Effekten av 5 veckors utövande av yoga och meditation på
Örebro universitet Hälsoakademin Biomedicinska analytikerprogrammet 180 hp BMLV C, Biomedicinsk Laboratorievetenskap, examensarbete 15 hp Juni 2011 Effekten av 5 veckors utövande av yoga och meditation på ambulatoriskt blodtryck och mikrocirkulatoriskt hudblodflöde Författare: Sofia Wallin Handledare: Anita Hurtig Wennlöf, Med. dr., universitetslektor Sammanfattning Introduktion: Studier har undersökt hur yoga och meditation inverkar på blodtrycket hos både hypertensiva och normotensiva individer, vilket påvisat långsiktig såväl som kortsiktig blodtryckssänkning. Blodtryck är förbundet med blodflöde och kärlresistens, och forskning har studerat relationen mellan blodtrycksnivå och förmåga hos perifera kärl att dilatera vid ökade mikrocirkulatoriska blodflöden. Flertalet tidigare studier påvisar att hypertoni är förenat med nedsatt dilatationsförmåga hos perifera kärl. Syfte: Syftet med studien var att huruvida 5 veckors utövande av yoga och meditation inverkar på ambulatoriskt blodtryck (dygnsmedelblodtryck och dagtidsblodtryck) hos normotensiva individer. Då ett samband mellan blodtrycksnivå och dilatationsförmåga hos perifera kärl tidigare observerats, studerades även effekten av yoga- och meditationsutövande på perifert mikrocirkulatoriskt hudblodflöde. Material och metod: 15 normotensiva individer utövade yoga och meditation 3 gånger/vecka under 5 veckor. Ambulatoriskt blodtryck samt mikrocirkulatoriskt hudblodflöde registrerades inledningsvis och i slutet av 5-veckorsperioden. Hudblodflöde registrerades genom ocklusion och därefter hastig dekompression av a. brachialis, vilket inducerade maximalt blodflöde. Tiden det tog för maximalt flöde (TMF) att uppnås användes vid resultatbearbetning. För jämförelse av mätningar före och efter yoga/meditation användes ett tvåsidigt parat t-test (p<0,05). Resultat: Ambulatoriskt dygnsmedelblodtryck sjönk från 112,3/64,1 mmHg till 111,1/63,6 mmHg (p>0,05). Ambulatoriskt dagtidsblodtryck sjönk från 120,4/70,7 mmHg till 118,8/69,6 mmHg (p>0,05). Tid till maximalt flöde (TMF) sjönk från 10,6 till 10,2 s (p>0,05). Slutsats: Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan pretest och posttest av ambulatoriskt dygnsmedelblodtryck, ambulatoriskt dagtidsblodtryck eller tid till maximalt flöde (TMF) påvisades. Detta kan emellertid härledas till flertalet metodologiska begränsningar. Följaktligen rekommenderas vidare studier av mer omfattande dimension. Nyckelord: blodflöde, blodtryck, hypertensiva, meditation, yoga 1. INTRODUKTION ..............................................................................................................................................1 1.1 YOGA OCH MEDITATION....................................................................................................................................... 1 1.2 MIKROCIRKULATION ...........................................................................................................................................1 1.2.1 Lokal blodflödesreglering...................................................................................................................... 2 1.3 POSTOCKLUSIV REAKTIV HYPEREMI (PORH)..........................................................................................................2 1.3.1 Kärlreaktivitet vid hypertoni..................................................................................................................3 1.4 LASER DOPPLER PERFUSION MONITORING..............................................................................................................3 1.4.1 Registrering av PORH-respons med Laser Doppler Perfusion Monitoring..........................................4 1.5 BLODTRYCKSREGLERING.......................................................................................................................................5 1.6 AMBULATORISK BLODTRYCKSMÄTNING...................................................................................................................6 1.7 EFFEKT AV YOGA OCH MEDITATION PÅ KARDIOVASKULÄRA SYSTEMET......................................................................... 7 1.8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR.............................................................................................................................9 2. MATERIAL OCH METOD.............................................................................................................................10 2.1 FÖRSÖKSPERSONER............................................................................................................................................10 2.2 ETISKA ÖVERVÄGANDEN.....................................................................................................................................10 2.3 LASER DOPPLER PERFUSION MONITORING............................................................................................................11 2.4 AMBULATORISK BLODTRYCKSMÄTNING ................................................................................................................12 2.5 RESULTATBEARBETNING.....................................................................................................................................13 3. RESULTAT....................................................................................................................................................... 14 3.2 TID TILL MAXIMALT FLÖDE (TMF) FÖRE OCH EFTER 5 VECKORS UTÖVANDE AV YOGA OCH MEDITATION........................ 14 3.3 AMBULATORISKT BLODTRYCK FÖRE OCH EFTER 5 VECKORS UTÖVANDE AV YOGA OCH MEDITATION................................ 14 4. DISKUSSION....................................................................................................................................................18 4.1 AMBULATORISKT MEDELBLODTRYCK OCH AMBULATORISKT DAGTIDSBLODTRYCK FÖRE OCH EFTER 5 VECKORS UTÖVANDE AV YOGA OCH MEDITATION............................................................................................................................................ 18 4.2 AMBULATORISK BLODTRYCKSMÄTNING –METODKRITIK............................................................................................20 4.3 ALTERNATIVA METODER FÖR REGISTRERING AV BLODTRYCK.....................................................................................21 4.4 TID TILL MAXIMALT FLÖDE (TMF) FÖRE OCH EFTER 5 VECKORS UTÖVANDE AV YOGA OCH MEDITATION ....................... 22 4.5 LASER DOPPLER PERFUSION MONITORING –METODKRITIK.......................................................................................23 4.6 ALTERNATIVA METODER FÖR REGISTRERING AV BLODFLÖDE ...................................................................................24 4.7 SLUTSATS........................................................................................................................................................ 25 5. REFERENSER..................................................................................................................................................26 6. BILAGOR..........................................................................................................................................................31 1. Introduktion 1.1 Yoga och meditation Ordet yoga härstammar från sanskrit och betyder att förena – förenande av kropp, själ och sinne. Det finns en mängd olika yogainriktningar, men gemensamt för dem alla är kombinationen av olika kroppspositioner, andningskontroll och meditation. Yoga är en självbehärskningsteknik som handlar om att hålla fokus och vara närvarande i varje rörelse och ögonblick [1-4] . Rörelserna utförs koordinerat med långsam och djup andning – så kallad pranayama, ett av de viktigaste redskapen i yoga. Pranayama översätts som andningskontroll, men inom yoga har ordet en djupare innebörd; Prana betyder livskraft, och ayama innebär att reglera eller kontrollera. Genom pranayama ämnar utövaren lyssna in sig själv och stilla sinnet [2,3]. Yogafilosofi åsido och enbart avgränsat till medicinsk fysiologi anses denna typ av andning effektiv då den reducerar dead space-ventilation och optimerar luftväxlingen i lungorna, till skillnad från ytlig andning vilken endast förnyar luften i lungornas bas [5]. Meditation är en specifik teknik som går ut på fokusering och uppmärksamhet i samband med total avspänning, där målet är att stilla sinnet och lyssna inåt. Själva ordet meditation härrör från latinets meditare och betyder att föras mot centrum [5,6] . Fysiologiskt har meditation en reducerande effekt på hjärtfrekvens, respirationsfrekvens, syrekonsumtion, hypertoni, samt muskelspänningar. Samtidigt ökar den procentuella tiden av alfaaktivitet i hjärnan, vilket medför en ökad vakenhetsgrad hos utövaren [5]. 