Differentialdiagnostiskt värde av LP vid
■■ klinik & vetenskap nya rön [email protected] Differentialdiagnostiskt värde av LP vid åskknallshuvudvärk autoreferat. På senare tid har in- Vi undersökte det differentialdiagnostiska värdet av lumbalpunktion vid utredning av misstänkt subaraknoidalblödning vid Akademiska sjukhuset under perioden 2009–2011. Totalt 453 patienter inkluderades, varav 400 hade åskknallshuvudvärk och 53 uppvisade Detta är väl förenligt med att modern DT numera identifierar de flesta, åtminstone aneurysmala, subaraknoidalblödningar före lumbalpunktion. Hela 153 (34 procent) patienter blev inlagda i väntan på lumbalpunktion av logistiska skäl, vilket indikerar potentialen för renodlat radiologiska algoritmer att bespara patienterna sluten vård. Foto: SPL/IBL tressanta studier belyst möjligheten att optimera utredningen av patienter med åskknallshuvudvärk. I dag utesluts subaraknoidalblödning med DT och s k fördröjd lumbalpunktion (LP), men nya rön indikerar att modern DT bedömd av neuroradiolog och utförd inom sex timmar från det att huvudvärken debuterat utesluter subaraknoidalblödning. Vidare finns ökad tillgång till akut DT-an giog rafi (DTA), som tillsammans med DT har utmärkt sensitivitet för aneu rysmal subaraknoidalblödning. Sammantaget är radiologiska metoder sannolikt snart tillräckligt validerade för att kunna utesluta åtgärdskrävande subaraknoidalblödning. Detta är dock inte liktydigt med att lumbalpunktion kan överges i klinisk rutin utan risk. Radiologiska metoder utesluter subaraknoidalblödning vid åskknallshuvudvärk. Lumbalpunktion (LP) kan ge den alternativ diag nosen serös meningit. andra symtom som gav skäl att misstänka subaraknoidalblödning (tidigare suba raknoidalblödning, hereditet etc). Lumbalpunktion gav i 14 (3 procent) fall en alternativ diag nos, till övervägande del icke-behandlad serös meningit. Bland patienterna med åskknallshuvudvärk identifierades endast 4 (1 procent) med subaraknoidalblödning, var av ingen aneurysmal. Studien indikerar att serös meningit bör beaktas i framtida diagnostiska algoritmer för åskknallshuvudvärk. Även om diagnosen ofta inte är behandlingskrävande bör lumbalpunktion sannolikt bevaras i något skede av utredningsgången – måhända subakut polikliniskt för patienter med kvarvarande huvudvärk – även om radiologiska metoder uteslutit behandlingskrävande subarak noidalblödning. Johan Zelano med dr, ST-läkare, neurologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Brunell A, Ridefelt P, Zelano J. J Neurol. Epub 19 jan 2013. Många som slutar röka går upp i vikt. Är det ändå, från strikt kardiovaskulär synpunkt, motiverat att sluta röka trots de extra kilon man lägger på sig? Den frågan har en grupp forskare ställt i en studie som presenteras i JAMA. ken att drabbas av en kardiovaskulär händelse var 53 procent lägre i gruppen som slutat röka. När man jämförde dem som fortfarande rökte med gruppen som slutade för länge sedan var risken 54 procent lägre i den senare gruppen. Undersökningen har gjorts i USA och omfattar cirka 10 000 personer där uppgifter inhämtas från perioden 1984 till 2011. Materialet omfattar vuxna individer som genomgått hälsokontroller vart fjärde år. Uppgifter om rökning och rökstopp är egenrapporterade. Vissa deltagare i materialet rökte när de inkluderades, andra inte. I genomsnitt följdes deltagarna i 25 år, och under den perioden skedde 631 kardiovaskulära händelser, däribland hjärtinfarkt, stroke och perifer arteriell sjukdom. Därefter tittade man specifikt på diabetiker som slutat röka. Detta är en grupp patienter som är extra benägen att gå upp i vikt. Viktuppgången bland diabetikerna var i genomsnitt 3,6 kilo under den fyraårsperiod som följde rökstoppet, men mönstret var detsamma som för patienter utan diabetes: rökstopp innebar minskad risk för kardiovaskulära händelser. Däremot var skillnaderna i kardiovaskulär risk mellan rökare och före detta rökare inte statistiskt säkerställda bland diabetikerna. En möjlig förklaring till det kan vara att det var ett begränsat antal diabetiker som ingick i materialet. Forskarna började med att titta på individer utan diabetes. Dessa gick i genomsnitt upp 2,7 kilo under åren som följde efter rökstoppet. När man jämförde individer som fortfarande rökte med individer som nyligen slutat röka (inom de senaste fyra åren) visade det sig att ris940 Författarna sammanfattar resultaten med att det visserligen är vanligt med viktuppgång efter rökstopp, men de extra kilona innebär inte att den samman- Foto: Colourbox Rökstopp bra – trots viktuppgång Fortsatt rökning kan inte motiveras med att de extra kilon man lägger på sig vid rökstopp innebär hälsorisker för hjärtat. lagda kardiovaskulära risken ökar. Tvärtom syns en tydlig minskning. Enklare uttryckt: man kan inte motivera fortsatt rökning med att de extra kilon man lägger på sig vid rökstopp innebär hälsorisker för hjärtat. Och då har författarna inte ens tagit hänsyn till faktorer som lungsjukdomar eller olika former av maligniteter. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist [email protected] Clair C, et al. JAMA. 2013;309:1014-21. läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110 ■■ klinik & vetenskap nya rön Tumör-DNA i blodet visar progress av bröstcancer Lågintensiv intervention bra även vid allvarlig depression I New England Journal of Medicine presenteras en studie som visar att mängden tumör-DNA i blodet är en bra markör för sjukdomsutvecklingen vid metastaserad bröstcancer. Studien omfattar 30 kvinnor som behandlats för sjukdomen. Förutom att mäta mängden cirkulerande tumör-DNA har författarna mätt cancermarkören CA15-3. Det visade sig att tumörmarkören återfanns hos 87 procent av de cancerdrabbade. Det kan jämföras med cirkulerande tumör-DNA, som återfanns hos 97 procent (29 av 30 kvinnor). Forskarna sammanfattar resultaten med att mätning av mängden cirkulerande tumör-DNA har både hög specificitet och hög sensitivitet. Att mäta DNA från tumören har dessutom ett bättre dynamiskt omfång än den tumörmarkör som undersökts. Det sistnämnda innebär att tumör-DNA på ett bättre sätt speglar sjukdomsutvecklingen. Studien visar dessutom att mätning av cirkulerande tumör-DNA ger en tidig indikation på om patienten svarar på behandling. Man konstaterar att metoden har god potential men vill se ytterligare forskning innan den kan bli klinisk praxis vid metastaserad bröstcancer. Patienter med högre grad av depression vid baslinjen kan få åtminstone lika stor nytta av lågintensiva interventioner som andra patienter, enligt en studie publicerad i BMJ. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Dawson SJ, et al. N Engl J Med. 2013;368:1199-1209. doi: 10.1056/NEJMoa1213261 I England har konceptet »stepped care« (på svenska ungefär nivåreglerad vård) lanserats som bas för depressionsvården i landet. Denna vård innebär att en stor andel av patienterna med depression initialt behandlas med lågintensiva interventioner, som oftast är baserade på KBT och presenterade i form av trycksaker eller via internet (med begränsad terapeutkontakt). I detta system reserveras högintensiva interventioner, såsom 12–16 sessioner av personlig KBT med egen terapeut, för patienter som inte svarat på lågintensiv intervention eller som inte bedöms lämpliga för sådan. Det är oftast patienter med lindrigare symtom som börjar med lågintensiva behandlingar, men i vissa fall kan även patienter med högre grad av depression hänvisas till dessa. Det är dock oklart i vilken utsträckning det initiala depressionsdjupet påverkar effekten av lågintensiva terapier. I en metaanalys av 16 studier granskades effekten av depressionsdjupet vid baslinjen i kliniska studier som använt lågintensitetsinterventioner, jämfört med sedvanlig primärvårdskontakt utan aktiv intervention mot depression. 2 470 patienter med depression ingick, och depressionsdjupet mättes med två olika skalor, bl a Beck Depression Inven tory. 19–69 procent behandlades med antidepressivt läkemedel. Analysen fann en signifikant interaktion mellan depressionsdjupet vid baslinjen och behandlingseffekten, på så sätt att de som var mer deprimerade hade något större behandlingseffekt än de mindre deprimerade (interaktionskoefficient –0,1; 95 procents konfidens intervall –0,19 till–0,002). Författarna drar därmed slutsatsen att de med mer allvarlig depression har åtminstone lika stor klinisk effekt av lågintensiva interventioner som de med mindre allvarlig depression. I en klinisk situation där terapitillgången är begränsad kan dessa fynd tala för användning av lågintensiva interventioner även vid allvarlig depression. Vissa patienter kanske inte är intresserade och/eller är mer lämpade för farmakologisk behandling. Författarna betonar även att de med värre depression vid baslinjen trots förbättring kan ha kvarstående symtom efter låginterventionsbehandling och därmed behöva fortsatt vård. Karin Sundström läkare, med dr, Karolinska institutet, Stockholm Bower P, et al. BMJ 2013;346:f540. doi: 10.1136/bmj.f540 I New England Journal of Medicine presenteras en fas 3-studie i vilken antikroppen omalizumab prövats mot urtikaria. Omalizumab är en monoklonal antikropp riktad mot IgE som är godkänd för behandling av allergisk astma. I studien har 323 patienter med kronisk idiopatisk utrikaria som inte fått tillräcklig symtomlindring av antihistaminer ingått. Dessa har lottats till behandling med antikroppspreparatet i olika doser eller till placebo. Antikroppen gavs i injektionsform var fjärde vecka vid totalt fyra tillfällen. Resultatet har följts med självskattning, där patienten fått gradera sina besvär av klåda på en 21-gradig skala (Itch Severity Score), där hög poäng innebär svåra besvär. Då studien påbörjades hade samtliga i genomsnitt 14 poäng på läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110 skalan. Efter tolv veckors behandling visade det sig att de som fått antikroppsbehandlingen i högsta givna dos (300 mg) i genomsnitt uppnått en symtomlindring på 9,8 poäng, vilket ska jämföras med 5,1 poäng i placebogruppen. Patienter som fått antikroppen i dosen 150 mg noterade en symtomlindring på i genomsnitt 8,1 poäng. Antalet allvarliga biverkningar var störst i gruppen som fått antikroppsbehandling i högsta givna dos; i övrigt var det inte några större skillnader mellan placebogruppen och behandlingsgrupperna. Värt att notera är att läkemedelsbolagen Genentech och Novartis finansierat undersökningen. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Foto: SPL/IBL Antikropp gav effekt mot urtikaria Omalizumab i hög dos gav symtomlindring vid kronisk idiopatisk urtikaria. Preparatet är godkänt för behandling av astma. Maurer M, et al. N Engl J Med. 2013;368:924-35. 941
© Copyright 2024