grunn av utstrakt bruk av sponsing, er det risiko for BIAS i samtlige studier. I tillegg er det ingen av studiene som er blindet (!). En studie sammenlignet discusprotese med rehabilitering (uten at rehabiliteringen er nøyaktig spesifisert), og der fant man en statistisk signifikant forskjell i favør av kirurgi. Men: den statistiske forskjellen var så liten av det ikke ble ansett som klinisk signifikant, altså ville ikke pasientene i praksis merket på resultatene om de hadde fått F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 t e m a : ortop e di discusprotese eller rehabilitering. Pr. september 2012 foreligger ikke gode nok studier som har sammenlignet tradisjonell intervensjon mot langvarige ryggplager og discusprotese, og ergo kan man ikke anbefale discusprotese på dette grunnlaget. 6 studier har så sammenlignet fusjon med discusprotese. Disse studiene har vist at middelverdien for bedring av ryggsmerten er 5,2 mm. på en VASskala. To av studiene viste en enda større bedring, men disse studiene var av enda dårligere kvalitet. Konfidensintervallet varierte i disse studiene mellom 0,18 og 10,26. I forhold til smerter i underekstremitetene viste studiene ingen bedring for noen av intervensjonene og heller ingen signifikante forskjeller mellom fusjon og discusprotese. Det var ingen forskjell om man sammenlignet discusprotese med sirkumferentiell eller anteriør fusjon. OSWESTRY-score var 4,27 poeng bedre i favør av discusprotesene. Denne forskjellen anses statistisk signifikant. Klinisk må en endring på OSWESTRY være minimum 10 poeng. Altså er det svært lenge igjen før disse resultatene er noe pasientene ville merket klinisk. Forfatternes konklusjoner Selv om det er statistisk signifikante forskjeller mellom fusjonskirurgi og total discusprotese lumbalt, er det ingen klinisk signifikante forskjeller verken på kort sikt, 24 måneders oppfølging eller ved 5-års oppfølging. Forskjellene mellom fusjon og discusprotese er ikke klinisk signifikante. Da er måleparametrene smertelette, funksjonsnivå og livskvalitet. Forfatterne bemerker at resultatene er ekstra dårlige fordi de foreligger på en allerede nøye utvalgt populasjon, og da burde man i alle fall kunne forventet effekt. Dette burde være avskrekkende i seg selv. Forfatterne bemerker videre at primærmålet med å bruke discusprotese er jo nettopp for å unngå tilsvarende degenerative endringer etter kort tid i tilgrensende segmenter. Dette er ikke engang et forskningsspørsmål i noen av studiene. Også på tross av at distributører og produsenter markedsfører discusprotesene med dette målet for øyet. Enkelte observasjonsstudier viste utmerkede resultater med discusprotese. Disse ble ekskludert på grunn av høy risiko for BIAS. Forfatterne påpeker videre at ingen av studiene er blindet, og at kvaliteten på studiene som foreligger er lav, og de fleste er sponset av distributører og produsenter av discusprotesene. Det skrives videre at komplikasjoner på lang sikt og peroperative konsekvenser er så store at spinalkirurger og ortopeder anmodes om forsiktighet i forhold til å ta i bruk discusproteser. Forfatterne anerkjenner at enkelte pasienter kan ha god effekt på kort sikt, i alle fall like bra som ved fusjonskirurgi, men at dette gjelder en meget liten og selektert gruppe pasienter. Kommentarer til operasjonsteknikk ved discusprotese Blant annet på Ullevål Universitetssykehus – Nå Oslo universitetssykehus HF avdeling Ullevål – er det benyttet fremre tilgang på discusprotesekirurgi. Dette innebærer tilgang fra buken, at man dissekerer fri bukaorta fra sine fascier og trekker denne godt til siden mens man setter inn discusprotesen. Hva som kan inntreffe av komplikasjoner i ettertid av et slikt inngrep foreligger det ikke data på pr. i dag. Videre er det fra amerikansk og canadisk forskning (ref. Adrian Louwe) vist at det å fjerne discusproteser i ettertid ikke lønner seg, iallfall på kort sikt, om man ser hen til smerter og funksjon. På yngre pasienter vil man da kunne få problemer dersom en protese begynner å vandre eller at det tilstøter andre komplikasjoner. (Jacobs et al., 2013) Norske studier på området Gruppa som internasjonalt kalles «Norwegian Spine Study group» består av blant andre legene Storheim og Brox som burde være kjente navn for de fleste. Med seg har de hatt blant andre ortoped og doktorgradsstipendiat Christian Hellum. I sin studie i British Medical Journal fra 2011 tok de opp spørsmålet om hva som ville komme best ut av discusprotese eller rehabilitering poliklinisk i 12-15 dager hos pasienter med langvarige korsryggssmerter og degenerative endringer i ett eller flere nivåer i lumbalcolumna (Hellum et al., 2011). Først skal vi se på bakgrunnen for det å designe flere studier på spinal discusprotesekirurgi. I 2003 publiserte de Kleuwer et al en systematisk oversikt for Cochrane basert på den gang tilgjengelig (i dette tilfellet manglende) evidens for innsetting av discusprotese (de et al., 2003). De kom med følgende formaning i European Spine Journal: «Total disc replacement seems to be associated with a high rate of re-operations, and the potential problems that may occur with longer follow-up have not been addressed. Therefore, total disc replacements should be considered experimental procedures and should only be used in strict clinical trials”. Etter dette begynte da den norske gruppen å iverksette sin studie med pasienter som ble behandlet fra 2004-2007. Målsetning med studien Målsetningen var å se om pasienter med langvarige korsryggssmerter (over ett år) med OSWESTRY – score på 30 eller mer og degenerative endringer i ett eller to lumbale segmenter ville profittere på discusprotese i stedet for rehabilitering i 12-15 dager. Intervensjoner Pasientene ble randomisert inn i to grupper; enten operasjon med innsetting av discusprotese eller rehabilitering poliklinisk i 12-15 dager. Utfallsmål Utfallsmålene er mange i Hellums studie. Primært har de sett på OSWESTRY disability index etter to år. Som nevnt er det 10 poengs differanse som er minstekravet for klinisk signifikant Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1515 t e m a : ortop e di endring i tilstand. Sekundært så man på korsryggssmerter målt med VAS, livskvalitet målt med SF-36 og EuroQol EQ-5D, HSCL-25, FABQ og en del andre måleparametre. I tillegg utførte en blindet uavhengig person vurderingen av Back Performance Scale og Proloskala ved toårs-oppfølging. Resultater Etter to år så man at det var en 8,4-poengs differanse i favør av discusprotese, med konfidensintervall på 95 % som spente fra -13,2 til -3,6. I forhold til de sekundære utfallsmålene var det statistisk signifikant forskjell i favør av discusprotesene på utfallsmålene lokal korsryggssmerte, tilfredshet, selvevaluering av smerte og Prolo-skalaen. Dog ikke klinisk signifikante resultater på sistnevnte. Det var ingen statistisk eller klinisk signifikant forskjell på sekundære utfallsmål som det å komme tilbake i arbeid, SF-36 mental status, EQ-5D, FABQ, Hopkins symptom check list, medikamentbruk eller Back Performance Scale. Frafallsraten var på hele 20 % og med en såkalt crossoverrate på 6 %. Konklusjon Som det klart fremgår av resultatene, er det ingen klinisk signifikant forskjell på rehabiliteringsgruppen og på de som fikk discuskirurgi. Med unntak av tilfredshet. Det er vist i en rekke studier at uansett sham-kirurgi eller «ekte» kirurgi er tilfredsheten høy, nettopp fordi det er et stort, alvorlig og kirurgisk inngrep. Så akkurat tilfredshet hos pasienten viser ingenting i denne sammenhengen. Det som kan forundre enhver som leser studien er at discuskirurgi likevel fremheves som et alternativ ved å si at det ble signifikant større forbedring på OSWESTRY disability index – på tross av at bedringen ikke kom til mer enn 8,4 poeng – der 10 poeng er minstemålet for klinisk signifikant bedring. Målsetningen med studien var å finne ut om discusprotese kunne gi 10 poengs forbedring eller mer på OSWESTRY D.I., og ikke mindre. Altså kunne konklusjonen kanskje vært klarere i disfavør av discusprotesene. En stor del av pasientene i rehabiliteringsgruppen som kun fikk rehabilitering tverrfaglig poliklinisk i 12-15 dager, ble like bra (eller forholdt seg like dårlige) som de som fikk discusprotese. 