1.2 Mikrocirkulation Med blodet transporteras näringsämnen till vävnaderna och biprodukter förs bort från cellerna genom de högpermeabla kapillärväggarna i kärlen. Detta är cirkulationssystemets mest elementära funktion. Utbytet av alla näringskomponenter är essentiellt, men syrgastillförseln är vävnadens mest akuta behov [7-11]. För att avpassa metabola krav med perfusion kontrollerar varje vävnad i regel sitt eget blodflöde individuellt. Blodet flödar intermittent igenom kapillärerna, vilket innebär att flödet slås av och på med sekunder till minuters intervall. Detta fenomen kallas vasorörelse, vars reglering beror på syrekoncentration i vävnaden, - ju mindre tillgängligt syre desto oftare och med längre duration ses de intermittenta perioderna av kapillärt blodflöde [9]. Blod kan shuntas till organ med ökat syrgasbehov från mindre behövande organ utan att totalflödet i kretsloppet ändras, vilket är fysiologiskt möjligt då en parallellkoppling av de olika organens kapillärsystem föreligger [11]. 1 Blodflödet är lika stort i alla kärlsystem och med denna vetskap kan formeln ΔP = k · R tillämpas, där tryckfall (ΔP) är proportionellt mot resistens (R). Konstanten (k) är alltid lika med flödet. Medan de större artärerna är högtryckskärl fungerar arteriolerna och de minsta artärerna som resistenskärl, i vilka tryckfallet är stort. Arteriolernas reglering av perifer resistens är essentiellt vid lokal blodflödesreglering i kroppens olika organsystem [11]. 1.2.1 Lokal blodflödesreglering Lokala svar i ett organsystem sker genom hastiga förändringar i lokal dilatation eller konstriktion av arterioler då syrekoncentrationen i vävnaden förändras [9,11] . Detta sker inom sekunder till minuter och är en följd av flera olika mekanismer. Stimuli som påverkar arteriolernas glattmuskelceller är metabola förändringar (O 2, CO2 och pH-nivå) i extracellulärvätskan. Arteriolerna stimuleras även myogent (mekaniskt) genom ökad eller minskad sträckning av glattmuskelcellerna till följd av blodtrycksvariation [11]. På insidan av arterioler och små artärer finns endotelceller som syntetiserar ett flertal substanser, både med dilaterande och med konstringerande effekt. Kväveoxid (NO) bildas från aminosyran L-arginin och är ett kärldilaterande ämne som spelar en stor roll vid lokal blodflödeskontroll [7,9-11,12,13] . Förutom NO producerar endotelceller även dilaterande ämnen som kärlaktiva prostanoider och endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF) [14,15] . Också acetylkolin genererar kärldilatation, men det är inte helt känt hur detta initieras. Det har emellertid föreslagits i en studie att enzymerna NO-syntas (NOS) och cyklooxygenas (COX) medverkar till frigörande av acetylkolin. [14] En annan viktig substans som produceras av endotelceller är endotelin-1, vars kärlkonstringerande effekt är stor [7,10]. Ett kärlområde i kroppen som regleras specifikt är huden. Blodflödet till huden har inte bara till uppgift att förse cellerna med näring, utan håller även hudtemperaturen på en reglerad nivå. Det sympatiska nervsystemet styr värmeöverföring från blodet till huden genom varierande grad av konstriktion/dilatation av arterioler och arteriovenösa anastomoser (anslutningar mellan arterioler och vener) [10] . Då kroppstemperaturen ökar, ökar hudblodflödet genom att de arteriovenösa anastomoserna öppnas [9,10] . Vid kyla inträffar det omvända, - det sker en konstriktion av kärlen i huden. Under normala förhållanden kan blodflöde differera flera tusen procent mellan en varm och en kall fingertopp [9]. 1.3 Postocklusiv reaktiv hyperemi (PORH) Reaktiv hyperemi är en respons på tillfällig ocklusion av blodflödet [7]. Då flöde till en vävnad blockeras under några sekunder upp till en timme eller längre och därefter frigörs sker en omedelbar flödesstegring. 2 Beroende på ocklusionstiden kan denna effekt kvarstå i flera timmar. Det är dels bristen på syre och ackumulering av metaboliter, dels deformering av endotelceller (när arterioler antingen kollapsar vid upphört flöde eller stimuleras av sträckreceptorer vid stegrande flöde) som aktiverar de lokala kärldilaterande mekanismerna [7,9]. 1.3.1 Kärlreaktivitet vid hypertoni Studier har visat att hypertensiva individer har en defekt endotelfunktion, vilket yttrar sig som ökad kärlresistens och försämrad flödesmedierad kärldilatation [13,16,17] . Reduktion av syntes, frigörande, eller diffusion av NO föreslås vara den bakomliggande faktorn [13]. En studie har undersökt flödesmedierad kärldilatation som respons på PORH genom att mäta förändringen i brachialisartärens diameter med ultrasonografi, vilket påvisade 61,1% sämre kärldilatation hos hypertensiva individer jämfört med hos normotensiva individer [12] . PORH-respons undersöktes även i en annan studie i vilken det visades att resistens i överarmskärl (mätt med venös ocklusiv pletysmografi) var 40% högre hos unga individer (medelålder 25 år) med borderline hypertoni* än hos normotensiva åldersmatchade individer [16]. 1.4 Laser Doppler Perfusion Monitoring Laser Doppler Perfusion Monitoring (LDPM) är en noninvasiv metod för mätning av perifert mikrocirkulatoriskt blodflöde i hud. Tekniken bygger på den så kallade Doppler-principen. I enlighet med denna penetrerar laserstråleknippen (som emitteras från en fiberoptisk sändare) studerad vävnad och kolliderar med röda blodkroppar i rörelse. Ljuset från laserkällan genomgår i samband med kollisionen en förändring i våglängd (dopplerskifte). Skiftet omvandlas till en elektrisk signal som återges till sändaren, vilken då fungerar som en analyserande detektor. Förändringarna i våglängd och ljusintensitetens styrka är proportionellt mot hastigheten av blodkroppar i rörelse [15,18,19,23]. Principen illustreras i Figur 1. Figur 1. Genomträngning av ett laserstrålknippe i vävnad, reflektion av blodkroppar i rörelse och analys i mottagande detektor [18]. *angränsande till hypertoni 3 Blodets rörelse genom en vävnad mäts i så kallade PU (Perfusion Units), vilket definieras som produkten av antalet och medelhastigheten av blodkropparna. Eftersom volym och massa varierar med vävnadens optiska egenskaper kan inget nuvarande mätinstrument uttrycka flöde i absoluta fysikaliska enheter (exempelvis ml/min/100 gram vävnad). Därmed används PU som en dimensionslös kvantitet [18,19]. Under tidigt 1980-tal kommersialiserades tekniken, och har sedan dess stadigt utvecklats [20] . Den stora fördelen med LDPM är att metoden är noninvasiv och har förmågan att, utöver total flödesintensitet, kunna mäta och kvantifiera snabba förändringar i blodflöde (vilket ses i samband med exempelvis kärlocklusion) [15,19,20]. Genom blodflödesmätningar reflekteras mikrocirkulationens dynamik. Under normala omständigheter kan flöde i överarmshud differera upp till 100% om mätpunkten (som omfattar ca 1 mm3 [20] [21] ) flyttas en millimeter . Att definiera ”normalt mikrocirkulatoriskt flöde” anses vara ett dilemma då mikrocirkulatorisk kärlstruktur varierar från individ till individ. Utöver detta påverkas mikrocirkulatoriskt flöde signifikant av omgivningstemperatur, subjektets temperatur, fysiska aktivitet, mentala aktivitet, saturation, blodtryck, ålder samt generella faktorer som rökning, koffein, alkoholintag, medicinering och födointag. Hänsyn måste även tas till de tekniska felkällor som kan uppstå, däribland rörelseartefakter [19,21]. En utrustning som används vid mikrovaskulära undersökningar på många specialistkliniker och laboratorier är PeriFlux System 5000 . Modellen har fyra enheter som möjliggör en [22] samtidig övervakning av blodflöde, transkutan koncentration av syre eller koldioxid, hudtemperatur och manschettryck (användes exempelvis vid perifera blodtrycksmätningar). 1.4.1 Registrering av PORH-respons med Laser Doppler Perfusion Monitoring Genom att provocera fram en PORH-respons i en kärlbädd genom ocklusion och därefter dekomprimering (under samtidig övervakning med LDPM) är det möjligt att studera endotelets funktion [21] . PORH-responsen karakteriseras av en inledande peak i flöde som uppstår inom sekunder efter avlägsnande av ocklusionen, och därefter en ihållande hyperemi. Undersökningen genomförs genom suprasystolisk komprimering av a. brachialis med blodtrycksmanschett. Hur länge kärlet ockluderas är godtyckligt, men brukar variera mellan 3-15 minuter [15]. Det finns belägg för att en ocklusionsperiod under 3 minuter inte säkerställer maximal kärldilatation, medan ocklusion i både 3- och 5 minuter har visats mediera ett maximalt flöde [23]. 4 Från PORH-respons granskas bland annat viloflöde (RF, Resting Flow), tiden det tar från dekompression till att viloflöde nås (TRF), maximalt flöde (MF), tiden det tar från dekompression till att maximalt flöde nås (TMF) (vilket fokus ligger på i föreliggande studie), samt tiden det tar för det minskande flödet att nå halvvägs mellan MF och RF (THR). [24] . Ett fåtal studier har genomförts med syfte att etablera reproducerbara LDPM-parametrar vid mätning av PORH-respons. I dessa konstaterades att TMF och MF [23] respektive TMF och TRF [24] ger tillförlitlig information om mikrovaskulär reaktivitet värde [23] medan RF är av lågt kliniskt [24] . Det finns emellertid ingen klar konsensus om vilken parameter som bör väljas . [15] Principen för PORH-respons illustreras i Figur 2. Figur 2. Typisk PORH (postocklusiv reaktiv hyperemi)-respons i vilken parametrarna RF (viloflöde; resting flow), TRF (tiden det tar från dekompression till att viloflöde nås), TMF (tiden det tar från dekompression till att maximalt flöde nås), MF (maximalt flöde) och T HR (det tar för det minskande flödet att nå halvvägs mellan MF och RF) är registrerade [23]. 