Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter Ansøgning om midlertidig bidragsfritagelse under sygdom Navn: CPR-nr.: Adresse: Postnummer og by: Email: Telefonnummer: 1. Hvad er årsagen til din uarbejdsdygtighed? (enten sygdommens navn eller ulykkestilfældets art og følger) 2. Hvornår blev du syg, eller hvornår skete ulykkestilfældet? (dato og år) 3. Hospital: Tidsrum: Har du været indlagt/undersøgt på hospital eller lignende? 4. A a. Har du søgt offentlig førtidspension? b. Er den tilkendt? (kopi af kendelse bedes indsendt) B. c. Fra hvilken kommune? C. d. Får du stadig førtidspension udbetalt? D. 5. Navn og adresse på din kommune? 6 Hvornår forventer du at kunne genoptage arbejdet helt eller delvist: Andet du kan tilføje? Grønningen 15, st. th. 1270 København K Telefon 3315 3588 Fax 3313 3588 CVR. 77 64 10 17 [email protected] www.farmaceutpension.dk Samtykkeerklæring Navn: CPR-nr: FP 602 – Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter indhenter oplysninger Hver gang Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, pensionsinstituttet ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter kan indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. Samtykket omfatter helbredsoplysninger frem til det tidspunkt, hvor Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Pensionskassen for Apotekere og Farmaceuter. ……………….. den ………….. ……………………………………………… (underskrift) Grønningen 15, st. th. 1270 København K Telefon 3315 3588 Fax 3313 3588 CVR. 77 64 10 17 [email protected] www.farmaceutpension.dk