20.03.13 Disposisjon U"ordringer og muligheter ovenfor mennesker med rusproblemer se6 fra fastlegen Stefan Kjelling spes. i allmennmedisin -‐ fastlege hos Sentrumslegene Bodø -‐ kommuneoverlege i Bodø kommune for allmennmedisin og geriatri •  Fastlegens rolle. •  Problemene, se5 fra allmennpraksis. –  Holdningene :l rusavhengighet. –  På fastlegekontoret. –  I kommunen. –  Spesialisthelsetjenesten / LAR. –  Spesielt om BENZO! •  Muligheter. Fastlegene, en ﬁn miks •  Fra de som fraskriver seg ansvaret for denne pasientgruppen, :l •  ”Rusleger” som kjører egne løp med erstatningsmedisin. •  Jeg: En ruslegesympa:sør. –  Skadereduksjon! ”Alt er bedre enn gata”, selv ved fare for videresalg, osv. 1 20.03.13 Rusavhengiges syn på fastlegen BMJ februar 1995 Hvordan jeg tror andre ser på meg •  Pasientene: Masete, men interessert. Grei fordi jeg ikke er for streng med medisinene. •  Kollegaer: Alt for tålmodig og snill med rusmisbrukerne (= manipulert og lurt!) •  Kommunehelsetjenesten og LAR: Uengasjert, udisiplinert, for liberal med medisiner, legger alt for sjelden inn med tvang. •  Psykiatrien: Alt for mange unødvendige innleggelser i aku5psykiatrien. Alt for liberal med medisiner. •  When asked which services they wanted from GPs, most drug users preferred detoxiﬁcaEon programmes, maintenance prescripEons, general medical care, and counselling . •  …. drug users perceived GPs to be accessible but unsympathe:c, uninterested and lacking in knowledge. •  Stemmer veldig bra med egne erfaringer, men det er ganske mange som ikke ønsker medisiner. Arbeid med enkelte rusmisbrukere er verdens største tålmodighetsprøve. •  Problemadferd: Apell og løgn, urimelige krav mtp medisiner, forholder seg ikke :l regler. •  Manglende kontroll i konsultasjonen, og o_e helt forskjellig agenda og mål. Følelse av å snakke forbi hverandre. Dårlig compliance. Vekslende mo:vasjon. •  Både legen og pasienten ser på legen som en reseptmaskin. •  Masse (oKe ubetalt) ekstraarbeid opp mot samarbeidspartnere. Praksisform Forretningsmodell = Kjøper en tjeneste. Må bes:lle :me, men møter sjelden. Legen er u:lgjengelig pr mobil. Løse problemet på 20 minu5er? All:d på legens hjemmebane. Rusede pasienter = bad for business. Belastning for helsesekretærer og andre •  Kr 10.000-‐20.000 tap pr år på manglende betaling. •  Konsultasjonsform som vanskeliggjør kartlegging av rus og familiesituasjon? •  •  •  •  •  •  2 20.03.13 Rusavhengighet har ne6opp bli6 en sykdom. •  Hva er rusavhengighet? Et livss:lsvalg? En livss:lssykdom? Et symptom på annen sykdom (selvmedisinering)? En sykdom i seg selv? •  For NAV er ikke rusmisbruk en varig lidelse. •  En spesialitet (siden 2004) uten spesialister. •  Fastlegens personlighet avgjør hva behandlingen blir. Pga manglende / uklare / ukjente faglige retningslinjer. •  Fortsa6 stor uenighet vedr stabiliserende behandling •  ”Gode” råd fra kolleger: ”Ikke skriv ut A-‐ eller B-‐ preparater, så ski_er de lege”. ”En gir ikke alkohol :l en alkoholiker....”. Problemer i kommunen •  ”Han må legges inn!” –  Men situasjonen er uendret når pas. utskrives. •  Mangel på boliger –  Og bostedsløse nektes behandling i rusins:tusjon. •  For de som ikke klarer å bo alene har Bodø kommune e6 Elbud. –  To, hvis vi regner med fengsel !! •  Fastleger som akEvt velger bort denne gruppen pasienter En ekskluderende spesialisthelsetjeneste •  De svakeste faller mellom to stoler, kastes mellom nivåene. •  Hvis du ikke er så ”heldig” å ha: •  •  •  •  Dobbeltdiagnose (psykisk lidelse + rusavhengighet) Moden adferd Er ressurssterk og mo:vert for rusfrihet. Høy toleranse for rask seponering av benzo og opiater. •  Fastlegen føler seg alene, ihver"all i aku6situasjonene. •  Injiserende misbruk er livsfarlig, men ingen spesialist tør å anbefale stabilisering med medisin i allmennpraksis. •  Aku5psykiatriske poster: Pasienten skriver seg ut i abs:nens e5er et døgn. ”B E N Z O !!!” •  Benzo er et mareri6 for alle parter. –  Legen har dårlig samviighet for hver resept som skrives ut. –  Krangling om benzo blokkerer for andre problems:llinger, pasienten blir skadelidende. –  LAR. Retningslinjene er klare: Benzo skal ikke brukes. •  ”Hvorfor er det er problem? Det er jo bare å si at ingen skal ha benzo!” –  Det er jo de5e som er den oﬃsielle holdningen :l alle fastleger, LAR og spesialister. Unge psykiatere MYE mer kri:ske :l benzo! –  Men faktum er at det skrives ut og at leger