1.5 Blodtrycksreglering Reglering av arteriellt blodtryck är en komplex kombination av långtidsverkande och korttidsverkande mekanismer. Förutom hormonell och lokal vaskulär påverkan spelar även neuronala faktorer en signifikant roll vid blodtrycksreglering. De flesta kärl (frånsett kapillärer, prekapillära sfinktrar och metarterioler) är innerverade med sympatiska nervfibrer vilka står i förbindelse med kardiovaskulära centrum i förlängda märgen [7,10] . Innervation av de större kärlen (i synnerhet venerna) möjliggör en volymminskning av dessa, vilket spelar en stor roll vid reglering av hjärtats pumparbete. I hjärnan, bilateralt i retikulär substans finns vasomotorcenter, som även det kommunicerar med kardiovaskulära centrum. 5 Vasomotorcenter överför parasympatiska impulser till hjärtat och sympatiska impulser till alla artärer, arterioler och vener i kroppen, och ett tonus hålls konstant i kärlen genom ett ständigt avfyrande av nervimpulser [7,9]. Neuronal kontroll av cirkulationen är en av de mest centrala funktionerna då snabba ökningar i arteriellt blodtryck behövs. Från de sympatiska nervtrådarna frigörs noradrenalin samtidigt som parasympatiska signaler till hjärtat inhiberas. Detta leder till en stark konstriktion av kärlen samtidigt som hjärtfrekvensen ökar, vilket ger en stegring i arteriellt blodtryck. Vid kraftig sympatikusaktivering utsöndras utöver noradrenalin även adrenalin från binjurarna. Dessa substanser cirkulerar i kroppen och ger en konstringerande effekt på kärlen [7,9,10,25] . Likaså angiotensin II och antidiuretiskt hormon (ADH) är potenta kärlkonstriktorsubstanser, men har till skillnad från adrenalin och noradrenalin en mer långsiktig effekt på blodtryck. Kroppen upprätthåller en jämvikt i arteriellt blodtryck genom muskelaktivering samt via olika kontrollmekanismer, varav de flesta är reflexer. [7,9,11,25] . Den mest centrala av dessa är baroreceptorreflexen, vilken framför allt står för kortsiktig reglering av blodtryck [11] . Den initieras genom sträckning av baroreceptorer i kärlväggen då blodet flödar genom kärlen. Baroreceptorerna finns i rikligt antal i sinus caroticus (område ovanför den karotida bifurkationen) samt i väggen på arcus aorta. Från baroreceptorerna överförs sedan signaler till centrala nervsystemet som i sin tur sänder tillbaka signaler till cirkulationssystemet via kardiovaskulära centrum. Baroreceptorerna känner av sänkning såväl som ökning av blodtryck och svarar med att, via n. glossopharyngeus och n. vagus, stimulera respektive hämma hjärtfrekvensen samt konstringera respektive dilatera arteriolerna. Med detta regleras blodtrycket till korrekt nivå [7,9,11,25] . Vid hypertoni ses en autonom obalans karaktäriserad av ökad sympatisk aktivitet, vilket har associerats till reducerad sensitivitet av baroreflexen. Denna justeras till att tolerera ett högre blodtryck och därmed förslöas dess kapacitet att upphäva den ökade sympatiska aktiviteten [26]. 1.6 Ambulatorisk blodtrycksmätning Oberoende av vilken metod som används för blodtrycksmätning kommer blodtrycket alltid att variera. Detta beror på flera faktorer, så som sinnesstämning, fysisk aktivitet, tobaksintag, alkoholintag, ålder, tid på dygnet, och även mätningen i sig självt [27] . Ambulatorisk blodtrycksmätning (ABTM) har varit under utveckling sedan slutet på 1970-talet och är en viktig metod för blodtrycksregistrering och hypertoniutredning. 6 Vid ABTM registreras blodtrycket oscillometriskt, det vill säga genom uppfångande av vibrationer från det arteriella trycket. Mätenheten beräknar med hjälp av vibrationerna ett systoliskt och ett diastoliskt blodtrycksvärde. Nackdelen med metoden är att armrörelser kan resultera i ofullständiga mätningar [28]. För att få ett tillförlitligt resultat av blodtrycksmätningarna över en 24-timmars period bör mer än 2/3 av registreringarna vara av godkänd kvalitet. För ökad reproducerbarhet bör mätningen ske på lika dagar, exempelvis på en arbetsdag eller en helgdag [27] ambulatoriskt medelblodtryck är <135/85 mmHg under dagtid [27-29] [27,28] . Gränsvärden för normalt , <120/70 under nattetid och <130/80 mmHg under ett dygn [28]. Fördelarna med ABTM är många. Blodtrycket visualiseras under 24 timmar vilket innefattar dagliga aktiviteter så väl som sömn [27] . Det ger en blodtrycksprofil utanför sjukhus vilket identifierar individer som uppvisar högt blodtryck i medicinsk miljö, men för övrigt är [27-29] normotensiva; så kallade white-coat hypertensiva . Med ABTM upptäcks onormalt stor blodtrycksvariabilitet, vilket i flera studier förknippas med ökad skadeverkan på målorgan [26,30,31] samt nedsatt förmåga hos arteriella baroreceptorer att justera blodtryck [30] . ABPM har på längre sikt även visat sig kunna förutse kardiovaskulär sjukdom i högre grad än konventionell blodtrycksmätning [27,29]. 1.7 Effekt av yoga och meditation på kardiovaskulära systemet Studier inbegripande hypertensiva individer visar att långsam, djup andning [2,33,34] ger en akut- [26,32] respektive långsiktig blodtryckreduktion [26,32] och yoga [2,33,34] . Också en akut förstärkning av baroreflexens sensitivitet (uppmätt med frekvensspektrumanalys, där hjärtfrekvens och blodtrycksvariabilitet registreras och analyseras) har påvisats vid låg andningsfrekvens (6 andetag/min) [26,32] . Detta verkar ske genom ökad vagal aktivitet och därmed ökad frekvens och duration av inhibitoriska neuronala impulser [26,32] . En studie har använt sig av BIM-metoden (Breathe with Interactive Music) vilken har utvecklats för vidhållandet av långsam regelbunden andning [35] . Efter 2 månaders guidad andning (7 andetag/min) 10 minuter dagligen, kunde en statistiskt signifikant blodtrycksreduktion hos hypertensiva individer konstateras [35] . En långsiktig reduktion av ambulatoriskt systoliskt medelblodtryck har även påvisats hos normotensiva unga individer (medelålder 12,3 år) efter 3 månaders mediterande (14 minuter dagligen) [36] . Flera studier har dessutom observerat ett reducerat viloblodtryck hos vana yogapraktiserande individer (borderline-hypertensiva) som under 4,5 månader [37] respektive 6 månader [38] dagligen (60-90 minuter) utövat yoga. 7 Flertalet studier föreslår enstämmigt att mekanismen bakom blodtrycksreduktion till följd av yoga, meditation eller långsam djup andning är dämpad sympatisk dominans, alternativt bättre balans mellan sympatisk och parasympatisk aktivitet, vilket föranleder minskat kärltonus och följaktligen reducerat blodtryck [2,33,34,37,38]. Därtill har positiva meditationsutövande effekter på kärlreaktivitet föreslagits bero på yoga- och [39] . I en undersökning genomförd på 20 individer med hjärtkärlsjukdom som under 6 veckor utövade yoga och meditation (4,5 timmar per vecka), påvisades en förbättring (69%) i endotelberoende kärldilatation, bestämt genom ultrasonografisk visualisering av diameterförändring av a. brachialis [39]. 8 1.8 Syfte och frågeställningar Tidigare har studier undersökt både långsiktig [2,33,34,36-38] och kortsiktig [26,32,35] effekt av långsam djup andning, yoga och/eller meditation på blodtryck hos hypertensiva individer [2,26,32-34,35] , men även hos borderline-hypertensiva och normotensiva individer [36-38] . Ingen funnen studie har emellertid undersökt huruvida ambulatoriskt blodtryck hos normotensiva vuxna individer påverkas långsiktigt av yoga och meditation. Studien syftar därmed till att undersöka hur 5 veckors utövande av yoga och meditation inverkar på ambulatoriskt blodtryck hos friska vuxna normotensiva individer. Då studier har funnit ett samband mellan blodtryck och kärlresistens [8,12,13,16,17] samt mellan yoga och kärlresistens [39] ämnas även tid till maximalt flöde (TMF) vid PORH-respons studeras. Frågeställningar som skall besvaras: 1. Föreligger en skillnad i ambulatoriskt medelblodtryck samt ambulatoriskt dagtidsblodtryck före jämfört med efter 5 veckors utövande av yoga och meditation? 2. Föreligger en skillnad i tid till maximalt flöde (TMF) före jämfört med efter 5 veckors utförande av yoga och meditation? 9 2. Material och metod 2.1 Försökspersoner Information om studien delgavs ca 40 individer i muntlig och skriftlig form (Bilaga 1). Av dessa observerades 15 friska, icke-rökande individer genom hela studien (14 kvinnor, 1 man). Inkluderingskriterier var att försökspersonerna ej behandlades med blodtryckssänkande läkemedel, låg inom intervallet 18-70 år samt utövade yoga ≤1 gång i veckan. 11 av 15 försökspersoner i studiegruppen introducerades av Kristin Alm (internationellt diplomerad yoga- och meditationslärare) i ett yogapass (framtaget av Institutet för Medicinsk Yoga ©, Stockholm, Sverige), bestående av enkla mjuka rörelseövningar samt en avslutande andningsmeditation (Bilaga 2). Resterande 4 försökspersoner introducerades i passet av studieledaren. Omedelbart efter inledande mätning av ambulatoriskt blodtryck och hudblodflöde (TMF) påbörjade studiegruppen praktiserande av yoga- och meditationspasset 3 gånger per vecka under en period av 5 veckor. 