16 Kommentarer til studien Man skal ikke slakte studien ut i fra det ovennevnte. De fleste pasienter som kommer til discusprotesekirurgi eller annen spinal kirurgi, har jo forsøkt mange tiltak på forhånd uten å bli bedre. Man vet fra klinisk praksis at langvarige korsryggssmerter kan være svært behandlingsresistente og at en del pasienter virker ikke å bli bedre uansett hva man finner på av tiltak som kliniker. Likevel ligger det et ansvar og en etisk problemstilling bak det å utføre eksperimentell spinal kirurgi. Slik sett kan man si at Hellums studie er et viktig bidrag til alle som arbeider med problemstillinger knyttet til lumbalcolumna – så vet vi at vi ikke uten videre skal anbefale noen pasienter discusprotese. Enkelte pasienter kan muligens ha god nytte av dette også på lang sikt, men det er foreløpig ikke vist i noen forskning. Fremtidige studier må konsentrere seg om å være gode nok, ikke sponset av produsenter eller distributører av discusproteser, og inkludere et enda bedre rehabiliteringsopplegg som kontrollgruppen kan motta som intervensjon. Andre komplikasjoner ved innsetting av discusprotese i columna En studie av Jacobs med flere fra 2008 så på graden av ioniske og større partikler som frisettes fra alle ikke-organiske proteser over tid. De påpeker i sin oversikt blant annet at løse partikler fra protesemateriale kan gi aggressive lokale og systemiske autoimmune responser, føre til synovitt og periostitt samt føre til lokalt massivt beintap rundt protesematerialet (Jacobs et al., 2006). Med tanke på en discusproteses umiddelbare nærhet til dura mater og øvrige spinale strukturer som er godt innsatt med nosiseptorer, bør dette tas med i vurderingen ved innsetting av discusprotese. For oss som klinikere er det viktig å være klar over at en del pasienter med protesemateriale i kroppen kan ha reaksjoner knyttet til dette, avleiring av metall og slitasje på protesekomponentene. Videre er det vårt ansvar å sørge for at pasientene har prøvd ut alle muligheter av rehabilitering, trening og oppfølging før de eventuelt henvises til ortoped. Dette er pasienten, vi som terapeuter og samfunnet som helhet best tjent med. Reference List de K M, Oner F C, Jacobs W C. Total disc replacement for chronic low back pain: background and a systematic review of the literature. Eur Spine J 2003; 12(2): 108-116. Hellum C, Johnsen L G, Storheim K, Nygaard O P, Brox J I, Rossvoll I, Ro M, Sandvik L, Grundnes O. Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study. BMJ 2011; 342: d2786. Jacobs J J, Hallab N J, Urban R M, Wimmer M A. Wear particles. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 Suppl 2: 99-102. Jacobs W C, van der Gaag N A, Kruyt M C, Tuschel A, de K M, Peul W C, Verbout A J, Oner F C. Total disc replacement for chronic discogenic low back pain: a cochrane review. Spine (Phila Pa 1976 ) 2013; 38(1): 24-36. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Norske og amerikanske retningslinjer for behandling av akutte, subakutte og langvarige korsryggssmerter – forskjeller, likheter og klinisk betydning (del 2) De norske og amerikanske retningslinjene for ryggbehandling har hver for seg høstet både kritikk og applaus i sine respektive hjemland. I to artikler ser vi nærmere på hvilke områder som er felles for de to landene, og hvilke områder som skiller seg fra hverandre. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Den norske versjonen av retningslinjene kan lastes ned på www.formi.no, mens den amerikanske utgaven hentes ned fra www.annals.org. Denne andre delen av dybdeartikkelen tar seg av de norske retningslinjene og sammenligner med de amerikanske retningslinjene som ble presentert i forrige nummer. Kort presentasjon av de norske retningslinjene De norske retningslinjene av 2007 for behandling av pasienter med korsryggssmerter er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe bestående av medisinere (også nevrolog), kiropraktor, manuellterapeut og fysioterapeut. I fagmiljøet blant manuellterapeuter og fysioterapeuter er nok Lars-Lennart Nielsen, manuellterapeut, godt kjent. Even Lærum, Jens Ivar Brox og Kjersti Storheim er redaktører for de nasjonale retningslinjene. Prevalens, insidens og behandlingsformer i Norge Ifølge retningslinjene er vond korsrygg den enkeltlidelsen i det norske helsevesenet som «plager flest og koster mest». I Norge gjøres om lag to millioner konsultasjoner i helsevesenet hvert år på grunnlag av smerter relatert til ryggen. Livstidsprevalens angis i studier til mellom 49-84 %. I løpet av det siste året angir norske voksne at ca. 50 % har hatt korsryggsrelaterte plager. Ser man på dagsprevalensen er den 15 % i den norske befolkningen. I Norge er det fortsatt slik at selv ved radiculopati er det kun 5 % som gjennomgår kirurgiske inngrep mot ryggsmertene. Noen flere menn enn kvinner opereres. Forskergruppen bemerker at litteraturen er svært begrenset for pasienter over 65 år, men tendensen til prevalens er lik i de studiene som foreligger om man sammenligner med yngre voksne. Prevalensen lar seg dog ikke tallfeste nøyaktig. I Norge er det isjiasplager med rotaffeksjon som er hyppigste «spesifikke» rygglidelse. Men på grunn av at det ikke er enighet om definisjonen av «isjias» blant pasienter eller behandlere, så blir prevalensen feil. Er man streng på begrepet og begrenser isjias til nerverotsmerter lumbalt, oppgis en prevalens på 3-5 % hos menn og 1-4 % hos kvinner. De norske retningslinjene er utarbeidet for voksne over 18 år. I tillegg til å ha utarbeidet retningslinjene, har arbeidsgruppen utformet strategier for hvordan retningslinjene kan implementeres i den kliniske hverdagen. Det overordnede håpet til gruppen er at «retningslinjene skal bidra til bedre utredning, behandling, informasjon, forebygging – og like viktig – pasientenes egenmestring». De påpeker selv at gruppen og retningslinjene er basert på et tverrfaglig, bredt sammensatt samarbeid og fremhever samarbeidet med helsedirektoratet og kravet til dokumentasjon av behandling som ligger i bunn for retningslinjene. Kostnader i Norge til behandling av korsryggssmerter Ser man samlet på sykefravær, produksjonstap og forbruk av helsetjenester, estimeres de norske kostnadene til å være ca. 15 milliarder årlig. 82 % av kiropraktorenes konsultasjoner er relatert til lumbalcolumna, og tilsvarende tall er 10 % for fastlegenes konsulta- sjoner og 27 % av fysioterapeutenes konsultasjoner. Manuellterapeutenes tall er ikke oppgitt i materialet. Av de som behandles i førstelinjetjenesten, henvises omtrent 10 % videre til andrelinjetjenesten. Disse tallene gjelder for de som oppsøker fastlege, mens tallene for de øvrige yrkesgruppene ikke er kjent. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1717 Sistnevnte kan være en brannfakkel i manuellterapi-‐, fysioterapi-‐ og kiropraktorkretser, men det viser at erfaringen til klinikeren har betydning. Problemet er intertesterreliabiliteten som viser store sprik. Men som supplement til de øvrige tester er segmentell mobilitetstesting, koblet med erfaring hos klinikeren, et sentralt element i en del undersøkelsesmetodikk. «Absence of proof is not proof of absence». Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for akutte anbefales av de ulike tiltakene for akutte ryggsmerter: anbefales av de ulike tiltakene for subakutte ryggsmerter: ryggsmerter: Modalitet Manipulasjon Anbefales / Anbefales ikke Anbefales Generell aktivitet Anbefales Sengeleie Anbefales IKKE Øvelser / trening Anbefales IKKE Dokumentasjon Merknader Modalitet God – reduserer smerter og bedrer funksjon God Sammenlignet med placebo Manipulasjon God dokumentasjon på at sengeleie forverrer Sprikende resultater / ingen effekt Dårlig kvalitet på studiene Dårlig metodisk kvalitet på studiene Traksjon Anbefales IKKE Massasje Anbefales IKKE Ryggskole med kognitiv tilnærming Anbefales IKKE Motstridende resultater Akupunktur Anbefales IKKE Støttebelte / korsett Anbefales IKKE TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi Anbefales IKKE TENS Usikkert For få studier av for lav kvalitet For få studier av for lav kvalitet For få studier, selv om en studie viser effekt av varme Kan forsøkes, men få studier Gjenoppta normal aktivitet asap Også sammenlignet med placebo Gjelder første ukene ved en ryggepisode Har ikke vist effekt som enkeltstående tiltak Ingen konsensus på hva en «ryggskole» er Dårlig kvalitet på studiene Anbefales / Anbefales ikke Kan anbefales i kombinasjon med annen behandling Dokumentasjon Merknader Moderat Generell aktivitet Anbefales Moderat Sengeleie Øvelser / trening Anbefales ikke ANBEFALES Konsensus Sterk grad Traksjon Anbefales ikke Massasje Anbefales fra 6-‐ 12 uker Dårlig dokumentert God dokumentasjon Studiene omfatter manipulasjon som del av et behandlings-‐ opplegg Sammen med et kognitivt budskap forsterkes effekten Etter 4-‐6 uker bør slikt iverksettes dersom pasienten ikke er tilbake i normal aktivitet Ryggskole med kognitiv tilnærming Akupunktur Anbefales ikke Støttebelte / korsett Anbefales ikke TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi Anbefales ikke Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for subakutte TENS ryggsmerter: Anbefales ikke Anbefales ikke Sprikende dokumentasjon For få studier av for dårlig kvalitet For få studier av for dårlig kvalitet De store studiene er ofte industri-‐ finansierte For få studier med for dårlig kvalitet Også systematisk oversikt For få gode studier Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for kroniske / langvarige ryggsmerter: Evaluering og kategorisering av studier Arbeidsgruppen har gjort en systematisk oversikt over den evidensbaserte forskningen som er tilgjengelig på ulike behandlingsmodaliteter. De har vurdert det til «å være utenfor vårt mandat» å vurdere behandlinger som er klinisk signifikante. Arbeidsgruppen har altså kun tatt med forskning som er statistisk signifikant. Som kjent er det ikke alltid sammenfall mellom disse. Eksempelvis vil ett poengs reduksjon i smerte på NPRS (Numeric Pain Rating Scale) kunne gi statistisk signifikans – altså at pasienten går fra 6 i smerte til 5 i smerte – mens klinisk signifikans er vurdert til å være en endring på minst to målepunkter (fra 6 til 4) eller minst 30 % reduksjon. Ved et stort tallmateriale kan ett poengs reduksjon bli statistisk signifikant selv om behandlere og pasienter ikke merker spor av bedring. Dette kan være problematisk blant annet i forhold til medikamentstudier. I motsatt tilfelle kan en endring i funksjon være klinisk signifikant selv om den ikke kan fanges 18 opp på noe måleinstrument. Da har man klinisk betydningsfulle resultater som ikke er statistisk signifikante. Dermed blir det på andre siden feil å hevde at slike resultater er unyttige; de vil være betydningsfulle for pasientene i en klinisk praksis. I sin kategorisering og systematisering er arbeidsgruppen mindre bastante med hensyn til andre behandlingsformer og behandlingsformer som kommer dårlig ut. De påpeker at «absence of proof» ikke er ekvivalent til «proof of absence». Vurderingene er gjort med hensyn til europeiske standarder for utarbeidelse av retningslinjer. De norske retningslinjene har evaluert og systematisert 2000 enkeltstudier ; enten direkte eller indirekte via tidligere systematiske oversikter. Merk at anbefalingene er gjort med bakgrunn i studier frem til og med ultimo september 2005. rikanske. Folkeligheten i de norske retningslinjene skinner gjennom på en god måte på tross av at det er et vitenskapelig dokument med faglig tyngde. Selv om forskergruppen kun tok mål av seg til å håndtere statistisk signifikant forskning, tar de med mobilitets- og segmentelle vurderinger ut fra et konsensusprinsipp i gruppen og diskuterer disse. Dette tydeliggjør hvor forskningen på ryggsmerter står i dag og legger noen føringer for videre forskning. På samme måte som de amerikanske retningslinjene søker de norske å kartlegge pasienten grundig via anamnesen for å kunne kategorisere vedkommende i en av tre diagnosegrupper: 1. Uspesifikke korsryggssmerter, 2. Nerverotsaffeksjon og 3. Cauda Equina-syndrom eller annen underliggende alvorlig patologi. Anbefalinger fra de norske retningslinjene Alle fagprofesjoner har sine egne metodiske krav til undersøkelsen av en pasient med ryggsmerter. Den dokumentasjonen som finnes på de kliniske Generelt er de norske retningslinjene lagt opp noe annerledes enn de ame- Kliniske undersøkelser og anbefalinger på hvilke som bør være med F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for kroniske / langvarige ryggsmerter: Modalitet Dokumentasjon Merknader Manipulasjon Anbefales / Anbefales ikke Anbefales Moderat Generell aktivitet Anbefales Sterk Sengeleie Øvelser / trening Anbefales ikke ANBEFALES Konsensus Meget god Traksjon Massasje Anbefales ikke Anbefales i kombinasjon med øvelser Anbefales i kortvarig perspektiv For få studier Moderat Akupunktur Anbefales Moderat Støttebelte / korsett TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi TENS Anbefales ikke Anbefales ikke Få studier For få studier av for dårlig kvalitet Meget god Bedre enn placebo og like bra som øvelser, fysioterapi, allmennlege og ryggskole Oppmuntring til å gjenoppta vanlige aktiviteter har effekt Programmer som er individuelt tilpasset er best, men ingen treningsformer er bedre enn andre Dårlig kvalitet Ingen sikre konklusjoner kan fattes Kun vist effekt på kort sikt, marginalt bedre enn enkelte andre tiltak Virker på kort sikt og moderat Ryggskole med kognitiv tilnærming Anbefales ikke Moderat Meget god dokumentasjon på at TENS har samme effekt som placebo / sham Andre anbefalinger fra de norske retningslinjene undersøkelsene er tatt med, sammen med konsensusvurderinger innad i arbeidsgruppen bak retningslinjene. Det vil si at selv om det ikke finnes litteratur på at inspeksjon/biostatikk er essensielt for utfallet av undersøkelsen, anbefales det undersøkt basert på konsensusprinsippet. Forskergruppen anbefaler altså inspeksjon av gange, av- og påkledning, kroppsspråk, kroppsholdning og smerteatferd samt anomalier som uttalt scoliose. Det anbefales å undersøke aktiv og passiv bevegelighet i fleksjon, lateralfleksjon og ekstensjon samt måle avstand fra fingertupp til gulv. Det vises til at langvarige ryggsmerter gir reduksjon i lateralfleksjon og at bedring i tilstanden gir økt lateralfleksjon. Ryggsmerter viser også tilsvarende korrelasjon i forhold til avstand fingertupp-gulv. I forhold til palpatoriske tester konkluderer forskergruppen med følgende: –Palpasjonstester har en verdi tilpasset klinikerens ferdighetsnivå, men har usikker nøyaktighet. –Bløtvevstester er unøyaktige. –Segmentelle tester har dårligere nøyaktighet enn generelle bevegelighetstester og usikker diagnostisk betydning. Sistnevnte kan være en brannfakkel i manuellterapi-, fysioterapi- og kiropraktorkretser, men det viser at erfaringen til klinikeren har betydning. Problemet er intertesterreliabiliteten som viser store sprik. Men som supplement til de øvrige tester er segmentell mobilitetstesting, koblet med erfaring hos klinikeren, et sentralt element i en del undersøkelsesmetodikk. «Absence of proof is not proof of absence». Ved utstrålende smerter anbefales det utførelser av nervestrekktester: LaSegues test, krysset LaSegues prøve og Femoralis strekktest (Nachlas). Det anbefales i sterk grad å ta med nevrologisk undersøkelse ved mistanke om nerverotsaffeksjon eller for å utelukke sådan. Herunder testes muskelfunksjon, senereflekser og sensibilitet. Supple- rende undersøkelser som blodprøver (RF, HLA-B27, SR, CR-P og / eller ALP) sammen med urinprøve dersom det er mistanke om nyre- eller urinveismediert smerte. Billeddiagnostisk utredning er grundig behandlet i de norske retningslinjene og har egne anbefalinger. Andre anbefalinger fra de norske retningslinjene I forhold til kirurgisk intervensjon har kirurgien ingen plass i forhold til uspesifikke akutte eller subakutte ryggsmerter. Det er konsensus om at operasjon er indisert ved cauda equina-syndrom med blæreparese. Operasjon med avstivning av ett eller flere segmenter kan vurderes dersom pasienten har uttalte smerter og har hatt