ikke tør innrømme det ovenfor andre kollegaer. •  Jeg skiKer mening ang. benzo hver dag. 3 20.03.13 Forskningen er klar ang. benzo •  Det ﬁnnes INGEN indikasjon for terapeuEsk langEdsbruk av benzo! •  Studie i 2011: Chen og kollegaer Metadonbrukere og benzo: –  “47% had a history of BZD use, and 39.8% used BZD without a prescrip:on. –  BZD users were more likely to have preexistent anxiety problems before opiate use –  Half of the BZD users (54%) started using BZD aKer entering the methadone program, and 61% of previous BZD users reported increased or resumed use aKer entering methadone program. –  Ønsket eﬀekt i 4-‐6 uker (?) •  Velkjente farer ved langEdsbruk: –  Toleranseutvikling –  Abs:nenssymptomer (angst i :llegg :l angsten) gjerne tross fast medisinering. Det er de6e vi egentlig medisinerer! –  Svekket psykomotorisk og kogni:v funksjon. •  Iﬂg LAR: –  Farlig i kombinasjon med metadon. –  Mindre stabilitet i rusmestringen, som igjen gir dårligere rehabilitering. Hvorfor skriver leger ut benzo? Når pasienten ikke er mo:vert for noe annet. For å slippe maset, og kunne fokusere på andre :ng! For å oppre5holde allianse med pasienten. Vi tror på pasienten når de sier de ”blir frisk” av det (kommer seg ut, deltar i :ltak), at de er stabile på fast dosering, og at det i rela:vt lave doser ikke gir rusvirkning. •  Erstatningsmedisin, akkurat som for opiatene: Kontrollert nedtrapping fra lege, på et ”langsomt” benzo, er bedre enn at pasienten selv skal trappe ned på illegal benzo. •  •  •  •  Benzo – den evige nedtrappingen. •  Benzo trappes raskt ned av rusinsEtusjonene / fengsler (over 3-‐6 uker). •  Fordi benzo er :l hinder for psykiatrisk utredning og rusbehandling. •  Men hvordan er det å utrede / behandle en abs:nent pasient? •  I fengsel: For å hindre videresalg. •  De aller ﬂeste rusmisbrukere er med på nedtrapping bare det skjer i deres tempo. •  Gjør det noe om nedtrappingen blir dobbelt så lang som legen ønsker? •  Vellykket nedtrapping = en nedtrapping pasienten har bestemt selv. •  •  •  •  –  ”All behandling hos lege er bedre enn livet på gata” Gi alle pasienter på benzo skri_lig info om farene ved bruk Bli enige om akseptabel startdose, men vær bestemt i forhandlingene. Prøv ut startdosen for å se om den var rik:g. Bli enig om nedtrappingsregime. F.eks 5-‐10% reduksjon pr 1-‐2 uke !! •  Forsikre deg om at pasienten ikke bare ja5er med. •  Ikke gå opp i dose, men brems nedtrappingen en periode, om nødvendig. 4 20.03.13 Det blir bedre.... •  En spesialisthelsetjeneste som tar ansvar: –  Aku5enhet rus allerede etablert, men har sine begrensninger. –  Anse5es ﬂere LAR-‐leger. –  Utdannes spesialister i feltet (?) –  Verktøy og retningslinjer •  h5p://psyknyheter.wordpress.com/category/rus-‐og-‐avhengighet/ •  En fremEdsdrøm: Ruspoliklinikker som i somaEkken, med aku6-‐kapasitet. Det blir bedre... •  Kommunen tar ansvar? –  Styrket oppfølgingstjeneste. –  Ny5 ruskollek:v i Bodø. –  Modellkommuneforsøket, Barn som pårørende. •  F.eks retningslinjer vedr. gravide rusmisbrukere •  Staten tar ansvar? –  Ønskedrøm: Frikort fra årets start. Har fastlegen en rolle i forebygging av rus? Hva kan fastlegen (=jeg) gjøre bedre? •  Te6 oppfølging virker! –  Individuell plan. Finne mo:vasjon, og felles mål. –  Ansvarsgrupper / tverrfaglighet. •  Bruk kollegaer akEvt! Lær av hverandre. •  Omsorg og omtanke på den ene siden OG klare rammer på den andre. –  Vise omsorg, men gi pasienten ansvar. –  Regler som pasient, lege, kollegaer og hjelpepersonell er enige i: •  •  •  •  •  •  •  •  Nulltoleranse for ruset adferd på legekontoret. Nulltoleranse for løgn, trusler, resepworfalsking. Regler for medisiner. Regler er ubrukelige hvis det er greit å bryte dem. Regler for :lgjengelighet. Mobil? Kartlegge familie, barn og sosiale forhold bedre. Unngå passivitet, fra alle parter. Ikke skriv ut medisin hvis magefølelsen er dårlig. Er pasienten Elstrekkelig utredet? •  Norske fastleger vegrer seg for å ta opp alkoholbruk med pasienten •  •  •  •  •  •  forholdet mellom lege og pasient tabu vanskelig å integrere kartlegging og intervensjon i eksisterende ru:ner uwordringer ved å bruke :d på forebygging versus behandling manglende føringer fra helsemyndigheter konsultasjonsformen gjør det vanskelig? •  Tidlig intervensjon i allmennpraksis er vist å ha eﬀekt! •  Barn som pårørende. •  Fastleger er oKe Elkny6et skolehelsetjenesten og helsestasjon. 5 20.03.13 6