11 av 15 försökspersoner gavs en lektionsförlagd yogasession (90 min) per vecka (vilket inräknades i antalet utförda pass per vecka) medan resterande 4 individer utövade passet helt på egen hand. I slutet av 5-veckors perioden upprepades mätningarna av ambulatoriskt blodtryck och hudblodflöde vid PORHrespons (TMF). Innan några mätningar påbörjades insamlades data om försökspersonernas ålder, längd, vikt, eventuell medicinering samt tobaksvanor. BMI (Body Mass Index) beräknades ur formeln: vikt (kg)/längd (m)2. 2.2 Etiska överväganden Alla försökspersoner gav sitt skriftliga medgivande till sitt deltagande samt att de informerats om att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst under studiens gång, utan närmare motivering. Inga kända risker förelåg vid undersökningsmetoderna, och insamlade personuppgifter förvarades på ett säkert sätt och användes enbart för studiens ändamål. Data redovisades delvis på gruppnivå och inga individer kan identifieras i rapporten. Därmed fanns ingen motivering till att söka etiskt tillstånd för genomförande av studien. 10 2.3 Laser Doppler Perfusion Monitoring För registrering av hudblodflöde användes Laser Doppler Perfusion Monitoring (LDPM) med tillhörande apparatur Periflux System 5000 (Perimed AB, Järfälla, Sverige). Apparaten omfattade två blodflödesenheter (PF 5010 LDPM Unit) varav endast den ena användes i studien. Till denna anslöts en mätprobe. Rådande hudtemperatur mättes vid registreringstillfället med tillhörande temperaturenhet (PF 5020 Temperature Unit). Varje vecka (samt vid behov) utfördes en kalibrering av apparaturen med tillhörande kalibreringskit, calibration device PF1000 (Perimed AB, Järfälla, Sverige). Registrering genomfördes på enheten för klinisk medicin vid Örebro universitet i ett tyst, dragfritt rum med kontrollerad temperatur på 20-22ºC. 30 minuter innan försökspersonens ankomst startades apparaturen för uppvärmning [24] . Födelsedata, vikt, längd, senast utövad fysisk aktivitet, rök/snusvanor och eventuell medicinering kontrollerades. Innan registreringen påbörjades instruerades försökspersonen att vila i ryggläge cirka 10 minuter med filt över benen [24] . Under denna adaptationsperiod hölls vänster arm stationärt fixerad med en vaakuumkudde (Germa protect, AB Germa, Kristianstad, Sverige) för att reducera handrörelser under registrering. För standardisering av registreringspunkten för hudblodflöde mättes (dorsalt på vänster underarm) sträckan från laterala epikondylen till tredje falangen på vänster hand. En punkt markerades på mitten av sträckan, över underarmsmuskulaturen. På registreringspunkten fästes Laser Doppler-proben (small straight probe 407-1) uppstadgad i en liten plasthållare (PH 07-4) med hjälp av en speciell dubbelhäftande tejp för reduktion av stora variationer i tryck. Proben fästes mycket varsamt utan onödigt tryck för att undvika kompression av kärl registreringspunkten. [23] . Temperatursensorn fästes på underarmen cirka 1 cm proximalt om Slutligen mättes ett auskultatoriskt viloblodtryck med trippelblodtrycksmanschett (Aj medical Tricuff original) och tillhörande manometer (Welch Allyn pressostabil). Registreringen inleddes med en adaptationsperiod om 15 minuter för stabilisering av blodflöde. Inget samtalande eller lägesförändring tilläts för att minimera förekomst av artefakter i registreringskurvan. Därefter ockluderades a. brachialis i 3 minuter genom att blodtrycksmanschetten hastigt komprimerades till 100 mmHg över systoliskt blodtryck. Omedelbart efter dekompression av manschetten noterades blodflödesförändringarna och tiden (sekunder) från dekompression till att maximalt blodflöde uppnåtts (TMF). Försökspersonen fick därefter fortsätta vila i 5 minuter under stilla och tysta förhållanden tills blodflödet återgått till ungefärlig vilonivå. 11 2.4 Ambulatorisk blodtrycksmätning För registrering av ambulatoriskt blodtryck användes utrustningen WelchAllyn ® ABPM 6100 (Welch Allyn, Inc., Skaneateles Falls, NY, USA) sammankopplad med WelchAllyn blodtrycksmanschett. Mätenheten anslöts med en gränssnittskabel till en dator och programvaran (Welsh Allyn CardioPerfectTM Workstation (version 1.6.0)) startades. Försökspersonens persondata, kön, etnicitet, längd och vikt registrerades i programmet och mätenheten synkroniserades med datorn. Blodtryck mättes auskultatoriskt i bägge armarna i liggande position för uteslutning av eventuell sidoskillnad. Om skillnaden ej var större än 10 mmHg fästes mätaren till den ickedominanta armen. Storleken på blodtrycksmanschetten bestämdes genom mätning av försökspersonens överarmsomkrets. För att säkerställa rätt storlek kontrollerades även att INDEX-markören låg inom RANGE-området på blodtrycksmanschetten (Figur 3). RANGE-område INDEX-markör Figur 3. ARTERY-indikator Blodtrycksmanschett med INDEX-markör, ARTERY-indikator och RANGE-område. [40] För att undvika felmätningar och säkerställa tillförlitlighet av uppmätta blodtrycksvärden kontrollerades att ARTERY-indikatorn låg precis över a. brachialis. Genom att tejpa fast den tunna elastiska delen av manschetten mot huden med Micropore-häfta ™ fixerades ARTERYindikatorn över artären (Figur 4). a. brachialis ARTERY-indikator Figur 4. Blodtrycksmanschetten fixeras runt överarmen med ARTERY-indikatorn placerad över a. brachialis. [40] Mätenheten kopplades till blodtrycksmanschetten och försökspersonen fick vila på brits i 5 minuter med bägge armarna i hjärthöjd, stödda av armkuddar. 12 Efter vilan startades mätenheten (starttid noterades) och blodtrycket mättes två gånger under samtidig auskultatorisk mätning i den andra armen. Försökspersonen fick därefter stå i upprätt läge i 2 minuter varpå blodtrycket mättes för ortostatisk kontroll. Mätenheten uppmätte blodtrycket automatiskt tre gånger per timme under en period av 24 timmar. Misslyckades en mätning gjorde mätenheten ytterligare ett mätförsök, och efter tre misslyckade försök dröjde mätenheten 20 minuter tills påföljande metodiska mätning utfördes. Maximalt pumpade mätenheten upp till 270 mmHg. Försökspersonerna informerades om att notera tid för sänggående och uppstigande, föra dagboksanteckningar över aktiviteter utförda under dygnet samt uppskatta sin sömnkvalitet under natten. Utöver detta framhölls att försökspersonerna skulle leva ett normalt dagligt liv, med undantag för dusch och bad. För att mätningarna skulle bli så tillförlitliga som möjligt uppmanades försökspersonerna att hålla mätarmen i hjärthöjd och slappna av under själva mätningen. Försökspersonerna underrättades om hur manuella mätningar kunde utföras när som helst under dygnet, samt att en påbörjad mätning vid ett olämpligt tillfälle kunde avbrytas med ett tryck på knappen. Försökspersonerna fick även en demonstration av hur mätaren kunde stängas av om upplevelsen av tryckmätning blev för påfrestande. Då blodtrycksmätaren återlämnades påföljande dag överfördes registrerad data till ABP Workstation. Mätningen bedömdes ha en tillfredsställande teknisk kvalitet om minst 70% av mätningarna accepterats av mätaren. 2.5 Resultatbearbetning Insamlad data från hudblodflödesmätning bearbetades i programvaran Perisoft for Windows® från Perimed [42] . Insamlad data från blodtrycksmätning bearbetades i programvaran Welsh Allyn CardioPerfectTM Workstation (version 1.6.0) [43]. Normalfördelning av de uppmätta variablerna verifierades i programvaran PASW Statistics (version 18) med Kolmogorov-Smirnov Test (alla p>0,05) [44] . Alla mätvärden är uttryckta som medelvärde och 1 standard deviation (SD) om inget annat anges. Då normalfördelning förelåg användes en parametrisk metod för jämförelse av gruppmedelvärden vid upprepade mätningar (tvåsidigt parat t-test). [45] Signifikansnivån sattes till p<0,05. Spridningen av individuella förändringar i blodtryck och TMF samt identifiering av eventuella avvikelser studerades och presenterades i Bland-Altman plots. [46] Data analyserades och sammanställdes i programvaran Microsoft®Excel 2002. 13 3. Resultat 3.1 Studiegrupp Studiegruppen utövade yoga och meditation i genomsnitt 168(42) minuter per vecka i 5 veckor. 11 av 15 försökspersoner kom för blodtrycksmätning en vardag vid bägge undersökningstillfällena. 4 av 15 försökspersoner kom för blodtrycksmätning en vardag vid ena undersökningstillfället och en helgdag vid andra undersökningstillfället. Inga bortfall skedde under studiens gång. Tabell 1. Karaktäristika för studiegruppen Basdata Medel (SD) Ålder (år) 46 (15,6) Längd (cm) (a) 168 (4,6) Vikt (kg) 67 (10,8) BMI (kg/m2) (a) 24 (3,2) BMI = Body Mass Index 3.2 Tid till maximalt flöde (TMF) före och efter 5 veckors utövande av yoga och meditation TMF mätt sjönk från 10,6 (3,8) s till 10,2 (3,8) s (p>0,76). Resultaten redovisas Tabell 2. 3.3 Ambulatoriskt blodtryck före och efter 5 veckors utövande av yoga och meditation Resultatet av systoliskt dygnsmedelblodtryck, diastoliskt dygnsmedelblodtryck, systoliskt dagtidsblodtryck och diastoliskt dagtidsblodtryck mätt före respektive efter yoga och meditation redovisas i Tabell 2. . 