dette i mer enn 1-2 år og degenerasjonen er isolert til ett eller noen få segmenter lumbalt. På grunn av komplikasjonsrisiko er det svak grad av anbefalinger på dette. Når det gjelder arbeidsplassen til pasienten og tilrettelegging, kommer de norske retningslinjene med noen anbefalinger i retning av at tilrettelegging kan Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1919 Kanskje er det en kombinasjon. Uten å ta videre stilling til dette kan man i alle fall slå fast at nytteverdien og lesbarheten er stor hva gjelder begge retningslinjene – og ikke minst er det strålende lesning at økt fokus på forskning bak manipulasjon og mobilisering viser at disse manuellterapeutiske tiltakene fungerer på akutte ryggsmerter især, og at spesifikk tilrettelagt fysioterapeutisk trening og øvelsesbehandling viser gode resultater på subakutte og langvarige korsryggsplager. Et sentralt poeng er at retningslinjer nettopp er retningslinjer: de er veiledende og rådgivende, men ikke determinerende. Klinikerens sans og erfaring er like viktig, og dette poengteres også i de norske retningslinjene. Avsluttende kommentarer være positivt. I tillegg påpekes det en del sentrale emner som kommunikasjon med pasienten og det å ta pasienten på alvor. Dette er en vesentlig styrke ved de norske retningslinjene. Kritikk av de norske retningslinjene Det har ikke vært samme grad av kritikk mot de norske retningslinjene som de amerikanske. Kravet til evidensbasering er like høyt som for de amerikanske retningslinjene, men man ser at den norske arbeidsgruppen har vurdert ryggpasientene bredere enn hva som er tilfellet i de amerikanske retningslinjene. Kanskje er dette et utslag av tverrfagligheten i gruppen. På de medikamentelle anbefalingene er de norske retningslinjene mindre bastante. Enkelte har i ettertid etterlyst at tiltakene som beskrives i retningslinjene burde favnet bredere, men arbeidsgruppen har konsentrert seg om de tiltakene som har en form for forskning å vise til. Kortfattet sammenligning av retningslinjene De amerikanske retningslinjene er i 20 større grad enn de norske fokusert på medikamentell behandling og er strenge i sine vurderinger av evidensbasert forskning. Forskergruppen er mindre tverrfaglig rettet og har fått en del kritikk nettopp som følge av dette. Den norske forskergruppen er mer sammensatt og har et tverrfaglig fokus. Dette gjenspeiler seg i anbefalingene om å ansvarliggjøre pasienten så fort som mulig, opprettholde aktivitetsnivået, gjøre ergonomiske tiltak, kommunisere riktig med pasienten og ivareta et mer holistisk menneskesyn. På en del punkter, eksempelvis ved effekten av manipulasjon, er retningslinjene rimelig samstemte. Også i forhold til subakutte og langvarige ryggsmerter er det en rekke sammenfallende punkter. Forskjellene er der likevel, og man kan spørre seg om dette er et utslag av at det er større krav til dokumentasjon fra behandling til behandling i USA og krav om tilbakemelding til forsikringsselskapene som i stor grad betaler behandlingene – eller om det er et utslag av den skandinaviske holistisk-rettede terapeutiske metodikken som slår gjennom? For å presisere, så er tiltakene og evidensen bak tiltakene delt opp i akutt, subakutt og langvarig / kronisk fase. Deretter er forskningen bak tiltakene som eksempelvis manipulasjon og spesifikk øvelsesbehandling sett opp mot akutt, subakutt og langvarig / kronisk fase. Dette er grunnen til at eksempelvis massasje IKKE anbefales mot akutte ryggsmerter, men anbefales mot langvarige ryggsmerter. Tilsvarende anbefales manipulasjon på det sterkeste mot akutte ryggsmerter, mens det kun anbefales i sammenheng med andre tiltak mot langvarige / kroniske plager. Nå er det garantert klinikere som har god effekt av massasje eller spesifikke øvelser mot akutte plager og andre som har god effekt av manipulasjon mot langvarige plager selv om det ikke finnes forskningsmessig belegg for dette. Men igjen: spørsmålet er om man alltid skal se hen til det statistisk signifikante og ikke bare godta at en del av vår hverdag baserer seg på klinisk signifikante behandlingsformer. Og nettopp dette tankekorset er grunnen til at de norske retningslinjene fremhever at det viktigste er å individualisere behandlingsstrategien til pasienten og ikke omvendt! F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Klinikerens hjørne «Den ukjente diagnosen» Den mest utbredte lidelse i muskel/skjelett-systemet Av Torkel Olav Seip Spesialist i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi Mitt navn er Torkel Olav Seip. Jeg har bakgrunn som fysioterapeut, og er spesialist i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi. Som de fleste vet, gir dette inngående kunnskap om presis diagnostisering av muskel-skjelettlidelser, og behandling av disse. Likevel er det ett stort hull i diagnostikken som ikke ortopedisk medisin, eller andre, gir et tilfredsstillende svar på. Eksempelvis gjelder det alle de pasientene som ofte ikke har klare konkrete funn, men har en sykehistorie som forteller om betydelige plager. Det kan være nedsatte funksjonelle mønster og smerter ved testing, som ikke passer inn i de vanlige diagnosene i muskel/skjelett-apparatet. Det kan være smerteutstråling over mange dermatomer, som ikke har dural årsak. «Myalgiske» tilstander. Spenningshodepine, svimmelhet i form av sjøgange, nakkeutløst migrene, m.m. For 12 år siden oppdaget jeg noe, som siden har forandret min kliniske hverdag, og gitt svar på alle de overnevnte kliniske bilder. Og viktigst av alt: Hvordan dette kan behandles til symptomfrihet. Det var mitt møte med en 100% sykemeldt frisør som hjalp meg i gang. Hun hadde betydelige smerter over øvre trapezius hø. side, sammen med spenningshodepine samme side, ved statisk arbeid. Alle refererte årsaker som skiveprotrusjon med diskodural-kontakt og AC-ledd var utelukket. Det var således lite funn ved undersøkelsen. Dette ble dermed oppfattet som en «myalgisk» tilstand, og jeg behandlet pasienten 15 ganger med massasje, trening og tøyninger, uten resultat. Jeg avsluttet pasienten, og beklaget at jeg ikke hadde innsikt nok til å hjelpe henne. 2 måneder senere kommer hun tilbake og ber meg sjekke en ting for henne. Hun sa: «På min ve. side er huden min løs, og fin, mens på hø. side får jeg ikke tak i huden min, og det kjennes som en plate. Skal det være sånn?» Jeg kjente på sideforskjellen i øvre trapezius, og den var akkurat som pasienten beskrev. Vi bestemte oss for å løsne adheransen mellom hud og fascie, da provosering av adheransen utløste de gjenkjennbare symptomene pasienten hadde. Etter 6 smertefulle behandlinger, hvor adheransen ble revet opp manuelt, gikk pas. tilbake til 100% stilling, helt symptomfri. Dette ble starten på en ensom faglig fordypning som blant annet gir oss svar på hva såkalte «myalgiske» smerter og symptomer er. Det jeg snakker om er symptomgivende bindevevs-adheranser mellom hud og underliggende vev som fascie, beinhinne, eller perifere, hudnære nerver. Sammenvoksningene dannes primært ved statisk muskelarbeid over tid, men kan også dannes traumatisk. Når adheransene blir kraftig nok, får ikke fascie og hud jobbe fritt i forhold til hverandre, og det oppstår irritasjon i hud og underliggende vev, særlig ved lett statisk arbeid, hvor fascien er mest aktiv. Når man slutter med statisk arbeid, vil symptomene normalt lette. Det vanligste er at det er lite eller ingen funn ved undersøkelse, annet enn litt ubehag og stivhet. Sykehistorien vil derimot ofte være omfattende og fortelle en historie om «hver gang når,» så kommer mine symptomer. Diagnosen kan oppstå hvor som helst i kroppen, men er vanligst i nakke/skulderområdet. Den kan bli svært invalidiserende, og medføre mange ulike funksjonsnedsettelser og symptomer, som bl.a. nevnt i innledningen. Prognosen ved behandling er normalt bedre enn ved de fleste andre lidelser vi kjenner. Ved å rive løs adheransene mel- lom hud og underliggende vev, fjernes årsaken til irritasjonen, og pasienten blir helt symptomfri ved alle aktiviteter. Klinisk erfaring og statistikk over 12 år gir klare holdepunkter for at dette er den mest utbredte diagnose i