14 medel (SD) Före yoga 10,6 (3,8) 112,3 (9,2) 64,1 (7,2) 120,4 (10,4) 70,7 (8,9) TMF (s) BTs 24 h (mmHg) BTd 24 h (mmHg) BTs dagtid (mmHg) BTd dagtid (mmHg) p-värde (a) Efter yoga 10,2 (3,8) 111,1 (8,6) 63,6 (6,5) 118,8 (9,6) 69,6 (6,9) 0,76 0,20 0,46 0,13 0,27 Tabell 2. Medelvärde och standardavvikelse (SD) av ambulatoriskt systoliskt (BTs) och diastoliskt (BTd) dygnsmedelblodtryck (24 h), ambulatoriskt systoliskt och diastoliskt dagtidsblodtryck samt tid till maximalt flöde (TMF) för studiegruppen före och efter 5-veckors yoga- och meditationsutövande (a) tvåsidigt parat t-test Spridningen av individuella förändringar i systoliskt dygnsmedelblodtryck mätt före respektive Individuell differens av BTs (före - efter) (mmHg) efter yoga och meditation redovisas i Figur 5. 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 Individuellt m edelvärde av BTs före och efter (m m Hg) Figur 5. Spridning av förändringen i systoliskt dygnsmedelblodtryck (BT s) mätt före och efter 5 veckors yogaoch meditationsutövande (n=15). Varje punkt representerar blodtrycksförändringen på individnivå. Positiva Y värden speglar en sänkning i systoliskt blodtryck (n =10), negativa Y värden speglar en ökning i systoliskt blodtryck (n=5). 15 Spridningen av individuella förändringar i diastoliskt dygnsmedelblodtryck mätt före Individuell differens av BTd före och efter (mmHg) respektive efter yoga och meditation redovisas i Figur 6. 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Individuellt m edelvärde av BTd före och efter (m m Hg) Figur 6. Spridning av förändringen i diastoliskt dygnsmedelblodtryck (BT d) mätt före och efter 5 veckors yogaoch meditationsutövande (n=15). Varje punkt representerar blodtrycksförändringen på individnivå. Positiva Y värden speglar en sänkning i diastoliskt blodtryck (n =10), negativa Y värden speglar en ökning i diastoliskt blodtryck (n=5). Spridningen av individuella förändringar i systoliskt dagtidsblodtryck mätt före respektive Individuell differens av BTs dagtid före och efter (mmHg) efter yoga och meditation redovisas i Figur 7. 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 Individuellt m edelvärde av BTs dagtid före och efter (m m Hg) 16 140 145 Figur 7. Spridning av förändringen i systoliskt dagtidsblodtryck (BT s) mätt före och efter 5 veckors yoga- och meditationsutövande (n=15). Varje punkt representerar blodtrycksförändringen på individnivå. Positiva Y värden speglar en sänkning i systoliskt blodtryck (n =11), negativa Y värden speglar en ökning i systoliskt blodtryck (n=4). Spridningen av individuella förändringar i diastoliskt dagtidsblodtryck mätt före respektive Individuell differens av BTd dagtid före och efter (mmHg) efter yoga och meditation redovisas i Figur 8. 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Individuellt m edelvärde av BTd dagtid före och efter (m m Hg) Figur 8. Spridning av förändringen i diastoliskt dagtidsblodtryck (BT d) mätt före och efter 5 veckors yoga- och meditationsutövande (n=15). Varje punkt representerar blodtrycksförändringen på individnivå. Positiva Y värden speglar en sänkning i diastoliskt blodtryck (n =10), negativa Y värden speglar en ökning i diastoliskt blodtryck (n=5). Spridningen av individuella förändringar i tid till maximalt flöde (TMF) mätt före respektive Individuell differens av TMF före och efter (s) efter yoga och meditation redovisas i Figur 9. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 4 6 8 10 12 14 Individuellt m edelvärde av TMF före och efter (s ) 17 16 18 Figur 9. Spridning av förändringen i TMF mätt före och efter 5 veckors yoga- och meditationsutövande (n =15). Varje punkt representerar förändringen i TMF på individnivå. Positiva Y värden speglar en sänkning i T MF (n=8), negativa Y värden speglar en ökning i TMF (n=7). 4. Diskussion 4.1 Ambulatoriskt medelblodtryck och ambulatoriskt dagtidsblodtryck före och efter 5 veckors utövande av yoga och meditation Studiegruppen visade en generell, dock ej statistiskt signifikant reduktion i ambulatoriskt medelblodtryck och ambulatoriskt dagtidsblodtryck efter 5 veckors utövande av yoga och meditation (Tabell 2). Fyndet är ej helt förenligt med det flertal andra studier som rapporterar en signifikant långsiktig reduktion av blodtryck efter praktiserande av yoga eller meditation [33,34,36-38] . Denna avvikelse från tidigare studier kan dock härledas till flera påverkande omständigheter vilka diskuteras nedan. De största begränsningarna i studien var den knappa tidsperioden av yoga- och meditationsutövande, låg deltagarfrekvens, samt lågt inledande blodtryck. De tidigare studier som påvisat en långsiktig reduktion av blodtryck efter praktiserande av yoga och/eller meditation [2,33,36-38] , studerade effekten under en längre period (mellan 2 till 6 månader) [2,33,36- 38] . Dessutom undersöktes en mycket större urvalsgrupp (mellan 27 och 73 individer) [2,33,36-38] i jämförelse med föreliggande studie som enbart omfattar 15 individer. Majoriteten av de studier som observerat blodtryckssänkning efter utövande av yoga eller meditation har hållit instruktörsledda yoga/meditationspass för försöksgrupperna [33,34,36-39] . En orsak som bidragit till utebliven statistiskt signifikant sänkning i blodtryck i föreliggande studie kan vara att studiegruppen, frånsett en lektionsförlagd yogasession per vecka (11 av 15 försökspersoner), utövade yoga och meditation på egen hand och själva var ansvariga för att utföra övningarna korrekt, - vilket ställer större krav på engagemang än om yogapassen hade varit ledda av instruktör. Dessutom deltog 4 individer som aldrig tidigare introducerats i yoga, vilka (efter en demonstration av passet) fick utöva yoga- och meditationspasset helt på egen hand. En signifikant långsiktig reducerande effekt på blodtryck av yoga och meditation har tidigare iakttagits hos hypertensiva individer individer [36-39] [2,33,34] , men mer intresseväckande även hos normotensiva . I tre av dessa studier har de normotensiva studiegrupperna emellertid blodtrycksnivåer från 130/80 mmHg upp till 137/91 mmHg (mätt genom medelvärdesbildning 18 av tre viloblodtrycksregistreringar vid olika tillfällen) [37-39] dessa nivåer som högt normalt/borderline-hypertoni [53]. 19 . Enligt rekommendationer klassas I föreliggande studie har blodtryck förvisso mätts ambulatoriskt vilket inte kan direktjämföras med viloblodtryck, - men de nivåer som uppmätts under 24 timmar i denna studie (~112/64 mmHg) ligger långt under gränsen för vad som anses vara normalt ambulatoriskt medelblodtryck (<130/80 mmHg) [28]. Ett observandum i studiegruppen på individnivå känns angeläget att påpeka. En försöksperson noterades ha ett ambulatoriskt dagtidsblodtryck på 140/87 mmHg vid det första mättillfället, vilket ligger strax över gränsen för normalt ambulatoriskt dagtidsblodtyck (<135/85 mmHg [2729] ). Vid det andra mättillfället registrerades en markant reduktion av vederbörande försökspersons dagtidsblodtryck till 130/80 mmHg, vilket åskådliggörs i Figur 7 och Figur 8. En större reduktion av höga blodtrycksvärden än av låga blodtrycksvärden kan indikera en balanserande snarare än en reducerande effekt på blodtryck vid utövande av yoga och meditation. Det har uppmärksammats i studier med syfte att utreda akut effekt av meditation på systoliskt och diastoliskt blodtryck [54] respektive systoliskt blodtryck [53] hos normotensiva vana utövare av meditation, att individer som praktiserat under en längre period (22 år [54] respektive 2-6 år [53] ) uppvisar en mycket liten blodtryckssänkning under själva meditationen. Detta föreslås bero på ett signifikant lägre (14% [54] ) viloblodtryck hos vana utövare av meditation jämfört med åldersmatchade individer, vilket kan indikera en fysiologisk ”floor-effect” (en nedre rimlig gräns av blodtrycket är nådd) [53,54] . Huruvida orsaken till detta är sundare livsstil hos mediterande än hos icke-mediterande, tekniken i sig självt, eller en kombination av dessa är inte vidare utrett [53] . Av 15 individer i den aktuella studiegruppen har 11 utövat 90 minuters lektionsförlagd yoga och meditation 1 gång per vecka under ett år eller längre, vilket med stöd av ovanstående forskning [53,54] kan föreslås vara en bidragande faktor till dels lågt inledande blodtryck, dels knapp blodtryckssänkning efter 5 veckor av yoga- och meditationsutövande. Andra förklaringar till lågt inledande blodtryck kan vara att studiegruppen klassificerades som normalviktig, till 93% omfattade kvinnor, samt att ingen av individerna rökte eller snusade [2,36,60] . 4.2 Ambulatorisk blodtrycksmätning –metodkritik Som vilken annan metod som helst beror validiteten av ABPM på dess reproducerbarhet [55]. Flera studier framhåller dess tillförlitlighet, där värdet ligger i det stora antal mätningar som tas under många olika omständigheter, samt metodens oberoende av faktorer som ökar mätfel, -exempelvis white-coat hypertension [27-29,56,57] och avrundning av blodtrycksvärden [56]. 20 Dock måste omständigheter som kan ha minskat tillförlitligheten av uppmätta blodtrycksvärden i föreliggande studie granskas. För det första utformades ingen standardisering av aktivitetsgrad under det dygn då blodtrycksmätaren bars, försökspersonerna uppmanades endast att leva så normalt som möjligt. En högre aktivitetsnivå under den första mätningen än under den andra mätningen (eller vice versa) kan ha medfört en förändring i blodtryck som ej kan härledas till yoga och/eller meditation. Dessutom uppstod ett praktiskt hinder i att 4 av 15 försökspersoner kom en vardag vid det ena undersökningstillfället och en heldag vid det andra undersökningstillfället, och det kan inte uteslutas att en signifikant skillnad i aktivitetsgrad föreligger mellan en vardag och en helgdag. En annan viktig omständighet att ta hänsyn till är ökad tolerans och minskat obehag gentemot blodtrycksmätaren under det andra mättillfället hos majoriteten av försökspersonerna, vilket inte heller kan exkluderas gett ha en reducerande inverkan på blodtrycket. 4.3 Alternativa metoder för registrering av blodtryck Endast en av de studier som undersökt effekten av yoga eller meditation på blodtryck har använt sig av ABPM [36] . Resterande forskning kring ämnet har istället mätt viloblodtryck auskultatoriskt vid flera tillfällen och medelvärdesbildat dessa [33,34,38,39] , eller enbart registrerat viloblodtryck auskultatoriskt vid ett enstaka tillfälle [2,37]. Trots att resultaten i dessa studier har visat statistiskt signifikanta blodtryckssänkningar [2,33,34,37,38,39] , känns det väsentligt att försöka reda ut hur pålitliga dessa metoder anses vara. Flera studier involverande både hypertensiva och normotensiva individer har jämfört ABPM med både semiautomatisk blodtrycksmätning i hemmet (utförd av patienten själv), och konventionell blodtrycksmätning på klinik (där medelvärdesbildning av flera auskultatoriska mätningar gjorts) [56-59] . Medan vissa studier enas om att korrelationen mellan de tre metodernas reproducerbarhet är relativt hög, samt att konventionell blodtrycksmätning och blodtrycksmätning i hemmet är reliabla alternativ till ABPM [57,58] , hävdar andra studier att ABPM har störst reproducerbarhet, och således är metoden att föredra [56,59] . Ytterligare påvisades i studien Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study (HARVEST) att den största reproducerbarheten erhålls vid registrering under 24 timmar. (Lägst reproducerbarhet sågs vid registrering nattetid) [59] . Genom detta observandum styrks valet att (i föreliggande studie) presentera en del av resultaten av ambulatoriskt blodtryck under 24 timmar, samt utesluta redovisande av ambulatoriskt blodtryck under nattetid. 21 4.4 Tid till maximalt flöde (TMF) före och efter 5 veckors utövande av yoga och meditation Från resultatet av hudblodflödesmätningen registrerandes en knapp, emellertid ej statistiskt signifikant reduktion av TMF (tid till maximalt flöde) hos studiegruppen efter 5 veckors utövande av yoga och meditation (p=0,76). Ett fåtal avvikelser där T MF ökat i mycket hög grad ses om resultatet granskas på individnivå (Figur 9). Dessa värden granskades med försiktighet, och för att eliminera risken för mätfel utfördes en kompletterande mätning på berörda individer vilket påvisade snarlika mätvärden. Därmed bekräftades att avvikelserna ej var en följd av metodologiska fel, och exkluderas inte från resultatet. Inga funna studier har utforskat inverkan av yoga- och/eller meditationspraktiserande på T MF. Den studie som närmast kan anknytas till ovanstående undersökte flödesmedierad kärldilatation hos 20 individer med hjärtkärlsjukdom, som under 6 veckor utövade yoga (4,5 timmar per vecka). Kärldilatationen bestämdes genom ultrasonografisk visualisering av förändringen i a. brachialis diameter före och efter flödesprovokation. Som resultat efter perioden av yoga och meditation påvisades en statistiskt signifikant ökad kärldilatation (69%) [39] . Avsaknaden av gedigen forskning inom området försvårar förandet av en genomgripande resultatdiskussion. Emellertid finns studier som påvisat reducerad kärldilatation kärlresistens [13,16] och reducerat blodflöde [13] [12] , ökad hos hypertensiva jämfört med normotensiva. Kärlresponsen i dessa studier bedömdes (i samband med provokation som PORH [8,12,16] eller kärlaktiva läkemedel [13]) genom ultrasonografisk undersökning av förändringen i a. brachialis diameter [12] , eller venös ocklusiv pletysmografi [8,13,16] . Med stöd av dessa forskningsresultat skulle en hypotetisk statistiskt signifikant sänkt TMF i samband med ett statistiskt signifikant reducerat blodtryck i föreliggande studie kunna föreslås bero på reducerad kärlresistens, då stöd finns av forskning att TMF är ett bra index för kärlresistens [23]. Dock har sökandet efter fler studier som undersökt sambandet mellan TMF och kärlresistens varit resultatlöst. Den marginella reduktion i TMF i denna studie måste kritiskt ifrågasättas och kan inte hävdas vara en verkan av yoga och/eller meditation, - dels då inga studier backar upp denna teori, dels då en eventuell sympatikusaktivering (under det första- i högre grad än det andra undersökningstillfället) hos försökspersonerna kunnat ge en tillfälligt ökad perifer resistens på grund av nervositet och/eller oväntat obehag av ocklusionen [47]. 22 För att undvika detta skulle en valmöjlighet kunnat vara att genomföra två på varandra följande mätningar och medelvärdesbilda dessa. Alternativet förkastades emellertid med anledning av onödig exponering av obehag för försökspersonerna. 4.5 Laser Doppler Perfusion Monitoring –metodkritik Fördelarna med laser Doppler teknik är att den är lätthanterlig, noninvasiv samt har förmågan [15,19,20] att mäta total flödesintensitet och snabba växlingar i blodflöde . Metoden har emellertid sina begränsningar. En nackdel är att flödet inte kan mätas i absoluta perfusionsvärden [15,24] . Forskare har gjort försök att överbrygga detta genom att omvandla millivolt till vedertagna blodflödesvärden. Detta är dock ej allmänt accepterat [15] . Trots att LDPM tillhör de mest frekvent använda metoderna vid utredning av mikrocirkulatorisk funktion har få studier gjort försök att standardisera metoden (genom kartläggning av vilken PORH-parameter som ger pålitligast information om flödesförändringarna) eller utreda dess reproducerbarhet. Därmed saknas normalvärden att grunda uppmätta blodflödesvärden på [15,23]. Något som dessutom gör tekniken osäker är flertalet påverkande omständigheter, både från omgivning och subjekt. Som tidigare nämnt krävs omsorgsfull korrigering för de många faktorer som inverkar på blodflödet, såsom omgivningstemperatur, subjektets hudtemperatur, saturation, blodtryck, mentala aktivitet, fysiska aktivitet, medicinering, födointag, rökning, koffein, alkoholintag, ålder [19,21] samt fas i menstruationscykel [39,48] . Förutom fysiska omständigheter bör även tekniska inverkande faktorer nämnas, som rörelseartefakter [19,21]. I den aktuella studien har nämnda parametrar som inverkar på hudblodflödet har korrigerats för i den mån det varit möjligt. De upprepade mätningarna skedde ungefär på samma tid av dygnet för varje individ, och undersökningarna var förlagda till eftermiddagar. Studier har betonat vikten av att utföra mätningarna något senare på dagen då endotelfunktion har visats vara reducerad under tidig morgon. Varför är dock okänt [50] . Rumstemperatur hölls på en konstant nivå (20-22ºC) under varje undersökningstillfälle. Försökspersonerna uppmanades att avhålla sig från koffein och/eller nikotin 2 timmar före undersökning, samt att undvika hård fysisk aktivitet dagen innan- och på undersökningsdagen. Genom att låta försökspersonerna vila i 15 minuter på brits innan själva ocklusionsmomentet hann blodflöde och blodtryck stabiliseras. För minimering av mätfel kalibrerades apparaturen regelbundet enligt anvisningar från tillverkaren (Perimed AB, Järfälla, Sverige). 23 De upprepade mätningarna utgjorde i sig ett osäkerhetsmoment då mätpunkten på underarmen [21] bör vara så identisk som möjligt vid bägge undersökningstillfällena . Således mättes mätpunkten noggrant och standardiserat ut vid bägge mättillfällena enligt beskrivning i avsnittet Material och Metod. Genom stabilisering av underarmen med vaakuumkudde undveks onödiga rörelser under registrering, och kabeln från probe till mätinstrument lades åt sidan för att undvika lösa ändar som av misstag kunde stötas till och påverka registreringen. Parametrar som inte korrigerades för var subjektets mentala aktivitet, saturation, blodtryck, hudtemperatur, födointag, samt menstruationsperiod. Studier har framhållit betydelsen av att studera flödesmedierad vasodilatation i samma fas av menstruationscykeln, då det är etablerat att östrogenterapi hos postmenopausala kvinnor kan befrämja frigörande av NO. Det är östrogenets fördelaktiga inverkan på blodfetter som svarar för den positiva effekten på endotelcellerna [48,61]. 