muskel/ skjelett-systemet. Underlig nok har jeg ennå ikke funnet klinikere som forstår, eller behandler tilstanden på en adekvat måte. Vår mangel på kunnskap om diagnosen dømmer utallige pasienter til feilbehandling og gradvis økende/ invalidiserende smerter resten av sitt liv. For diagnosen kan ikke trenes, manipuleres, masseres, strømmes, medikamenteres, sprøytes eller snakkes bort. Den må rives opp og fjernes manuelt. Bare da kan man gå inn med forebyggende tiltak av ulike former. Jeg har nå skrapt lett i overflaten på den kunnskap jeg har om symptomer og årsakssammenhenger til denne omfattende diagnosen. Jeg vil i framtiden stille meg til disposisjon i forhold til både undervisning/ hospitering og fortsette med utarbeiding av skriftlig dokumentasjon. Kombinasjonen av Ortopedisk Medisin og inngående forståelse av symptomgivende bindevevs-adheranser gir en glimrende ballast til forståelsen av nærmest alle kliniske bilder man møter i sin praksis. Mitt ønske for framtiden er at også andre klinikere skal få oppleve det samme, til det beste for våre pasienter. Og for de som leser dette og tenker: «Dette tror jeg ikke på!» Til dem vil jeg si at det må være streben etter objektiv kunnskap som må styre vår tilnærming til muskel/skjelett lidelser. Vi må med andre ord ha samme tilnærming som ved vanlig medisinsk tenkning. Den utstrakte bruken av «trosbegrepet» innenfor vårt felt blir mer en påminnelse om personlige meninger og livssyn enn hva som nødvendigvis er klinisk riktig. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2121 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner og Ihlebæk gjennomførte i 2001 en kartleggingsstudie i Aust-Agder fylke og beskrev hvordan ryggpasienten ble utredet og behandlet av allmenn legen. 10 år senere gjennomførte de en ny kartlegging, og resulatet er at lite har endret seg. Av Kjetil Nord-Varhaug Forskernes tolkning av resultatene Legene i dette utvalget behandlet sine ryggpasienter på omtrent samme måte som legene i undersøkelsen i 2001 gjorde, men de hadde i mindre grad samarbeid med fysioterapeuter og kiropraktorer. MR-undersøkelse var blitt førstevalg ved rekvirering av bildediagnostikk. Mindre samarbeid med fysioterapeuter og kiropraktorer At resultatene til forskerne slår fast at 22 fastlegene samarbeider med oss mindre nå enn for 10 år siden er bekymringsfullt, men ikke overraskende. Vi har i denne perioden sett at innføringen av et felles journalsystem har feilet, og at elektronisk samhandling via Helsenett fortsatt er forbeholdt noen få. I tillegg har kiropraktorer og manuellterapeuter fått primærkontaktrolle, og behovet for samhandling med fastlegen har derfor blitt redusert for denne gruppen. Men manglende samhandling med fastlegene basert på egen primærkontaktrolle er også problematisk, da fastlegene svarer med å utelate oss som F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Feil i faktureringsrutinene samarbeidspartnere ved behandling av ryggpasienter. Hvis ikke vi ser behovet for å samarbeide med legene, så ser naturligvis de heller ikke behovet for å samarbeide med oss. Mange oppsøker forsatt fastlegen ved ryggplager Selv om manuellterapeuter, kiropraktorer og andre privatpraktiserende fysioterapeuter uten DT ikke nødvendigvis trenger henvisning fra lege for å ta imot denne pasientgruppen, oppsøker fortsatt mange pasienter legen sin ved ryggplager. Det er ikke alle som har kunnskap om primærkontaktrollen på tross av markedsføringssteg fattet av fagmiljøene. Derfor er det viktig at vi fortsatt opprettholder tett kontakt med fastlegene, slik at MR og medikamenter ikke nødvendigvis blir benyttet som primær behandlingsmetodikk av fastlegen 10 år fra nå. Legens handlingsmønster – også vårt ansvar Legens handlingsmønster er knyttet til erfaring og kunnskap. En allmennlege har generell kunnskap om et stor felt, og er ikke spesialister på muskel- og skjelettplager slik som fysioterapeuter er. Hvilke tiltak en fastlege fatter er derfor sterkt knyttet til de virkemidlene de har tilgjengelig. Vi som privatpraktiserende fysioterapeuter må derfor ta ansvar for å utdanne fastlegene i vårt område på hvilke muligheter det ligger i å sende pasientene til oss. Vi må synliggjøre vår kompetanse på en slik måte at legene velger å henvise pasientene til oss for vurdering først, før det evt. blir startet behandling med medikamenter eller rekvirert bilder. På den måten sikrer vi oss bedre pasienttilgang og unngår at radiologiske avdelinger overbelastes med unødvendige MR-bilder. Kilde: Hva gjør primærlegen med ryggpasienten Erik L. Werner, Camilla Ihlebæk Tidsskriftet Norske Legeforening nr. 21, 2012; 132: 2388 – 90 Flere av dere har nå mottatt purring på manglende innbetalt medlemsavgift til PFF. Dette kan enten skyldes feil fra deres egen side, men det er også flere tilfeller av medlemmer som har mottatt faktura på feil epostadresse, mottatt mail med faktura fra ukjent avsender eller ikke mottatt faktura i det hele tatt. Av Kjetil Nord-Varhaug – Leder PFF Alle som har oppgitt rett epost adresse til PFF skal ha mottatt en påminnelse på manglende betaling før disse purringene ble sendt ut. Vi har imidlertid mottatt flere henvendelser fra medlemmer i januar hvor dere med rette ytrer frustrasjon over purringen dere har fått. Rutinesvikten her har skjedd på bakgrunn av bytte av regnskapsleverandør i 2012. Grunnet store utestående beløp på medlemskontingenter i 2012 besluttet styret at purringer/inkassovarsler måtte sendes ut for å kreve inn de resterende beløpene. Samtidig ble det gjort endringer i rutinene som regnskapskontoret følger slik at vi unngår slike feil i fremtiden. Det er også slik at dere har full rett til å klage på purringen med de feilene som er nevnt her. Det er også trist at noen trofaste medlemmer gjennom mange år hisser seg så mye opp over en purring at man velger å true med umiddelbar utmeldelse. Jeg håper og tror det er knyttet til frustrasjon i forbindelse med purring man mener er urettmessig, og ikke et genuint ønske om å straffe PFF med utmeldelse. Vi trenger dere alle som medlemmer også i fremtiden for å kunne drive fagpolitisk arbeid til nytte for medlemsmassen samt utvikle kurs og fagtilbudet ytterligere. Nye styremedlemmer skal velges på årsmøtet i mars I forbindelse med årets kongress på Gardermoen 9. mars 2013 vil årsmøtet til PFF gjennomføres på vanlig måte. Også i år har vi styremedlemmer på valg, og noen av disse har valgt å trekke seg ut av styret basert på ulike årsaker. Vår kjære kasserer Daniel Ask takker for seg etter å ha sittet ett år på overtid. Han har vært en trofast, lojal og ryddig kasserer for PFF i flere år, men siden han nå går av med pensjon som fysioterapeut har han ikke lenger muligheten til å følge opp vervet i PFF slik han ønsker. Medlem av markedsføringskomitéen og Rettshjelpsfondet i PFF, Kristian Moum, har også valgt å trekke seg etter sine 2 år i styret, og hans posisjon er derfor også åpen. Kristian har fått ny jobb som avdelingsleder i Aleris og kan derfor ikke lenger fungere som tillitsvalgt slik han har gjort til nå. Også Kristian har gjort en svært bra jobb for PFF i sin periode, og vi ønsker ham lykke til med karrieren videre. Jeg sendte i starten av januar ut en epost til alle medlemmene hvor vi ønsket tilbakemelding på hvem som kunne tenke seg å stille til valg i forbindelse med årsmøtet. Jeg har mottatt flere hyggelige tilbakemeldinger, og vi har derfor klart å videreformidle disse kandidatene til valgkomitéen. Vi håper å se flest mulig medlemmer både på kongressen men også på årsmøtet for å stemme frem de nye kandidatene. Mer informasjon om årsmøtet og kandidatene som stiller til valg vil bli sendt ut av generalsekretær Henning Jensen i forkant av årsmøtet i forbindelse med den offisielle innkallingen. rESWT stimulerer formasjon av nytt bein – resultater fra et dyreforsøk Oppsummert og kommentert av Klinisk verdi Kjetil Nord-Varhaug Ingen studier har tidligere demonstrert at lavenergi ESWT kan stimulere formasjon av nytt beinvev. Resultatene gir grunnlag for bruk av rESWT i områder hvor man har økt frakturrisiko som ved f. eks. osteoporose. Redaksjonens kommentar: Målsetning med studien Målsetningen med studien var å undersøke om rESWT kan stimulere nydannelsen av bein og for å undersøke tidslinjen til ESWT indusert beinformasjon. Totalt ble 4000 impulser med rESWT (0,16mJ/mm2) applisert på et bakbein hos 13 new zealandske white harer hvor kontralaterale side ble benyttet som kontroll. Behandlingen og analysen Bruk av rESWT og ESWT i behandling av skader i bløtdeler har de siste årene etablert seg som en effektiv og tilgjengelig metode i klinisk fysioterapipraksis. Som med alle nye metoder utvides behandlingsområdene hurtig, men det er ikke alle indikasjoner som viser seg å være like godt dokumentert. I denne studien har man sett på hvilke reaksjoner man får i beinvev ved stimulering med lav-energi ESWT. Resultatene er spennende og gir oss umiddelbart forhåpninger om at metoden kan behandle pasienter som vi tidligere ikke har hatt gode alternativer for. Non-union frakturer er en typisk indikasjon hvor ESWT behandling kanskje kan ha en rolle i fremtiden. Kanskje kan ESWT behandling for denne pasientgruppen redusere antall pasienter som trenger kirurgisk behandling av sitt brudd. At ESWT derimot skal brukes forebyggende mot osteoporose virker imidlertid noe mindre sannsynlig på kort sikt. Før en slik applikasjon må man uansett gjennomføre omfattende beintetthetsmålinger for å identifisere områder med svakt beinvev hvor det kan være aktuelt å forsøke ESWT. Vi vet at kosthold og styrketrening/ fysisk aktivitet fortsatt har en sentral rolle i forebygging og behandling av beinskjørhet. Det samme har sannsynligvis medikamentell behandling gitt av pasientens lege. Vi vet også at fallforebyggende trening reduserer risikoen for fall som gir bruddskader hos de med beinskjørhet. Unngår vi at pasientene faller, reduserer vi også riskoen for at de pådrar seg brudd. Det er uansett svært spennende å se studier som kan dokumentere effekt i lab. Det gir oss en trygghet på at metodene vi bruker faktisk har en biologisk effekt på pasientens vev, og at evt. bedring ikke kun er knyttet til opplevd bedring eller placebo. Vi trenger enda mer dokumentasjon av biologiske responser på vår behandling i fremtiden for å forbli en troverdig aktør i behandlingsapparatet. Behandlingen ble gjentatt etter 7 dager. Fluorochrome sekvens merking av formasjon av nytt beinvev ble gjennomført ved hjelp av subcutan injeksjon av tetracycline, calcein green, alizarin red og calcein blue. Dyrene ble avlivet 2, 4 og 6 uker etter første rESWT behandling og beinprøver ble analysert i microskop. Resultatet rESWT økte signifikant formasjonen av nytt beinvev ved alle målinger i løpet av den 6 uker lange oppfølgingen. Intensiteten i ossifikasjonen nådde høyeste nivå etter 4 uker og går gradvis ned mot uke 6. Ingen bivirkninger ble rapportert i studien. 24 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Elastografi – en fremtid innen muskel- og skjelettdiagnostikk? Elastografi er en teknikk som benyttes i kombinasjon med ultralyd for å måle elastikken i et vev. Konvensjonell ultralyd og MR er ikke gode på å vurdere vevet evne til å komprimeres. Av Kjetil Nord-Varhaug Metodikken har først og fremt blitt utviklet for å oppdage svulster i vevet som ellers ikke kan oppdages uten invasive undersøkelser. En svulst har normalt sett 5-28 ganger høyere stivhet sammenliknet med friskt vev, og ved bruk av elastografi kan undersøkeren avdekke disse lesjonene uten bruk av biopsi. Men nå kan det se ut som om metoden har en fremtid også innen muskel- og skjelettdiagnostikken. To former for bølger Ultralyd skaper både trykkbølger og skjærbølger. Trykkbølgene går ned i vevet mens skjærbølgene går på tvers og skapes sekundært av trykkbølgene. Ultralyd som produserer et bilde basert på ekko fra vevet, måler trykkbølgene som reflekteres fra vevet, mens man ved elastografi måler skjærbølger. Dette har man ikke tidligere kunnet gjøre, og den nye metoden åpner for en rekke bruksområder i fremtiden innen både onkologi og muskel- og skjelettdiagnostikk. Farging av vevet Ved hjelp av teknologien i en ultralyd skanner kan man fremstille et farget bilde av området som undersøkes ved hjelp av ultralyd. Blåfarger antyder hardere områder i vevet, mens rød farge antyder områder med større evne til å komprimeres. Ved en ultralydundersøklse er det ikke alltid like enkelt å oppdage små lesjoner i vevet. Skadet vev vil ha en større evne til å komprimeres sam- menliknet med f. eks. friskt senevev. På skjermen vil da skadet område farges i rødtoner, mens senevevet rundt får en annen fargetone. Kalsifikasjoner som ikke gir skygge, kan noen ganger være vanskelig å oppdage på vanlig ultralyd, og disse vil da også lettere la seg fremstille ved hjelp av elastografiteknologien. Teknisk krevende undersøkelse Bruk av ultralyd som diagnostisk hjelpemiddel krever som kjent mye trening og erfaring for å utnyttes optimalt. Bruk av elastografi setter i så måte enda høyere krav til operatøren, da man både må fremstille gode ultralydbilder samtidig som man komprimerer vevet under proben med rett trykk og rett tempo. Undersøkelsen må også gjentas mange ganger etter hverandre i forskjellige vinkler for å unngå feilkilder i bildet og kvalitetssikre det funnet man evt. har gjort. Hva er elastografi? Elastografi er også kjent som Elasticity Imaging, Stiffness Imaging eller Strain Imaging. Det er en dynamisk teknikk som måler mekanisk stivhet i vevet ved å måle reaksjonen på ekstern kompresjon. Akkurat som ved palpasjon kan elastografi avdekke tilstedeværelsen av en masse eller et hardt materiale, eller i andre tilfeller et vev som er mindre hardt sammenliknet med omgivelsene. Elastografi gir oss en ekstra dimensjon på toppen av grå-skala ultralyd og doppler-ultralyd. Elastografi ved hjelp av ultralyd er en billig og tilgjengelig måling av vevet, og gjør metoden til et naturlig diagnostisk valg. Mulige applikasjonsområder innen muskel- og skjelettdiagnostikk De umiddelbare bruksområdene innen muskel- og skjelettdiagnostikk kan være utredning av rupturer og kalsifikasjoner i bløtdelene. Når man undersøker en sene med konvensjonell ultralyd er ofte bedømmelsen av kvaliteten på kollagenfibrene subjektiv og basert på undersøkerens erfaring og bakgrunn. Ved å bruke en mer objektiv metode Ultralydbilde med elastografi fremstiller området med kalk med grønn farge, mens resten av det frisk senevevet farges med rød farge. som måler vevet og fargelegger dette etter gitte kriterier, oppnår vi en ekstra dimensjon for å vurdere omfanget av en skade. Innen idrettsmedisin kan man tenke seg at metodikken en gang kan brukes til screening av utsatte sener i forbindelse med tunge treningsperioder. Målet vil da være å lagre elastografiprofiler på disse senene før treningen igangsettes, og rutinemessige undersøkelser underveis i treningsperioden for evt. å kunne justere belastningene ved begynnende slitasjeskader. Kan disse skadene oppdages før de gir symptomer hos uttøveren, vil dette være et massivt fremskritt innen det skadeforebyggende arbeidet. Hva ser vi i fremtiden? Etter hvert som teknologien forbedrer seg, kan vi forvente å se fortsatt utvikling av nye applikasjonsområder for denne spennende teknologien. Siden teknologien i hovedsak er softwarebasert, tilbys metoden som oppgradering av programvaren på toppmodellene til flere av produsentene i dag. Man forventer også at brukerne av elastografi i høy grad kommer til å bidra med å beskrive og definere protokoller for bruk av elastografi i klinisk praksis. Om man ser inn i fremtiden, vil denne teknologien utvilsomt bli et viktig verktøy innen ultralyddiagnostikk. Kilder: Sonoworld.com, Dagens Medisin, GE Healthcare. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2525 Utdanningsplan 2013 Utarbeidet av Kjetil Nord-Varhaug og Marius Fredriksen 1. desember 2012 Mål med utdanningen: Utdannne spesialister i muskel- og skjelett ultralyd i privat fysioterapipraksis. Sikre at ultralydpraktiserende behandlere innehar de rette kvalifikasjoner til å benytte ultralyd på en sikker og faglig forsvarlig måte. Historie Videreutdanning i ultralyd startet i mars 2009 i Aalborg i Danmark. 