4.6 Alternativa metoder för registrering av blodflöde Något som inte tillämpats i denna studie men som använts i tidigare undersökningar är lokal termisk hyperemi, där en uppvärmning av undersökt hudområde till 42ºC [8] (42-44ºC [15] ) används som flödesprovokation vid utredning av dilatationsförmåga hos perifera kärl. Denna typ av stimuli har konstaterats vara tillräckligt för maximal dilatation [8,15] . Styrkan i metoden stöds ytterligare av forskning som understryker att variation i hudtemperatur leder till stora förändringar i hudblodflöde, företrädesvis i extremiteterna där förekomsten av ateriovenösa shuntar är stor. Genom användning av en probe som upphettar huden kan temperaturvariationer till stor del överkommas, men det bör kännas till att även vid denna typ av gardering är hudblodflöde variabelt [15]. Då laser Doppler tekniken har sina svagheter har även alternativa metoder applicerbara vid blodflödesmätning undersökts. En standardiserad, väl reproducerbar metod bedömer kärldilatationsförmåga och inte mikrocirkulatoriskt [62] (som dock hudblodflöde) är ultrasonografisk mätning av a. brachialis diameter före och efter ett inducerat blodflöde [12,39,48,61,62] . Detta har använts vid studerande av kärldilatationskapacitet vid hypertoni hjärtkärlsjukdom [39,48,61] [12] och . Endotelfunktion som mäts på detta sätt har visats korrelera väl med invasiva tester på endotelet i friska- såväl som aterosklerotiska koronara kärl [47] . Nackdelen med metoden är att små artärer kan uppvisa en normal dilatationsförmåga trots endoteldysfunktion, medan stora artärer falskt kan uppvisa en patologisk dilatationsförmåga trots normal endotelfunktion [50]. 24 En annan validerad underarmsblodflöde [49,51] och reproducerbar teknik vid studerande är strain-gauge venös ocklusiv pletysmografi av bland annat [15,49,51,63] . Metoden har använts vid studerande av underarmsblodflöde under nästan 100 år, och den bakomliggande principen bygger på obstruktion av venöst återflöde. Då venöst återflöde ockluderas men arteriellt flöde fortgår, ökar underarmsomkretsen proportionellt mot graden av det arteriella inflödet. Expansion av underarmen registreras med en kvicksilverslynga (strain-gauge) och graden av blodflöde beräknas från ökningen i armomkrets. Förutsatt att det arteriella trycket är konstant, reflekterar graden av arteriellt inflöde tonus i små artärer och arterioler [51,63] . En studie utredde reproducerbarhet av uppmätt kärlresistens och blodflöde i lår, vad och underarm, mätt med venös ocklusiv pletysmografi, hos 8 friska manliga individer. Resultatet påvisade god reproducerbarhet vid mätning i lår (där blodflödesvariationen är förhållandevis liten) men endast acceptabel reproducerbarhet vid mätning i underarm [49]. 4.7 Slutsats Studien finner inga statistiskt signifikanta skillnader i ambulatoriskt medelblodtryck, ambulatoriskt dagtidsblodtryck, eller tid till maximalt flöde (TMF) före jämfört med efter 5 veckors utövande av yoga och meditation, vilket inte är helt förenligt med tidigare studiers fynd. Dock har ett flertal metodologiska förklaringar till detta identifierats. Ytterligare, och mer omfattande studier rörande ämnet rekommenderas starkt då yoga och meditation kan vara en potentiell alternativ behandlingsmetod vid hypertoni. 25 5. Referenser 1. Papp M. Yoga - Effekt på Hjärta, Kärl, Humör och Melatonin. Idrottsmedicin. 2008;4(4):12-16. 2. McCaffrey R, Ruknui P, Hatthakit U, Kasetsomboon P. The Effects of Yoga on Hypertensive Persons in Thailand. Holistic Nursing Practice. 2005;19(4):173-180. 3. Anderson S, Sovik R. Yoga – Mastering the Basics. Honesdale: Himalayan Insitute; 2000. 4. Eklöf M, Kullberg A. Komplementär Medicin. Forskning, Utveckling, Utbildning. En Rapport på Uppdrag av Landstingsförbundet. Stockholm: Landstingsförbundet; 2004. 5. Bijlani RL. Understandig Medical Physiology – a Textbook for Medical Students 3d Ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2004. 6. Rama S. Meditation and It’s Practice. Honesdale: Himalayan International Institute of Yoga Science and Philosophy of the USA; 2004. 7.Stanfield CL. Principles of Human Physiology 4th Ed. San Fransisco: Benjamin-Cummings Publishing Company; 2010. 8. Carberry PA, Shepherd AMM, Johnson JM. Resting and Maximal Forearm Skin Blood Flows are Reduced in Hypertension. Hypertension. 1992;20(3):349-355. 9. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 11th ed. Pennsylvania: Elservier Saunders; 2006. 10. Jonson B, Westling H, White T, Woller P. Klinisk Fysiologi med Nuklearmedicin och Klinisk Neurofysiologi. Stockholm: Författarna och Liber AB; 1998. 11. Widmaier E, Raff H, Strang K. Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function 11th ed. London (USA): McGraw-Hill Higher Education; 2007. 12. Moriel P, Sevanian A, Ajzen S, Zanella MT, Plavnik FL, Rubbo H, Abdalla DSP. Nitric Oxide, Cholesterol Oxides and Endothelium-Dependent Vasodilatation in Plasma of Patients with Essential Hypertension. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2002;35(11):1301-1309. 13. Panza JA, Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA. Role of Endothelium-Derived Nitric Oxide in the Abnormal Endothelium-Dependent Vascular Relaxation of Patients With Essential Hypertension. Circulation. 1993;87(5):1468-1474. 14. Kellogg DL, Zhao JL, Coey U, Green JV. Acetylcholine-Induced Vasodilation is Mediated by Nitric Oxide and Prostaglandins in Human Skin. Journal of Applied Physiology. 2005;98(2):629-632. 15. Cracowski JL, Minson CT, Salvat-Melis M, Halliwill JR. Methodological Issues in the Assessment of Skin Microvascular Endothelial Function in Humans. Trends in Pharmacological Sciences. 2006;27(9):503-508. 26 16. Takeshita A, Mark AL. Decreased Vasodilator Capacity of Forearm Resistance Vessels in Borderline Hypertension. Hypertension. 1980;2(5):610-616. 17. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE Jr, Epstein SE. Abnormal Endothelium-dependent Vascular Relaxation in Patients with Essential Hypertension. The New England Journal of Medicine. 1990;323(1):22-27. 18. Perimed AB. [Internet] Laser Doppler Theory. Tillgänglig: http://www.perimedinstruments.com/support/theory/laser-doppler [läst 2011-03-07] 19. Sarnik S, Hofirek I, Sochor O. Laser Doppler Fluxmetry. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia. 2007;51(1):143–146. 20. Rajan V. Speckles in Laser Doppler Perfusion Imaging [avhandling]. Institute for Biomedical Technology (BMTI). University of Twente; 2006. 21. Perimed AB. [Internet] Microcirculation. Tillgänglig: http://www.perimedinstruments.com/support/theory/microcirculation [läst 2011-03-07] 22. Perimed AB. [Internet]. PeriFlux System 5000 - laser Doppler and transcutaneous oxygen. Tillgänglig: http://www.perimed-instruments.com/instruments/laser-dopplermonitors/periflux-system-5000. [läst 2011-03-07] 23. Yvonne-Tee GB, Rasool AHG, Halim AS, Rahman ARA. Reproducibility of Different Laser Doppler Fluximetry Parameters of Postocclusive Reactive Hyperemia in Human Forearm Skin. Journal of Pharmacologial and Toxicological Methods. 2004;52(2):286-292. 24. Morales F, Graaff R, Smit AJ, Bertuglia S, Petoukhova AL, Steenbergen W, et al. How to Assess Post-Occlusive Reactive Hyperemia by Means of Laser Doppler Perfusion Monitoring: Application of a Standardised Protocol to Patients with Peripheral Arterial Obstructive Disease. Microvascular Research. 2005;69(1-2):17-23. 25. Antunes-Rodrigues J, De Castrom M, Elias LL, Valença MM, McCann SM. Neuroendocrine Control of Body Fluid Metabolism. Physiological Reviews. 2004;84(1): 169– 208. 26. Joseph CN, Porta C, Casucci G, Casiraghi N, Maffeis M, Rossi M, Bernardi L. Slow Breathing Improves Arterial Baroreflex and Drecreases Blood Pressure in Essential Hypertension. Hypertension. 2005;46(4):714-718. 27. O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension clinic ambulatory and self blood pressure measurement. Journal of Hypertension. 2005;23(4):697–701. 28. Ernst ME, Bergus GR. Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Southern Medical Journal. 2003;96(6):563-568. 29. Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R. Clinical Usefulness of Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Journal of the American Society of Nephrology. 2004;15(1): 30–33. 30. Mancia G, Grassi G. Mechanisms and Clinical Implications of Blood Pressure Variability. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2000; 35(7 suppl 4):15-19. 27 31. Parati G, Valentini M. Prognostic Relevance of Blood Pressure Variability. Hypertension. 2006;47(2):137-138. 32. Bernardi L, Porta C, Spicuzza L, Bellwon J, Spadacini G, Frey AW, et al. Slow Breathing Increases Arterial Baroreflex Sensitivity in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation. 2002;105(2):143-145. 33. Patel C, North WR. Randomised Controlled Trial of Yoga and Bio-Feedback in Management of Hypertension. Lancet. 1975;2(7925):93-95. 34. Patel C. 12-month Follow-Up of Yoga and Bio-Feedback in the Management of Hypertension. Lancet. 1975;1(7898):62-64 35. Grossman E, Grossman A, Schein MH, Zimlichman R, Gavish B. Breathing-Control Lowers Blood Pressure. Journal of Human Hypertension. 2001;15(4):263-269. 36. Barnes VA, Davis HC, Murzynowski JB, Treiber FA. Impact of Meditation on Resting and Ambulatory Blood Pressure and Heart Rate in Youth. Psychosomatic Medicine. 2004;66(6):909-914. 37. Jain S, Jain M, Shamra CS. Effect of Yoga and Relaxation Techniques on Cardiovascular System. Indian Journal of Physiology and Pharmacology. 2010;54(2):183-185. 38. Herur A, Kolagi S, Chinagudi S. Effect of Yoga on Cardiovascular and Mental Status in Normal Subjects Above 30 Years of Age. Al Ameen Journal of Medical Science. 2010;3(4):337-344. 39. Sivasankaran S, Pollard-Quintner S, Sachdeva Rm Pugeda J, Hoq SM, Zarich SW. The Effect of a Six-Week Program of Yoga and Meditation on Brachial Artery Reactivity: Do Psychosocial Interventions Affect Vascular Tone? Clinical Cardiology. 2006;29(9):393-398. 40. Welch Allyn Sverige AB. [Internet]. Welch Allyn ABPM 6100 – produktblad. Tillgänglig: http://www.welchallyn.se/ [läst 2011-03-19]. 41. Altman DG, Gore SM, Gardner MJ, Pocock SJ. Statistical Guidelines for Contributors to Medical Journals. British Medical Journal. 1983;286(6736):1489-1493. 42. Perimed. Perisoft for Windows, User Manual. Järfälla: Perimed AB;2002. 43. Welch Allyn, Inc. CardioPerfect Workstation Användarhandbok. Delft (Netherlands): Welch Allyn Cardio Control BV;2007. 44. Lilliefors HW. On the Kolmogorov-Smirnov Test for Normality with Mean and Variance Unknown. Journal of the American Statistical Association. 1967;62(318):399-402. 45. Ejlertsson G. Statistik för Hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur; 2003. 46. Bland JM, Altman DG. Statistical Methods for Assessing Agreement Between Two Methods of Clinical Measurement. 1986;1(8476):307-310. 47. Hayashi N, Someya N, Maruyama T, Hirooka Y, Endo MY, Fukuba Y. Vascular Responses to Fear-induced Stress in Humans. Physiology & Behaviour. 2009;98(4):441-446. 28 48. Patel S, Celermajer DS. Assessment of Vascular Disease Using Arterial Flow Mediated Dilatation. Pharmacological Reports: PR. 2006;58:3-7. 49. Thiessen DHJ, Bleeker MWP, Smits P, Hopman MTE. Reproducibility of Blood Flow and Post-Occlusive Reactive Hyperaemia as Measured by Venous Occlusion Plethysmography. The Biochemical Society. 2005;108(2):151-157. 50. Kasprzak JD, Kłosińska M, Drozdz J. Clinical Aspects of Assessment of Endothelial Function. Pharmacological Reports: PR. 2006;58:33-40. 51. Leslie SJ, Attinà T, Hultsch E, Bilscher L, Grossman M, Denvir MA, et al. Comparison of Two Plethysmography Systems in Assessment of Forearm Blood Flow. Journal of Applied Physiology. 2004;96(5):1794-1799. 52. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals: Part 1: Blood Pressure Measurement in Humans: a Statement for Professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;45(1):142-161. 53. Wallace RK, Silver J, Mills PJ, Dillbeck MC, Wagoner DE. Systolic Blood Pressure and Long-Term Practice of the Transcendental MeditationTM and TM-Sidhi Program: Effects of TM on Systolic Blood Pressure. Psychosomatic Medicine. 1983;45(1):41-46. 54. Barnes VA, Treiber FA, Turner RJ, Davis H, Strong WB. Acute Effects of Transcendental Meditation on Hemodynamic Functioning in Middle-Aged Adults. Psychosomatic Medicine. 1999;61(4):525-531. 55. Urbina E, Alpert B, Flynn J, Hayman L, Harshfield GA, Jacobson M, et al. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: Recommendations for Standard Assessment: a Scientific Statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008;52(3):433451. 56. James GD, Pickering TG, Yee LS, Harshfield GA, Riva S, Laragh JH. The Reproducibility of Average Ambulatory, Home, and Clinic Pressures. Hypertension. 1988;11(6 Pt 1):545-549. 57. Brueren MM, Schouten HJ, de Leeuw PW, van Montfrans GA, van Ree JW. Series of Self-Measurements by the Patient is a Reliable Alternative to Ambulatory Blood Pressure Measurement. The British Journal of General Pratice: The Journal of the Royal College of General Practitioners. 1998;48(434):1585-1589. 58. Jula A, Puukka P, Karanko H. Multiple Clinic and Home Blood Pressure Measurements versus Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Hypertension. 1999;34(2):261-266. 59. Palatini P, Mormino P, Canali C, Santonastaso M, De Venuto G, Zanata G, et al. Factors Affecting Ambulatory Blood Pressure Reproducibility. Results of the HARVEST Trial. Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study. Hypertension. 1994;23(2):211-216. 29 60. Jenei Z. The Epidemiology of Hypertension and it’s Associated Risk Factors In the City of Debrecen, Hungary [avhandling]. Medical and Health Science Center. University of Debrecen; 2002. 61. Hashimoto M, Miyamoto M, Matsuda Y, Akita H. New Methods to Evaluate Endothelial Function: Non-invasive Method of Evaluating Endothelial Function in Humans. Journal of Pharmacological Sciences. 2003;93(4):405-408. 62. Donald AE, Charakida M, Cole TJ, Friberg P, Chowienczyk PJ, Millasseau SC, et al. Non-Invasive Assessment of Endothelial Function – Which Technique? Journal of The American College of Cardiology. 2006;48(9):1846-1850. 63. Benjamin N, Calver A, Collier J, Robinson B, Vallace P, Webb D. Measuring Forearm Blood Flow and Interpreting the Responses to Drugs and Mediators. Hypertension. 1995;25(5):918-923. 6. Bilagor 30 Bilaga 1 Härmed tillfrågas du som är mellan 18-60 år och inte äter blodtryckssänkande medicin om att deltaga i en studie om yoga och blodtryck Projektets bakgrund och syfte Jag läser sista terminen på Biomedicinsk analytikerprogrammet vid Örebro universitet. Studien som Du fått förfrågan att delta i utgör en del i mitt examensarbete (C-uppsats) där syftet är att undersöka hur yoga och meditation påverkar blodtryck och hudblodflöde. Tidigare studier har visat att utövande av yoga och/eller mediterande ger en positivt sänkande effekt på högt blodtryck. (Det är dock inte centralt hur Ditt blodtryck ligger i dagsläget då Du kommer att fungera som din egen kontroll genom de upprepade mätningarna). Ingångsvärden av blodtryck och blodflöde kommer att mätas (se nedan hur registreringarna går till). Du kommer sedan att introduceras i ett yogapass och ett lättare mediationspass av Kristin Alm, vilket Du ombeds genomföra minst 3 gånger/vecka under en 5-veckors period (den lektionsförlagda yogaklassen räknar du också in). Under denna tid är det bra om en enkel dagbok förs där antalet genomförda pass noteras. I slutet av denna 5-veckors period kommer de två mätningarna att upprepas för att kunna se om en förändring har skett i blodtryck och blodflöde. Din medverkan är helt frivillig och du kan när som helst under studien avbryta ditt deltagande utan närmare motivering. Tystnadsplikt råder och alla personuppgifter kommer att hanteras konfidentiellt. Vid rapporteringen i uppsatsen kommer ingen deltagare att kunna identifieras. Undersökning 1 (reaktiv hyperemi) Du kommer att ligga avslappnad på brits under 0,5-1 timme. Hudtemperatur och hudblodflöde kommer att mätas i armen. För att detta ska kunna genomföras kommer små mätsensorer fästas till huden med tejp. En blodtrycksmanschett kommer att fästas runt armen och pumpas upp till att det övergår Ditt systoliska blodtryck. Denna kommer att hållas uppumpad några minuter vilket kan medföra ett visst obehag med stickningar och domningar i armen. Detta är dock snabbt övergående. När luften släpps ur manschetten kommer blodet att snabbt strömma ut i armen. Det betydande är hur se hur snabbt blodet strömmar ut, vilket registreras i en dator. Det är denna snabba strömning ut i armen efter ett flödeshinder som kallas reaktiv hyperemi. Mätningen görs två gånger med några minuters mellanrum. Inför undersökningen är det viktigt att Du inte genomfört något tungt fysiskt arbete det närmsta dygnet samt avstått från nikotin och koffein minst två timmar innan mätningen. Mätningen kommer att ske på Örebro Universitet, Prisma-huset, sal P120. 31 Undersökning 2 (långtidsblodtryck) Ditt blodtryck kommer att mätas under 24 timmar med en automatisk blodtrycksmätare som Du kommer att bära med Dig hemma, påkopplad till ena överarmen. Manschetten pumpas upp var 20:e minut under dagen och en gång i timmen under natten. En tillhörande liten dosa sitter monterad vid midjan eller bärs som en axelväska. Under dessa 24 timmar är det optimala att Du lever som vanligt för att mätvärdena ska bli så informativa som möjligt. Det enda Du måste undvika är bad och dusch. Nattetid upplever vissa att mätningarna är något störande, men de flesta inte märker av det alls. Då dosan piper till vid mätning går det bra att lägga den under en kudde eller dylikt för att undvika att bli störd. Uppkoppling av dosan tar ca 30-40 min och kommer att ske på Universitetssjukhuset Örebro (Fysiologiska kliniken, L-huset, hiss L2, 2 vån). Det är bra om Du har en löst sittande tröja vid påmontering av blodtrycksmätaren. Efter 24 timmar ska utrustningen stängas av med en knapptryckning och lämnas tillbaka till mig efter överenskommelse. Vid frågor angående studien, kontakta: Sofia Wallin Studerande Biomedicinska analytikerprogrammet, fysiologi Hälsoakademin/enheten för klinisk medicin Örebro universitet [email protected] 073-567 07 72 Handledare Anita Hurtig Wennlöf Med. dr., Universitetslektor Hälsoakademin/enheten för klinisk medicin Örebro universitet [email protected] 019-30 38 16 32 SKRIFTLIGT SAMTYCKE Jag har mottagit såväl muntlig som skriftlig information om studien och fått tillfälle att tänka igenom mitt deltagande. Jag samtycker till att delta i studien och är medveten om att mitt deltagande är helt frivilligt och kan avbrytas när som helst under studiens gång. __________________________________ Namnteckning __________________________________ Namnförtydligande ___________________ Datum 33 Bilaga 2 34 35 36 37
© Copyright 2024