4 klasser tok sin utdanning i Danmark før utdanningen ble flyttet til Norge i samarbeid med PFF. 3. kull er nå under utdanning i Norge innen basic ultralydskanning. Over 100 behandlere har fullført grunnutdanningen disse årene som gir rett til videreutdanning på advanced nivå. Basic kursrekken • Modul 1: Kne, ankel og fot 18 timer undervisning •Modul 2: Skulder, albue og hånd 18 timer undervisning •Modul 3: Hofte/lysk, mage og rygg 18 timer undervisning Må ha godkjent 90 skanninger av normal anatomi under supervisjon for å få godkjent kursrekken. Hvert kurs inneholder 7 timer teori og 11 timer praktisk undervisning i ultralydskanning. Basic eksamen Etter godkjent basic kursrekke kan kandidaten melde seg opp til basic eksamen i muskel- og skjelett ultralyd. Kandidaten må kunne dokumentere minst 12 mnd. ultralydpraksis før eksamen kan gjennomføres. Praksisen kan gjennomføres parallelt med basicmodulene. Eksamen består av en pasientcase hvor man får 1 time til undersøkelse og rapportskriving. Kandidaten må så presentere sin rapport og undersøkelse til en intern og en ekstern sensor som bedømmer gjennomføringen til bestått eller ikke-bestått. Samlet eksamenstid er da 2 timer. Ved godkjent basic eksamen blir kandidaten markedsført med sin kompetanse på www.ultralydscanning.no og kan benytte tittelen «Sertifisert innen muskel- og skjelett ultralyd» Advanced kursrekken •Modul 4: Ankel/fot 14 timer undervisning •Modul 5: Kne 14 timer undervisning •Modul 6: Skulder 14 timer undervisning •Modul 7: Albue 14 timer undervisning •Modul 8: Håndledd/hånd 14 timer undervisning • Modul 9: Hofte 14 timer undervisning Må ha godkjent 3 pasientcaser pr. valgte modul for å få godkjent modulrekken. Hvert kurs inneholder 4 timer teori og 10 timer praktisk undervisning i ultralydskanning Advanced eksamen Advanced eksamen gjennomføres på samme måte som basic eksamen. KursTidspunktStedPris Advanced Modul 4 – Ankel/ fot Modul 8 – Hånd/håndledd Søndag 17.03.2013 Mandag 18.03.2013 Tirsdag 19.03.2013 Onsdag 20.03.2013 Hemsedal – Norge Basic – Modul 3 – Hofte/lysk, rygg og mage Fredag 03.05.2013 kl. 09.00 – 20.00 Lørdag 04.05.2013 kl. 09.00 – 17.00 Helsfyr – Norge Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,- Advanced Modul 7 – Albue (inkl arm) Fredag 14.06.2013 Lørdag 15.06.2013 Helsfyr – Norge Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,- Basic – Modul 1 – Fot/ankel og kne Fredag 06.09.2013 kl. 09.00 – 20.00 Lørdag 07.09.2013 kl. 09.00 – 17.00 Helsfyr – Norge Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,- Basic – Modul 2 – Skulder/albue/hånd Fredag 15.11.2013 kl. 09.00 – 20.00 Lørdag 16.11.2013 kl. 09.00 – 17.00 Helsfyr – Norge Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,- Advanced Modul 5 – Kne Torsdag 05.12.2013 Fredag 06.12.2013 Aalborg – Danmark 26 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Forskjellen er at man eksamineres på to forskjellige ledd, derav to pasientkasuistikker. Begge undersøkelsene må være bestått for å bli godkjent som spesialist i muskel- og skjelett ultralyd av intern og ekstern sensor. Man kan velge å gå opp til eksamen i overekstremitet, underekstremitet eller begge deler. Ved bestått eksamen blir man markedsført på www.ultralydscanning.no med sin kompetanse. Det vil fremgå på spesialistgodkjenningen hvilke kvalifikasjoner man er eksaminert i. Samlet eksamenstid er 4 timer. Krav til grunnutdanning for godkjenning som spesialist: 3.Bestått eksamen – basic 4.Advanced kurs (deltatt på minimum 4 moduler av 6 tilgjengelige) i regi av PFF 5.Godkjent 12 pasientcaser fra advanced modulene 6.Hospitert 3 x 8 timer ved godkjent praksissted for ultralyd. 7.Observert skopisk kirurgi på skulder, hofte, kne og ankel. 8.Gjennomført OMI kurs 1a til 3 b eller liknende utdanning i klinisk diagnostikk 9.Bestått eksamen – advanced 10.Gjennomføre kurs i forskningsmetode innen 5 år etter godkjenning som spesialist Kun medlemmer i Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund kan søke om spesialistgodkjenning. Vedlikehold av spesialisttittelen Gjennomføre minst 8 timer dokumentert faglig oppdatering hvert år i hele spesialistperioden. Dokumentasjon må sendes årlig til spesialistrådet for godkjenning. Følgende muligheter finnes: • Hospitere på godkjent praksisplass • Delta på ultralydkongress • Delta på temakurs ultralyd • Delta på advanced kurs Spesialistsøknad 1.Høgskoleutdanning i fysioterapi (3 år) 2.Turnustjeneste (1 år) 3.Offentlig godkjenning som fysioterapeut (autorisasjon) Spesialistutdanningen 1.Basic kurs (modul 1-3) i regi av PFF. 2.Godkjent 10 skriftlige caseinnleveringer Ved gjennomført punk 1 til 9 kan kandidaten sende inn relevant dokumentasjon til spesialistrådet for godkjenning. Når all dokumentasjon foreligger, vil kandidaten bli utevnt til Spesialist i Muskel- og Skjelett Ultralyd. Tittelen er en forbundsegen spesialisttittel i Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Slitesterk Komfortabel Hygienisk Beskytt benken mot slitasje! Celsius Ansiktspute Trykkavlastning av ansiktet. Inneholder temperaturfølsomt skum, formes etter ansiktet. Rengjøres enkelt med mild såpe Hindrer bakteriedannelse Trykkavlastende - meget behagelig Smuldrer ikke. Lang levetid. Behandlingsbenker. massasjestoler o.l. Helse-Invest AS Lysneveien 45 1400 Ski Telefon: 90 83 94 20 [email protected] Kr.716 eks.mva Fri frakt ved kjøp av minimum 4 puter. www.helse-invest.no www.putemannen.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2727 Kursoversikt PFF arrangerer følgende kurs i 2013. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi TEMADATOSTED Senepatologi og behandlingsmetoder 12. aprilOslo Forskningskurs 18.-21. april Oslo Introduksjonskurs i Kinetic Control 24.-25. maiLillestrøm McKenzie part A 18.aprilPorsgrunn Kurs som kommer høsten 2013: Ergonomi/HMS kurs, differentialdiagnostikk nakke/skulderbue, behandling og us. av svimmelhet, kveldsseminar us. og behandling kjeve. Forskningskurs Forskningskurs Forskningskurs Sted: Sted: Tid: Tid: Kursavgift: Kursavgift: Forskningskurs Apex-klinikken, Fystikkalleen 3b (Helsfyr) Oslo Apex-klinikken, Fystikkalleen 3b (Helsfyr) Oslo 18.-21 april 18.-21 april Medlem PFFAndre: 4500.Andre: 8000.Medlem PFF 4500.8000.- (Rett ved T-bane og buss) (Rett ved T-bane og buss) Påmelding til: [email protected] innen 15. mars Påmelding til: [email protected] 15. mars Anbefalt litteratur: «Fra ide til prosjekt» Sveininnen Friis ISBN 9788251838658 Avbestillingsfrist: 10.04.2013. etter denne dato, må kursavgift betales i sin helhet Anbefalt litteratur: «FraVed ideavbestilling til prosjekt» Svein Friis ISBN 9788251838658 Avbestillingsfrist: 10.04.2013. Ved avbestilling etter denne dato, må kursavgift betales i sin helhet Fordeling av tema som satt opp nedenfor. Nøyaktig tidsbruk på hvert tema og øvrige pauser er opp til foreleserne. Fordeling av tema som satt opp nedenfor. Nøyaktig tidsbruk på hvert tema og øvrige pauser er opp til foreleserne . Torsdag 18.04 Fredag 19.04 Lørdag 20.04 Søndag 21.04 Svein Friis Torsdag 18.04 09:30-10:00 Svein Friis Registrering Alice Kvaale Liv Inger Strand Per Farup Fredag 19.04 Sentrale begreper Ulike design for ValiditetAlice Kvaale forskning Reliabilitet Liv Inger Strand Svein Friis LørdagStruktur 20.04og Per Farup oppbygning av en artikkel hvordan? Målemetoder Utforming av en Hvordan vurdere Evalueringsmetoder forskningsprotokoll forskningsartikler? Sentrale begreper Ulike design for Tester mot klinisk Validitet forskning praksis Planlegging av en undersøkelse Klinisk kontrollerte forsøk Fagutvikling og 09:30-10:00 forskning, hvorfor og Registrering Reliabilitet Lovverk Fagutvikling og forskning, hvorfor og Søk og valg av hvordan? litteratur Valg av problemstilling Planlegging av en Prosjektplanlegging undersøkelse Klinisk kontrollerte forsøk Hvordan vurdere forskningsartikler? Oppsummering og Lovverk evaluering Etiske aspekter Gruppeoppgave. Vurdering av vitenskapelig artikkel/ kritisk lesning Feil/upålitelige forskningsresultater Hvordan komme i gang med egen forskning? Grunnleggende om statistikk Valg av problemstilling Prosjektplanlegging Struktur og oppbygning av en artikkel Gruppeoppgave. Vurdering av MålemetoderEtiske aspekter Utforming av en vitenskapelig artikkel/ Evalueringsmetoder forskningsprotokoll kritisk lesning Tester mot klinisk Feil/upålitelige Hvordan komme i gang praksis forskningsresultater med egen forskning? Søk og valg av litteratur Søndag 21.04 Svein Friis Oppsummering og evaluering Grunnleggende om statistikk 28 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Tomm Østlie: [email protected] eller tlf.: +47 93489150 Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinsk ortopedisk fysioterapi. Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten kommunal avtale. Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå! OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com Kontaktperson for kurs i Oslo/ Østlandet: Tom Røsand tlf.jobb: +47-22333060, mob: +47-93048330 Kontaktperson for kurs andre steder: Are Ingemann tlf.jobb: +47-73572335 +47-90969336 Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2929 INTRODUKSJONSKURS I KINETIC CONTROL ved Grete Mellingen Holmstøl Grete Mellingen Holmstøl har lang erfaring innen undervisning for fysioterapeuter og vellykket bruk av disse teknikkene for pasienter og ikke minst innen fotball (Nå Odd Grenland, tidligere Stabekk og Strømsgodset bl.a) Sted: Tid: Pris: Romerike Helsebygg ved Lillestrøm stasjon Fredag 24. og lørdag 25. mai, kl. 09.00 – 16.00 PFF medlem: kr. 2500, andre: kr. 3500, faktura blir tilsendt som vedlegg til epost Påmelding: [email protected] innen 1.april. Avbestilling etter 10. mai belastes med full kursavgift Kinetic Control er en undersøkelsesmetode, trening / behandling som er svært nyttig å få med seg i «verktøykassen». Introduksjonskurset gir et innblikk i blant annet: Bevegelseanalyse, vurdering av muskel dysfunksjon, «omprogrammering» av uhensiktsmessige bevegelsesmønstre, forstå biomekanikken i en normal og abnormal funksjon, re-etablere korrekte rekrutteringsmønster mellom ulik type muskulatur og styring av enkelt-ledd og mer sammensatte bevegelser, differensiere mellom motor-kontroll og styrke. For nærmere informasjon om temaet, se www.kineticcontrol.com. Evt boken «Kinetic Control – The Management of Uncontrolled Movement» av Mark Comerford og Sarah Molthram Meld dere på, så starter vi full kursrekke etter introduksjonskurset! 30 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013 Kontor og besøksadresse: Schwartzgt 2. 3043 Drammen Tlf: 32 89 37 19 Kontortid: Mand – torsd kl. 10.30–13.30. Fredag stengt. Neste utgivelse PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected] SPESIALISTRÅD Atle Vervik Linda Linge KURSKOMITE Linda Linge FAGPOLITISK RÅD Trond Dalaker Karine Moss Daniel Ask Marius Solstrand MARKEDSFØRING Tor Aage Berg Kristian Moum Karine Moss Web-redaktør: Hilde Stette ETISK RÅD Ivaretas av styret. REVISORER Mona Vedø FORSIKRINGSSAMARBEID TRYG AS: Tlf: 800 35 755 foreningskode 613 Sentralstyret består av: RETTHJELPFOND David Stenberg Kristin Jacobsen Trude Andersen Neste utgivelse: april 2013 Tlf. privat Tlf. arbeidE-post LEDERKjetil Nord-Varhaug 91800916 22199070 NESTLEDERLinda Linge KASSERERDaniel Ask 92012993 70121170 STYREM. Trude Andersen STYREM.Kristian Moum 98684402 STYREM.Thomas Selseth STYREM.Tor Aage Berg VARAMEDLEM Lene Stensrud VARAMEDLEM Øyvind Brandanger VALGKOMITEDavid Stenberg 91701999 61161500 VALGKOMITEVidar Heggen VALGKOMITERoar Eck FONDSSTYREDavid Stenberg FONDSSTYREKristin Jacobsen FONDSSTYRETrude Andersen REVISORER: Mona Vedøe REVISORER:Kristi Bævre Arve Granum (konsulent, regnskapsfører) Sekretariatet LEDER: Christin Foss SEKRETÆR: Toril Strøm Bruvold GEN.SEKRETÆR: Henning Jensen STUDENTKONTAKT: Marius Solstrand REDAKSJONSKOMITE Redaktør: Hilde Stette Medlem: Henning Jensen Annonser:Christin Foss Journalist: Ingvild Amble Eriksen Journalist: Hilde Stette Journalist: Kjetil Nord-Varhaug Journalist: Audun Lorentsen [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 32893719 [email protected] 32893719 [email protected] [email protected] 75120144 [email protected] Fysioterapi i Privat Praksis Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Redaktør: Hilde Stette, [email protected], tlf: 470 29 850 Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen, Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen. Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger pr. år. Fire ganger årlig i 6000 eks., i tillegg til 4 ganger i 2200 eks. Abonnement: kr 650.-/pr. år. Signert stoff står for forfatterens egen regning og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen. Grafisk utforming/design: Pluss Design, Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82 og oppbevaringsrør Henvendelser til bladet rettes til PFFs sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post. Annonsesalg: Christin Foss, tlf: 922 42 756, e-post: [email protected] Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon uten partipolitisk tilknytning. Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50 Postboks 128, 1309 Rud Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74 [email protected] www.digruppen.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 3131 B-BLAD Returadresse: PFF, Schwartzgt. 2, 3043 DRAMMEN – RIKTIG UTSTYR ER EN VIKTIG SUKSESSFAKTOR. Aksel Lund Svindal Foto: NTB Scanpix Skiforbundet benytter trykkbølgebehandlingsutstyr fra Enimed for å finslipe formen i sesongen 2013. Trykkbølgebehandling (ESWT) er en effektiv metode for behandling av kroniske senelidelser. Musearm, akillessmerter, kalkskulder, jumpers knee og plantar fasciitis behandles uten operasjon, kortison eller medisinbruk (1–8). Nyere erfaringer og studier viser også gode resultater av trykkbølgebehandling på stimulering av vekst og tilhelning av benvev (9). Det eneste trykkbølgeutstyret i Norge med dyptvirkende/fokusert penetrasjon inn i dokumentasjon på klinisk effekt behandlingsområdet, gjøres behandlingen SWISS DOLOR CLAST fra den sveitsiske optimal. kvalitetsprodusenten EMS er det eneste utstyret og metoden på det norske markedet som kan Enimed er importør og distributør dokumentere resultater fra en rekke Enimed sørger for opplæring i bruk og metode, vitenskapelige, randomiserte, uavhengige og kalibrering av utstyr, service og reservedeler ved kontrollerte kliniske undersøkelser. Det vises til behov. En rekke klinikker over hele Norge innen «evidence class 1»-dokumentasjon fra studier i fysikalsk medisin og rehabilitering tilbyr nå flere land. Utstyret er blant annet godkjent trykkbølgebehandling med vårt utstyr. av det meget strenge amerikanske godkjenningsorganet FDA – Federal Food and Drug Administration. Referanser og utfyllende dokumentasjon, finnes på nettsiden enimed.no For mer informasjon, dokumentasjon og oversikt over alle klinikker som tilbyr behandling med vårt utstyr, se enimed.no eller trykkbølgebehandling.no Det komplette behandlingsutstyret Behandlingsutstyret består av ulike moduler og modeller med spesialiserte egenskaper for å oppnå best resultat og effekt. Med en kombinasjon av klassisk/bred penetrasjon og Swiss Smart® Benyttes av Norges Skiforbund Komplett trykkbølgeutstyr fra Swiss Dolor Clast® Litteratur: 1. Am J Sports Med 2008;36:2100-2109 - Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J. m.fl. 2. Am J Sports Med 2009;37:463-470 - Rompe JD, Furia J, Maffulli N. 3. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52-61 - Rompe JD, Furia J, Maffulli N. 4. Am J Sports Med 2007;35:374-383 - Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N 5. Am J Sports Med 2009 Sep 23 [Epub ahead of print] - Rompe JD, Caccio A, Furia JP, , m.fl. 6. Am J Sports Med 2009;37 1981-1990 - Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, m.fl. 7. Am J Sports Med 2009;37:1806-1813 - Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. 8. Brit Med J 2009;339:b3360. doi: 10.1136/bmj.b3360. - Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter m.fl. 9. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):303-9. Epub 2010 Aug 22. Hausdorf J, Sievers B, m.fl. Importør / distributør: Postadresse: Boks 62, 1488 Hakadal. Besøksadresse: Rauerskauveien 518, Nittedal.Telefon: (+47) 67 07 91 80, Fax: (+47) 67 07 91 81.